画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … ·...

72
画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 84回日本心臓血管放射線研究会2017/1 東北大学病院 放射線診断科 大田英揮

Upload: others

Post on 08-Jan-2020

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の診断と治療

第84回日本心臓血管放射線研究会2017/1

東北大学病院 放射線診断科大田英揮

Page 2: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Agenda• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)の概念・機序• 肺高血圧症の画像所見

• CT, MRI, etc• CTEPHに特異的な画像所見

• CT• Dual energy CT (lung PBV)

• バルーン肺動脈拡張術(BPA)• CT guided BPA

• 画像によるBPAの治療効果判定• まとめ

Page 3: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Pulmonary hypertension (PH)

右心カテーテル検査による安静時平均肺動脈圧

mPAP≥25 mmHg正常値:mPAP ≦ 20 mmHg

正常な肺循環系:high flow – low pressure – low resistance

Ref. 肺血管抵抗 (PVR) <240 (dynes/s cm-3)

Page 4: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

肺高血圧症臨床分類(ニース分類 2013)第1群.肺動脈性肺高血圧症

1)特発性肺動脈性肺高血圧症2)遺伝性肺動脈性肺高血圧症3)薬物・毒物誘発性肺動脈性肺高血圧症4)各種新患に伴う肺動脈性肺高血圧症

1.結合組織病2.エイズウイルス感染症3.門脈肺高血圧症4.先天性心疾患5.住血吸虫症

第1’群.肺静脈閉塞性疾患/肺毛細血管腫症第1’’群.新生児遷延性肺高血圧症第2群.左心性心疾患に伴う肺高血圧症第3群.肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症第4群.慢性血栓塞栓性肺高血圧症第5群.詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症

Page 5: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

PHの画像診断アルゴリズム胸部X線

心拡大近位肺動脈の拡大R/O 肺実質疾患

心エコー第一選択の検査R/O 心疾患R/O 心内シャント

V/Q ScanR/O CTEPH

MDCTPAR/O 特異的要因形態評価

CTEPHPVOD/PCH間質性肺炎心内/心外シャント

CMR右室,肺循環の機能評価

(治療前後)

右心カテーテル検査PHの確定診断圧測定血管拡張薬への反応評価

Peña E et al. RadioGraphics 2012, 32, 9-32. より改変

Page 6: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

新鮮血栓 器質化血栓

Acute PTE Chronic PTE

Illustation: The Netter Collection of Medical Illustrations (modified)

Page 7: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

慢性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH)器質化血栓による肺動脈の慢性閉塞二次性の微小血管壁異常(1)

血管抵抗上昇

肺高血圧(mPAP≥25 mmHg)

右心不全

急性肺血栓塞栓の2–4%が移行(2,3)

1) Reesink HJ et al. Circ J 2006 2) Pengo V et al. N Engl J Med 2004

3) Becattini C et al. Chest 2006

Page 8: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

肺動脈閉塞に伴うシャントの発達

Dorfmüller P, et al. European Respiratory Journal. 2014;44(5):1275-1288.

Page 9: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

国内の肺血栓塞栓症による死亡数

長期臥床患者↑高齢者人口↑

生活様式の欧米化

人口あたりの発症数:米国の1/6 (2006年)

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン

Page 10: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

国内のCTEPH患者数の推移

肺高血圧症の臨床 (医薬ジャーナル社): 中西宣文(編)より

Page 11: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

中枢型・遠位型

• 中枢型

• 器質化血栓の近位端が肺動脈幹~区域肺動脈に存在

• 遠位型

• 器質化血栓が区域肺動脈以遠に存在

Thistlethwaite PA et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:1203-11.

Jamieson分類 (肺血栓塞栓症)Type 1: 肺動脈幹~葉肺動脈の新鮮血栓

Type 2: 区域動脈よりも近位側の内膜肥厚

と線維化

Type 3: 区域動脈遠位側のみに病変が局在

Type 4: 器質化血栓を認めず,遠位側肺動

脈のvasculopathyを認める

Page 12: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

肺高血圧症の画像所見CTMRI

Page 13: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CT pulmonary angiography (CTPA)

•血管所見•心所見•肺実質所見

• PHの疾患特異的な所見

Page 14: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTPA -血管所見-• 肺動脈幹径 >29mm

• PPV 97%, Sens 87%, spec 89% • 正常例とのオーバーラップあり

• & 区域動脈径/気管支径 >1 を3葉以上に認める.

• Sens 100%. • 肺動脈幹径 >上行大動脈径

• PPV 96%, Spec 92%.

Page 15: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTPA -心所見-• 右室肥大 ( ECG-gated CT)

• 右室壁厚 > 4mm• 心室中隔の平坦化/左室側偏位

• 右室拡大• 中央部における• 右室径 > 左室径

• 右房拡大

Page 16: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTPA -心所見-

下大静脈,肝静脈拡張 心嚢液貯留

Page 17: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

心臓MR (CMR)

• 右心評価における “the gold standard” • 形態• 機能• 肺循環動態 (phase contrast法)

• 治療効果判定

• 非侵襲的検査

Page 18: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Cine MRNormal

• Thin wall• Crescent shape

PH• Hypertrophy, dilatation• Spherical shape• Septal bowing• TR, RA enlargement

Page 19: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Phase contrast MRI

• 平均肺動脈幹血流<11.7cm/sec• Sens 93%, Spec 82%.

• 信号強度は血流速度を反映する• 血流速度,血流量,血流パターン, etc

Rolf et al.int J cardiovas imaging. 2015; 31: 613-619

Magnitude image

Phase image

Page 20: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

4D flow MRI:PHでは肺動脈幹に渦流を認める

Normal PH

Reiter G et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2008;1:23–30.Reiter G, et al. Radiology. 2014;275:71–79.Ota H, et al. European Heart Journal 2015.

Page 21: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

遅延造影 (LGE) MRI

30代男性. CTEPH 40代男性 Eisenmenger syn.

遅延造影部位:右室接合部,中隔.機序: 機械的ストレスの増加による線維化,心筋構築の乱れ,炎症.

Page 22: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

T1 mapping

Roller FC, et al. Eur Radiol. 2016 Sep 20;1–12

• Native T1• Extracelluar volume (ECV)

LGE陰性でも,CTEPH患者のnative T1, ECVは,正常例より上昇している

Page 23: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Imaging of CTEPH

Page 24: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Imaging of CTEPH• 肺血流シンチグラム

• 区域性の集積欠損(特異性が高い)

• V/Q ミスマッチ

• Catheter angiogram, CTA• pouch/mural defects• webs and bands• intimal irregularities• abrupt narrowing• complete obstruction*>1 of the above findings Idiopatic PAHCTEPH

Page 25: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

• 肺血流シンチグラム• 区域性の集積欠損(特異性が高い)

• V/Q ミスマッチ

• Catheter angiogram, CTA• pouch/mural defects• webs and bands• intimal irregularities• abrupt narrowing• complete obstruction*>1 of the above findings

Imaging of CTEPH

Cone-beam CT

Fukuda T, et al. Jpn J Radiol (2016) 34:423–431

Page 26: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Optical coherence tomography (OCT)

Control CTEPH

Thin and smooth vessel wall Mesh network

Page 27: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

中枢型CTEPH CTPA

Page 28: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

末梢肺動脈の描出不良

遠位型CTEPH CTPA

Page 29: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

その他の所見

Mosaic perfusion 気管支動脈拡張

Page 30: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

肺野のヨードマップ≒灌流画像Subtraction image• 造影CT-単純CT

Dual energy CT

= 形態画像と重ね合わせ

Page 31: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

肺野のヨードマップ≒灌流画像Subtraction image Dual energy CT

• 2種類の異なる管電圧で対象を撮影

• 撮影方式• Dual source• Fast kV switching• Rotate-rotate• Double layer detector• Split filter

Page 32: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

造影剤,組織のCT値が変化

140kV80kV 120kV(従来法)

Page 33: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Dual energy CTを用いたヨードマップ

• 異なる管電圧→異なるCT値(既知)• 造影剤(ヨード)成分抽出→ヨードマップ

CT値@140 kV

CT値

@80

kV

空気

造影剤

軟部組織

造影剤量

Page 34: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

ヨードマップ+解剖画像

+

“Lung PBV”(perfused blood volume)

Page 35: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTEPH: Lung PBV

楔形,区域性の灌流低下

Lung perfusion scintigram

Page 36: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

特発性肺動脈性肺高血圧症

40代女性

Page 37: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTA +Lung PBV 肺血流シンチグラム

Page 38: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTEPHの診断能: Lung PBV vs. SPECT

Tang CX, et al. Eur J Radiol. 2016;85:498-506.

Sens. Spec. AccuLung PBV 81% 85% 83%

SPECT 33% 93% 60%

<18 CTEPH carnies, lobe-based.>

Lung PBVの方が空間分解能が高い

Page 39: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Lung PBVと臨床的重症度の相関• 目的: Lung PBVの視覚的重症度スコアと,右心カテーテル検査(RHC) 所見,臨床所見を比較.

• 対象: 慢性血栓塞栓性肺高血圧症の46例

Takagi H, Ota H, et al. Eur J Radiol. 2016

Page 40: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

結果

LPBVスコアは,肺動脈圧, 肺血管抵抗と有意に相関→臨床的な重症度を反映

Takagi H, Ota H, et al. Eur J Radiol. 2016

Page 41: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTEPHの治療Pulmonary endarterectomy (PEA)Balloon pulmonary angioplasty (BPA)

Page 42: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Specimen

中枢型CTEPHーPulmonary endarterectomyー

Organized thrombusIntima

Media

internal elastic membrane

Page 43: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

post op.pre op.Catheter angiography

Page 44: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

post op.pre op.

肺血流シンチグラム

Page 45: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

中枢型CTEPH

Pre op. Post op.

4D flow

Page 46: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

AJRCCM 2008;177:1122

Inoperable CTEPH: 40%Postsurgical residual PH: 10-15%

CTEPHの予後Operable vs. inoperable

Page 47: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

遠位型 (inoperable) CTEPH

• Balloon Pulmonary Angioplasty (BPA)

Page 48: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

壁不整,閉塞 Balloon catheter 肺動脈血流の改善

肺静脈血流の改善

Balloon pulmonary angioplasty (BPA)

Page 49: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

血管拡張前密なメッシュネットワーク形状

血管拡張直後メッシュネットワークの破壊

内腔面積の拡大

OCT

Page 50: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTEPH 18症例にBPAを施行治療後にmPAPの低下と,症状(6分間歩行距離)の改善11例に再灌流性肺水腫; 1例死亡

Page 51: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPA後の肺水腫治療部位周囲の比較的限局的な病変

喀血,低酸素血症

Page 52: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Inoperable CTEPHに対する治療戦略

BPA

血管拡張薬

CTEPHの確定診断

右心カテーテル検査画像検査・血管造影・CT・シンチグラフィ

1 segment/1 BPA session

合併症予防,軽減

Page 53: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPAの短期成績

Hoaper M, et al. Lancet Respir Med 2014; 2: 573-82

Page 54: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPA therapy group (N=22)

Historical control group (N=39)

Log-rank test: P<0.05

Kaplan-Meier curve

BPA vs. conservative therapy

Courtesy of Dr. Sugimura, Tohoku Univ. Sugimura K, et al.Circulation Journal. 2012;76:485–488.

Page 55: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTEPHの治療ガイドライン

Page 56: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CT-guided BPA

Page 57: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CTを用いた術前・術中ガイド-70歳台女性,CTEPH-

右A8末梢の閉塞,およびS8の灌流低下→ 拡張術のターゲット

S8灌流低下 A8A8

Page 58: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CT guide (201X/7/XX)

201X/7/XX左A8

201X/5/YY左A9

3D workstation上に治療血管を記録する.前回(201X/5/YY)のセッションで左A9を治療した.

1. 左A8に狭窄,閉塞

2. バルーン拡張

3. 左A8の血流改善

Page 59: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

上段:治療前,下段:治療後

Page 60: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

77 M

Pre-BPA: mPAP 43 mmHg Post-BPA: mPAP 19 mmHg

Fusion images of CTPA and lung PBV

Page 61: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

画像による治療効果判定CT: 肺潅流MRI:心機能,肺動脈血流動態

Page 62: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

治療前後のLung PBVパラメータ

Koike H, European Journal of Radiology. 2016;85:1607-1612

Lung PBVの改善度

肺動脈圧,肺血管抵抗の改善度

lung PBV (HU)/主肺動脈(HU)

Page 63: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Pre-BPA (mPAP = 45mmHg) Post-BPA (mPAP = 28mmHg)

Pre-BPAPost-BPA

Ota H et a. RSNA 2016.

Lung PBVのヒストグラム解析Mode

Mode

Page 64: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPA前後におけるパラメータの変化

mPAP PVR(dyne・sec・cm-5)(mmHg)

p<0.01 P<0.01

Mode

P=0.01

0

10

20

30

40

50

60

mPAP_pre mPAP_post0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

PVR_pre PVR_post05

101520253035404550

Mode_pre Mode_post

(HU)

Ota H et a. RSNA 2016.

Page 65: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

CMR: BPA前後の両心室形態・機能

BPA前

BPA後

拡張末期 収縮末期

拡張末期 収縮末期Sato H, Ota H, et al. Circ J. 2016;80:1470-7.

Page 66: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

N=23 Pre BPA Post BPA PmPAP (mmHg) 40.8 ± 10.7 23.2 ± 4.9 <0.01Right Ventricle

EF (%) 41.3±12.4 50.7±8.64 <0.01SVI (ml/m2) 39.76±7.75 42.8±11.2 0.24

RVEDVI (ml/m2) 104.5±35.3 85.4±20.3 <0.01RVESVI (ml/m2) 64.8±33.9 42.5±14.0 <0.01

RV Mass Index (g/m2) 33.5±11.4 26.4±4.32 <0.01Left Ventricle

EF (%) 57.7±10.7 59.5±8.52 0.21SVI (ml/m2) 41.0±9.25 47.8±12.3 <0.01

LVEDVI (ml/m2) 72.1±14.0 81.6±18.6 <0.01LVESVI (ml/m2) 31.0±12.1 33.8±11.4 0.10

LV Mass Index(g/m2) 53.7±8.90 56.8±9.95 0.02

Data are presented as mean ± SD.

mPAP and CMR parameters

Sato H, Ota H, et al. Circ J. 2016;80:1470-7.

Page 67: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

r=0.445p=0.01

r=0.853p<0.01

⊿RVEF and ⊿LVEF

Correlation between ⊿RVEF and ⊿LVEF

⊿RVSVI and ⊿LVSVI

BPAにより両心室の形態・機能改善が見られるSato H, Ota H, et al. Circ J. 2016;80:1470-7.

Page 68: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPAにより,心室間のdyssynchronyが改善する

Yamasaki Y, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2016:1-11.

Page 69: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

BPA前後の4D flow MRI

mPAP = 48mmHg mPAP = 20mmHg

Page 70: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Vortex flow

BPA前後の4D flow MRImPAP = 48mmHg mPAP = 20mmHg

Forward flow

Backward flow

Ota H, et al. EHJournal 2015.

Page 71: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

Summary• CTEPHにおけるCT・MRI画像の役割

• PHの鑑別診断• CTEPH vs. others

• CTPA, lung perfusion image• Lung parenchymal image

• CT-guided BPA • 3D-CTPA• Lung PBV

• 画像からみた治療効果判定• CT

• 肺動脈形態,灌流の変化→定量化?• 合併症

• MRI• 心機能,肺血流動態

• 今後の検討課題• 心・肺所見の定量評価→予後予測• BPAの治療戦略への寄与→効率的な標的血管の選択

Page 72: 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 東北大学 … · 画像からみた慢性血栓塞栓性肺高血圧症の 診断と治療 第 84. 回日本心臓血管放射線研究会2017/1

謝辞• 東北大学病院

• 放射線診断科• 高瀬圭,冨永循哉,高浪健太郎

• 循環器内科• 杉村宏一郎,建部俊介,青木竜男,佐藤遙

• 診療放射線部• 佐藤和弘,小野勝範,中田充

• 岩手医科大学• 放射線科

• 高木英誠

ご清聴ありがとうございました