changer la pratique
TRANSCRIPT
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Objectifs de la séance
Décrire pourquoi et comment changer la pratique
Définir le concept de médecine basée sur les faits
Citer quelques meilleures pratiques Citer quelques pratiques nuisibles ou dont
l’efficacité n’est pas connue
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Introduction
Changer la pratique c’est : Abandonner les pratiques nuisibles et
inefficaces Adopter les meilleures pratiques
Objectif = réduire Morbidités maternelle et néonatale Mortalités maternelle et néonatale
Pourquoi et comment changer la pratique obstétricale ?
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Dans un monde idéal
L’on connaîtrait les soins les plus
efficaces pour chaque condition
Chaque clinicien connaîtrait les soins
les plus efficaces pour chaque patient
Chaque clinicien dispenserait les
soins les plus efficaces qu’il connaît
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Dans la réalité
Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir n’est pas connu
Une grande partie de ce qui est connu n’est pas connu par la plupart des cliniciens
Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils croient être la forme de soins la plus efficace Échec approche risque, accoucheuses
traditionnelles Persistance de pratiques nuisibles
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Comment ?
Avis des experts Analyse de données Recherche clinique
Aucune recherche n’existe sur le sujet Les recherches existantes ne sont pas
satisfaisantes : méthodologie, nombre de cas,…
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ARCHIE COCHRANE
Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence entre connaissances et pratique dans les années 70
Il a mis en place une base de données pour recenser la meilleure prise en charge possible pour chaque pathologie
Des experts indépendants analysent les études sur un sujet, tirent des conclusions et formulent des recommandations
A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence
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Définitions1
Méta-analyse C’est une évaluation systématique de la
collecte de plusieurs études qui sont analogues du point de vue conception, populations de l'étude et résultats examinés
Combine les données de façon appropriée pour trouver la réponse à une question importante dans l’information cumulative de la littérature
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Définitions2
Médecine basée sur l’évidence (sur les faits, factuelle) La médecine basée sur les faits est
l’utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleurs faits actuels pour prendre les décisions concernant les soins des patients pris individuellement
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Niveaux de faits et degrés de recommandations
Degré de recommandation
Niveau de faits
Interventions
A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés
1b Essai clinique randomisé individuel
B 2a Examen systématique d’études de cohortes
2b Étude de cohorte individuelle
3a Examen systématique des études cas-témoins
3b Étude individuelle cas-témoin
C 4 Série de cas
D 5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou fondée sur la physiologie ou recherche d’indicateurs de référence
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Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière
Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne
Déterminer la position fœtale avant 36 semaines
Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie
Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, prééclampsie légère
Version céphalique externe avant 37 semaines
Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à
l’accouchement Planifier les préparations en cas
de complications Apport complémentaire en fer et
folate Vaccination antitétanique Fréquence moins élevée des
visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications
Dans certains groupes Apport complémentaire en iode dans
les régions avec graves carences en iode
Traitement préventif intermittent pour le paludisme
Version céphalique externe à terme
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Prise en charge de l’HTA pendant la
grossesse
Option de traitement Statut des données scientifiquesRester alitée (à la maison ou à l’hôpital)
Rien ne vient le prouver
Médicament anti-hypertenseur pour hypertension sévère (bêtabloquants
et méthyldopa).
A fait ses preuves. Évite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements spontanés et d’urgences.
Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas.
Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie.
Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours.
Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.
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Meilleures pratiques Travail et accouchement1
Utiliser des méthodes non invasives, non pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant le travail (massage, techniques de relaxation, etc.)
Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79) Moins d’accouchements vaginaux avec intervention
chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88) Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP
0,12 (IC 0,04–0,33) Donner des liquides par voie orale tout au long du
travail et de l’accouchement
Neilson 1998.
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Meilleures pratiques Travail et accouchement2
La mère doit choisir la position et le mouvement qui lui conviennent lors du travail et de l'accouchement
Encourager toute position non couchée sur le dos: Couchée de côté Accroupie Sur les mains et les genoux A demi-assise Assise
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Meilleures pratiques Travail et accouchement3
Donner à la femme autant d’information et d’explication qu’elle le souhaite
Faciliter une bonne communication entre les prestataires de soins, la femme et ses accompagnateurs
Un soutien continu empathique et physique est associé à un travail plus court, moins de médicaments et d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par intervention chirurgicale
OMS 1999.
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Meilleures pratiques Travail et accouchement4
Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement)
Examen routinier du placenta et des membranes 22% des décès maternels causés par rétention du
placenta Examen systématique du vagin et du périnée
pour rechercher des lacérations et des déchirures Prophylaxie antibiotique pour les femmes
subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)
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Meilleures pratiques Post-partum
Suivi et surveillance étroits pendant les 6 premières heures du post-partum Paramètres:
Tension artérielle, pouls, saignement vaginal, dureté de l'utérus
Durée: Toutes les 15 minutes pendant 2 heures Toutes les 30 minutes pendant 1 heure Toutes les heures pendant 3 heures
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Routines nuisibles
Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager les intestins, ne change pas la durée du travail, incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie périnatale
Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent, ne diminue pas les infections, peut augmenter la transmission du VIH et de l'hépatite
Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc
Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement
Nielson 1998; OMS 1999.
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Interventions nuisibles
Administration d’ocytocine à n’importe quel moment avant l’accouchement, de sorte à ce que l’effet ne puisse pas être contrôlé
Efforts soutenus pour pousser pendant le second stade du travail
Massage et étirement du périnée pendant le second stade du travail (pas de faits à l’appui)
Pression sur l’utérus pendant le travail Eason et al 2000.
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Pratiques inadéquates
Limiter les liquides et les aliments pendant le travail Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par plus
d’un prestataire Déplacer de manière routinière la femme en travail dans
une pièce différente dès le début du second stade Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué
une dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme ne sente l’envie de pousser
Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.
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Formes de soins dont l’efficacité
n’est pas connue
• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement
• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie
• Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU
• Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né
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Formes de soins qui risquent d’être nuisibles
Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures
périnéales et vaginales
Extraction par forceps au lieu de la ventouse
obstétricale lors de l’accouchement par voie basse
avec assistance lorsque les deux peuvent être
utilisées
Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir
d’autres convulsions chez des femmes souffrant
d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est
disponible
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Assistance qualifiée à
l’accouchement
Réduction de la mortalité
maternelle et néonatale
Soins Obstétricaux et
Néonatals d’Urgence
Meilleures pratiques
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Conclusion
La médecine basée sur les faits devrait
être utilisée comme une norme de soins
Les nouvelles données devraient faire
l’objet d’une évaluation critique pour
déterminer s’il faut changer les normes
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Ampoule grillée,
Citez deux pratiques obstétricales nuisibles ou dont l’efficacité n’est
pas prouvée !
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Références1
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève.
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Références2
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OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.