CHAPTER

2TRANSLATE OF

WILLIAM GYNECOLOGY

CHAPTER 2 Page 1

TEKNIK YANG DIGUNAKAN UNTUK PENCITRAAN DALAM GINEKOLOGI : PENDAHULUANSetelah Beberapa dekade yang lalu, banyak teknik tingkat lanjut yang sekarang dapat digunakan untuk menghasilkan pencitraan yang baik dari struktur pelvis wanita. Evolusi dari sonografi yang digunakan pada hampir semua yang equivalent dengan hal ini dalam obstetri. Radiografi dan contrast hysterosalpingography (HSG) mempunyai semua nya tapi sekarang telah digantikan oleh CT scan dengan resolusi pada organ pelvis yang sangat baik. Sebagai tambahan, MRI sekarang tersedia di hampir seluruh pusat kesehatan dan menambah dimensi baru untuk pencitraan daerah pelvis.SONOGRAFIFisikPada sonografi, gambarnya dapat dilihat pada sebuah layar yang merupakan hasil produksi dari gelombang bunyi yang dipantulkan kembali dari struktur yang akan diperiksa tersebut. Sekarang alternatifnya diaplikasikan pada sebuah transduser yang mengandung kristal piezoelektrik, yang mengubah energi listrik menjadi energi gelombang suara berfrekuensi tinggi. Sebuah gel water-soluble dioleskan pada kulit yang bertindak sebagai agent penghubung dengan transduser.Gelombang suara bergerak melalui jaringan, melewati bagian dari jaringan dengan ketebalan berbeda, dan dipantulkan kembali ke transduser.Lalu setelah diubah kembali menjadi energi listrik, mereka dapat dilihat pada layar. Material yang padat seperti tulang , atau material sintetis seperti intrauterine devices, memproduksi gelombang pantul dengan kecepatan tinggi, yang disebut echo, dan terlihat di layar berwarna putih. Material seperti itu digambarkan sebagai echogenic. Sebaliknya , cairan adalah anechoic, menghasilkan gelombang pantul yang lemah, dan terlihat hitam pada layar. Gambar- gambar itu dihasilkan sangat cepat lebih dari 40 frames/ detik dan gambar tersebut terlihat bergerak seperti keadaan sebenarnya pada layar .unningham 2005b)Pantulan dari suara paling besar saat ada banyak perbedaan antara impedansi akustik dari dua struktur, yang menjelaskan kenapa kista sangat baik digambarkan dengan sonografi. Echo yang kuat diproduksi dari dinding kista tapi tidak ada echo yang berasal dari cairan di dalam kista. Sejalan dengan banyaknya suara yang mengenai kista, lebih banyak echo dihasilkan dari area dibalik kista, yang dikenal sebagai through-transmission or acoustic enhancement (gambar 2-1)Sebaliknya dengan struktur terkalsifikasi, ada reduksi pada suara yang bergerak lewat, yang menyebabkan ikatan dari reduksi echo lebih jauh, dikenal sebagai acoustic shadowing (gambar 2-2) (Armstrong 2001)Gambar 2-1Gambar 2-2Teknik Pemeriksaan Pedoman dari pemeriksaan sonografi pelvis wanita telah dibangun oleh American Institute of Ultrasound in Medicine (2005). Hal ini dikembangkan untuk melayani sebagai standard of quality assurance untuk perawatan pasien dan untuk menawarkan bimbingan untuk para praktisi yang menggunakan sonografi. Pedoman yang mendeskripsikan alat- alat dan dokumentasi bisa dilihat pada http://www.alum.org/publications/clinical/pelvis.pdf

CHAPTER 2 Page 2

Semua probe harus dibersihkan setelah pemeriksaan, dan probe vaginal harus dilapisi dengan kondom pelindung sebelum dimasukkan. Seorang perawat wanita harus selalu mendampingi pasien selama dilakukan Transvaginal Sonography (TVS). Pedomannya menggambarkan pemeriksaan yang dilakukan untuk tiap organ dan regio anatomis dalam pelvis wanita. Sebagai contoh dalam mengevaluasi uterus, hal- hal tersebut harus didokumentasikan: ukuran uterus, bentukan orientasi; dan deskripsi dari endometrium, myometrium dan seviks. Data permanendari pemeriksaan dan interpretasinya harus dilabeli dengan baik dan ditempatkan pada catatan medik. Salinannya juga disimpan oleh fasilitas yang melakukan studi.TRANSABDOMINAL SONOGRAFIBerbagai teknik pemeriksaan bisa digunakan untuk pengkajian sonografi dari pelvis wanita. Pada wanita yang tidak hamil, evaluasi transabdominal, memakai sebuah transduser curved-array 3 sampai 5 mHz, masih dipertimbangkan pendekatan pertamanya karena ia menawarkan identifikasi global dari seluruh organ pelvis dan hubungan spesial mereka satu dengan yang lainnya (American Institute of Ultrasound in Medicine,2005). Kandung kemih yang penuh biasanya diperlukan untuk pencitraan yang adekuat, karena ia menekan uterus keatas dari belakang simfisis pubis dan mengeluarkan usus halus dari area yang ditangkap. Lebih jauh lagi, kandung kemih berperan sebagai jendela kustik untuk memperbaiki transmisi dari gelombang suara. Pada pasien dengan lesi yang luas atau massa yang terletak superior dari kandung kemih, hanya foto panoramik yang disediakan oleh sonografi transabdominal yang dapat melengkapi evaluasi dari proses penyakit (Fleischer,1997a). Hal yang masih ada, evaluasi dari kavitas endometrium bisa menimbulkan masalah dengan pendekatan transabdominal, seringkali memerlukan kegunaan dari teknik transvaginal.TRANSVAGINAL SONOGRAFIModalitas ini menggunakan transduser dengan frekuensi yang lebih tinggi (5 sampai 10 mHz), dimana terjadi peningkatan sensitivitas dan resolusi spasial dari imagenya. Probe diposisikan pada forniks vagina, lalu transduser didekatkan pada daerah yang akan diperiksa, dan terdapat sedikit gelombang atenuasi pada jaringan lunak superfisial. Berlawanan dengan pencitraan transabdominal, kandung kemih dikosongkan untuk menghasilkan study transvaginal.PENCITRAAN HARMONIKModifikasi terkini dari sonografi didesain untuk memperbaiki visualisasi dari jaringan dengan mengurangi artifak, biasanya yang berasal dari struktur superfisial seperti jaringan lemak, dengan menggunakan harmonisasi dari gelombang ultrasound transmisi. (Armstrong,2001)TERAPI ULTRASOUND TERFOKUSEnergi ultrasound selama pencitraan konvensional menyebar tidak berbahaya melewati jaringan dengan sejumlah kecil energi yang diserap. Energi ini disimpan dalam bentuk panas tetapi ia ditawarkan dengan efek pendingin dari perfusi dan konduksi. Tidak ada efek yang berbahaya yang dicatat pada intensitas yang digunakan untuk kepentingan diagnostik. (American Institute of Ultrasound in Medicine,1991).Jika, bagaimanapun, gelombang ultrasound membawa energi dengan jumlah tinggi dan ia dibawa pada fokus yang kecil, energi yang dibawa dengan gelombang tersebut secara cepat diubah ke dalam bentuk panas dengan kenaikan temperatur (ter Haar,1999). Saat temperatur titik

CHAPTER 2 Page 3

target meningkat lebih tinggi dari 55°C, protein terdenaturasi, kematian sel terjadi, dan nekrosis koagulativa terjadi (Lele,1977). Sebaliknya, jaringan sekitar menjadi hangat, tetapi tidak pada temperatur yang mematikan. Teknik ini bisa digunakan pada pengobatan leimyoma dan didiskusikan nanti pada bagian iniTEKNOLOGI DOPPLERModalitas ini dapat dilakukan dengan entah transabdominal atau transvaginal sonografi untuk menentukan aliran darah yang melewati organ-organ pelvis. Parameter Doppler, indeks resistive dan indeks pulsatility biasanya dihitung. Hal ini menggambarkan impedansi dari aliran darah dalam dan ke organ yang akan dperiksa.Aplikasi dari Color Doppler dalam ginekologi termasuk evaluasi dari massa ovarium untuk torsi atau keganasan, memperbaiki deteksi dari vaskularitas extrauterine yang berhubungan dengan kehamilan ektopik, dan penilaian dari perfusi uterus pada pasien dengan leiomyoma dan kelainan edometrium.Sonografi saline-InfusionJuga disebut sonohysterography, saline-infusion sonography (SIS) telah dikembangkan untuk mendapatkan hasil yang lebih detail dari kavitas endometrium (Hill,1997), Setelah voiding, wanita menjalani evaluasi sonografi transvaginal secara komprehensif. Sebuah spekulum vagina lalu dimasukkan dan vagina dan serviks dioles dengan cairan antiseptik, dan kateter yang telah dicelupkan dalam saline steril dimasukkan ke kanalis servikalis dan melalui os internal.Kami tidak menggunakan tenakulum secara rutin pada prosedur ini. Menyentuh fundus uteri saat memasukkan kateter harus dihindari, karena hal tersebut dapat menyebabkan nyeri atao respon vasovagal. Hal itu juga dapat menyebabkan positif palsu. Spekulumnya secara hati-hati diambil untuk mencegah kateter ikut terbawa keluar, probe transvaginal dimasukkan lagi, dan saline steril diinjeksikan melewati kateter sampai titik pasien masih dapat menoleransi. Biasanya tidak lebih dari 10 sampai 20 mL diperlukan untuk mencapai lumen endometrium.(Gambar 2-3). Selama waktu tersebut, kavitas diobservasi dengan sonografi transvaginal. Sonografer melakukan scan pada bidang longitudinal, menggambarkan dari kornu satu ke kornu yang lain, dan pada bidang transversal deri fundus menuju serviks. Beberapa ketidakrataan dari permukaan endometrium secara baik di delineated dengan kontras hipoekoik dari saline. Pada akhir prosedur, kateter diambil dengan visualisasi sonografik sehingga isthmus uteri dan kanal endocervikbisa dievaluasi. Rata- rata selama 5 sampai 10 menit.Gambar 2-3Ada banyak sistem kateter yang berbeda, termasuk sistem rigid dan kateter yang fleksibel dengan atau tanpa balon. Dengan menggunakan perangkat kateter balon histerosalpingografi (HSG) 7F (Cooper Surgical, Trumball, CT) dan diketahui mudah dalam pemasangannya dan ditoleransi baik (gambar 2-4). Beberapa solusi penggelembungan telah diketahui, termasuk dengan menggunakan salin, cairan ringer laktat, dan glisin 1,5%. Salin steril relatif murah dan memperikan hasil pencitraan yang sangat baik.Pada wanita pre-menopause, SIS paling baik dilakukan dalam jangka waktu 10 hari pertama dari siklus menstruasi, dan optimal pada hari ke-4, 5, atau 6 siklus saat lapisan endometrium paling tipis. Waktu ini dianjurkan unuk menghindari penerimaan interpretasi yang salah antara bekuan

CHAPTER 2 Page 4

darah menstruasi dengan kelainan pada intrauterin atau sebaliknya, untuk menghindari gambaran kabur akibat tertutup oleh pertumbuhan endometrium yang tebal (Hill, 1997). Juga waktu tersebut biasanya merupakan waktu sebelum kehamilan. Untuk wanita post-menopause, waktu pelaksanaan prosedur tidak tergantung dari siklus.SIS memiliki komplikasi minimal, dan risiko infeksi yang kurang dari 1% (Bonnamy, 2002). Antibiotik profilaksis paling direkomendasikan untuk wanita dengan riwayat penyakit inflamasi pelvis dan pada wanita yang memerlukan profilaksis endokarditis bakterialis. Kami juga secara rutin memberi dosis tunggal doksisiklin, 200 mg per-oral, setelah pelaksanaan SIS pada wanita dengan diabetes. Walaupun tidak terbukti, kami juga memilih untuk memberikan profilaksis pada pasien infertil, karena adanya risiko kerusakan tuba yang bermakna yang berhubungan dengan infeksi pelvis. Rasa nyeri hanya minimal. Selama SIS, pada wanita yang menjalani ligasi tuba sebelumnya akan merasakan ketidaknyamanan, karena cairan tidak dapat mengalir melalui tuba. Obat anti inflamasi non steroid yang diberikan 30 menit sebelum prosedur dilakukan akan meminimalkan setiap potensi ketidaknyamanan.Kontraindikasi terhadap SIS termasuk hematometra, kehamilan, infeksi pelvis aktif, atau adanya obstruksi seperti pada vagina atau serviks yang atrofik atau stenotik. Pada wanita post-menopause dengan stenosis serviks, kami menemukan bahwa penggunaan blok paraservikal, sebuah tenakulum untuk traksi pada serviks dan sebuah dilasi serviks yang dipandu sonografi dengan menggunakan alat dilator duktus lakrimalis, dapat berguna.

Anatomi Normal dengan SonografiORGAN-ORGAN TRAKTUS REPRODUKSIPada usia reproduktif, ukuran uterus normal adalah sekitar 7,5x5,0x2,5 cm, lebih kecil pada usia pre-pubertas, pre-menopause, atau wanita dengan hipoestrogenisme. Badan uterus yang normal dipantulkan dalam tingkat rendah, digemakan seragam, dan posisi dari kanalis endometrium dan endoserviks tampak sebagai garis-garis echogenik, mewakili pertemuan antara mukus dan mukosa (gambar 2-5). Serviks paling baik dilihat secara transvaginal dengan ujung probe pada jarak sekitar 2-3 cm dari serviks. Kanalis endoservikal merupakan suatu kelanjutan dari kavitas endometrium dan tampak sebagai garis echogenik tipis (gambar 2-6). Vagina tampak sebagai struktur tubular hipoechoic dengan lumen echogenik yang melingkar pada bagian bawah melewati badan perianal pada introitus vagina. Ovarium tampak berbentuk elips dan biasanya terletak pada fossa ovarii dengan sumbu panjangnya paralel dengan pembuluh darah iliaka dan ureter, yang terletak di bagian belakang (gambar 2-7). Volume ovarium bervariasi mulai dari 4 sampai 10 cm2 tergantung dari status hormonal seorang wanita (Cohen, 1990). Folikel-folikel ovarium tampak sebagai struktur anechoik sferis di dalam ovarium dan dapat mencapai ukuran normal 2,5 cm. Tuba fallopi normal tidak terlihat. Adanya sejumlah kecil cairan pada kul-de-sak posterior merupakan temuan yang normal dan seringkali terlihat pada saat ovulasi.EndometriumSecara fungsional, endometrium memiliki 2 lapisan utama; stratum basalis, yang meliputi stroma penyokong seluler yang padat dan sedikit bervariasi antar fase dalam siklus, dan stratum

CHAPTER 2 Page 5

fungsional, yang berproliferasi pada setiap siklus dan mengalami deskuamasi sebagian pada saat menstruasi (lihat gamabar 8-2). Lapisan-lapisan ini menutupi seluruh kavitas.Tampilan sonografi dari endometrium selama siklus menstruasi berhubungan dengan perubahan-perubahan anatomi histologis pada tiap-tiap fase-fasenya. Selama fase folikuler, saat endometrium berada dalam pengaruh estrogen dari folikulogenesis ovarium, stratum basalis tampak echogenik akibat refleksi spektral dari kelenjar-kelenjar sarat mukus. Sebagai perbedaan, startum fungsional secara relatif bersifat hipoechoik karena penyususnan yang berurutan dari kelenjar-kelenjar yang kurang mengeluarkan sekret. Pada permukaan yang berseberangan tengah dengan permukaan kedua lapisan endometrium tampak sebagai garis tengah tipis yang sangat reflektif, dan ketiga garis echogenik memberi gambaran karakteristik tri-laminer dari endometrium proliferatif – garis endometrial (gambar 2-8 dan 8-6). Ketebalan endometrium diukur dari pertemuan echogenik dari lapisan anterior basalis sampai ke pertemuan echogenik dri lapisan posterior basalis, sehingga mewakili “ketebalan ganda”. Halo hipoechoik yang berada di luar dan sekaligus melekat pada endometrium tidak dimasukkan dalam pengukuran ini, karena hal ini merupakan lapisan dalam padat dari miometrium. Dengan sonografi, endometrium dapat diukur dari sumbu sagital atau sumbu panjang dari tampilan uterus pada pesawat dimana garis endometrium tampak berbatasan dengan kanalis endoserviks dan berbeda dari miometrium. Ketebalan endometrium kira-kira berhubungan dengan hari siklus ke 7 atau ke 8 (Richenberg, 2000).Dengan ovulasi dan produksi progesterone dari korpus luteum selama fase sekretorik,maka dimulailah pembesaran kelenjar dan pembentukan vakuola sekretorik. Perubahan-perubahan ini dapat dilihat dengan sonografi (gambar 2-9). Selama fase ini, endometrium mendapatkan ketebalannya yang maksimal karena stroma menjadi edematous dan mempunyai banyak pembuluh darah.Saat menstruasi, endometrium tampak sebagai pertemuan echogenik yang sedikit ireguler akibat dari pengelupasan lapisan jaringan dan darah. Pengukuran paling tipis dari endometrium ditemukan pada akhir menstruasi (gambar 2-10).Dengan berhentinya stimulasi estrogen maka dimulailah menopause, atrofi endometrium, dan tidak adanya siklus pengelupasan lebih lanjut. Endometrium post-menopause tampak tipis dan seragam (gambar 2-11).

DASAR PELVISDengan adanya spesialitas uroginekologi, sonografi telah digunakan secara luas untuk menilai anatomi dan fungsi dasar pelvis. Berbagai teknik dua dimensi, termasuk sonografi transvagina, transrektal, transperineal, dan intrauretral, telah digunakan untuk menyelidiki anatomi uretra.Sonografi transrektal merupakan teknik pertama yang digunakan untuk menilai morfologi sfingter ani setelah melahirkan. Metode ini memerlukan peralatan khusus seperti halnya distensi pada kanalis analis (lihat bab 25, Ultrasonografi Endoanal). Teknik ini memiliki nilai yang terbatas selama periode menengah post-partum , dan hal ini hanya menyediakan informasi mengenai morfologi sfingter ani. Walaupun, tanpa adanya penilaian otot levator ani, hal tersebut tidak dapat digunakan sama sekali untuk menilai kompartemen posterior (Wisser, 2001).

CHAPTER 2 Page 6

Maka sebagai kemungkinan lain,penilaian dari morfologi anorektal dan dasar pelvis telah digambarkan dengan sonografi vaginal. Pendekatan ini menggunakan probe endorektal yang berputar ataupun dengan probe transvaginal standar (Sandridge, 1995; Sultan, 1994).Sonografi perineal lebih banyak digunakan saat ini untuk menilai dasar pelvis. Teknik ini memerlukan pengisisan kandung kemih dengan salin kira-kira sebanyak 300mL. Dengan posisi si wanita supinasi atau berdiri, transduser 5-MHz yang tersusun melingkar diletakkan pada posisi sagital dari perineum. Hal ini membuat gambaran sesuai kondisi (real-time) dari simfisis, uretra, leher kandung kemih, dan kandung kemih. Pengukuran telah distandarisasi oleh Schaer dkk (1995).

Aplikasi KlinisSonografi transvaginal (Transvaginal Sonography/ TVS) dipilih untuk menilai uterus normal dan adneksa dan untuk mendiagnosis penyakit-penyakit ginekologis. Hal ini termasuk untuk mendiagnosis dan mengelola kehamilan ektopik, mendukung paraktek infertilitas, dan deteksi awal dari kanker ovarium dan endometrium.Sonografi transvagina (TVS) memiliki beberapa keterbatasan. Dua kontraindikasi absolute adalah hymen imperforate dan pasien menolak. Kontraindikasi relative yaitu pasien yang masih virgin atau striktura introitus. Pasien-pasien ini, bagaimanapun , biasanya dapat dilakukan pemeriksaan yang nyaman dengan konsultasi yang sesuai.LEIOMIOMAKetika dilihat dengan sonografi, leiomioma uteri tampak solid, diskret, massa yang well-defined dengan tepi hipoecoic. Walaupun, kebanyakan hipoecogenic berhubungan dengan myometrium, mereka mungkin saja tampak sebagai hiper-atau iso-genik. Umum adanya bayangan di tepi lateralnya.Gambar 2-12 :sonogram transvagina dari leimioma fundus subserosa (panah)Sonografi/USG adalah teknik imaging yang paling banyak digunakan untuk penilaian preoperative pada wanita yang mendapat embolisasi arteri uterine (UAE) untuk leiomioma simptomatik. Pada wanita-wanita ini, USG Doppler 3 dimensi warna dapat secara akurat melukiskan vascular fibroid dan pada beberapa kasus aliran kolateral dapat tampak, yang mana dengan arteriografi uterine tidak tampak. Pengukuran aliran Doppler dapat bermanfaat juga untuk memprediksi hasil embolisasi pada leiomioma seperti tumor yang mengkriput dan kegagalan terapi. USG dapat juga digunakan untuk menggambarkan berkurangnya volume leiomioma setelah pemberian terapi GnRH (gonadotropin releasing hormone) agonis. ADENOMIOMADiagnosis dengan USG pada adenomioma sangat sulit dan berdasarkan penemuan yang mungkin sangat tidak kentara. Ketika dievaluasi dengan USG Doppler , lesi adenomioma tampak bervaskularisasi dan pembuluh darah tampak sedikit terorganisasi dibandingkan myometrium normal. Walaupun MRI masih dipertimbangkan sebagai gold standar diagnosis adenomioma, analisis yang hati-hati pada temuan dengan USG transvaginal menunjukan sensitivitas yang lebih besar dari 80 % dan spesifisitas yang lebih besar dari 70 %.ABNORMALITAS ENDOMETRIUM

CHAPTER 2 Page 7

USG transvaginal digunakan secara akurat untuk mengevaluasi ketebalan dan penampakan endometrium, dan bersama-sama dengan SIS berperan penting dalam manajemen kelainan endometrium. Pada umumnya ini dikerjakan untuk membantu pada 3 lingkup, yaitu 1) menentukan wanita mana yang seharusnya dilakukan biopsy endometrium, 2) menganalisis endometrium untuk mendeteksi polip atau leiomioma submukosa, dan 3) menilai invasi miometrium pada kanker endometrium.Evaluasi USG transvaginal endometriumKegunaan klinis USG pada wanita dengan perdarahan postmenopause bergantung pada kemampuan pengukuran ketebalan endometrium secara tepat (lihat bag.8 USG transvaginal). Titik paling tebal sepanjang endometrium dari anterior hingga posterior perbatasan endometrium dengan myometrium diukur. Pada wanita postmenopause dengan pengkuran endometrium 5 mm atau kurang, studi patologi USG menunjukan bahwa perdarahan dapat berhubungan dengan atrofi endometrium. Hiperplasi endometrium, polip, dan karsinoma khas memiliki ukuran endometrium yang lebih tebal.Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai kemampuan USG dalam mengidentifikasi perubahan ecostruktur normal dan patologi endometrium postmenopause. Sebagai contoh, perubahan kistik endometrium mengimplikasikan polip, penebalan endometrium secara homogen dianggap hiperplasi, dan pola struktur yang heterogen dicurigai sebagai keganasan. Bagaimanapun, penemuan USG ini menunjukan banyak tumpang tindih dan tidak dapat digunakan sendiri. Sebagai tambahan, penelitian Doppler pada vaskularisasi endometrium tidak informative, karena tidak ada perbedaan yang mencolok antara tahanan dan denyutan yang mengindikasikan jinak atau ganas penyebab penebalan endometrium.Pertama kali didiagnosis, penentuan perluasan local kanker endometrium tepat menggunakan USG transvaginal. Penyebaran myometrium secara langsung dapat dinilai; bagaimanapun, penemuan positif palsu dikarenakan tekanan dan penipisan myometrium dari lesi jinak yang besar. Sebagai tambahan, pembuluh darah myometrium dengan USG warna Doppler mungkin membantu untuk mengidentifikasi karsinoma endometrium yang invasive. Walaupun berguna dalam penilaian kedalaman invasi myometrium, USG tidak digunakan untuk mengukur stadium kanker endometrium karena keterbatasan kemampuannya menilai penyakit diluar corpus.Evaluasi USG Salin Infus EndometriumSebagai tambahan sonografi transvaginal (TVS) konvensional, SIS (sonografi Infus salin/USG infuse salin) juga telah digunakan untuk menilai endometrium dalam berbagai macam situasi klinis. Diantaranya, termasuk perdarahan abnormal uterus, klarifikasi penebalan endometrium atau lesi endometrium lain, gambaran strip/garis-garis endometrium saat gambarannya buruk dikarenakan posisi uterus atau patologis, memonitor terapi tamoxifen, dan beberapa investigasi infertilitas.Penentuan Lesi EndometriumDalam penentuan ketebalan endometrium lebih lanjut, SIS adalah prosedur non-operative paling baik untuk mendiagnosis polip (lihat bag.8 Sonografi Infus saline). Fokus alami lesi ini berkebalikan dengan penebalan endometrium difuse yang terlihat bersamaan dengan hiperplasi endometrium. Selain itu, polip dan leiomioma submucosa dapat dibedakan berdasarkan kedua

CHAPTER 2 Page 8

temuannya. Yang pertama berbeda dalam struktur eco nya, leiomioma hipoecoik, sama dengan myometrium, sedangkan polip hiperecoic. (gbr 2-13). Penampakan kedua ditunjukan dengan permukaan mukosa endometrium, yang membedakan leiomioma dari lumen endometrium.Gambar 2-13 : polip endometrium, A. sonogram transvaginal endometrium setelah penempatan kateter balon SIS (panah), terlihat penebalan endometrium yang tampak homogeny. B. SIS transvaginal menampakan polip hiperecogenik dalam kavum endometrium.Tampak jelas, SIS tidak dapat digunakan untuk membedakan antara lesi jinak dan ganas dengan kepastian yang absolute. Sehingga, banyak wanita dengan massa endolumen memerlukan pemeriksaan histology untuk menyingkirkan keganasan.Sonografi Infus saline lebih akurat dibanding TVS maupun histeroskopi untuk menentukan ukuran, lokasi dan kedalaman keterlibatan myometrium pada leiomioma submucosa. Ini berguna untuk memprediksi hasil dan komplikasi dari reseksi histeroskopi (bagian 41-37, myomektomi histeroskopi)Memonitor Terapi TamoxifenPada wanita yang mendapat tamoxifen, SIS lebih berguna daripada TVS. Sonografi infuse saline membantu menggambarkan kondisi hiperplastik pada wanita yang mengalami perdarahan uterus ketika diberikan tamoxifen, namun pada wanita yang asimptomatik, SIS nampaknya sedikit bernilai.

Evaluasi infertilitasBanyak ahli infertilitas yang sekarang menggabungkan SIS sebagai alat skrining pertama untuk menilai uterus sebelum dilakukan transfer embrio pada wanita yang akan melakukan fertilisasi in vitro (IVF), donor ovum, dan surogasi IVF. Pada mereka dengan riwayat keguguran, SIS digunakan untuk menilai tidak hanya anomaly mallerian, tapi juga berbagai macam kelainan kavum uterus lainnya. Sebagai alat skrining pada setting ini, nampaknya ini 2 kali lebih akurat dari pada histerosalphingografi dan TVS.

Kegunaan lainPenggunaan SIS untuk diagnosis dan terapi telah disebutkan. Ini mungkin juga dilakukan untuk mengetahui lokasi IUD yang “hilang” dan menentukan apakah dia tertanam di myometrium. SIS telah digunakan untuk mendiagnosis sisa postaborsi, termasuk plasenta accrete, dan untuk menilai luka kelahiran cesar sebelumnya. Coccia dkk menggunakan lavage bertekanan dengan panduan ultrasound untuk mengatasi adhesi intrauterine pada 7 wanita. Teknik ini menggunakan akumulasi saline yang berkelanjutan sebagai perusak mekanik pada sinechia. SIS juga bisa memandu biopsy secara langsung pada kelainan intrauterine misalkan polip. Keterbatasan utamanya melibatkan pengerjaan secara teknik, misal stenosis serviks atau jeleknya gambar karena bocornya salin akibat tersisipnya alat operasi.OVARIUMKarakteristik Lesi Sonografi umumnya sebagai prosedur permulaan dan sering sebagai satu-satunya prosedur imaging yang dilakukan dalam penilaian pelvis dan massa ovarium. Kista biasa adalah satu dari

CHAPTER 2 Page 9

massa pelvis yang paling umum. Temuan sonografi klasik dari kista adalah halus dan tepi regular, echo internal yang kurang, dan meningkat melalui transmisi atau acustic enhancement (peninggian akustik). (lihat gbr. 2-1). Kista isi darah misal perdarahan kista dan endometriosis, memiliki berbagai penampakan dikarenakan clot, lisis, dan retraksi. Dengan ini, echo internal, septum, nodul mural, komponen solid, kadar cairan debris, dan tarikan clot dapat dilihat. Beberapa kista berisi darah pada awalnya akan nampak solid, dengan pola internal berupa banyaknya kadar echo yang kecil rendah. Bagaimanapun, konsisten dengan kista, peningkatan transmisi juga tampak (lihat gbr.10-5). Karakteristik sonografi yang telah dibuktikan paling penting untuk diagnosis kista hemoragi atau sebuah endometrioma adalah perubahan waktu demi waktu dari struktur internal.Beberapa temuan sonografi mungkin dapat menunjukan neoplasma ovarium. Sebagai contoh, kistadenoma serosa jinak nampak berupa massa kistik mengandung cairan jernih yang jelas dengan septum internal yang tipis. Nodul mural jarang terjadi. Bagaimanapun, tidak ada batasan tegas antara penampakan sonografi kistadenoma dan kistadenokarsinoma. Sebagai patokan umum, makin besar jumlah jaringan padat dalam massa, makin tinggi kemungkinan keganasannya. Criteria yang dianggap kanker adalah penampakan septum yang tebal, proyeksi papil multiple, porsi padat dalam massa, dan ascites (lihat table 9-4). Kistadenoma musin biasanya juga kistik, dan dibandingkan dengan bagian serous yang lain, mereka cenderung memiliki septum internal yang multiple, cairan echogenik lebih banyak, dan level cairan debris dalam kista.Kista teratoma matur (tumor dermoid) memiliki penampakan sonografi yang klasik (lihat gbr. 2-2). Sebagaimana dijelaskan pada bagian 9, kista teratoma matur (kista teratoma jinak atau kista dermoid), ini termasuk massa hiperecogenic yang tertandai dengan struktur yang mirip dengan jaringan lemak sekitarnya, area kistik dengan nodul mural echogenic melingkar, dan kalsifikasi, berkas rambut, dan level lemak-cairan. Temuan ini menunjukkan kontras jaringan yang unik yang ditemukan pada tumor jinak ini.Karakteristik Keganasan Sonografi adalah teknik diagnosis terbaik untuk penentuan preoperasi dari potensi keganasan massa ovarium. Sampai pada akhirnya, system scoring berdasarkan jumlah dan ketebalan septa, penampakan dan jumlah papil, dan proporsi jaringan padat dalam massa telah diusulkan untuk standarisasi penilaian temuan. Ketika morfologi dan struktur massa adnexa dikombinasikan dengan Doppler warna dan analisis spectrum dari aliran sinyal, spesifisitas dan nilai prediksi positif dari diagnosis sonogrofi meningkat. Pada metaanalisis dari 46 studi dengan 5,159 pasien, Kinkel dkk melaporkan ketepatan yang tinggi dari penggabungan teknik sonografi bila dibandingkan dengan teknik individu yang berdiri sendiri.Neovaskularisasi pada neoplasma ganas menghasilkan peningkatan yang signifikan dengan sinyal aliran Doppler warna. Asumsi ini telah membuat investigator untuk menilai penampakan, distribusi spasial, dan prevalensi aliran sinyal dalam massa ovarium. Kebanyakan lesi keganasan nampak vaskularisasi yang baik, dengan aliran sinyal di kedua regio perifer dan sentral, namun kebanyakan tumor jinak nampak vaskularisasi yang buruk. Bagaimanapun, diagnosis pasti

CHAPTER 2 Page 10

berdasarkan ini sendiri adalah tidak mungkin. Selain itu, baik tumor ganas avaskular maupun massa jinak hipervaskuler telah dilaporkan.Neovaskularisasi pada keganasan menghasilkan pembuluh darah yang abnormal dengan otot polos yang kurang dan mengandung arterio-venous shunt yang multiple. Akibatnya, aliran impedansi lambat terlihat pada massa seperti terlihat dalam gambar (gbr.2-14). Penelitian lain, bagaimanapun, menunjukan tumpang tindih yang signifikan antara nilai lesi jinak dan ganas.Gambar 2-14 :massa ovarium komplek dengan area kista irregular menunjukan aliran impedansi rendah [PI= 0,87] pada septum tebal. Massa ini ditemukan sebagai kistedenokarsinoma musin pada pembedahan.TorsiDalam evaluasi patologi ovarium, Doppler warna dapat dikerjakan untuk mendiagnosis torsi ovarium. Variasi penampakan sonografi ini tergantung derajat kompromi vaskuler dan penampakan massa adnexa. Doppler warna dari pembuluh darah dalam ligament infundibulopelvic dapat membantu diagnosis spesifik dengan memperlihatkan ketidakadaan aliran arteri dan vena. (lihat gbr. 9-15). Yang terpenting, sinyal vena sentral pada torsi tubo-ovarium dipikirkan sebagai indikasi viabilitas jaringan ovarium.Gamabar 2-15 : potongan lintang sonogram transvaginal dari inflamasi, dilatasi tuba yang menunjukan penebalan dinding tuba, septum tak komplit, dan cairan echogenik.PENYAKIT INFLAMASI PELVISInfeksi AkutWalaupun sonografi pelvis biasa dilakukan pada wanita dengan salfingitis akut, tidak ada penelitian lebih lanjut tentang evaluasi sensitivitas, spesifisitas, atau kegunaannya secara keseluruhan. Temuan sonografi beraneka ragam tergantung penyakitnya. Pada infeksi awal, sonografi mungkin terlihat normal. Seiring progresifitasnya, temuan non-spesific awal termasuk cairan pelvis bebas, penebalan endometrium, distensi kavum endometrium karena cairan atau gas, dan batasan yang tidak bisa ditentukan antara uterus dan ovarium. Pembesaran ovarium disetai peningkatan jumlah kista kecil merupakan penampakan kista ovarium yang terlihat berhubungan dengan Penyakit inflamasi pelvis (PID). Cacciatore dkk menemukan volume ovarium lebih besar dari normal pada wanita dengan biopsy endometrium atau secara laparoscopi – membuktikan PID. Mereka juga menyatakan ukuran ovarium berkurang dengan terapi.Temuan sonografi dari tuba fallopi adalah tanda PID yang paling spesifik dan jelas (gbr 2-15). Walaupun tuba normal jarang terlihat kecuali jika dikelilingi oleh ascites, pembengkakan tuba inflamasi dan dindingnya dan penebalan lipatan endosalfing, dapat terlihat dengan sonografi. Karena lumen distal teroklusi, tuba terdistensi dan terisi cairan. Berbagai macam penampakan mungkin terlihat. Tuba mungkin berbentuk ovoid atau bentuk seperti pear, isi cairan yang dapat terlihat enechoic atau echogenik. Dinding tuba menjadi tebal, dengan ukuran <5mm, dan seperti struktur septum tak komplit adalah umum seperti tuba yang melipat kebelakang. Jika distensi tuba terlihat pada potongan lintang ini mungkin menunjukkan tanda cogwheel, karena endosalfing yang menebal terlipat. Secara khas tuba fallopi yang bengkak meluas ke posterior ke dalam cul-de sac, daripada meluas kearah superior dan anterior ke uterus sebagaimana

CHAPTER 2 Page 11

cenderung terjadi pada tumor ovarium yang besar. Level cairan-debris sering tampak pada tuba yang dilatasi dan secara jarang, level gas-cairan atau gelembung echogenik dari gas dapat terlihat. Doppler power dan warna menunjukkan peningkatan aliran yang hyperemia pada dinding seperti pada septum tak komplit dari tuba inflamasi.Infeksi Tubo-ovariumKarena PID yang progresif, ovarium dapat ikut terlibat. Ketika ovarium melekat ke tuba, namun masih terlihat, ini disebut kompleks tubo-ovarium. Kebalikannya, abses tubo-ovarium adalah hasil dari arsitektur tuba dan ovarium yang tepisah secara lengkap dan struktur yang terpisah tersebut tidak dapat diidentifikasi lagi. (gbr 2-16). Jika pada awalnya sisi kontralateral tidak terlibat, maka akan tetap tidak terlibat. Ketika kedua tuba mengalami inflamasi dan oklusi, komplek keseluruhan secara khusus berbentuk U karena dia mengisi cul-de-sac, meluas dari satu regio adnexa ke yang lainnya. Tepi uterus bagian lateral dan posterior menjadi tidak jelas dan tuba sendiri dan ovarium tidak dapat dibedakan. Pada wanita yang tidak respon dengan terapi medis, sonografi dapat digunakan menjadi pemandu drainase transvagina dari lesi ini.Gambar 2-16 : Tanda “beads on a string”/ “manic pada tali”. Nodul mural echogenik tampak disini (tanda sisipan) di tepi luar abses tuba ovarium ini dengan panah dipikirkan sebagai lipatan endosalfing yang fibrotik dan mendatar dari tuba fallopi yang inflamasi.Temuan Infeksi SebelumnyaTemuan PID kronik termasuk hidrosalfing. Beberapa temuan sonografi seperti bentukan tubular, septa inkomplit, dan nodul mural hiperechoic dapat membantu membedakan hidrosalfing dari lesi kista adnexa lainnya (lihat 9-18). Jika aliran warna terdekteksi di hidrosalfing, ini cenderung tidak menggembirakan daripada aliran yang terlihat di PID akut. Molendar dkk menemukan indek pulsatil yang tinggi pada hidrosalfing kronik (1.5 ± 0.1) daripada PID akut (0.84 ± 0.04). Sedikit wanita dengan PID sebelumnya memiliki kista inclusi peritoneal. Diagnosis ini dibuat ketika ovarium dikelilingi oleh kumpulan cairan yang terlokasi dalam septum yang tipis. Kista inclusi peritoneal terbentuk ketika cairan dari kista ovarium yang rupture terperangkap disekitar ovarium karena perlekatan.KEHAMILAN EKTOPIKSonografi berperan sangat penting dalam manajemen klinis dari dugaan kehamilan ektopik. Karena kehamilan uterus dan ektopik yang serempak bersamaan, (kehamilan heterotropik) jarang terjadi, identifikasi kehamilan uterin adalah temuan tunggal yang penting untuk menyingkirkan kehamilan ektopik. Kehamilan intrauterine dapat diyakinkan jika sakus gestasi, tanda desidua ganda, atau embryo ditemukan dalam kavum endometrium. Semua kehamilan dapat menginduksi reaksi desidua endometrium, namun tanda desidua ganda (2 lapisan echogenik external melingkari sakus gestasi anechoic) disebabkan karena invasi desidua parietalis dan desidua kapsularis dari perkembangan plasenta (gbr.2-17).Gambar 2-17: Sonogram transcaginal menunjukkan tanda desidua ganda. Dua lapisan echogenik konsentris mengelilingi sakus gestasi anechoic dikarenakan desidua kapsularis bagian dalam (panah) dan desidua parietalis di perifer (panah).

CHAPTER 2 Page 12

Kehamilan ektopik dapat terlihat dalam berbagai macam pola sonografi (lihat gbr 7-5). Sakus gestasi ekstrauterin yang mengandung embryo adalah temuan yang jelas; bagaimanapun, massa adnexa yang padat dan kompleks dengan uterus yang kosong dan tes kehamilan yang positif adalah temuan yang sering. Massa adnexa yang kompleks biasanya disebabkan oleh hemoragi sakus ektopik, atau karena kehamilan ektopik yang rupture di dalam tuba. Cairan bebas yang kompleks atau gumpalan darah sering ditemukan. Aliran darah plasenta di perifer massa adnexa kompleks (cincin dari firea) dapat dilihat dengan USG Doppler warna transvagina (lihat gbr 7-7). Walaupun ini dapat membantu diagnosis, temuan ini dapat juga dilihat pada corpus luteum saat kehamilan.PENYAKIT TROFOBLAST KEHAMILANSonografi berperan penting dalam diagnosis mola hidatidosa. Bentuk mola hidatidosa komplit memperlihatkan jaringan yang diselang-selingi dengan banyak sonolusensi (gbr 37-4). Penampakan yang beragam tegantung lama kehamilan dan berhubungan dengan ukuran vili hidrofik. Sebagai contoh, umur menstruasi kehamilan molar dari 8 hingga 12 minggu khususnya tampak sebagai jaringan intralumen yang echogenik secara homogeny, dan vili memiliki diameter maksimal 2 mm. Semakin matang, vili akan mencapai diameter 10 mm, dan mereka terlihat sebagai ruang kistik yang sonoluscen. Vili ini menciptakan gambaran transabdominal klasik yang disebut pola “snowstorm”. Jaringan fetus dan membrane amniotic tidak ada.Kebalikannya, gambaran mola parsial termasuk degenerasi plasenta hidrofik dan penampakan fetus atau sebagian fetus yang bersamaan. Sayangnya, degenerasi plasenta hidrofik mungkin memberikan penampakan sonografi yang mirip dengan jaringan mola hidatidosa. Villi membengkak dan oedema. Perubahan hidrofik ini terlihat dengan sonografi dalam 20 hingga 40 persen plasenta dari keguguran kehamilan. Sehingga, secara histology, genetik dan analisis imunologi jaringan perlu untuk dibedakan antara kehamilan mola dan non-mola (lihat bag,37, immunostaining)Kista theca-lutein yang membesar dibawah pengaruh kadar seum β-HCG yang tinggi umum terlihat pada kehamilan mola. Mereka secara tipikal bilateral dan terlihat sebagai massa kista multilokus yang ukuran diameternya antara 4 dan 8 cm.Sonografi juga dapat dilakukan untuk menilai kemungkinan penyakit trofoblastik. Penampakan sonografi dari jaringan trofoblastik yang invasive adalah regio fokal echogenik yang irregular dalam myometrium. Sonografi Doppler dapat menggambarkan penampakan dan agresifitas relative implan myometrium dengan melukiskan peningkatan dan aliran turbulen yang khusus pada tumor-tumor ini melalui arteri uterine. Analisis Doppler dan sonografi juga digunakan untuk menilai respon tumor pada kemoterapi. Lagipula, penilaian metastasis penyakit ke hepar dan ginjal dapat dibantu dengan sonografi.INFERTILITASSonografi dilakukan untuk 4 tujuan utama dalam pendekatan infertilitas wanita: 1) identifikasi anatomi pelvis abnormal; 2) deteksi penyebab kelainan atau penyebab infertilitas; 3) evaluasi siklus fisiologi uterus dan perubahan ovarium; dan 4) pengawasan dan panduan visual selama terapi infertilitas.

CHAPTER 2 Page 13

Sonografi dapat dengan mudah menunjukkan defek anatomi uterus yang kemungkinan mempengaruhi kedua perjalanan gamet dan implantasi ovum. Sebagaimana telah didiskusikan, TVS konvensional dapat digunakan untuk melihat leiomioma submucosa dan polip; bagaimanapun, hubungan lesi ini dengan permukaan endometrium lebih baik dilihat dengan SIS. Sinekia intrauterine, yang dapat dilihat sebagai garis hipoechoik yang mengganggu echogenitas endometrium dengan sonografi konvensional, lebih pasti terlihat dengan SIS sebagai tali echogenik yang meluas dari permukaan endometrium ke yang lainnya (Gbr.2-18). Sebagai tambahan, sonografi transvagina digunakan pada awalnya untuk mendeteksi anomaly congenital uterus yang menyebabkan infertiliras atau aborsi spontan awal. Kemudian, MRI digunakan untuk mengkharakteristikan dan menilai anomaly müllerian. Diskripsi komplit tentang anomaly ini dapat ditemukan dalam Insiden dan Klassifikasi.Gambar 2-18 : Sindrom Asherman, Sonografi infuse salin transvagina menunjukkan sinekia intrauterine yang echogenik.Pada wanita dengan anomaly kompleks berhubungan dengan agenesis vagina atau hymen inperforata, hematocolpos umum terjadi, sering berhubungan dengan hematometra atau hematosalfing. Anamomali duplikasi komplit seperti uterus didelphis, dapat secara tepat didiagnosis dengan sonografi dengan gambaran 2 kornu uterus terpisah dan divergen yang memiliki celah fundus dalam antara 2 hemi-uterus dan sudut yang lebar antara 2 kavum endometrium (Gbr. 2-19). Perbedaan antara uterus bicornu dan anomaly septum uterus didapat dengan teknik sonografi transvagina tradisional secara kurang meyakinkan. Idealnya, Pengukuran sudut antara 2 kavum endometrium dan analisis bentuk fundus membantu membedakan antara uterus bicornu (sudut ≥105°) dan septum uterus (sudut ≥75°). Penggabungan temuan TVS dengan SIS menyediakan keakuratan lebih dari 90 persen untuk membedakan 2 anomali tersebut. Sonografi 3 dimensi dipertimbangkan oleh beberapa orang menjadi metoda non-invasif untuk membedakan antara anomaly uterus ini.Gambar 2-19 : Uterus didepphis. Sonogram transvagina pada lapangan pandang transversal adalah penggambaran paling baik untuk mengetahui 2 kornu uterus yang terpisah secara komplit. Sakus gestasi terlihat pada uterus sebelah kanan.Uterus unicornu, bagaimanapun, sulit untuk dikenali secara sonografi. Kornu rudimenter yang berdilatasi sering sering salah diagnosis sebagai uterus atau massa adnexa. Penilaian lengkap kasus ini memerlukan MRI. Dengan beberapa anomaly uterus, khususnya jika unilateral, posisi ginjal yang benar sebaiknya didokumentasikan karena berkaitan dengan anomaly genitourinary.Endometriosis pelvis adalah penyebab infertilitas lain yang sering. Sonografi adalah prosedur imaging yang umum untuk menilai dugaan endometriosis, walaupun perannya kebanyakan terbatas untuk menilai kista endometriosis. Kemampuannya terbatas dalam mendeteksi implant kecil dan perlekatan. Endometriosis memiliki berbagai macam penampakan sonografi, yang paling umum menjadi massa kistik pelvis dengan dinding tebal dan struktur internal menghasilkan level echo yang rendah (lihat gbr. 10-5). MRI telah terbukti lebih spesifik dibanding sonografi untuk mengidentifikasi endometriosis, dan sehingga ini diindikasikan untuk kasus-kasus sulit (lihat gbr. 10-6).

CHAPTER 2 Page 14

Kegunaan sonografi yang paling bermanfaat untuk pasien infertilitas adalah pengawasan berbagai macam teknik terapi. Sonografi digunakan untuk memonitor folikulogenesis pada kedua siklus normal maupun terstimulasi. Pada siklus normal, Observasi perkembangan folikel dan prediksi ovulasi menghasilkan waktu yang optimal untuk prosedur seperti tes postkoitus, pemberian hCG, intercourse, inseminasi, dan pengumpulan ovulasi. Pada ovulasi, folikel biasanya menghilang dan cairan terdeteksi di kavum Douglas (cul-de-sac). Pada tempat folikel, corpus luteum tampak sebagai struktur ireguler yang mengandung cairan dalam jumlah sedikit, echo internal, dan dinding yang tebal. Pada siklus yang terstimulasi, deteksi sonografi dari folikel yang terlalu banyak menjadikan induksi hCG ditahan untuk mencegah sindrom hiperstimulasi ovarium. Jika ini terjadi, sonografi digunakan untuk mengetahui tingkat keparahan penyakit dengan mengukur ukuran ovarium, deteksi ascites, dan analisis tahanan aliran ginjal (Gbr 20-5). Aliran darah pada ovarium yang ovulasi berkurang sepanjang siklus menstruasi. Saat ovulasi, terdapat kecepatan aliran darah yang meningkat drastic pada pembuluh darah yang mengelilingi korpus luteum karena angiogenesis dengan bentuk gelombang impedansi rendah. Pada wanita yang mendapat fertilisasi invitro (IVF), impedansi pembuluh darah ovarium yang rendah berhubungan langsung dengan tanda-tanda kehamilan. Terakhir, sonografi dapat digunakan untuk panduan maneuver intervensi seperti pencarian oosit dan transfer embryo kedalam kavum endometrium. (Gbr.20-12)

SonosalfingografiSampai akhir ini, tuba fallopi dapat dideteksi dengan sonografi hanya jika terdistendi karena cairan misalnya pada kasus obstruksi. Injeksi materi kontras echogenik diluar waktu sonografi yang sesungguhnya / sebelum sonografi dilakukan, disebut sonosalfingografi atau sonohisterosalfingografi, diusulkan untuk menilai patensi tuba tanpa membutuhkan HSG. Ini dapat dilakukan pada pasien diluar setting, dengan penerimaan pasien yang baik dan ini hampir sama akuratnya dengan HSG.Sonosalfingografi dikerjakan dengan cara yang sama seperti SIS. Cairan dari kavum uterua ditutup dengan sebuah balon kateter melalui kanalis servikalis. Perkiraan lokasi tuba fallopi karena mereka menyisip kedalam cornu uterus diidentifikasi dengan probe transvaginal. Patensi tuba dikonfirmasi dengan gambaran perjalanan salin didalam tuba, yang dideteksi dengan peralatan teknik getaran Doppler atau warna. Sembilan puluh persen hubungan dengan teknik tradisional telah dilaporkan oleh banyak peneliti.Bagaimanapun, tuba paten tidak selalu berhubungan dengan fungsi tuba normal. Sehingga, HSG masih diperlukan untuk menggambarkan anatomi tuba yang akurat untuk indikasi terpilih.

Sonografi Tiga DimensiGambar sonogram yang terlihat pada layar monitor adalah 2 dimensi (2-D). Bagian anatomi, pada dasarnya adalah 3 dimensi. Scanner yang baru mengumpulkan data 3-D dan mewakilinya pada layar 2-dimensi. Sehingga, teknik 3-D mengatasi keterbatasan sonografi 2-D konvensional dengan membuat penilaian yang lebih detail dari morfologi dengan tidak ada batasan jumlah dan orientasi lapangan scan.

CHAPTER 2 Page 15

Sonografi 3-D akhir-akhir ini digunakan dalam praktek klinis, terutama obstetric. Dalam ginekoli, ini berguna untuk menilai massa ovarium kompleks, anomaly uterus, evaluasi kavum uteri, dan diagnosis kehamilan intertisial. (Gbr.2-20)Gambar 2-20 : uterus arcuata . Sonografi 3-D potongan coronal mengilustrasikan variasi uterus normal dengan baik.Telah ada hasil variable yang mempertimbangkan peran sonografi transvaginal 3-D dengan memperhatikan sensitifitas dan spesifisitasnya mendeteksi keganasan massa adnexa. Terdapat pertimbangan bahwa sonografi 3-D menghasilkan penilaian lebih detail dari struktur internal massa ovarium. Lagipula, tambahan evaluasi Doppler 3-D warna dapat memperlihatkan arsitektur internal dari neovaskularisasi, juga karakteriktik neoplasma ganas.Beberapa investigator telah mendeskripsikan sonografi 3-D dengan rekonstruksi gambar untuk menilai anomaly congenital mallerian. Ini menyediakan gambar detail baik dari bentuk internal kavum endometrium maupun kontur eksternal fundus. Sehingga, variasi tipe anomamly mallerian dapat dibedakan karena kornu uterus dan kontur fundus dapat digambarkan secara jelas dalam lapangan yang sama. Yang paling penting, informasi yang didapat dari gambar 3-D dapat membantu detail rencana preoperasi dan bahkan dapat memprediksi hasil metroplasti.Dengan menggunakan teknologi 3-D, ini memungkinan mendapatkan gambaran kavum endometrial yang menghasilkan definisi yang lebih baik dan karakteristik penebalan endometrium fokal, seperti polip, hiperplasi, dan kanker. Dalam studi komparatif mereka pada 36 wanita dengan perdarahan postmenopause, Bonila-Musoles dkk membandingkan hasil temuan SIS 3-D dengan TVS, SIS transvaginal, Doppler warna transvagina, dan histeroskopi. Gambaran kavum uterus dan penebalan endometrial dengan SIS 3-D dapat dibandingkan dengan histeroskopi dan lebih baik dibanding teknik sonografi lainnya.

Sonografi Kompresi pada Ekstremitas BawahSonografi kompresi, sering digabungkan dengan sonografi Doppler warna, adalah tes awal yang akhir-akhir ini dilakukan untuk mendeteksi deep venous thrombosis. (lihat gbr.39-4). Evaluasi sonografi vena kaki dibagi menjadi 3 bagian : 1) daerah lipatan dan paha diperiksa dengan posisi pasien supinasi; 2) region poplitea diperiksa dengan pasien berbaring pada satu sisi atau duduk; dan akhirnya 3) vena betis diperiksa dengan posisi pasien duduk. Diagnosis thrombosis didasarkan pada penampakan yang terlibat, nonkompresibilitas, dan pola echo khusus thrombosis vena (Gbr.2-21). Pada pasien simptomatik, pemeriksaan vena femur, poplitea, dan trifurkasi betis 90 persen lebih sensitive dan lebih dari 99 persen spesifik untuk thrombosis proximal. Ini memiliki nilai prediksi negative 98 persen. Walaupun berguna untuk oklusi proximal, sonografi kompresi sangat kurang dapat dipercaya untuk mendeteksi thrombosis vena betis.Gambar 2-21 : Sagital (A) dan transversal (B) gambar dari ekstremitas bawah. Studi USG Doppler warna pada wanita dengan thrombosis vena poplitea. A. panah merah menunjukkan vena poplitea tanpa ada aliran yang menunjukkan clot/gumpalan dalam lumen, dimana yang berada diatas arteri menunjukkan aliran normal yang dibuktikan dengan peta warna merah. B. gambar tranversa menunjukkan ukuran vena yang membesar karena thrombus (cursor), sebagaimana aliran arteri normal, dibuktikan dengan warna peta merah.

CHAPTER 2 Page 16

Lensing dkk membandingkan venografi kontras dengan sonografi di waktu yang susungguhnya pada 220 pasien. Mereka menemukan bahwa kedua vena femoral dan poplitea tidak terdapat thrombosis pada vena yang dapat tertekan penuh pada 142 dari 143 pasien yang memiliki venogram normal (99% spesifik). Semua 66 pasien dengan thrombosis vena proximal tidak ada vena femoral atau poplitea yang tertekan, maupun keduanya (100 % sensitive). Yang terpenting, temuan sonografi vena normal tidak diperlukan untuk menyingkirkan emboli paru karena thrombosis mungkin telah terembolisasi atau karena ia telah mencapai vena dalam pelvis yang tidak dapat diakses dengan evaluasi sonografi.

RADIOGRAFIRadiografi sederhana digunakan dalam praktek ginecologi dengan cara yang mirip dengan spesialisasi medis lainnya. Film sederhana termasuk radiograph dada dan abdomen. Beberapa radiograph sederhana digunakan untuk menilai wanita dengan keganasan ginecologi. Misalnya radiograph dada untuk melihat metastasis paru selama staging keganasan , termasuk penyakit trofoblast kehamilan, dan untuk pengawasan setelah terapi awal. Beberapa prosedur radiografi yang khusus berguna utamanya atau spesifik untuk menilai kondisi ginekologi.

Pyelografi IntravenaExcretory urografi atau pyelografi intravena (IVP), adalah studi radiografi yang menyediakan gambaran traktus urinarius. Perbandingan CT dan sonografi, gambar CT lebih detail menggambarkan pelvicalix dan anatomi ureter, tapi menyediakan informasi yang kurang tentang parenkim ginjal dan vesika urinaria.Setelah radiograph sederhana awal, terbentuk film scout, menggambarkan calculi urinarius, agen kontras intravena diberikan. Segera setelahnya, fungsi pengkonsentrat tubulus proximal menyumbangkan radiodensitas parenkim ginjal (dalam fase nefrogram) dan mempermudah penilaian ukuran ginjal, kontur, dan sumbu. Radiograph yang terkumpul setelah 5 menit menggambarkan kontras yang terekskresi dalam system pengumpul (fase pyelogram) dan system pengumpul dinilai simetrisnya dan ketepatan waktu ekskresinya. Radiograph setelah pengosongan akhir melengkapi penilaian.Banyak pyelogram preoperative yang dilakukan di masa lalu digantikan oleh sonografi dan imaging CT spiral. Sebagai contoh, kebanyakan klinisi di Amerika telah mengganti dengan imaging CT pada staging kanker serviks karena ini mempermudah penggambaran serviks, parametrium, uterus, adnexa, nnll.retroperitoneal, hepar, dan ureter. Bagaimanapun juga, IVP preoperative sering digunakan untuk dugaan anomaly urinarius pada wanita dengan anomaly tractus reproduksi. Ini juga diindikasikan untuk mengkonfirmasi patensi tractus urianarius bawah pada kasus neoplasma pelvis, seperti massa serviks atau pelvis yang besar yang menetap dan melekat di dinding pelvis atau yang mengakibatkan symptom urinarius.Sebanyak 5-10 persen wanita memiliki alergi terhadap iodide selama IVP, dan 1 hingga 2 persen dari reaksi ini mengancam jiwa. Preterapi dengan kortikosteroid secara signifikan mengurangi insidens reaksi alergi. Lagipula, agen media kontras iodine non-ionik menurunkan 5 hingga 30 kali insidens reaksi alergi, namun lebih mahal dibanding media kontras berion sederhana.

CHAPTER 2 Page 17

Mungkin juga terjadi nefrotoxisitas yang tinggi karena kontras berion yang hiperosmolar, yang dipercaya menyebabkan gangguan tubular langsung dan cedera iskemia. Wanita dengan diabetes, gangguan ginjal, dan gagal jantung congestive memiliki resiko tinggi mengalami nefrotoksisitas karena kontras. Sehingga, osmotic yang rendah, pada material kontras non-ionik membuat kurang nefrotoksik dan seharusnya dipertimbangkan pada kasus-kasus khusus seperti ini.

Cystourethrografi Voiding dan Uretrografi Bertekanan PositifProsedur radiografi ini umum digunakan sebagai metode imaging untuk menilai uretra wanita dan didiskusikan lebih detail pada bagian. 26. Voiding cystouretrigram. Sebagai tambahan, studi terakhir menunjukkan bahwa MRI adalah modalitas terbaik untuk menggambarkan divertikula urethra dan lebih sensitive dibanding cistografi voiding untuk menggambarkan divertikula dengan struktur kompleks.

HisterosalfingografiTeknik imaging radiografi ini digunakan untuk menilai kanalis endoserviks, kavum endometrium, dan lumen dan patensi tuba fallopi dengan menginjeksikan materi kontras radioopak melalui kanalis servikalis. (lihat bag.19). Digunakan utamanya untuk menilai infertilitas, HSG rata-rata dilakukan dalam 10 menit, termasuk mendekati 90 detik untuk waktu floroskopi, dan memiliki rata-rata paparan radiasi pada ovarium sebanyak 1 hingga 2 rads.HSG dilakukan antara siklus hari ke lima dan sepuluh,mengikuti penghentian aliran menstruasi untuk meminimalkan infeksi dan resiko keluarnya ovum dari tuba fallopi. Tes ini menyebabkan cram dan memerlukan obat antiinflamsi yang diberikan 30 menit sebelum prosedur dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan. Sebuah kanula acorn, kateter pediatric Foley, atau kateter yang didesain berupa injeksi diperkenalkan didalam servical eksternal penderita dan media kontras diinjeksikan. Blok paraservikal perlu diindikasikan pada pasien terpilih seperti pada mereka dengan stenosis serviks. Karena injeksi yang cepat dapat menyebabkan spasme tuba, injeksi pelan biasanya tidak lebih dari 3 sampai 4 ml media menghasilkan outline yang jelas dari kavum uterus. Pada umumnya, hanya 3 gambaran radiografik yang diperlukan; gambaran preeliminari sebelum diinjeksikan kontras, gambaran yang menunjukkan isi kavum uterine, dan yang ketiga menunjukkan keluarnya media kontras dari tuba ke cavum peritoneum.Ada banyak variasi gambaran HSG normal (lihat gbr. 19-5). Kavum endometrium biasanya segitiga atau kadang berbentuk T pada proyeksi anteroposterior. Pada pandangan lateral ini membujur. Kontur endometrium biasanya halus. Kadang nampak polipoid filling defek yang bisa berdiri sendiri atau difus, dan bisa sulit untuk dibedakan dengan polip endometrium atau hiperplasi. Injeksi yang kurang hati-hati dari gelembung udara akan memperlihatkan artifak.Kontraindikasi HSG termasuk infeksi pelvis akut, perdarahan uterus yang aktif, kehamilan, dan alergi iodine. Komplikasi dari HSG jarang namun bisa serius. Resiko keseluruhan dari infeksi pelvis akut yang cukup serius hingga membutuhkan perawatan di RS adalah kurang dari 1 persen, namun bisa lebih dari 3 persen pada wanita dengan infeksi pelvis sebelumnya. Karena morbiditas yang serius, profilaksis rutin diberikan dengan doksisiklin oral, 100 mg 2 kali sehari, dimulai dari hari sebelum HSG dan berlanjut sampai 2 hari setelahnya. Sebagai tambahan, nyeri

CHAPTER 2 Page 18

pelvis, perforasi uterus, reaksi vasovagal dapat muncul. Komplikasi dari kontras termasuk didalamnya adalah reaksi alergi dan masuknya ke pembuluh darah sistemik karena tekanan yang terlalu tinggi saat penyuntikan. Fenomena emboli, peritonitis pelvis, dan formasi granuloma dengan agen kontras berdasar minyak jarang terjadi.

Salfingografi SelektifPada beberapa kasus, tidak mungkin untuk membedakan apakah blockade tuba yang terlihat dengan HSG disebabkan karena oklusi anatomis atau karena spasme tuba. Kanulasi histeroskopi tuba dapat menjelaskan lebih lanjut dan mengatasi banyak kasus oklusi tuba proximal sebagaimana didiskripsikan pada Kanulasi Histeroskopi Tuba Fallopi Proximal. Sebagai altrnatif, salfingografi transervikal selektif dan kateterisasi tuba (SS-TC) dibawah panduan floroskopi adalah prosedur lain yang dapat digunakan. Ini dilakukan selama fase folikulair dari siklus dengan kateter terlebih dahulu melalui serviks dan kemudian dengan sensasi taktil pada ostium tuba. Posisi kateter dicek dengan menggunakan floroskopi dan ini memuaskan, kontras yang larut air atau minyak diinjeksikan. Jika obstruksi teratasi, kontur tuba dilukiskan dengan agen kontras. Jika obstruksi tuba tetap ada, kabel pemandu disusupkan melalui kanula kateter bagian dalam dan terus lanjutkan kedalam obstruksi dan secara mantap dimanipulasikan untuk mengatasi blockade. Kabel pemandu kemudian ditarik kembali dan media kontras diinjeksikan melalui kateter untuk mengkonfirmasi patensi. Alat floroskopi ini efektif untuk mendiagnosis dan mengatasi blockade tuba proximal.

Densitometri TulangBergantung dari densitas mineralnya, tulang mengabsorbsi X-ray berbeda derajatnya. Walaupun, radiografi sederhana berguna pada penilian awal dari osteopenia dan osteoporosis, ini tidak cukup sensitive untuk menilai densitas tulang. Teknik lainnya lebih akurat, sensitive, dan aman untuk mengukur keparahan hilangnya tulang dan menyediakan manfaat penilaian terapi dasar. Kebanyakan pengukuran densitas tulang menyediakan informasi spesifik tentang waktu khusus kuantitas tulang, namun tidak menilai apakah remodeling tulang terjadi saat ini atau dahulu. Serangkaian pengukuran densitas kemudian diperlukan untuk menilai angka kehilangan tulang.Akhir-akhir ini, dua metode yang umum digunakan adalah dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) untuk menilai integral densitas mineral tulang (korteks dan trabekula) pada panggul dan tulang belakang, dan quantitative computed tomografi (QCT) untuk menilai mineral tulang pada penggantian (remodeling) trabekular tulang yang tinggi.Dari kesemuanya, DEXA adalah teknik terbaik untuk menilai osteopenia axial (lihat gbr. 21-10). Ini bekerja dengan 2 sinar X-ray yang kadar energinya berbeda dan secara tepat mengukur densitas tulang pada panggul dan tulang belakang –area yang paling sering terkena fraktur osteoporotic-. Tulang belakang umumnya di-scan diantara vertebra lumbar pertama dan keempat. Pengukuran dengan DEXA tepat dan akurat, dosis radiasinya rendah (kurang dari 5 mrem, dan penerimaan pasien tinggi karena waktu prosedur biasanya hanya 5 hingga 15 menit. Walaupun instrument DEXA yang mengukur massa tulang di sisi perifer seperti di lengan bawah dapat juga dilakukan, ini tidak dapat memprediksi fraktur panggul seakurat pengukuran panggul secara

CHAPTER 2 Page 19

langsung. Satu ketidakmanfaatan DEXA adalah bahwa spur tulang, kalsifikasi aortic, dan arthritis dilaporkan densitas tulangnya meningkat secara salah.Kebalikannya, QCT menggunakan baik sinar X maupun sinar Gamma untuk menyediakan gambaran potongan melintang dari korpus vertebrae. Karena pergantian trabekular tulang mendekati 8 kali dibandingkan korteks tulang, teknik ini mendeteksi perubahan metabolic lebih awal pada region yang mudah diserang. Presisinya baik namun mungkin berkurang karena osteopeni yang berat dan kifosis, dengan meningkatnya kandungan lemak dari obesitas atau sumsum tulang yang berlemak pada pasien tua, dan karena aspek teknik dari posisi.Teknik lain, yang belum divalidasi adalah sonografi quantitative. Ini menyediakan informasi tentang organisasi struktur tulang. Unit ultrasound kecil yang portable dapat dilakukan untuk pengukuran cepat massa tulang tumit di kantor, dengan pembacaan dalam 10 detik.

Embolisasi Arteri UterinaIni adalah terapi mandiri yang pasti dari leiomioma uterus yang pertama kali diperkenalkan diawal 1990. Embolisasi arteri uterine (UAE) adalah prosedur radiografi yang menggunakan angiografi untuk menggambarkan sirkulasi darah dan didiskusikan secara lengkap pada bagian 9, Embolisasi arteri uterine. Awalnya, aliran yang melalui arteri uterine terhenti, mengakibatkan iskemia leiomioma dan nekrosis.

COMPUTED TOMOGRAFI (CT)Prodedur ini melibatkan paparan ganda dari sinar X-ray tipis, yang ditranslasikan kedalam gambaran sumbu 2 dimensi pada area tertentu, menjadi slice/potongan-potongan. Slice multiple dari bagian tubuh target didapatkan sepanjang panjangnya. Computed tomografi channel heliks multiple, juga disebut spiral CT, menghasilkan perolehan gambar yang berlanjut pada spiral dengan potensi memformat gambar ulang pada lapangan multiple. Teknik ini lebih cepat dan mempermudah gambar untuk dimanipulasi untuk analisis setelah mereka diperoleh.Banyak variable memperngaruhi dosis radiasi, terutama ketebalan slice dan jumlah potongan yang didapat. Jika studi dilakukan dengan kontras, 2 banyak gambar akan didapatkan, dan dosis radiasi area target oleh karena itu menjadi double.

Anatomi Normal dengan Computed TomografiUterus diidentifikasi sebagai homogeny, jaringan lunak struktur oval atau segitiga berada diposterior dari kandung kemih (gbr.2-22). Dinding uterus meningkat setelah pemberian media kontras intravena. Tidak seperti MRI dan sonografi, endometrium tidak teridentifikasi dengan imaging CT. Tepi lateral yang halus dari serviks dapat ditentukan karena berbeda jauh dengan lemak parametrium yang berdekatan. Terdapat peninggian yang uniform dari serviks setelah medium kontras intravena dimasukkan. Kanalis endoserviks, yang dapat ditentukan dengan MRI, tidak dapat dibedakan dengan CT. Gambaran vagina dan vulva secara kuat meningkat karena media kontras. Secara khusus, ovarium relative hipodens, variasi penampakan dan posisi, dan biasanya terletak posterolateral dari uterus.

CHAPTER 2 Page 20

Gambar 2-22 : Computed tomografi (CT) pelvis wanita pada penampang axial menunjukkan normal uterus (panah) sebagaimana kista pada kiri ovarium (panah melingkar)Parametrium dapat dilihat dengan baik dengan imaging CT, dan sehingga ini berguna untuk keganasan ginekologi. Parametrium tersusun atas proporsi jaringan lemak yang banyak, tapi mengandung beberapa jaringan lunak yang mewakili jaringan ikat, pembuluh darahm dan limfe. Ligamen cardinal terlihat pada scan axial sebagai struktur segitiga dari jaringan lunak yang meluas dari tepi lateral serviks dan vagina bagian atas sampai berfusi dengan fascia bagian dalam menutupi levator ani. Ligamen rotundum dapat diidentifikasi di tepi atas parametrium, meluas ke anterolateral terhadap annulus inguinalis (inguinal ring). Ligamen uterosacral secara mudah diidentifikasi pada pandangan axial dan coronal, berjalan melalui tepi lateral serviks dan fornix vagina menuju sacrum. Akhirnya, ureter dan arteri uterine dapat diidentifikasi di dalam ligamentum latum.

Keganasan GinecologyPada kebanyakn instansi, sonografi adalah metode awal yang lebih disukai untuk menilai pelvis wanita. Pada kelainan pelvis, MRI sekarang sering lebih dipilih dibanding CT karena ia tidak memerlukan radiasi dan menghasilkan gambaran struktur pelvis yang baik pada lapangan pandang multiple. Untuk alasan ini, terdapat kekurangan relative dari literature yang mempertimbangkan gambaran CT pada kelainan pelvis jinak.Bagaimanapun, CT-imaging kemungkinan sering dilakukan sebagai teknik imaging untuk menilai dan mengawasi keganasan ginekologi. Kontras oral dan rectal memperlihatkan gambaran tractus gastrointestinal, namun kontras intravena mempertinggi gambatan pembuluh darah dan viscera. CT-imaging resolusi cepat memiliki sensitifitas lebih besar dibanding teknik yang digunakan sebelumnya dan dapat digunakan untuk mendeteksi 2 hingga 3 mm lesi paru dan viscera padat (lihat gbr. 37-8). Scan dengan kontras menghasilkan informasi berkualitas tinggi tentang nnll. Retroperitoneal dan ureter. Scan CT spiral merekam gambar selama fase arterial, kapiler dan vena dari peningkatan jaringan selama pemberian kontras. Ini menghasilkan peningkatan gambar pembuluh-pembuluh dan jaringan yang berada dalam parenkim viscera. Walupun sensitifitas metastasis kecil intraperitoneal terbatas, CT scan dapat memberikan perkiraan yang berguna tentang lokasi metastasis yang besar, seperti pada wanita dengan kanker ovarium tingkat lanjut (lihat gbr. 35-8). Kerugiannya termasuk paparan radiasi, artifak yang diciptakan oleh klip metalik atau sendi prostetik, dan komplikasi yang berkaitan dengan materi kontras iodine intravena.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY IMAGINGTeknik ini berdasar pada penggunaan radiotracer waktu paruh singkat. Positron emission tomography (PET) manjadi alat klinis yang penting, terutama untuk diagnosis dan manajemen kanker. Ini mengmbil manfaat dari kemampuan berbagai komponen radiokimia sebagai tracer (pencari) untuk mengukur proses metabolic spesifik dari dugaan keganasan atau infeksi. Ini mampu untuk mendeteksi anomaly biokimia awal dari kanker yang mendahului perubahan struktur yang ditampilkan oleh teknik imaging lain.

CHAPTER 2 Page 21

Tracer radiokimia yang paling umum digunakan pada praktik klinis adalah 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D glucose (FDG). Tracer ini digunakan untuk melokalisasi area dengan angka glikolisis cepat yang umumnya ditemukan pada sel neoplasma.Scan FDG-PET saat ini dievaluasi untuk imaging awal pada wanita dengan kanker serviks. Pada beberapa kasus, scan PET mendeteksi lebih sering nodul tak terduga atau metastase jauh pada wanita dengan kanker serviks dibanding CT-imaging. Sebagai tambahan, FDG-PET scanning juga digunakan untuk pengawasan pasien dengan kanker ovarium dan telah ditunjukkan secara kasar berhubungan dengan temuan pada pembedahan kedua pada pasien remisi klinis. (gbr. 2-23)Gambar 2-23 : PET (A). dan fusi PET-CT (B) gambar wanita dengan rekurensi kanker ovarium. Panah menunjukkan uptake abnormal pada pelvis dengan FDG yang mewakili limfonodi 1-cm. Biopsi limfonodi ini menunjukkan kanker ovarium yang rekuren.

MAGNETIC RESONANCE IMAGINGDengan teknologi ini, gambar direkonstruksi berdasarkan sinyal radiofrekuensi yang diemisikan oleh nucleus hydrogen setelah mereka “dibangkitkan” oleh getaran radifrekuensi dalam medan magnetic kuat. Sinyal radiofrekuensi yang diemisikan memiliki karakteristik yang disebut waktu relaksasi. Ini termasuk waktu relaksasi T-1 (longitudinal) dan waktu relaksasi T-2 (transversal).Dalam medan magnetic, proton akan meluruskan dirinya sendiri pada arah yang sama searah dengan medan yang berjalan melalui magnet jenuh. Jika getaran radiofrekuensi dinyalakan, proton-proton ini akan melawan arah yang lurus ini dan berputar satu dengan yang lainnya. Relaksasi T-1 adalah waktu yang diperlukan proton untuk meluruskan dirinya kembali dengan medan magnet setelah getaran radiofrekuensi dinyalakan. Relaksasi T-2 adalah waktu yang diperlukan proton untuk berubah aliran satu dengan lainnya setelah getaran radiofrekuensi dinyalakan.Karena sifat ini beragam diantara jaringan, mereka secara prinsip bertanggung jawab untuk kekontrasan diantara jaringan. Intensitas sinyal dari satu jaringan dibandingkan dengan yang lain, atau kontras, dapat dimanipulasi dengan mengubah-ubah waktu antara aplikasi getaran radiofrekuensi, yang disebut waktu repetisi. Waktu dari manipulasi yang selanjutnya diantara getaran radiofrekuensi dan sinyal sampel yang diemisikan disebut waktu echo delay. Rangkaian antara waktu repetisi pendek dan waktu echo delay pendek disebut T-1 weighted dan rangkaian antara waktu repetisi panjang dan waktu echo delay panjang dikatakan sebagai T-2 weighted. Sebagai contoh, molekul hydrogen pada area yang berisi air, seperti urin dalam kandung kemih, memiliki waktu relaksasi yang lebih lama dibanding mereka yang berada di jaringan padat seperti di hepar. Pada gambaran T-1 weighted, urin di kandung kemih akan nampak gelap dan sinyal intensitasnya rendah. Pada gambaran T-2 weighted, pada urin yang sama, akan nampak terang atau sinyal intensitasnya tinggi. Kekuatan medan magnet dalam magnet jenuh diukur dalam tesla (T) (1 tesla = 10,000 gauss).

TeknikTeknik penggambaran standar termasuk rankaian T-1 dan T-2 weighted , didapatkan dalam 2 lapangan pandang, biasanya axial dan sagital. Rangkaian T-1 weighted menggambarkan batas

CHAPTER 2 Page 22

organ dengan lemak sekitar lebih jelas, mempermudah mendapatkan gambaran yang optimal dari limfonodus, dan diperlukan untuk kateterisasi jaringan dan cairan seperti perdarahan atau lesi mengandung lemak. Rangkaian T-2 weighted menyediakan definisi yang jelas dari arsitektur organ internal, seperti zona anatomi uterus dan vagina, dan membantu mengidentifikasi ovarium normal. Gambaran T-2 weighted biasanya lebih unggul untuk menggambarkan kondisi patologi uterus dan ovarium.Beberapa gambaran MR memiliki resolusi lebih baik ketika agen kontras paramgnetik seperti godalinium diberikan. Sebagai contoh, ini secara rutin digunakan untuk mengevaluasi karsinoma endomentrium dan ovarium. Agen kontras MR mengubah medan magnet local dalam jaringan yang diteliti. Jaringan normal dan abnormal bereaksi berbeda terhadap kontras, dan perbedaan ini dapat dilihat. Konsentrasi dan dosis agen kontras MR jauh lebih rendah dibandingkan yang digunakan pada CT-imaging. Efek sampingnya jarang, dan mereka tetap dapat digunakan bahkan jika terdapat reaksi alergi terhadap agen kontras lain. Mereka mengalami eksresi renal dalam 24 jam dan sangat aman untuk pasien dengan kompromi fungsi renal. Selama kehamilan, bagaimanapun, agen kontras paramagnetic sebaiknya hanya diberikan jika manfaat potensinya lebih besar dari potensi resiko fetal yang didemonstrasikan pada studi binatang. Godalium-DTPA adalah satu-satunya materi kontras MRI yang diterima di Amerika serikat.Kemampuan multiplanar MRI mempermudah penelitian untuk dikhususkan kepada pertanyaan klinis spesifik. Lapangan pandang transversa secara rutin didapat dalam semua kasus, dengan rangkaian tambahan didapat baik pada lapangan sagital atau koronal. Lapangan sagital mengoptimalkan gambaran uterus, walaupun lapangan coronal lebih disukai untuk menilai ovarium.

KeamananTelah terdapat 3 area utama yang diperiksa berkaitan dengan potensi efek MRI dalam medan magnet kuat yang digunakan secara klinis, yaitu mereka yang kurang dari 2 tesla. Area-area ini termasuk efek dari medan magnet static dan gradient medan magnetic. Sampai saat ini, tidak ada laporan efek bahaya dari MRI, termasuk efek mutagen.Beberapa, namun tidak semua, peralatan menghindari penggambaran MR. Sebagai contoh, wanita dengan peralatan intrauterine dapat dengan aman digambarkan. Kontraindikasinya, termasuk dari segi mekanis, elektrik, atau megnetik yang dapat mengaktifkan implan atau peralatan seperti pacemaker jantung internal, neurostimulator, implant defibrillator jantung, implant pompa infuse elektronik, dan implant koklear. Klip aneurisma intracranial tertentu dan beberapa benda asing metalik pada bola mata merupakan kontraindikasi scan ini.

Penggunaan pada GinekologiWalaupun sonografi lebih dipilih untuk menilai dugaan penyakit ginekologi diawal, pada beberapa kasus, gambaran lebih detail dibutuhkan. Gambaran multiplanar, kontras jaringan lunak superior, dan lapangan pandang lebih besar merupakan manfaat MRI dalam menilai abnormalitas ginekologi. Sebagai contoh, kegunaan utama MRI adalah untuk staging keganasan pelvis.

CHAPTER 2 Page 23

Sebagai tambahan, MRI lebih dipilih untuk pengawasan wanita dengan kanker karena tidak memerlukan kerja radiasi pengion.MRI sering digunakan ketika temuan sonografi samar-samar. Indikasi umum termasuk anatomi pelvis yang berubah, massa besar yang mungkin sulit untuk digambarkan dengan sonografi, dugaan adenomiosis, dan beberapa kelainan endometrium.

Temuan NormalOrgan pelvis umumnya berintensitas sinyal moderat hingga rendah pada gambaran T-1 weighted. Gambaran T-2 weighted saat uterus menstruasi (gbr.2-24) menggambarkan sinyal intensitas endometrium yang tinggi, berbatasan dengan sinyal intensitas rendah pada bagian dalam myometrium yang merupakan zona perbatasan, dan sinyal intensitas moderat di myometrium bagian luar. Serviks dapat dibedakan dari corpus uteri dari peninggian stroma fibrosa yang secara keseluruhan berintensitas sinyal lebih rendah. Arsitektur internal serviks dilihat dengan gambaran T-2 weighted sebagai intensitas sinyal pusat yang tinggi (kelenjar endoserviks dan mucus) dikelilingi oleh intensitas sinyal rendah (stroma fibrosa) dan intensitas sinyal perifer moderat (otot polos yang bercampur dengan stroma fibrosa). Gambaran T-2 weighted vagina menggambarkan sinyal sentral yang tinggi dari mukosa dan mucus yang dikelilingi oleh intensitas sinyal rendah dari dinding muscular. Ovarium secara normal terlihat pada rangkaian T-2 weighted sebagai intensitas sinyal yang tinggi secara moderate dari stroma yang mengandung intensitas sinyal yang sangat tinggi dari folikel. Tuba fallopi secara khusus tidak tergambar. Status hormonal mempengaruhi gambaran MR dari seluruh struktur dan merefleksikan perubahan fisiologi yang berhubungan.Gambar 2-24 : T-2 weighted MR sagital menggambarkan uterus normal dan serviks. Zona anatomi uterus digambarkan, mengandung endometrium (e) dan myometrium (m), terpisahkan oleh gelap, zona perbatasan sinyal intensitas rendah. Serviks © meluas dari level internal pasien (panah putih) ke luar (panah terbuka). (b= kandung kemih).

Magnetic Resonance Imaging pada GinekologiUTERUSLeiomiomaMRI adalah alat paling tepat untuk menilai leiomioma. Walaupun TVS masih menjadi teknik imaging awal untuk menilai wanita dengan dugaan leiomioma, terdapat angka false negative lebih dari 20 persen. Ini dikarenakan lapangan pandangnya terbatas, menurunkan resolusi gambar karena meningkatnya lemak tubuh pasien, dan anatomi yang berubah karena leiomioma yang besar atau multiple. Leiomioma yang kurang dari 2 cm umumnya tidak teridentifikasi dengan TVS bahkan bila simptomatik. Terdapat instansi yang ketelitian penggambarannya dijamin, misalnya embolisasi arteri uterine (UAE) awal atau reseksi histeroskopi. Dan juga, MRI digunakan ketika TVS samar-samar atau tidak mendiagnosis. Sebagai tambahan, efek terapi agonis GnRH untuk mengisutkan volume leiomioma dapat diukur dengan MRI. Sebagaimana tampak pada gambar 2-25, leiomioma memiliki penampakan MR yang khas dan sehingga dapat dibedakan dengan adenomiosis atau adenomioma dengan keakuratan 90 persen. Ini penting jika

CHAPTER 2 Page 24

myomectomi dipertimbangkan. Leiomioma sekecil 0.5 cm paling baik dilihat dengan gambaran T-2 weighted dan tampak bulat, berbatas tegas, intensitas sinyal massa yang rendah relative terhadap myometrium. Pandangan multiplanar mempermudah untuk melokalisasi secara akurat sebagai subserosa, intramural, atau submukosa. Tangkai leiomioma submucosa yang prolapsed dapat diidentifikasi dengan MRI dan konfirmasi pencapaiannya untuk reseksi histeriskopi. Leiomioma intramural atau subserosa dibatasi oleh lingkaran dengan sinyal intensitas tinggi yang mewakili edema vena dan limfe yang berdilatasi. Tumor yang lebih besar dari 3 cm sering heterogen karena derajatnya yang berbagai macam dan tipe degenerasinya.Gambar 2-25 : T-2 weighted MR sagital menggambarkan uterus dengan 4 leiomioma. Leiomioma (*) nampak melingkar, tepi tegas, gelap, massa dengan sinyal intensitas rendah dibelakang myometrim. Endometrium teridentifikasi sebagai bagian terang, garis sinyal intensitas tinggi di depan leiomioma. (panah).Peninggian leiomioma dengan kontras godalium intravena mungkin merupakan prediksi kesusksesan respon dari embolisme arteri uterine. Hipervaskularisasi, yang terlihat sebagai terang dengan gambaran sinyal T-2 weighted setelah pemberian godalium intravena, berhubungan dengan respon yang baik dari UAE. Kebalikannya, leiomioma dengan peninggian yang sepele dan rangkaian intestinal sinyal T-1 weighted yang tinggi berarti tidak berespon dengan UAE. Kontras MRI juga berguna untuk memonitor respon tumor setelah UAE. Embolisasi leiomioma yang sukses menunjukkan pengurungan ukuran dan tidak adanya peninggian dengan kontras, sesuai dengan degenerasi.Focus terapi ultrasound dengan panduan MRI ( Imaging MRI-FUS) digunakan untuk mengatasi leiomioma simptomatik. Tanpa MRI, Focus ultrasound therapy terhambat oleh kesulitan menempatkan sinar ke target dan penerimaan feedback berkenaan dengan kerusakan panas yang tercipta. Lagipula, parameter MRI memiliki sensitifitas terhadap termperatur. Sehingga, MRI dapat mengukur secara akurat, mendekati temperature yang sesungguhnya, dan kerusakan panas yang disebabkan karena focused ultrasound dapat dinilai segera. Serangkaian rangsang ultrasound yang berkekuatan tinggi (sonications) diarahkan ke leiomioma, dan power diatur sampai temperature yang cukup dan dosis panas tercapai. Durasi rangsang biasanya sekitar 15 detik, dan interval antar rangsang, 3 menit, member waktu pendinginan pada jaringan diantara terapi. Lamanya prosedur rata-rata sekitar 3.5 jam.Studi sebelumnya mengindikasikan terapi MRI-FUS aman dilakukan dan memberikan alternative terapi dengan invasive minimal untuk leiomioma. Symptom jangka pendek yang terjadi mereda karena adanya manfaat dari penyembuhan yang cepat dan sedikit efek samping utama. Bagaimanapun, sedikit informasi tentang biaya dan hasil jangka panjang telah tersedia bila dibandingkan dengan terapi lain misal UAE dan pembedahan.

AdenomiosisUntuk mendiagnosis adenomiosis, MRI telah menunjukan sebanding atau lebih unggul dari sonografi, dengan sensitifitas 88 hingga 93 persen dan spesifisitas 66-91 persen. Kekontrasannya dengan batasan yang tegas, penampakan leiomioma yang homogeny dengan MRI ditunjukkan pada gambar 2-26. Daerah adenomiosis mangandung focus punctum internal dengan

CHAPTER 2 Page 25

peningkatan sinyal di kedua gambaran weighted T-1 dan T-2, dan mereka berbentuk oval dengan tepi yang sulit ditentukan. Intensitas sinyal focus yang tinggi menunjukkan endometrium ektopik dan kelenjar endometrium yang berdilatasi secara kistik, dengan atau tanpa hemoragi. Area difuse dari adenomiosis akan dibuktikan dengan penebalan lebih besar dari 11 mm dengan intensitas sinyal rendah pada zona perbatasan, ini adalah, bagian dalam myometrium, dan garis striata dengan sinyal intensitas tinggi yang memancar keluar dari permukaan endometrium. Stria ini diperkirakan menunjukkan invasi langsung zona basalis endometrium ke dalam dasar myometrium. Pemberian kontras tidak meningkatkan keakuratan diagnosis adenomiosis.Gambar 2-26 : Gambaran MR sagital weitghted T-2 uterus dengan adenomiosisi difuse. Adenomiosis ditunjukkan sebagai penebalan melingkar dari zona perbatasan (panah) (e= endometrium).

Anomali KongenitalAnomaly duktus mallerian terdiri dari spectrum malformasi perkembangan berkaitan dengan berbagai derejat hasil reproduktif yang merugikan. Mereka secara tradisional didiagnosis dengan sonografi dan salfingografi dengan atau tanpa infuse salin. Sampai akhir-akhir ini, penilaian selanjutnya memerlukan laparoskopi, laparotomi, atau histeroskopi. Teknik-teknik invasive ini saat ini secara luas digantikan oleh MRI. Ini adalah prosedur yang lebih dipilih untuk menilai anomaly ductus congenital dan memiliki kerakuratan mendekati 100 persen.Salah satu keunggulan MRI adalah dia bisa membedakan antara septum dan uterus bicornu, dimana tetap memperhatikan implikasi klinis mereka dan terapi pembedahannya. Pada uterus bicornu, septum yang terpisah tersusun dari myometrium, dan dengan MRI khas oleh adanya intensitas sinyal dari myometrium. Endometrium dari uterus bicornu memiliki lebar yang normal dan garis 2 kavum uteri yang berhubungan, sebagaimana ditunjukkan dengan intensitas sinyal yang meningkat di keduanya. Kontur fundus konkaf. Akhirnya, uterus bicornu khas memiliki takik yang dalam (lebih besar dari 1 cm) pada fundus antara 2 kornu, dan diameter antar kornu lebih besar dari 4 cm.Septum uterus adalah hasil dari resorpsi fibros akhir yang tak lengkap antara 2 kornu uterus. Ini tersusun atas kolagen yang memiliki intensitas sinyal rendah di kedua gambaran weighted T-1 dan T-2 (gbr. 2-27). Kontur fundus dari septum uterus dapat konfeks, mendatar, atau sedikit konkaf, namun lekukan fundus (Takik) kurang dari 1 cm. Dan juga berkebalikan dengan uterus bikornu, diameter antar cornu dari septum uterus tidak meningkat, dan sehingga masing-masing kavum uterus lebih kecil dari biasanya.Gambar 2-27 : Gambaran weighted T-2 MR transaxial septum uterus. Intensitas sinyal rendah dari septum fibrous membagi 2 intensitas sinyal tinggi kavum endometrium (panah) dan kontur fundus normal, tanpa lekukan.Anamoli lain dimana MRI digunakan termasuk uterus didelphis dan uterus unicornu dengan kornu rudimenternya (gbr 2-28). Ini juga dapat membedakan apakah endometrium mengandung kornu rudimenter dan apakah kornu berhubungan dengan kavum uterus utama, sebuah temuan klinis penting. (lihat bag. 18. Uterus unicornu). Resolusi tinggi MRI juga penting untuk rencana terapi pembedahan anomaly kloaka.

CHAPTER 2 Page 26

Gambar 2-28 : Uterus didelphis. A. gambaran weighted T-2 MR coronal menunjukkan 2 kavum endometrium yang terpisah lebar dan berbeda (panah). B. gambaran weighted T-2 transaxial menunjukkan 2 kornu uterus yang berbeda (panah).

Massa AdnexaSonografi adalah modalitas imaging terpilih untuk menilai massa adnexa di awal, namun MRI berguna untuk beberapa kasus dimana sonogrofi tidak memberi simpulan. MRI sering dapat memberikan kharakteristik lesi lebih lanjut, sebagai contoh membedekan adnexa dari massa uterus. Ini memiliki akurasi yang tinggi untuk mendiagnosis lesi adnexa spesifik bila dibandingkan dengan sonografi : 60 – 95 persen melawan 53- 88 persen.

KEGANASAN GINEKOLOGIKanker ServixWalaupun tidak digunakan untuk skrining, MRI bagus untuk menentukan staging preoperative neoplasma ginekologi. Resolusi kontras jaringan lunak yang tinggi dan kemampuannya untuk menggambarkan secara langsung pada lapangan multiple mempermudah penilaian limfadenopati dan penyebaran tumor local.Walaupun imaging CT masih menjadi standar untuk menilai penyakit dengan nodus dan metastasis jauh, MRI secara konsisten lebih dilakukan di klinik dan staging CT untuk kanker serviks dalam penilaian perluasan tumor local. Studi preoperative evaluasi MRI telah menunjukkan efektif secara biaya dan nilai terapetiknya. Rekomendasi terakhir untuk MRI dengan kanker serviks termasuk tumor dengan diameter transversa >2cm dengan pemeriksaan fisik, tumor endoserviks atau tumor dominan infiltrative yang tidak dapat dinilai akurat secara klinis, dan wanita yang hamil atau memiliki lesi uterin yang sesuai misalnya leiomioma, yang menyebabkan penilaiannya sulit. Ketika invasi parametrial dan sisi dinding sulit dinilai secara klinis, MRI berperan penting pada penilaiannya. Ini memiliki nilai prediktif negative 95 persen untuk invasi parametrial, mempermudah ketiadaan invasi parametium untuk ditentukan dengan pasti.

Kanker EndometriumPembedahan adalah metode staging paling akurat saat ini. Untuk manfaat yang sama seperti kanker serviks, MRI saat ini telah banyak diterima untuk menilai karsinoma endometrium. Pengetahuan tentang derajat myometrium dan perluasan serviks memperngaruhi pilihan tipe histerektomi, diseksi limfonodi, dan keputusan untuk menggunakan radiasi preoperative intrakavum. Olah karena itu, MRI direkomendasikan jika ada kemungkinan metastasis limfonodi, ini adalah, tumor grade tinggi, histology clear cell atau papilair, atau invasi serviks, atau jika ada kebutuhan untuk menilai keterlibatan multifaktorial dari myometrium, serviks, dan limfonodi.

Kanker Ovarium

CHAPTER 2 Page 27

MRI untuk neoplasma ovarium dipesan untuk penilaian ketika sonografi transvagina tidak jelas dan tidak member diagnosis. MRI kadang berguna untuk menilai asal dari massa adnexa (uterus, ovarium, atau non-ginekologi) dan jika asalnya dari ovarium, ditentukan apakah massanya neoplastik atau non-neoplastik dan apakah ganas atau jinak.Sensitifitas MRI untuk mendeteksi kelainan adnexa berkisar antara 87 – 100 persen dan oleh karena itu hampir sama dengan sonografi maupun CT. Keakuratan MRI berkisar dari 83 hingga 95 persen untuk mengkharakteristikan massa ovarium ganas atau jinak, dibandingkan dengan 53 hingga 88 persen pada sonografi dan 66 hingga 94 persen pada CT. Dalam uji prospektif yang luas untuk menilai massa ovarium yang dideteksi dengan sonografi transvagina, MRI lebih akurat daripada CT dan sonografi Doppler untuk mendiagnosis keganasan. Ia juga lebih akurat dari CT untuk mendeteksi metastasis extrapelvis peritoneal dan mengidentifikasi omentum, usus besar, dan struktur tulang dan vascular. Yang terakhir ia dapat digunakan untuk menilai non-resektabilitas.Penilaian MR massa adnexa sebaiknya menggunakan godalinium peninggi gambar untuk menilai vaskularitas tumor dan teknik saturasi lemak untuk membedakan darah dari lemak pada lesi dengan intensitas sinyal weighted T-1 yang tinggi. Walaupun histology tidak dapat didiagnosis, temuan yang dicurigai keganasan termasuk peninggian komponen padat, penebalan septum, nodul, dan proyeksi papil.

UROGINEKOLOGIRangkaian MRI yang sangat cepat, disebut imaging dynamic, memperlihatkan gambaran detail dari struktur pelvis pada wanita dengan inkontinensia urin stress atau prolaspse kandung kemih, uterus, atau rectum. Sistem grading prolapsed organ pelvis dan relaksasi dasar panggul pada imaging dynamic telah dikembangkan oleh Barbaric dkk. Teknik imaging lain juga telah dikembangkan untuk menilai prolapse. Termasuk didalamnya berbagai macam materi kontras, misalnya gel pelumas atau gel transmisi sonografi, kedalam vagina dan rectum untuk menilai lengkungan prolapsed vagina dan rektokel, sebagaimana seperti penempatan yang sesuai untuk defekografi untuk menilai prolapsed (lihat bag. 25, Evakuasi protografi). Yang paling terakhir, MRI dengan rekonstruksi 3-D telah digunakan untuk mendeskripsikan morfometri otot levator ani pada wanita hamil nullipara untuk menilai efek kehamilan pada dasar panggul.(Boreham, 2005)

CHAPTER 2 Page 28