Chapter 23. Ginjal dan Ureter

I. Anatomi Bedah pada Ginjal

a. Topografi Umum

Ginjal terdiri atas dua buah organ yang berpasangan, berbentuk seperti

kacang buncis terletak di kedua sisi kolumna vertebralis pada kompartemen

perirenal dalam ruang retoperitoneal diantara facies anterior dan facies

posterior (fascia gerota). Sebuah stroma jaringan adiposa (tebal atau tipis)

membungkus seluruh permukaan ginjal.

Ukuran ginjal pada pasien anak bervariasi menurut usia. Sebuah normogram

yang menggunakan pengukuran ultrasound disajikan pada tabel 23.2.

Panjang ginjal pada orang dewasa yaitu 10-14 cm, lebar 5-7 cm, dan

ketebalan 2,5-3,0 cm. Berat ginjal sekitar 135 gram untuk wanita dan 150

gram untuk pria.

Setiap ginjal memiliki dua permukaan (facies anterior dan posterior), dua

margo (lateral dan medial), dan dua polus (superior dan inferior). Setiap

ginjal memiliki hubungan masing-masing dengan beberapa struktur anatomi

lainnya. Facies anterior berhubungan dengan viscera abdominal dan facies

posterior berhubungan dengan area osteomuskular. Ginjal kanan terletak lebih

rendah dibandingkan dengan ginjal kiri, suatu fenomena yang memungkinkan

bagian bawah kanan hepar dapat teraba.

Ketika pasien dalam keadaan terlentang, ginjal dapat memanjang dari level

setinggi vertebra T12 menjadi vertebra L3, tapi ketika dalam posisi tegak,

ginjal dapat memanjang lebih dari itu, yakni setinggi vertebra L1 menjadi

vertebra L4. Selain dapat berubah akibat posisi, ginjal juga dapat bergerak ke

1

atas dan ke bawah sekitar 1-7 cm dengan proses respirasi, menurut

O’Rahilly19. Angka tersebut menunjukkan pergerakan yang fisiologik pada

ginjal, bukan suatu hal yang ptosis pada ginjal (nefroptotik, bergerak,

mengambang).

b. Hubungan Ginjal Terhadap Organ Sekitarnya

Facies anterior.

Facies anterior pada ginjal di lapisi oleh beberapa struktur anatomi di bawah

ini :

Corpus adiposum perirenal

Fascia Gerota

Corpus adiposum pararenal

Peritoneum parietal posterior (parsial)

Facies anterior pada ginjal kanan tampak struktur yang berhubungan satu

sama lain (seperti pada gambar 23-7, 23-8)

Glandula suprarenalis dextra

Limpa

Duodenum pars descendens

Vena cava inferior

Ureter

Kolon acsendens

Hepar flexura coli dextra

Facies anterior pada ginjal kiri berhubungan dengan :

Glandula suprarenalis sinistra

Pankreas

Pembuluh darah splenikus

Gaster

Lien

Flexura duodenojejunal

2

Ligamentum Treitz

Vena mesenterika inferior

Colon descendens

Splenikus flexura coli sinistra

Lengkung jejunum

Facies posterior.

Facies posterior pada ginjal kiri berhubungan dengan :

Musculus psoas

Musculus transverses abdominis

Musculus quadratus lumborum

Diafragma

Nervus T12

Nervus iliohipogastrik

Nervus ilioinguinal

Lapisan anterior pada thorakolumbar (fascia lumbodorsal)

Fascia transversalis

Corpus adiposum pararenal

Costa XI dan XII

Pleura

Facies posterior pada fascia Gerota

Corpus adiposum perirenal

Ligament arcuata medial dan lateral pada diafragma

Facies posterior pada ginjal kanan berbatasan dengan costa XII, dengan polus

cranial memanjang hingga ke intercostal XI; facies posterior pada ginjal kiri

berbatasan dengan costa XI dan XII.

Batas Lateral.

Margo lateral ginjal berbatasan dengan corpus adiposum perirenal, fascia

Gerota, dan corpus adiposum pararenal. Ditinjau dari aspek bedah, margo

lateral pada ginjal tidak terlalu penting.

3

Batas Medial.

Pada bagian medial kedua ginjal terdapat fissura vertikal yang disebut porta

renal atau hilus renalis. Arteri renalis dan nervus renalis berjalan masuk

melalui hilus ini, sementara vena, saluran limfe, dan bagian proximal ureter

berjalan keluar melalui hilus renalis. Makna klinisnya, cekungan pada hilus

pada medial ginjal disebut sinus renalis. Sinus renalis ini dilapisi oleh

jaringan capsula renalis dan membungkus vasa renalis dan pelvis, menurut

Naratha20. Di dalam sinus renalis terdapat pelvis renalis, sebuah kantong

berbentuk corong yang dibentuk dari bagian ureter proximal dan kaliks

mayor. Hal tersebut sepenuhnya untuk mempertimbangkan apakah bagian

pelvis pada ginjal (misal, pelvis renalis) atau bagian dari ureter (misal, pelvis

ureter). Istilah yang digunakan saat ini adalah pelvis renalis. Secara filosofi

mengapa pelvis ureter tidak disebut sebagai infundibuli ureter dan kaliks

ureter.

Terminologi “pelvis intrarenal” menunjukkan sebuah panggul yang hampir

menutupi atau tertutup seluruhnya oleh parenkim ginjal. Istilah ini digunakan

secara umum oleh kalangan ahli bedah rekonstruksi ginjal. Terminologi ini

sangat membantu dalam menggambarkan suatu kesatuan dimana kesulitan

teknik pada obstruksi pelvis renalis dapat terjadi suatu waktu ketika dilakukan

pieloplasti.

Bifurkasi pelvis renalis atau trifurkasi dalam sinus renalis menghasilkan dua

atau tiga kaliks mayor. Setiap kaliks mayor terbagi menjadi 7 hingga 14

kaliks minor yang menerima tubulus kolektivus (sekitar 500). Fine dan

Keen21 melaporkan bahwa kadang-kadang tidak terjadi pembentukan kaliks

mayor.

Pelvis renalis pada umumnya terletak bagian posterior pada vasa renalis.

Namun kadang-kadang juga dapat terletak diantara atau di depan vasa renalis.

4

Dalam beberapa kasus dimana pelvis renalis kecil, ia tidak memiliki bagian

ekstrarenalis dan terletak seluruhnya dalam parenkim ginjal.

Polus cranialis pada kedua ginjal saling berhubungan dengan kelenjar

adrenal, dipisahkan melalaui diafragma tipis pada jaringan ikat yang berasal

dari fascia Gerota yang benar-benar membungkus setiap masing-masing

adrenal (Gambar 23-12). Kelenjar adrenal kanan dan kiri terletak

superomedialis di depan bagian atas pada setiap ginjal.

Davie22 melaporkan bahwa terdapat 6 dari 1500 kelenjar adrenal yang

nekrosis difiksasi dengan polus cranial renalis sedemikian rupa sehingga

tindakan nefrektomi yang dilakukan tentu mencakup bagian kelenjar adrenal

juga. Pengetahuan ini sangat penting untuk seorang dokter ahli bedah dalam

melakukan adrenalektomi laparoskopi. Operasi laparoskopi dapat dilakukan

dengan aman, meskipun menurut laporan Prinz23 yang membandingkan

adrenalektomi laparoskopi dengan adrenalektomi terbuka. Polus caudalis

terkadang berada terlalu dekat dengan segitiga lumbal.

Perlu diingat :

Pleura dan diafragma memisahkan ginjal dari costa XII

Setengah bagian dari costa XII berhubungan dengan pleura

Pleura (untuk makna klinisnya) memiliki jalur horisontal yang

berhubungan dengan panjang costa XII

Facies anterior renalis dextra (yang berkaitan dengan hepar dan

lengkung jejunum) adalah satu-satunya daerah organ yang ditutupi

oleh peritoneum. Facies anterior renalis sinistra (yang berkaitan

dengan gaster, lien, dan lengkung jejunum) juga ditutupi oleh

peritoneum.

5

Bagian atas polus cranialis renalis dextra dihubungkan dengan

peritoneum yang membentuk kantong hepatorenal dari Morison. Hal

ini dibatasi dengan : (Gambar 23-14)

- Bagian atas oleh facies posterior ligamen koronari

- Bagian depan oleh permukaan inferior hepar

- Bagian posterior oleh peritoneum yang melapisi permukaan

inferior diafragma

Kadang-kadang, polus cranialis ginjal berada dekat dengan sudut

vertebrocostal dipisahkan dari pleura yang hanya dibungkus oleh

jaringan ikat (tipis atau tebal)

Ruang pararenal anterior relatif mengandung sedikit lemak

dibandingkan dengan ruang pararenal posterior, dimana kaya akan

stroma jaringan adiposa

Menurut beberapa penulis, fascia renalis tidak termasuk didalam

setiap ginjal sepenuhnya, sebab di daerah yang lebih rendah, lamina

anterior dan posterior tidak menyatu (lihat gambar 23-12), sebagian

penulis percaya sebaliknya

Kami mengutip studi cadaver dari Wolfram-Gabel dkk24 pada

penutupan ruang ginjal

Pada setiap sisi, ginjal dan glandula suprarenalis dibuang dalam ruang

yang ditutup pada semua sisi. Facies anterior dan posterior pada ginjal

bergabung pada ruang polus cranialis menjadi facies inferior pada

diafragma. Demikian juga yang bergabung pada ruang polus caudalis

pada margo lateral manjadi fascia muskulus parietal. Pada ruang margo

medial, terdapat dua fascia yang bergabung untuk melanjutkan diri ke

bagian medial dengan jaringan penyambung periaortocaval, masuk

menembus hilus dan di bawah mengelilingi ureter.

6

c. Posisi Ginjal

Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap posisi ginjal, meliputi :

Fascia renalis (bagian atas)

Corpus adiposum perinefri dan paranefri

Viscera intraperitoneal

Tekanan intraabdominal

Nephroptosis (ginjal bergerak atau mengambang) adalah kelainan yang

didapat, tidak harus bingung dengan ginjal ektopik. Ginjal ektopik adalah

kelainan bawaan yang berhubungan dengan penempatan, bentuk, dan

orientasi dari ginjal tersebut.

Jalur dari nephroptosis adalah ke bawah. Dipercaya karena berkurangnya

penggabungan antara lamina anterior dan posterior pada fascia renalis di

polus caudalis renalis.

Bagian ginjal kanan lebih mudah bergerak (mobile) dibandingkan ginjal kiri.

Penatalaksanaan yang ideal pada nephroptosis adalah nephropexy, baik oleh

nephroraphy atau salah satu dari beberapa metode lain.

d. Vaskularisasi Ginjal

Suplai arteri

Arteri renalis kiri dan kanan berasal dari dinding lateral aorta tepat dibawah

asal dari arteri mesenterika superior setinggi diskus intervertebralis L1 dan

L2. Akan tetapi, asal dari arteri renalis kanan (gambar 23-15) lebih posterior

dibandingkan arteri renalis kiri. Jarang, arteri renalis langsung berasal dari

dinding posterior dan menuju ke vena cava inferior untuk mencapai ginjal

kanan. Perlu diingat bahwa yang timbul dari setiap arteri renalis sebelum

trifurkasi adalah dua arter kecil yang tidak boleh diganggu, arteri suprarenal

inferior dan arteri yang memvaskularisasi pelvis renalis dan ureter proximal.

7

Sebuah studi dari 30 spesimen aorta abdominal dibedah pada mayat, Ozan

dkk32 melaporkan bahwa aorta berasal dari arteri renalis. Ostium pada arteri

renalis lebih ke arah cranial dibandingkan ostium pada arteri renalis sinsitra

(53,3%). Akan tetapi, ostium dari kedua arteri renalis kiri dan kanan berada

pada tingkat yang sama dalam 3 kasus (10%). Lokasi dari ostium arteri renali

biasanya berada pada daerah lateral dan anterolateral dinding aorta.

Setiap arteri yang mencapai hilus terbagi menjadi divisi anterior dan posterior

(gambar 23-16). Selain itu, lima cabang masing-maisng arteri renalis berperan

dalam pembentukan empat segmen ginjal yaitu : apikal (superior), anterior

(dibagi menjadi superior dan inferior), posterior, dan basiler (gambar 23-17,

23-18).

Segmen arteri yang memiliki end-artery tanpa sirkulasi kolateral adalahh

sebagai berikut :

Cabang apikal

Cabang basilar

Arteri untuk bagian superior dari segmen anterior

Arteri untuk bagian inferior dari segmen anterior

Arteri untuk segmen posterior

Bagian anterior memiliki cabang arteri yang memvaskularisasi bagian apikal,

basilar, superior, dan inferior segmen anterior ginjal. Bagian posterior

memvaskularisasi segmen posterior ginjal.

Perlu diingat bahwa :

Arteri apikal sangat pendek untuk memvaskularisasi permukaan

anterior dan posterior segmen apikal

8

Arteri basilaris memvaskularisasi permukaan anterior dan posterior

segmen basilar

Segmen anterior divaskularisasi oleh dua cabang, satu untuk bagian

superior dan satu lagi untuk bagian yang berada di bawahnya

Vaskularisasi segmen posterior berasal dari arteri tunggal

Arteri renalis merupakan end-artery tanpa sirkulasi kolateral

Garis avaskular (atau yang dikenal sebagai Brodel’s line) (gambar 23-20, 23-

21) adaah daerah yang paling tidak memiliki vaskularisasi pada ginjal. Hal ini

karena terletak sedikit cembung dibelakang perbatasan area yang

divaskularisasi oleh arteri renalis pada bagian anterior dan posterior. Sekitar

2/3 garis dari hilus renalis menuju margo lateralis pada ginjal. Insisi pada

daerah ini dimungkinkan untuk menghilangkan batu dalam kaliks ginjal

dengan kerusakan yang minimal.

Menurut Banowsky35, arteri renalis yang unilateral terjadi sekitar 23% pada

populasinya. Selebihnya 10% yang bilateral. Arteri renalis pada umumnya

berada pada bagian kiri. Banowsky35 membedakan antara arteri renalis dan

arteri renalis asesoris. Dia menyatakan bahwa arteri renalis memvaskularisasi

satu segmen ginjal, sedangkan arteri renalis asesoris hanya memvaskularisasi

bagian dari segmen. Dia menekankan bahwa sangat disarankan untuk

melakukan ligasi arteri, hanya menggunakan arteri renalis asesoris.

Singh dkk36 menyatakan bahwa arteri renalis asesoris pada umumnya berada

di sisi kiri sebesar 30-35% kasus dan biasanya memasuki daerah polus

cranialis atau caudalis pada ginjal (gambar 23-22). Seperti arteri asesori pada

polus caudalis dapat menyebabkan obstruksi ureter dengan hidronefrosis

sekunder.

9

Sebuah studi oleh Satyapal dkk37 merujuk pada “tambahan” arteri renalis dan

menawarkan suatu definisi :

“Arteri ginjal tambahan, selain arteri ginjal utama adalah salah satu yang

berasal dari aorta dan berakhir di ginjal”

Mereka menambahkan bahwa “arteri ginjal tambahan” telah digambarkan

sebagai sesuatu yang sifatnya asesoris, menyimpang, anomali, tambahan.

Mereka mengomentari bahwa perlunya standarisasi nomenklatur untuk

kepentingan pelaporan yang akurat. Penelitian tersebut oleh Satyapal dkk37

diperoleh temuan :

Arteri renalis tambahan lebih umum di bagian sisi kiri (27,6%) dibandingkan

sisi kanan (18,6%). Kedua arteri renalis tambahan terjadi dengan insiden yang

sama di kedua sisi (kanan sebesar 4,7% dan kiri 4,4%). Panjang (cm) dand

iametrr (cm) pertama dan kedua pada arteri renalis tambahan adalah masing-

masing 4,5, 0,4 dan 3,8, 0,3 (kanan) dan 4,9, 0,3 dan 3,7, 0,3 (kiri).

Ligasi arteri renalis asesoris dapat menyebabkan infark dengan ukuran yang

bervariasi, meskipun lebih sering ukurannya kecil. Hipertensi renovaskular

dapat terjadi sebagai gejala sisa (sekuele) dari terjadinya iskemik.

Setiap dokter bedah melakukan operasi ginjal harus lazim dengan anatomi

segmen ginjal. Pengetahuan tersebut dapat meyelamatkan nyawa pasien.

Seorang pasien dengan keganasan ginjal bilateral dilakukan nephrectomy

radikal disisi kiri. Dua belas tahun setelah operasi, pasien tersebut masih

hidup dan sehat, hanya dengan dua segmen ginjal kanan yang tersisa.

Drainase vena

Ginjal divaskularisasi oleh beberapa pembuluh darah yang berjalan bersama-

sama membentuk vena renalis (Gambar 23-23). Vena renalis dextra lebih

panjang dibanding vena renalis sinsitra. Menerima darah dari adrenal sinsitra,

gonadal sinistra, termasuk diafragma. Vena adrenal sinistra memasuki vena

10

renalis superior, vena gonadal sinsitra memasuki vena renalis inferior.

Biasanya satu atau dua lumbal vena yang kosong masuk ke dinding posterior

vena renalis sinistra.

Oklusi sementara atau permanen pada vena renalis sinsitra dekat dengan

pembuluh masuk vena cava inferior biasanya dapat dilakukan dengan baik.

Berbeda dengan vena renalis sinistra , vena renalis dextra yang lebih pendek

memiliki katup tipis yang tidak baik untuk hasil akhir ketika dilakukan

penjahitan (suturing). Oleh karena itu, saat memotong vena renalis dextra,

seorang ahli bedah juga seharusnya memotong sedikit bagian dinding medial

dari vena cava inferior dimana vena renalis dextra masuk.

Aluisio dkk38 mempelajari anatomi normal dan anomaly pada vena renalis

sinistra pada 20 kadaver dan melaporkan sebagai berikut :

Selain suprarenal sinistra (adrenal) dan vena gonadal sinistra, vena

renalis sinistra tidak memiliki cabang vena tambahan

Studi mengenai suprarenal sinistra dan vena gonadal sinistra

mengungkapkan tidak ada hubungan langsung dengan vena cava

inferior

Anomali sistem drainase pada vena renalis sinstra

- Anomali dari vena renalis sinstra itu sendiri bermanifestasi sebagi

vena renalis sisntra supernumerary

- Bifurkasio pada vena gonadal

- Bifurkasio pada vena suprarenal

- Vena frenikus inferior mengalir masuk ke vena renalis sinsitra

bagian distal arteri mesenterika superior

- Drainase vena lumbal masuk ke dalam vena renalis sinistra yang

dapat mewakili baik sebuah anomali atau berupa variasi normal.

11

Aluisio dkk38 menemukan bukti dari sistem alirankolateral sistemik untuk

drainase dari ginjal kiri yang masuk ke bagian vena renalis sinistra. Satyapal

dkk39 menyajikan variasi vena renalis sebagai berikut (catatan : sebuah renal

collars merupakan saluran vena renalis yang mengalir baik anterior maupun

posterior menuju aorta abdominalis) (Gambar 23-24, 23-25, 23-26, 23-27)

Renal collars 0,3%

Vena retroaorta 0,5%

Vena tambahan 0,4%

Cabang primer bagian posterior 23,2% (16,7% tipe IB, 6,5% tipe IIB)

Sebuah vena retroaorta renalis sinistra berhubugan secara langsung dengan

sistem azygos dan vena LIII dilaporkan oleh Yoshinaga dkk40. Sebuah

anomali tentu dari dorsal menuju aorta abdominal dan membuka masuk ke

IVC pada tingak atas setinggi vertebra LIII. Hal ini juga menerima

vaskularisasi dari suprarenal posterior dan vena phrenicus posteroinferior.

Berikut bagan vaskularisasi ginjal disajikan pada gambar 23-28

Perlu diingat bahwa :

Vasa renalis saling berhubungan satu sama lain

Oklusi sementara atau oklusi permanen dari ligasi vena renalis sinsitra

dapat dilakukan dengan baik, jika prosedur ini dilakukan dekat dengan

vena cava inferior.

Limfatik

Jaringan limfatik sangat kaya. Jaringan limfatik ini mengikuti pembuluh

darah dan membentuk sebuah badan limfatik yang besar. Badan limfatik

keluar melalui sinus renalis dimana ia menerima hubungan limfatik lainnya

dari kapsul renalis dan corpus adiposum pernephric. Saluran limfatik dari

pelvis renalis dan ureter proksimal berkomunikasi dengan yang lainnya pada

hilus renalis. Dua atau tiga limfonodus berada dekat dengan vena renalis yang

menerima aliran limfe dan mengalirkannya ke limfonodus paraaorta.

12

Limfatik pada renalis dextra (Gambar 23-29) mengalir menuju limfonodus

yang berada diantara vena cafa inferior dan aorta, nodus paracaval lateralis,

dan limfonodus vena cava anterio dan posterior inferior. Selain itu, juga

mengalir ke atas menuju diafragma dan ke bawah menuju limfonodus iliaca.

Jalur lain masuk melalui duktus thoracis atau melintasi bagian tengah menuju

limfonodus aorta lateral kiri.

Limfatik pada renalis sinistra (Gambar 23-30) mengalir menuju limfonodus

paraaortic lateral dan limfonodus aorta anterior dan posterior. Selai itu juga,

mengalir ke atas menuju diafragma dan ke bawah menuju limfonodus yang

berhubungan dengan arteri mesenterika inferior. Menurut Kabalin41,

keganasan ginjal kiri tidak bermetastasis ke nodus diantara vena cava inferior

dan aorta, kecuali perjalanan penyakit kronik.

Persarafan

Karakteristik suatu organ ginjal adalah kaya akan inervasi saraf yang berasal

dari ganglion celiac, ganglion aoticorenal, pleksus celiac, pleksus

intermesenterika. Unsur-unsur tersebut bercampur, membentuk pleksus, dan

berjalan mengikuti arteri renalis.

Nervus thoracis T10 –L1 berperan dalam persarafan ginjal. Ia menerima

serabut nyeri dari pelvis renalis dan ureter proksimal yang masuk ke medulla

spinalis setinggi nervus spinalis. Serabut saraf pada ginjal memilik fungsi

sebagai vasomotor.

Nervus vagus dextra dan sinistra berperan dalam pembentukan pleksus

renalis. Pleksus ini mempercabangkan pleksus ureter dan gonadal.

Perlu diingat bahwa :

13

Hindari cedera saraf pada nervus ICS XI dan XII, tidak hanya

menghindar pada parastesia dan neuralgia pasca operasi tetapi juga

untuk menghindar dari penonjolan pasca operasi akibat dari

kelumpuhan sebagian otot-otot yang terlibat.42

Tutup insisi secara otomatis. Pastikan agar tidak terjebak dengan

nervus intercostalis yang lebih rendah

Hindari nervus phrenicus pada saat diafragma dibuka

Anestesi parsial akan berkembang hingga di daerah gluteal (sekitar 20

x 10 cm) dengan transeksi dari nervus T12

e. Pembedahan Pada Ginjal

Pembedahan pada ginjal meliputi :

Nephrotomi

Nephrostomi

Reseksi segmental (nephrektomi parsial)

Nephrektomi parsial pada pediatric

Nephrektomi sederhana

Nephrektomi radikal (kanan dan kiri)

Calicorrhaphy

Calicoplasty

Operasi untuk trauma

Transplantasi ginjal

Hanya terdapat enam prosedur pembedahan yang paling sering dilakukan

yang akan dibahas pada bab ini. Ahli bedah harus melakukan insisi yang

benar untuk prosedur yang akan mereka lakukan dan mereka harus familiar

dengan semua pendekatan termasuk transperitoneal dan retroperitoneal (Tabel

23-4). Sementara ahli bedah yang melakukan insisi dianjurkan untuk mencari

cara yang paling aman dan nyaman menurut mereka, ahli patologi ginjal dan

ureter akan menentukan pendekatan yang paling rasional untuk menghindari

14

terjadinya komplikasi anatomi. Sebuah insisi buruk yang dipilih dapat

menyebabkan suatu kerusakan yang parah.

Ahli bedah juga harus sangat familiar terhadap struktur dinding perut bagian

depan (Gambar 23-33, 23-34, dan 23-35) dan dinding perut bagian belakang

(Gambar 23-36, 23-37, 23-38, 23-39, dan 23-40), termasuk struktur

diafragma, pelvis, dan urogenital.

f. Pendekatan Bedah Untuk Ginjal dan Ureter Melalui Dinding

Posterolateral

Terdapat banyak pendekatan bedah pada ginjal dan ureter. Tentu saja,

pengetahuan tentang anatomi dinding perut bagian posterior, lateral, dan

anterior sangat penting. Di sini akan dibahas kembali mengenai anatomi

dinding abdominal posterolateral.

Untuk tujuan deskriptif, otot-otot dinding posterolateral dapat dibagi menjadi

empat lapisan yaitu : luar, tengah, dalam, dan paling dalam.

Lapisan luar (Gambar 23-41A & B)

Musukulus latissimus dorsi

Muskulus oblikus ekternal (bagian posterior)

Muskulus serratur posteroinferior

Muskulus intercostalis eksternal

Lamina posterior pada fascia thorakolumbal

Lapisan tengah (Gambar 23-42) terdiri dari :

Muskulus sacrospinalis

Muskulus oblikus internal

Muskulus intercostalis internal

Lamina medialis pada fascia thorakolumbal

Lapisan dalam (Gambar 23-43, 23-44) terdiri dari :

Muskulus quadratus lumborum

15

Muskulus psoas mayor dan minor

Muskulus subintercostalis

Muskulus transverses abdominis (parsial)

Lapisan paling dalam (Gambar 23-45, 23-46, 23-47) terdiri dari :

Muskulus psoas mayor

Muskulus psoas minor

Diafragma

Perlu diingat bahwa :

Jika Anda memutuskan untuk melakukan reseksi costa XI dan XII dnegan

menggunakan insisi subperiosteal. Dorong alat instrumen periosteal ke arah

umbilikus di bagian atas tulang rusuk (costa), dorong ke atas dan turun

kebagian belakang bawah pada tulang rusuk. Ingat kalimat ini “maju ke atas,

mundur ke bawah”45.

Suatu pendekatan transperitoneal anterior ke pedikel ginjal memiliki hasil

yang sangat baik. Sedangkan pendekatan transperitoneal posterior memiliki

hasil yang terbatas.

Perlu diingat bahwa :

Fascia lumbal memliki tiga lapisan (Gambar 23-45), yaitu belakang, tengah,

dan depan. Lapisan depan mencakup muskulus sacrospinalis yang merupakan

lapisan yang paling superfisial. Lapisan tengah berada diantara muskulus

sacrospinalis dan muskulus kuadratus lumborum. Lapisan depan mencakup

musukulus sacrospinalis dan muskulus kuadratus lumborum. Ketiga lapisan

ini bersatu di margo lateral pada muskulus kuadratus lumborum dan musculus

sacrospinalis. Insisi pada fascia yang berada diantara muskulus latissimus

dorsi dan muskulus sacrospinalis serta antara muskulus oblikus internal dan

muskulus kuadratus lumborum akan mencapai fascia transversalis dan lamina

posterior dari fascia Gerota.

16

Tumor yang paling umum dari ureter (lebih daari 90%) adalah karsinoma sel

urothelial transisional46. Pengobatan pilihanny adalah nephroureterektomi.

Namun pada pasien yang lebih tua dengan derajat keganasan yang lebih

rendah tindakan ini dimungkinkan untuk dilakukan.

g. Nephrektomi Parsial

Berikut ini adalah langkah-langkah nephrektomi parsial :

Gunakan pendekatan pada panggul (pelvis)

Lakukan pembedahan pada ginjal

Isolasi pembuluh sekitar

Tempatkan bendungan karet dan campuran air yang membentuk es,

disekitar ginjal (lasix atau mannitol juga dapat digunakan)

Klem pertama arterinya, lalu venanya. Maka ginjal akan menjadi

pucat dan teraba lunak

Insisi daerah yang terkena. Tutup sistem kolektivus dan pembuluh

segmental. Selalu gunakan benang yang mudah menyerap

Tutup defek yang ada dan lepaskan klem

Jika ada defek yang tidak dapat ditutup dengan menggunakan kapsul

ginjal, pencangkokan peritoneal atau omentum dapat digunakan

h. Nephrektomi Parsial pada Pediatri

Nephrektomi parsial pada pediatri biasanya dilakukan pada kelainan yang

berada di bagian atas ginjal yang berhubungan dengan anomal ureter ganda,

seperti yang terlihat pada ureter ektopik atau ureterokel ektopik. Sementara

beberapa ahli bedah lebih menyukai pendekatan anterior pada anak-anak,

yang lain menemukan bahwa pendekatan klaisk pada pelvis meberikan hasil

yang lebih baik dan meninggalkan bekas operasi yang kurang terlihat.

17

Jarang diperlukan teknik pendinginan pada bayi dan anak-anak. Disebabkan

karena distribusi kutub yang berbeda pada pembuluh darah, ligasi pembuluh

sebelum membagi ginjal akibat kehilangan darah, dan mengklem pembuluh

utama tidak perlu dilakukan.

Dokter bedah biasanya dapat menemukan cara sebelum membagi parenkim

ginjal dengan menggerakkan bagian atas ureter pada aspek inferior secara

langsung masuk ke dalam sinus renalis. Dengan menggunakan teknik tumpul,

parenkim yang di bedah , menjauh menuju bagian bawah ginjal. Seringkali

sejumlah kecil parenkim ginjal membutuhkan pembagian berdasarkan

kelompoknya sebelum dilakukan pembedahan.

i. Nephrektomi Sederhana

Nephrektomi sederhana ini dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan

panggul (pelvis), teknik subkapsular, atau pendekatan transperitoneal.

Diindikasikan pada penyakit yang tidak memiliki proses keganasan.

j. Nephrektomi Radikal

Nephrektomi radikal merupakan prosedur pilihan untuk suatu keganasan

ginjal. Massa ginjal yang mencurigakan dapat bermanifestasi dan atau

memiliki gambaran radiologi yang menyebabkan dokter kesulitan dalam

melakukan diagnosis. Menurut Burga dkk47, massa ginjal yang besar

ditemukan menjadi ganas pada sekitar 85% kasus. Karsinoma sel ginjal

adalah neoplasma ganas yang bersifat agresif dengan prognosis yag buruk,

sementara onkositoma ginjal memiliki karakteristik yang jinak, keduanya

membutuhkan tindakan reseksi.

Menurut definisinya, nephrektomi radikal adalah pengangkatan ginjal,

adrenal, dan bagian atas (proksimal) ureter dengan melakukan reseksi blok en

18

blok ekstrafascial. Hal ini dapat dilakukan bersama-sama dengan

pemanjangan limfadenektomi dari atas diafragma menuju bagian bawah

bifurkasio aorta atau jika perlu turun hingga ke diafragma pelvis.

Pembuluh ginjal yang utama dapat divisualisasikan secara anterior melalui

pemisahan peritoneum dari lamina anterior pada fascia Gerota dan posterior

melalui pemisahan dari lamina posterior pada fascia Gerota dari fascia

transversalis. Dengan kata lain, pembuluh ginjal yang besar akan ditemukan

dalam ruang anterior dan posterior pararenal, keduanya mungkin berisi sel-sel

ganas yang menyebar secara metastasis atau perluasan secara langsung dari

tumor tersebut. Sebuah gambaram pada nephrektomi radikal yang ditulis oleh

Droller pada tahun 1990 dalam Jurnal Urologi48 :

Double dkk49 melaporkan nephrektomi laparoskopi retroperitoneal tanpa

pembedahan atau komplikasi pasca bedah. Konversi ke operasi terbuka tidak

terjadi.

Nephrektomi radikal kanan

Berikut ini adalah langkah-langkah dalam nephrektomi radikal yang tepat :

Mobilisasi colon ascendens dan colon transverses proximal

Kocherization duodenum

Isolasi dan inspeksi vena cava inferior dan vena renalis dextra

Isolasi arteri renalis dextra

Ligasi arteri renalis dextra yang diikuti dengan ligasi vena renalis

dextra

Hati-hati dalam mengeksplorasi ruang retroperitoneal

Persiapan dan ligasi pada vena adrenal dextra, vena phrenicus

inferior, dan semua pembuluh yang ada

Limfonodus yang berada disekitar vena cafa inferior dan antara vena

cava inferior dan aorta dapat sepenuhnya direseksi atau dibiopsi

19

Perlu diingat bahwa :

Pada kebanyakan kasus, arteri renalis dextra terletak superior dan posterior

pada vena renalis dextra. Hati-hati dengan cabang ureter dan satu dari tiga

cabang glandula suprarenalis. Pelvis renalis dan ureter bagian proksimal

terletak di belakang arteri dan vena renalis dextra. Perlu diingat juga, bahwa

vaskularisasi darah dari pelvis renalis dan ureter bagian proksimal dapat

meliputi daerah dari arteri iliaka dan arteri gonadal.

Nephrektomi radikal kiri

Berikut ini adalah langkah-langkah dalam nephrektomi radikal kiri:

Identifikasi pedikel ginjal (arteri, vena, dan ureter) seperti yang

dilakukan dalam nephrektomi radikal kanan

Proteksi arteri mesenterika superior. Yang berasal (Gambar 23-7)

tepat di atas vena renalis sinistra dan melintasi vena di bagian depan.

Di bagian belakang menuju vena adalah organ aorta

Hati-hati dengan struktur pancreas yang berada dibagian distal, karena

arteri renalis sinistra memiliki hubungan posterior dan inferior yang

tidak terduga

k. Trauma Ginjal

Pendekatan untuk trauma ginjal adalah sebagai berikut :

Membuat insisi pada garis tengah (karen cedera intraperitoneal

mungkin akan terlibat)

Insisi pangkal bawah mesenterium usus kecil

Refleksikan jejunum, caecum, dan colon ascendens

Jika hematma terlihat dalam fascia Gerota, hal pertama yang harus

dilakukan seorang ahli bedah adalah mengontrol vasa renalis yang

berada disekitarnya (atau arteri renalis dextra yang berada diantara

vena cava inferior dan aorta). Jika pendekatan ginjal dilakukan secara

20

langsung dan fascia Gerota terbuka, maka dampak terjadinya

tamponade akan segera terjadi dan mengakibatkan banyak perdarahan.

l. Transplantsi Ginjal

Sebuah ringkasan mengenai penggantian organ oleh Niklason dan Langer51

menunjukkan peran yang begitu penting pada ginjal Setelah dialisis pertama

berhasil dilakukan pada pasien uremik dengan alat yang disebut “ginjal

buata” dilaporkan pada tahun 194452, ginjal menjadi struktur organ anatomi

pertama yang berhasil dalam tindakan transplantasi pada tahun 1954.

Bedah Anatomi pada Donor Ginjal

Seorang dokter bedah harus familiar tidak hanya mengenai anatomi normal

dan abnormal dari organ ginjal, tetapi juga harus paham mengenai organ

hepar, pankreas, dan jejunum. Perlu diingat bahwa 20% dari ginjal memiliki

beberapa anomali vaskular atau varian vaskular. Pollek dkk56 menemukan

sebesar 49% varian renovaskular dalam ginjal cadaver untuk ditransplantasi.

Beberapa masalah anatomi pada transplantasi ginjal berhubungan dengan

sarana yang tersedia untuk memperpanjang arteri dan vena dan apakah

beberapa pembuluh darah seharusnya diligasi atau dibiarkan saja. Kadang-

kadang, diperlukan reseksi segmen aorta dan vena cava inferior untuk

melindungi vaskularisasi ginjal dengan baik.

Perhatian khusus mengenai vaskularisasi harus diberikan pada ureter bagian

proksimal yang mana sangat erat kaitannya dengan suplai darah dari pelvis

renalis. Kami setuju dengan Hinman57 bahwa mutlak tidak diperlukan

tindakan pembedahan pada pelvis renalis dengan hilus renalis dan segmen

ureter yang pendek mungkin diperlukan bersama dengan semua corpus

adiposum perirenal dan periureteric di sekitarnya.

21

Sebuah studi oleh Sasaki dkk58 dalam teknik laparoskopi melakukan

nephrektomi donor hidup, menyimpulkan bahwa seharusnya ada pelatihan

bedah dan pemilihan pasien dalam melakukan tranplantasi ginjal demi hasil

kualitas ginjal yang baik.

Prosedur Nephrektomi pada Mayat (cadaver)

Sisi kanan

Insisi pada refleksi peritoneal di saluran paracolic dextra

Elevasikan dan refleksikan coli dextra bagian medial (caecum, colon

ascendens, flexura hepar)

Kocherize duodenum dan refleksikan secara medial

Hati-hati dalam menggerakkan vena cava inferior

Hati-hati membersihkan aorta

Cari ureter bagian medial yang menuju pembuluh gonad dextra

Hati-hati dengan vena gonad dextra

Lamina anterior pada fascia Gerota tidak berkembang dengan baik

Jangan merangkakan ureter, tapi sisakan 2 cm dari jaringan disekitar

organnya untuk menyuplai darah

Tidak menggerakkan segmen ureter dari pelvis renalis ke bagian

bawah ginjal

Bagi ureter dekat dengan kandung kemih

Hapus enbloc pada kedua ginjal. Termasuk lamina posterior dari

fascia Gerota dengan memisahkannya dari fascia transversalis

Sisi kiri

Seperti di sisi kanan, menggerakkan dan merefleksikan bagian medial

kolon sinistra (colon transverses, flexura splenikus, kolon descendens,

kolon sigmoid) dan mesocolon

Hati-hati dengan vena mesenterika inferior

22

Hai-hati dalam menggerakkan lien dan ujung pankreas. Pengetahuan

yang baik mengenai ligami pada lien sangat penting.

Ingat bahwa peritoneum yang mengikut pada ureter

Membuka diafragma untuk melihat aorta dengan baik dan cabang-

cabangnya seperti arteri phrenikus inferior

Melindungi jaringan periuteri seperti di sebelah kanandan membagi

dekat ureter ke kandung kemih

m. Nephrektomi Laparoskopi

Nephrektomi laparoskopi adalah pendekatan inovatif terbaru dimana ginjal

dapat dihilangkan dengan cara maserasi atau dibantu dengan teknik

laparoskopi. Untuk informasi yang lebih lanjut, dapat membaca artikel dari

Clayman dkk59, McDougall dkk 60, Doehn dkk61, Sasaki dkk62, Shalhav dkk63,

Yao dan Poppas64, dan Fabrizio dkk65

n. Komplikasi Anatomi pada Pembedahan Ginjal

Komplikasi anatomi yang dapat ditimbulkan dari pembedahan ginjal adalah

sebagai berikut :

Cedera diafragma

Pneumothoraks sekunder akibat cedera diafragma, pleura, dan cedera

lobus bawah paru

Perdarahan sekunder akibat cedera adrenal

Perdarahan sekunder akibat cedera lien

Pankreatitis dan perdarahan sekunder akibat cedera pankreas

Perdarahan dan bocor kandung empedu sekunder akibat cedera hepar

Peritonitis sekunder akibat cedera duodenum

Peritonitis sekunder akibat cedera colon

Insufisiensi adrenal (operasi bilateral

Cedera Diafragma.

23

Cedera diafragma dengan atau tanpa keterlibatan pleura adalah kasus yang

sangat jarang terjadi. Cedera dapat terjadi karena terkadang lamina posterior

dari fascia Gerota terfiksasi sangat kuat dengan diafragma, Robekan yang

kuat pada diafragma dapat terjadi ketika adanya ketegangan pada lamina ini.

Pneumothoraks Sekunder Akibat Cedera Diafragma, Pleura, Lobus Bawah

Paru.

Setiap insisi pada pelvis dengan atau tanpa reseksi costa dapat

menyebabkan pneumothoraks.

Hubungan dengan costa XII yang melintang secara transversal harus

selalu diingat.

Jika pleura dibuka diruang operasi, harus ditutup dengan

menggunakan jahitan 3-0 yang mudah menyerap

Sebuah kateter Robinson seharusnya dapat digunakan jika diperlukan

dan jika terdapat aspirasi udara sebelumnya yang tidak berhasil

dievakuasi. Sebagai alternatif chest tube dapat dilakukan.

Perdarahan sekunder akibat cedera adrenal

Pencegahan cedera yang paling sering terjadi ini sangat penting diketahui.

Kelenjar adrenal adalah organ yang sangat rapuh dengan vaskularisasi yang

sangat kaya. Perdarahan vena adalah hasil dari cedera pada parenkim adrenal

atau drainase vena, khususnya bagian kanan. Jika terjadi cedera pada vena

adrenal, gunakan jahitan 5-0 secara kontinu untuk menutup defeknya. Untuk

cedera parenkim tersebut, jahitan yang diserap terus menerus dapat digunakan

atau adrenal in situ, adrenalektomi parsial atau adrenalektomi total dapat

dipertimbangkan

Perdarahan sekunder akibat cedera lien

Komplikasi ini dapat dicegah dengan menggerakkan secara hati-hati lien yang

ikut terlibat dalam pembedahan. Pengetahuan yang baik mengenai ligament

lien akan sangat membantu. Lakukan konservatif dan selamatkan liennya

sehingga dapat dicegah terjadinya infeksi postsplenektomi. Bahkan dengan

24

laserasi yang berat yang berusaha untu tidak dilakukan splenektomi, jika

memungkinkan, dapat dilakukan splenektomi segmen secara parsia dengan

menggunakan bedah Avitene (lihat bab mengenai lien)

Pankreatitis dan perdarahan sekunder akibat cedera pankreas

Cedera pankreas dapat menyebabkan perdarahan dan pancreatitis. Paling

sering terjadi selama operasi ginjal kiri akibat elevasi bagian distal pankreas.

Manuver Kocher untuk mobilisasi duodenum dan caput pankreas bisa

menyebabkan cedera pankreas namun hal ini jarang terjadi. Jika cedera

pankreas diduga terjadi, penggunaan Jackson-Pratt penting dilakukan dengan

tetap melakukan follow-up serum amylase dan foto radiologi. Jika laserasi

pankreas terjadi di kamar operasi, makan tutup parenkim pankreas dengan

menggunakan jahitan 4-0 dan drainase Jackson-Pratt. Somastatsin mungkin

berguna.

Perdarahan dan bocor kandung empedu sekunder akibat cedera hepar

Mencegah cedera hepar dengan melakukan pembedahan secara hati-hati.

Laserasi apakah dangkal atau dalam, harus diperbaik dengan menggunakan

jahitan 3-0 secara interuptus. Jika laserasi yang terjadi berat, maka dapat

dilakukan drainase J-P. Perdarahan yang berat harus dilakukan ligasi

pembuluh yang sesuai.

Peritonitis sekunder akibat cedera duodenum

Tutup laserasi dalam dua lapisan dengan menggunakan benang nonabsorbel

jahitan 4-0. Tutup dengan sepotong omentum. Jika laserasi panjang dan

penutupan tidak memuaskan, duodenostomi akan sangat membantu dengan

menggunakan T-tabung atau kateter Foley. Dimungkinkan untuk mengontrol

hematoma akibat tekanan, terkadang hematoma harus dibuka dan perdarahan

yang timbul harus diisolasi dan diligasi. Jika viskus perforasi ddiagnosis

setelah pasien meninggalkan kamar operasi, maka laparotomi eksplorasi

harus segera dikoreksi.

Peritonitis sekunder akibat cedera colon

25

Perbaikan usus yang cedera dalam dua lapisan dilakukan dengan jahitan non

absorbel 4-0. Cedera dan terbukanya mesenterium seharusnya diperbaiki

untuk menghindari terjadinya herniasi internal.

Insufisiensi adrenal (operasi bilateral

Insufisiensi adrenal akut dan krisis Addison akutdapat terjadi pada pasien

bedah dalam tiga situasi yaitu mengkonsumsi kortikosteroid preoperatif,

perdarahan adrenal bilateral saal pemberian antikoagulan, dan mengikuti

seluruh pengangkatan jaingan fungsi kelenjar adrenal. Insufisiensi adrenal

kronis ditandai dengan hipoglikemik, hiponatremi, hiperkalemi, hipotensi,

kelelahan, hiperpigmentasi, kelemahan, mual, muntah, dan nyeri perut. Krisis

Addison akut ditandai dengan hipotensi dan demam, dan jika tidak segera

diobati dengan kortikosteroid akan mengakibatkan kematian.

II. Anatomi Bedah pada Ureter

Ureter kanan dan kiri merupakan saluran otot terletak retroperitoneal yang

memiliki panjang 25 cm hingga 34 cm, bagian atas setengah dari abdominal dan

setengah lebih rendah dibawah pelvis.

a. Bagian Abdominal

Setiap ureter awalnya berjalan dari pelvis renalis dekat dengan hilus renalis,

ke bagian posterior vasa renalis. Dikelilingi oleh corpus adiposm perirenal.

Pada jalur bagian bawah, berhubungan dengan ujung prosessus transverses

pada vertebra lumbal dan muskulus psoas mayor (Gambar 23-48). Ureter

menyilang dengan nervus genitofemoral, melewati pembuluh gonad bagian

bawah, dan melewati arteri iliaca communis atau arteri iliaca eksternal.

Observasi Abdominal pada Ureter

Ureter kanan dilapisi oleh duodenum pars descendens

Ureter kiri mengikut dengan mesocolon

Ureter kiri sangat dekat dengan arteri mesenterika inferior, melewati

bagian bawahnya

26

Bagian abdominal pada ureter bergabung dengan peritoneum

Abdominal pada ureter sama pada pria dan wanita

Penanda anatomi pada ureter kiri adalah fossa intersigmoid (Gambar

23-49). Ureter tersebut berjalan melewati belakang fossa dan colon

sigmoid pada apex Greek lambda

b. Bagian Pelvis

Bagian pelvisdimulai setelah ureter berakhir melewati bagian depan arteri

iliaka internal dan struktur bagian depannya. Ureter pelvis tidak berhubungan

dengan peritoneum karena ia meninggalkan dinding lateral pelvis setinggi

spina ischiadika. Ia mengikuti jalur medial menuju kandung kemih, di dasar

dan posterior ligament yang luas. Di daerah ini, ureter berjalan melewati arteri

uterine 1 cm atau mungkin sedikit lebih dari serviks uterine

Observasi Pelvis pada Ureter

Untuk kedua pria dan wanita :

Ureter berjalan menyilang secara anterior oleh penghilangan arteri

umbilicus

Di sebelah kiri, ureter terletak dibelakang arteri sigmoid

Perlu diingat bahwa, ureter di bagian abdominal atas harus digerakkan

secara lateral dan ureter pelvis secara medial. Pada segmen tengah,

diseksi jaringan periuteric seharusnya dihindari

Pada pria

Ductus deferens melintasi ureter bagian depan (Gambar 23-50)

Ureter memasuki kandung kemih tepat di apex dari vesicular

seminalis (Gambar 23-51)

Pada wanita

Arteri uterina melintasi ureter bagian depan sekitar 1-4 cm lateral ke

serviks

27

Sebelum memasuki kandung kemih, ureter melewati 1 cm diatas

fornix lateral pada vagina dekat dengan dinding anterior dan sekitar 1-

4 cm lateral dari serviks (Gambar 23-52)

Ureter pelvis sangat rentan dibagian depan ke bifurkasio pada arteri

iliaca communis

Pelvis ureter melintasi pembuluh pada ovarium dan nervus posterior

Barksdale dkk68 melaporkan bahwa posisi ureter pada pelvis wanita relatif

untuk beberapa petanda anatomi (Gambar 23-53). Jarak tersebut disajikan

dalam tabel 23-5. Pada jarak vertical, diukur dari ureter ke dinding pelvis di

tiga titik yaitu : ditingkat spina iskiadika, canalis obturator, dan insersi pada

arkus tendineus.

c. Pendekatan Bedah

Segmen Atas Ureter

Segmen atas ureter termasuk ureteropelvic junction dapat dilakukan

pendekatan dengan insisi pada pelvis atau lumbal dorsal

Segmen Tengah Ureter

Pendekatan transperitoneal melalui insisi garis tengah atau paramedian akan

terbuka tidak hanya pada segmen tengah tetapi juga pada segmen atas dan

bawah. Suatu pendekatan ekstraperitonealyang disebut dengan insisi Gibson

sangat baik dilakukan untuk segmen tengah ureter

Segmen Bawah Ureter

Segmen bawah ureter lebih rendah dapat terbuka dengan beberapa insisi

termasuk :

Garis tengah bagian bawah depan

Insisi Gibson

Insisi Pfannenstiel

Insisi Pfannesnstiel melintang dibuat secara horisontal tepat di atas pubis.

Selubung dari rektus anterior dan linea alba yang ditranseksi dan direfleksikan

28

di atas 8 hingga 10 cm. Muskulus rectus terretraksi secara lateral dan fascia

transversalis dan peritoneum dapatt terpotong pada agris tengah. Nervus

iliohipgastrik harus diidentifikasi dan diproteksi (Gambar 23-60).

d. Rekonstruksi Ureter

Franke dan Smith75 melporkan bahwa jenis rekonstruksi ureter dipilih

berdasarkan pada panjang defek ureter dan patologi uereter (Tabel 23-6)

e. Komplikasi Anatomi dari Pembedahan Ureter

Dokter bedah umum, ginekologi, urologi, dan ahli bedah vascular terlibat

dalam pembedahan ini akibat cedera ureter selama kolektomi, histerktomi, dan

prosedur transperitoneal dan prosedur pembuluh darah.

Komplikasi anatomi akibat cedera ureter yang dapat ditimbulkan meliputi:

Perdarahan

Ligasi

Laserasi

Stenosis

Fistula

Perlu penanganan secara hati-hati karena dinding ureter dapat terganggu

dengan mudah. Perdarahan dari dinding ureter dapat dicegah dengan

pergerakan secara hati-hati. Jika perdarah terjadi, hindari menggunakan klem

atau ligasi, tetapi menggunakan tekanan dengan tangkai spons. Jika

perdarahan berlanjut terus menerus, gunakan klem mosquito dan ligasi secara

hari-hati, gunakan jarum non absorbel. Sisipkan stent ureter oleh ureterotomi

atau sistostomi sangat penting dalam hal ini.

Laserasi pada ureter seringkali dengan mudah dapat dikenali di kamar operasi,

baik dengan mengidentifikasi lumen, atau dengan kebocoran urin ataupun

keduanya. Ligasi tanpa laserasi tidak dianjurkan dalam kamar operasi pada

29

kasus ini, karena akan menjadi masalah pasca operasi. Laserasi di ruang

operasi harus segera di koreksi dengan ureteroureterostomi menggunakan

teknik yang dianggap familiar oleh ahli bedah yang akan mengerjakannya.

Wharton67 menyusun beberapa kesalahan yang umumnya terjadi selama

operasi ureter :

Kegagalan dalam mengetahui posisi yang tepat dari ureter selama

pembedahan atau penempatan klem dan penjahitan tanpa mengetahui

posisi ureter

Kegagalan dalam mengenali cedera ureter sesegera mungkin, salah

mengevaluasi, dan salah memperbaiki cedera yang ada

Kegagalan dalam mengenali cedera saluran kemih setelah dilakukan

pembedahan

Kegagalan dalam melakukan anastomosa ureteroureteric atau

ureterovesical tanpa tegangan pada garis yang dijahit

Kegagalan dalam melindungi ginjal dari kerusakan ketika ureter

mengalmai cedera

Mengoreksi ceedera saluran kemih pada waktu yang tidak tepat

Pemilihan prosedur yang salah dalam memperbaikin cedera ureter

dalam

Chapter 24. Kandung Kemih

I. Anatomi Bedah pada Kandung Kemih

30

a. Topografi

Usia dan jenis kelamin pada individu serta jumlah produksi urin berperan

dalam posisi, hubungan, bentuk, otot yang menyusun, garis tengah panggul,

dan ukuran rongga kandung kemih ini.

Usia

Kandung kemih saat baru lahir berada di daerah ekstraperitoneal pada

abdominal bagian bawah. Sekitar usia 5-6 tahun, kandung kemih secara

bertahap turun ke daerah panggul (pelvis) minor yang benar, posisi antara

pubis dan vagina bagian depan (pada wanita) atau rectum (pada pria) bagian

belakang.

Pengosongan dan Penyimpanan Kandung Kemih

Kapasitas normal kandung kemih orang dewasa adalah sekitar 300 ml hingga

500 ml, meskipun biasanya dapat menampung sekitar 250 ml hingga 300 ml

sebelum berkemih. Pada pria normal dapat menampung 100-150 ml. Akan

terjadi distensi yang tidak nyaman ketika volume tersebut meningkat

mencapai 350 ml hingga 400 ml. Dengan kapasitas maksimum yang

mendekati, maka proses miksi secara spontan dapat terjadi. Sedangkan pada

wanita, volume tersebut jauh lebih sedikit karena ukuran yang lebih kecil dari

kandung kemih pria serta juga perbedaan anatomi pada sistem urinnya. Pada

bayi dan anak-anak, kapasitas kandung kemih dalam ons dapat dihitung

dengan menambahkan nomor 2 dengan usia.

Kandung kemih yang kosong (Gambar 24-3) yang berada dalam pelvis, tetapi

kandung kemih ini jika penuh akan meluas hingga ke daerah periumbilikalis.

b. Hubungannya Terhadap Organ di Sekitarnya

Terdapat empat permukaan, empat duktus (saluran), dan empat sudut

(Gambar 24-4).

Permukaan

Satu bagian superior

31

Dua bagian inferolateral

Satu bagian inferposterior

Duktus (salurannya)

Dua ureter

Satu urakus

Satu ureter

Sudut

Sudut anterior (apex) yang berhubungan dengan urakus

Sudut posterolateral yang berhubungan dengan kedua ureter

Sudut inferior berhubungan dengan uretra

c. Pembedahan pada Kandung Kemih

Indikasi :

Banyak kondisi dan masalah pada kandung kemih memerlukan operasi dan

pengobatan lainnya. Kami menyajikan beberapa :

Pembedahan untuk Extrophy Kandung Kemih

Kasat dan Borwankar39 disajikan sebelas faktor penting bagi penutupan

primer telah berhasil di presentasikan dengan melakukan extrophy

rekonstruksi. :

Persiapan pemilihan pasien

Pendekatan secara bertahap

Perkiraan pubis anteriordengan penempatan kandung kemig dan ureter

pada pelvis dengan benar

Posterior osteotromis iliaki bilateral dalam semua kasus ditunjukkan

Berlapis ganda dalam penutupan kandung kemih

Setiap dua minggu drainase kateter yang tepat pada ureter

Pencegahan infeksi

Pergerakkan pada daerah pemanjangan dan pasca operasi

Pengobatan pada prolaps kandung kemih

32

Pencegahan distensi abdomen pasca operasi

Mengesampingka obstruksi kandung kemih sebelum pelepasan kateter

urin

Wanita dengan ekstorpi atau epispadia menunjukkan adanya perpindahan dari

kandung kemih, uretra, dan vagina dengan berkurangnya perkembangan orot

dasar panggul. Kropp dan Cheng40 merekomendasikan mobilisasi kompleks

pada sistem urogenital ke posisi anatomi normal

d. Cedera Kandung Kemih

Perforasi kecil retroperitoneal dari kandung kemih biasanya semubuh

hanya dengan drainase Kateter Foley secara kontinu. Namun, cedera

retroperitoneal yang besar yang meliputi kubah kandung kemih sehingga

bocor ke cavum peritoneal perlu pembedahan dan drainase ekstravesikal.

Sistogram harus dilakukan sebelum pelepasan kateter Foley kecuali

ekstravasasi kemih yang persisten.

Tidak terdapatnya cairan pelvis pada CT scan mengindikasikan bahwa

tidak mungkin ada ruptur kandung kemih, namun Pao dkk41 mengingatkan

bahwa opasitias kandung kemih bisa ada pada daerah yang cedera

meskipun tidak ada bahan kontras yang ektravasasi.

e. Fistula Kandung Kemih

Fistel kandung kemih dari jenis berikut dapat berupa : enteric, colon,

vagina, uteralm dan kulit. Semua munkin terjadi akibat dari proses

inflamasi atau neoplastik, traumatic, dan iatrogenic

Fistel kandung kemih iatrognik dan trauma dapat segera diperbaiki atau

ditunda selama 4 hingga 6 bulan untuk memungkinkan resolusi

peradangan dan edema. Ketika perbaikan dilakukan, struktur yang terlibat

didalamnya dan sebuah lingkaran kecil yang melingkari jaringan normal

33

harus di reseksi. Kandung kemih harus ditutup ditindihkan dengan lapisan

dengan jahitan yang mudah menyerap. Jika memungkinkan, omentum

menengahi antara perbaikan fistel dan struktur di dalamnya. Drainase

ekstra cesikal yang kontinu dan kateter Foley harus dilakukan.

f. Lithiasis

Kalkuli kandung kemih dapat ditangani dengan melakukan sistotomu

terbuka dan penghancuran batu melalu pendekatan endoskopi. Jika teakhir

digunakan, seorang ahli bedah dapat menggunakan litotrit manual untuk

menghancurkan batu menjadi fragmen-fragmen kecil atau suatu

elektrohdrolik, laser, atau litotriptor ultrasonik.

g. Prosedur

Tiga prosedur bedah yang paling penting pada kandung kemih yaitu

sistoskopi, kistektomi parsial, dan kistektomi radikal. Dua terakhir adalah

metode yang digunakan pada kasus keganasan.

h. Sistoskopi

Evaluasi endoskopi kandung kemih dapat dilakukan dengan sistoskop

rigid atau fleksibel. Sistoskopi rigid memiliki keuntungan dari gambar

lebih jelas. Namun sistoskop fleksibel jauh lebih nyaman terutama pada

pria dan memungkinkan visualisasi yang lebih baik.

i. Kistektomi Parsial

Tumor kandung kemih kebanyak direseksi transurethral menggunakan

resektoskop. Indikasi kistektomi parsial adalah untuk tumor superfisial

34

yang terlalu besar untuk yang berada dalam divertikulum kandung kemih.

Jika kistektomi parial sedang dilakukan pada tumor invasive, harus

terletak pada kubah sehingga 1 cm margin jaringan normal dapat di

reseksi secara mengelilingi dan sisanya dari kandung kemih harus bebas

dari tumor lainnya Biasanya kistektomi parsial dapat dilakukan dengan

menggunakan pendekatan retroperitoneal. Kandung kemih harus

dimasukkan pada sebuah situs beberapa sentimeter dari tumor. Spesimen

bedah dipotong harus diberi label dan dikirim untuk dianalisis secara

histologist. Kandung kemih lalu ditutup dengan jahitan yang mudah

menyerap. Drainase ekstravesikal yang koontinu dan kateter Foley tetap

diperlukan

j. Kistektomi Radikal

Kistektomi radikal primer dianggap sebagai standar untuk perawatan

terbatas pada organ kandung kemih. Leissner dan Colleagues45

merekomendasikan limfadenektomi ekstensif sebagai prosedur berpotensi

secara kuratif untuk tumor kandung kemih yang invasif.

Pada laki-laki, prosedur yang digunakan adalah sistoprostatektomi dalam

hubungannya dengan diversi urin. Pengangkatan prostat secara

keseluruhan mencegah penyakit sisa pada pasien resiko tinggi untuk

keganasan.46 Pada wanita, prosedur ini dapat dilakukan (histerektomi dan

pengangkatan saluran ovarium) bersama dengan diversi urin.

k. Bedah Laparoskopi

Denewer dkk49 melaporkan hasil yang menggembirakan dengan

menggunakan laparoskopi dibantu kistektimi dan limfadenektomi untuk

mengobati 10 pasien dengan ca buli-buli. Mereka menekankan,

35

bagaimanapun bahwa teknik ini membutuhkan modifikasi lebih lanjut dan

perbaikan.

Insisi

Sebuah insisi pada garis tengah atau insisi Pfannenstiel sangat baik untuk

operasi kandung kemih.

Insisi anterior abdominal bawah terdapat 3 jenis :

Garis tengah lebih rendah

Lateral rendah

Transversus rendah (Pfannenstiel)

Insisi di atas memungkinkan ahli bedah memiliki beberapa pilihan :

Masuk dan mengekplorasikan cavum peritoneal

Setelah mengangkat peritoneum, eksplorasi ruang retroperitoneal,

bersama-sama dengan jaringan penyambung vesikoumbilikalis

tipis atau tebal

l. Komplikasi Anatomi Kistektomi Radikal

Komplikasi anatomi yang dibahas adalah hanya pada kistektomi radikal.

Lieber51 dalam buku Smith dan Ehrlich serta sumber lainnya. Dalam

kebanyakan kasus, bedah urologi adalah operasi pada pasien yang usia

tua. Berikut komplikasi anatmoi yang dapat ditimbulkan dari kistektomi

radikal :

Perdarahan asal arteri dan vena

Cedera saraf

Cedera rektal

Impotensi

Inkontinensia urin

Komplikasi vaginal cuff

Komplikasi diversi urin

36

Wound dehiscence

Perdarahan asal arteri dan vena

Arteri iliaka communis, arteri iliaka eksternal dan internal serta

percabangannya dan ven yang berhubungan beperan terhadap perdarahan

yang terjadi pada kistektomi radikal. Gambaran yang jelas dari pembuluh

dara utama membantu prosedur ligasi pada pembuluh darah kecil menuju

kandung kemih. Iliaka internal dapat tersumbat sementara atau diligasi

permanen jika suplai pembuluh darah ke daerah gluteal aman (Gambar

24-19)

Ligasi bilateral dari arteri iliaka internal yang meliputi delapan jalur

utama sirkulasi kolateral, sebagai berikut :

Arteri uterine dengan arteri ovarium dari aorta

Arteri rectal bagian tengah dengan arteri rektalis superior dari

mesenterika inferior

Arteri obturator dengan epigastrika inferior dari iliaka eksternal

Glutealis inferior dengan cabang sirkumflexa dan perforantes dari

femoralis yang mendalam

Iliolumbar dengan cabang lumbal dari aorta

Sacral lateral dengan tengah sacral dari aorta

Anastomosa antara pembuluh dari dinding kemih dan perut

Anastomosa antara arteri pudenda internal dan eksternal.

Cedera saraf

Biasanya ahli bedah menghindari dinding pelvis lateral, obturator adalah

satu satunya saraf yang hanya terbuka kecuali jika ada cedera, bahkan

kemudian ia terluka hanya pada kesempatan yang sangat langkah. Saraf

ini dapat diraba dengan menggunakan jari telunjuk ke dalam ruang retro

pubis bawah bagian lateral pubis (Gambar 24-20, 24-21)

37

Cedera Rektum

Untuk menghindari dari terjadinya cedera rektum, pembedahan dilakukan

jauh dari dinding retum. Ini bukan menjadi suatu pilihan jika pasien

sebelumnya pernah terpapar radiasi sebelumnya karena radiasi seringkali

menyebabkan fiksasi berat pada buli-buli dan rektum. Oleh karena itu,

persiapan sebelumnya diperlukan seperti pemberian barium enema dan

antibiotik. Jika terjadi laserasi di ruang operasi, penutupan dapat

dilakukan cukup dengan dua hingga tiga jahitan non absorban secara

interuptus. Terkadang, kolostomi sigmoid dapat dilakukan sebagai pilihan

lain.

Impotensi

Untuk mencegah impotensi setelah sistektomi radikal, maka seorang ahli

bedah harus menjaga pleksus otonomnya di dinding pelvisagar tetap dekat

dengan vesikula seminalis. Walsh dkk53 mengembangkan teknik nerve-

sparing. Mereka mampu mencegah terjadinya cedera inervasi pada corpus

penis dengan menempatkan lingkaran neurovaskular diantara fascia pelvis

dan fascia Denonvillers (Gambar 24-22, 24-23, 24-24, dan 24-25). Secara

klinis, lingkaran neurovascular terletak di dalam selaput fascia endopelvic

berdekatan dengan aspek posterolateral dari kelenjar prostat bilateral.

Inkontinensia Urin

Pada pria, sfinkter eksternal mengelilingi uretra pars membranosa

(Gambar 24-26). Untuk menghindari terjadinya inkontinensia setelah

prosedur prostatosistektomi radikal dilakukan dengan menyisakan

spinkternya. Pada wanita, sfinkter eksternal terletak pada segmen

miduretral, dimana berbentuk tapal kuda yang tersusun dari otot-otot

lurik, uretra kompresor, saling berkesinambungan antara otot uretra dan

38

sfingter uretrovaginalis (Gambar 24-27). Komplikasi dari inkontinensia

yang diperoleh dari tindakan sistektomi radikal tergantung dari prosedur

yang dilakukan pada uretra pars membranosa.

Komplikasi Vaginal Cuff

Ketika kandung kemih, uretra, dan dinding anterior vagina dihilangkan,

penutupan yang baik dari adanya defek tersebut dapat menghindari

kebocoran isi peritoneal dan kemungkinan sekunder dari terbentuknya

fistula jejunum. Saran dari Lieber51 adalah untuk menutup dinding vagina

anterior distal atau longitudinal, atau memisahkan dinding vagina

posterior dari rectum, membawanya kea rah anteroposteriro untuk

menutup defek yang ada. Diperlukan jahitan yang mudah menyerap.

Vaginal cuff di jahit untuk mencegah terjadinya hernia, namun tidak

dibuat dalam keadaan kedap air sehingga memungkinkan dilakukan

drainase cairan seperti urin

Diversi Urin

Sebuah loop usus dari jejunum atau colon dapat digunakan untuk

pembentukan neobladder. Oleh karena itu, seorang ahli bedah harus

berhati-hati dalam membuat kantong agar suplai darah dan anastomosis

ureteroenterik sempurna. Hindari terjadinya kinking ureter dan memutar

dari usus yang dapat menyebabkan obstruksi usus atau kebocoran usus.

39