CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH SUMUR EKSPLORASI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP perusahaan pengebor

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor

4 Surat keterangan domisili perusahaan pengebor

5 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

6 Peta topografi berskala 1:50.000

7 Gambar rencana konstruksi sumur bor

8 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah

9 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku

10 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku

11 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

12Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.

13

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh)hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH SUMUR PRODUKSI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP perusahaan pengebor

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor

4 Surat keterangan domisili perusahaan pengebor

5 Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon

6 Surat pernyataan sanggup memasang meter air

7 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

8 Peta topografi berskala 1:50.000

9 Gambar rencana konstruksi sumur bor

10 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah

11 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku

12 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku

13 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

14Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.

15

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh)hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)SUMUR PASAK

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Fotocopy KTP pengebor

2 Surat keterangan domisili perusahaan pengebor

3 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

4 Peta topografi berskala 1:50.000

5 Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon

6 Surat pernyataan sanggup memasang meter air

7 Gambar rencana konstruksi

8 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah

9 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR BARU

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Surat Izin Pengeboran (SIP)9 Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur

10 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor11 Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor12 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

13 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

14 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.09.2

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR LAMA

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan 4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

9 Peta topografi berskala 1:50.00010 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

13 Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil pengamatan survey dengan bore hole camera

14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera

16 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa

17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

18 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

19Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.

20

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh)hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR BARU

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon3 Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

5 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

6 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air7 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan8 Surat Izin Pengeboran (SIP)9 Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur

10 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor11 Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor12 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

13 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

14 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.09.2

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR LAMA

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

9 Peta topografi berskala 1:50.00010 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

13 Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil pengamatan survey dengan bore hole camera

14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera

16 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa

17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

18 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

19Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.

20

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh)hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)UNTUK SUMUR GALI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan 5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air

6 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

7 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor 8 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.

9 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR PASAK BARU

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon5 Fotocopy SIP sumur pasak6 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor

9 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.10.2/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR PASAK LAMA

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

5 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

6 Peta topografi berskala 1:50.0007 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air

8 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

9 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor 10 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi berwenang

11 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.10.2/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Salinan/fotocopy SIPA terakhir

2

Salinan bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah. Apabila tidak dapat membuktikan pajak air tanahnya atau hilang harus dibuktikan dengan surat keterangan dari kepolisian setempat.

3 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium rujukan

4

Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari Badan Geologi / Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur harus melampirkan data administrasi dan teknis antara lain : gambar kontruksi sumur, hasil logging/hasil uji borehole camera dan uji pemompaan

5

Berita acara pembuatan sumur resapan air.Apabila telah memiliki harus dibuktikan dengan Surat Keterangan/Surat Pernyataan telah memiliki sumur resapan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dan dokumen teknis (gambar sumur resapannya)

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.10.2

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR PASAK

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Salinan/fotocopy SIPA terakhir

2 Salinan/fotocopy bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir sesuai bukti ketetapan pajak air tanah

3

Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari (Dinas/Badan Geologi) harus melampirkan kembali data administrasi dan teknis termasuk : gambar sumur, kedalaman sumur, diameter dan panjang pipa hisap, jenis dan kapasitas pompa

4 Hasil analisis uji fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.10.2.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENINGKATAN DEBIT PADA

PEMAKAIAN/PENGUSAHAAN AIR TANAH (Peningkatan Debit SIPA)

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Bagan Alir Rencana Penggunaan/Kebutuhan Air Tanah

2 Salinan/fotocopu SIPA terakhir

3 Salinan/fotocopy surat ketetapan pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah

4 Laporan Hasil Uji dan Analisa Pemompaan (Continous, Step Drawdown dan Recoverytest) beserta analisis uji pompa

5 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin diperpanjang/daftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA

PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR PRODUKSI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

3 Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

4 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru perusahaan pemohon

5 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru

6 Surat keterangan domisili perusahaan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir

9Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole camera dan berita acara pelaksanaan bore hole

10 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

11 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

12 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.

CHECKLISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA

PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)SUMUR BOR PRODUKSI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak Ada

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

3 Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

4 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru perusahaan pemohon

5 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru

6 Surat keterangan domisili perusahaan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir

9Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole camera dan berita acara pelaksanaan bore hole

10 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

11 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

12 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

P2T/15 /FR/PD/15.