chf (opd) ดอนตูม1dept.npru.ac.th/nurse/data/files/chf (opd) ดอน...กรณ ศ...
TRANSCRIPT
กรณศกษา
หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล
เสนอ
แพทยหญงแพรวา สนจน
โดย
นกศกษาพยาบาลชนปท 4
รายวชาปฏบตการรกษาโรคเบองตน
ภาคการศกษาท 1 ปการศกษา 2562
คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยราชภฏนครปฐม
นางสาวปยะณฐ แสงศรวฒ รหสนกศกษา 594991026
นางสาวพนดา บวศร รหสนกศกษา 594991027
นางสาวดวงสดา ครองใจ รหสนกศกษา 594991029
นางสาวภทรภร นบญกจ รหสนกศกษา 574991150
คำนำ
รายงานฉบบนเปนสวนหนงของรายวชาปฏบตการรกษาโรคเบองตน ปการศกษา 2562
ซงเปนรายวชาทนกศกษาพยาบาลศาสตรชนปท 4 ไดนำความร หลกการ แนวคดทฤษฎตางๆจากการเรยน
การสอนในรายวชาการรกษาโรคเบองตนมาประยกตใชในการฝกปฏบต ซงประกอบดวยการประเมน
สขภาพ การซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ และการแปลผล การวนจฉยแยก
โรคในกลมอาการหายใจเหนอยหอบ นอนราบไมได การดแลรกษาเบองตนดานอายรกรรม ศลยกรรม
ภาวะฉกเฉน อบตเหต การทำหตการ การบนทกขอมล และการสงตอ การใชกระบวนการพยาบาล ขอ
กำหนดการรกษาโรคเบองตน กฏหมายและจรรยาบรรณวชาชพ บนพนฐานของจรยธรรม จรรยาบรรณ
วฒนธรรมและสทธมนษยชนทเกยวของกบการรกษาโรคเบองตน ซงเนอหารายงานเลมนประกอบไปดวย
ขอมลสวนบคคล การตรวจรางกาย ปญหาของผปวย การวางแผนขนตน การวางแผนการรกษา
คณะผจดทำจงไดจดทำรายงานฉบบนขนเพอใชในการศกษาคนควาหาความรจากกรณศกษา
เพอใหเกดกระบวนการเรยนรในการฝกปฏบตการรกษาโรคเบองตน ในการนหวงเปนอยางยงวารายงาน
ฉบบนจะเปนประโยชนแกผทมาศกษา หากรายงานฉบบนมขอผดพลาดประการใด ทางคณะผจดทำตองขอ
อภยมา ณ ทนดวย
คณะผจดทำ
นกศกษาพยาบาลชนปท 4
สารบญ
หวขอเรอง หนา
ขอมลทวไป 1
- อาการสำคญ 1
- ประวตการเจบปวยปจจบน 1
- ประวตการเจบปวยในอดต 1
- ประวตสวนตว 2
- ประวตครอบครว 2
- การทบทวนอาการตามระบบ 4
การตรวจรางกาย 5
ปญหาของผปวย 8
- ปญหาหลก 8
การวางแผนขนตน 9
- Assessment 9
- Congestive Heart Failure 10
- Bronchitis 11
- Pneumonia 12
- Asthma 13
- Final diagnosis 14
- Plan of diagnosis 14
ผลการตรวจพเศษ 14
- Film Chest 14
สารบญ
หวขอเรอง หนา
- EKG 16
- ผลLAB 17
- สรปพยาธสภาพ Congestive Heargt Failure 19
การตามเยยม 25
- การตามเยยมครง 1 25
- การตามเยยมครง 2 27
- การตามเยยมครง 3 29
- การตามเยยมครง 4 30
คำแนะนำในการดแลตวเองของผปวย 31
ภาคผนวก 32
- การรกษาของแพทย/การดแลของพยาบาล/การดแลของสถานบรการทผานมา 32
บรรณานกรม 44
1.ประวตทวไป
1.1 ประวตสวนบคคล
ชอ นางสาว………………… เพศ หญง อาย 29 ป สถานภาพ โสด เชอชาต ไทย สญชาต ไทย ศาสนา พทธ
อาชพ แมบาน ปจจบนอยบานเลขท 95 หม 7 ต.หวยพระ อ. ดอนตม จ.นครปฐม ภมลำเนา จงหวดนครปฐม
วนทรบผปวยไวในโรงพยาบาล 4 กรกฎาคม 2562 ประวตไดจาก ตวผปวยเอง
1.2 อาการทนำมา (Chief complaint)
หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล
1.3 ประวตการเจบปวยปจจบน (Present illness)
- 4 วนกอนมาโรงพยาบาล ไอ มเสมหะสเหลองเขม มนำมกใส ไมมไข ไมเจบคอ ไมมอาการครนเนอครนตว ไมม
อาการ
คลนไส อาเจยน ปสสาวะออกนอย มสเหลองเขม ไมมอาการปสสาวะแสบขด ไมมเลอดปน ไมมตะกอน ซอยาแกไอและ
ลด
นำมกรบประทานเอง ทาน 3 วน อาการทเลาลง นอนพกรกษาตวทบาน
- 6 ชม.กอนมาโรงพยาบาลมอาการหายใจหอบเหนอยมากขน นอนราบไมได จงมาโรงพยาบาล
1.4 ประวตการเจบปวยในอดต (Past history)
ผปวยเปนโรค Hypertension วนจฉยเมอ 2 ปกอน รกษาทโรงพยาบาลดอนตม มาพบแพทยตามนดสมำเสมอ ไมเคย
ขาดยา ยาทานประจำ ยา Losatan 50 mg 1 tab oral. bid. pc และ Amlodipine 5 mg 1 tab oral.od.pc
1.5 ประวตสวนตว (Personal history)
- ผปวยหญง อาย 29 ป สถานะภาพ โสด ยงไมมบตร จบการศกษาชนมธยมศกษาปท 6
- ปจจบนอาศยอยบานเลขท 95 ม.7 ต.หวยพระ อ.ดอนตม จ.นครปฐม
- ลกษณะบานทพกอาศยเปนบานปนชนเดยว ไมมแองนำเนาขง บรเวณรอบบาน ไมมแหลงลกนำยงลาย
- บคคลภายในบานไมมการสบบหร บรเวณชมชนไมแออด ในชวง 1 ปทผานมาไมเคย ไปเทยวตางจงหวดหรอ
เขาปา
-ผปวยมลกษณะรปรางอยในระดบ อวนมาก BMI 47.47 พฤตกรรมการรบประทานอาหาร ชอบรบประทานอาหาร
รสจด รบประทานอาหารวนละ 3 มอ ชวงเวลาไมแนนอน
-พฤตกรรมการนอน นอนหลบไดปกต ไมมปญหาเรองการนอนไมหลบ หรอ หลบๆตนๆ มอาการนอนกรนเปน
ประจำ นอน วนละ 8 ชม.
-การขบถายปสสาวะ กลางวน 4 ครง กลางคน 1 ครง ไมมปสสาวะแสบขด ไมมปสสาวะปนเลอด ปสสาวะมส
เหลองออน การขบถายอจจาระ วนละ 1 ครง
-6 เดอนกอนหนานเรมมอาการเหนอย หอบงาย ทำงานหนกไมได จงทำอาชพ แมบาน ทำงานภายในบานเพยง
อยางเดยว
-ผปวยมโรคประจำตวเปน Hypertensionมา 2 ป รกษาทโรงพยาบาลดอนตม มาพบแพทยตามนดสมำเสมอ ไม
เคยขาดยา
1.6 ประวตครอบครว (Family history)
บดามารดายงมชวตอย บดาและยาปวยเปนโรค DM, ญาตคนอนๆมสขภาพแขงแรงด ปฏเสธโรคตดตอทางระบบ
ทางเดนหายใจ เชน วณโรค เปนตน
แผนผงครอบครว
สญลกษณ
เพศชาย แตงงานและมบตรดวยกน
เพศหญง ผปวย
เพศชายเสยชวต A/W ยงมชวตอยและแขงแรงด(Alive and well)
คำอธบาย
ผปวยเปนบตรสาวคนแรกมพนองทงหมด 2 คน ปจจบน อาย 29 ป โรคประจำตวความดนโลหตสง ยงไมเคยแตงงาน
และมบตร บดามารดายงมชวตอย บดา อาย 50 ป เปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มารดาอาย 50 ป เปนโรคความ
ดนโลหตสง ยาอาย 70 ป เปนโรคเบาหวานและหวใจโต นองสาวและนองชายมสขภาพแขงแรงด ปจจบนผปวยอาศยอย
กบยา บดา มารดา และนองสาวและนองชาย ผปวย บดา มารดา และยารบการรกษาทโรงพยาบาลดอนตมอยางตอเนอง
ไดรบยาเปนประจำ ไมเคยขาดยา
70 ป
50 ป
เบาหวาน, ความดน
เบาหวาน, หวใจ
50 ป
ความดน
29 ป
ความดน
27 ป
A/W
23 ป
A/W
48 ป
A/W
46 ป
A/W 46 ป A/W
30 ป
A/W
20 ป
A/W
15 ป
A/W
1.5 การทบทวนประวตอาการตามระบบ (Systemic review)
ทวไป : เคยมอาการเหนอยหอบ 6 เดอน นอนราบไมได 15 วน ไมไดรกษา
ผวหนง : ไมเคยมประวตโรคทางผวหนง
ศรษะ : ไมเคยมประวตประสบอบตเหตทางศรษะ ไมเคยมโรคทางระบบประสาท
ตา : ไมเคยเปนโรคตอกระจกและตอหน ไมเคยมปญหาการตดเชอทตา
ห : ไมเคยมอาการบานหมน ไมเคยเปนโรคหนำหนวก ไมเคยมการอกเสบทห
จมก : ไมเคยมเลอดกำเดาไหล ไมเคยเปนไซนสอกเสบ
ชองปาก : ไมเคยผาตดทอนซล
คอ : ไมเคยเปนโรคไทรอยด ตอมไทรอยดไมเคยบวมโต
ระบบทางเดนหายใจ : เคยมอาการเหนอยหอบ 6 เดอน นอนราบไมได 15 วน ไมไดรกษา
ระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต : ไมเคยมอาการเจบหนาอก ไมเคยเปนโรคเลอด
ระบบทางเดนอาหาร : ไมเคยผาตดไสตง ไมเคยเปนโรคนวในถงนำด
ระบบปสสาวะและอวยวะสบพนธ : ไมเคยมการตดเชอทางเดนปสสาวะ ไมเคยมปสสาวะแสบขด
ไมเคยมปสสาวะปนเลอด
ระบบประสาท : ไมเคยมอาการชาตามรางกาย ไมเคยเหนแสงวบวาบ
ระบบโลหต : ไมเคยมเลอดออกงาย
2. การตรวจรางกาย
วนท 4 กรกฎาคม 2562
1st time at 15.25 P.M. : BT 37 ° C , PR 101 bpm , RR 24 bpm , BP 163/107 mmHg.
WT 120 kg. HT 159 cm. BMI 47.47 kg/m2 O 2 saturation 92 %
2nd time at 15.40 P.M. : BT 36.3 ° C , PR 106 bpm , RR 26 bpm , BP 133/119
mmHg. WT 120 kg. HT 159 cm. BMI 47.47 kg/m2 O 2 saturation 94 %
General appearance : A Thai aged 29 year – old female , looked ill , good
consciousness well co- operative , dyspnea , orthopnea , no jaundice , no cyanosis ,
obesity , edema , diabetes negligence
Skin : Inspection : No jaundice , no rash at body and upper limbs , scars both
legs , no keloid , normal nails , diabetes negligence, obese abdomen , clubbing fingers
Palpation : Normal skin turgor , moist skin , warm skin , no mass
Head : Inspection : Symmetry , normal shape and size , normal hair , no louse ,
no dandruff
Palpation : no mass
Eye : Normal vision and eye movements , no ptosis , no squint , injected
conjunctivae , no icteric sclerae , 2 mm round shaped pupils and react to light both eyes
, no exophthalmos
Ear : Inspection : No discharge both ears , no mass , no abscess
Palpation : no mass , no tendeness of mastoid
Nose : Inspection : Normal external configuration, no discharge , no epistaxis
Palpation : no tenderness of sinus
Percussion : no tenderness of sinus
Mouth & throat : Pink and no dry lips , pink buccal mucosa , no stomatitis , no
injected tonsils and pharynx, is in midline uvula
Neck : No neck vein engorgement , no mass , no stiffness of neck , no
enlargement of thyroid gland , regular carotid pulses both
Chest and Lung :
Inspection : Anteroposterior diameter : Lateral diameter is 1 : 2
Palpation : equal tactile fremitus , no subcutaneous emphysema
Percussion : dullness on percussion
Auscultation : wheezing at upper lobe both lungs and crepitation at lower
lobe both lungs
Heart :
Inspection : -
Palpation : no thrill
Percussion : -
Auscultation : PMI at 5th intercostal space MCL , no murmur , normal
s1s2
Abdomen :
Inspection : no rash , scars at lower abdomen , no keloid
Palpation : no rigidity , no hepatomegaly , no splenomegary , no
tenderness , no guarding
Percussion : tympanic on percussion , no dullness , costrovertebral
angle tenderness are negative
Auscultation : Normal bowel sound 6 times per minute
Musculo – Skeletal : No deformity of joints, no limitation of movement , no pain .
Motor power grade V , straight leg raising test is negative
Neurological : Good consciousness , E4V5M6 , Deep tendon reflex 2+ all
3. ปญหาของผปวย (Problem lists)
3.1 ปญหาหลก (Active problems)
- หายใจหอบเหนอย
- นอนราบไมได
- obesity
- ทองบวม
- ม pitting edema ทขาทง 2 ขาง
- ความดนโลหตสง
- O 2 saturation ตำ
- มภาวะนำทวมปอดทง 2 ขาง
- หวใจหองลางซายโต
- มเสยง wheezing at upper lobe both lungs และ มเสยง crepitation at lower lobe
both lungs
4. การวางแผนขนตน (Intial plan)
(Supjective data, objective data, Assessment, Plan for diagnosis, Plan for treatment
Plan for nursing care and health education)
S : ผปวยบอกวาหายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล
O : BT 37 องศาเซลเซยส , PR 101 ครง/นาท ,RR 24 ครง/นาท, BP 163/107 mm.Hg , Pitting
edema 2+ ทขาทง 2 ขาง
A : ผปวยรายนนาจะคดถงโรค
1. CHF
2. Bronchitis
3. Pneumonia
4. Asthma
ตารางแยกโรค
อาการและอาการแสดง กรณศกษา
1. ภาวะหวใจวาย (Congestive Heart
Failure:CHF)
อาการและอาการแสดง
- หอบเหนอย
- ไอ มเสมหะเปนฟองสแดงเรอ ๆ
- หายใจลำบากตอนกลางคน
- นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ
- ออนเพลย
- ปสสาวะออกนอย หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน
- เทาบวม กดมรอยบม และทองบวม (ทองมาน) ไม
บวมทหนาหรอหนงตา
- ตวเขยว รมฝปากเขยว
- กระสบกระสาย
- ใจสน
- หลอดเลอดทคอโปง
- ชพจรเตนเรว อาจเตนไมสมำเสมอ
- ฟงปอดไดยนเสยง Crepitation ทง 2 ขาง ฟงชด
ทบรเวณใตสะบก บางรายไดยนเสยง Wheezing
รวมดวย
- คลำไดตบโต
- ฟงหวใจไดยนเสยงหวใจเตนไมสมำเสมอ หรอเสยง
Murmur
- ความดนโลหตสง
- เคาะปอดไดเสยงทบ
ผลตรวจทางหองปฏบตการ
- Chest X- ray พบหวใจโต และ มภาวะของนำ
ทวมปอด เหนเปนลกษณะทบแสงเปนหยอม ๆ
1. ภาวะหวใจวาย (Congestive Heart
Failure:CHF)
อาการทมอยในกรณศกษา
- หอบเหนอย
- ไอ
- นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ
- ออนเพลย
- เทาบวม กดมรอยบม และทองบวม (ทองมาน) ไม
บวมทหนาหรอหนงตา
- ปสสาวะออกนอย หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน
- ชพจรเตนเรว 101 ครง/นาท
- มเสยง wheezing at upper lobe both lungs
และ มเสยง crepitation at lower lobe both
lungs
- ความดนโลหตสง
- เคาะปอดไดเสยงทบ
- ตรวจ Chest X- ray พบหวใจโตดานขวา
- EKG ตรวจพบเปน Sinus Tachycardia มภาวะ
หวใจเตนเรว
อาการทไมอยในกรณศกษา
- เสมหะเปนฟองสแดงเรอ ๆ
- หายใจลำบากตอนกลางคน
- ตวเขยว รมฝปากเขยว
- ใจสน
- หลอดเลอดทคอโปง
- หวใจเตนไมสมำเสมอ
อาการและอาการแสดง กรณศกษา
กระจายอยทวไปบรเวณภายในปอดมากกวา
ภายนอกปอด
- EKG สามารถบอกวามความผด
ปกตของหวใจ เชน หวใจโต (chamber
enlargement) การมกลามเนอหวใจตายจาก
pathological Q wave หวใจเตนผดจงหวะ เชน
atrial fibrillation ซงอาจเปนสาเหตของหวใจ
ลมเหลว อาจจะพบ Sinus Tachycardia มภาวะหว
ใจเตนเรวได
- CBC เพอตรวจหาภาวะซด ซงอาจทำใหมอาการ
เหนอย และอาจเปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจ
ลมเหลวแยลง
- ELECTROLYTE การตรวจ BUN, creatinine
เพอประเมนการทำงานของไต ซงการทำงานของไต
ทลดลงอาจทำ ใหเกดภาวะนำเกน และมอาการและ
อาการแสดงเหมอนภาวะหวใจลมเหลว และอาจ
เปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง
2.
อาการและอาการแสดง
- ไอแหงๆ แลวมเสมหะเลกนอยเปนสขาวใน 2-3
ชวโมงหรอ 2-3 วนตอมา ตอมาเสมหะจะมปรมาณ
มากขน อาจมลกษณะเปนสขาว (ถาเกดจากไวรส
หรอการระคายเคองลวน ๆ) หรอกลายเปนเสมหะ
ขนสเขยวหรอเหลอง (ถามการตดเชอแบคทเรย)
- ไมมไขหรอไขตำ ๆ (38.3-38.8 ◦ซ) - เจบคอ
- ไอมกเปนอยนาน 1-3 สปดาห อาจไอมากตอน
- คลำไดตบโต
- ฟงหวใจไดยนเสยงหวใจเตนไมสมำเสมอ หรอเสยง
Murmur
2. Bronchitis
อาการทมอยในกรณศกษา
- เสมหะขนสเขยวหรอเหลอง
- ไอมกเปนอยนาน 1-3 สปดาห อาจไอมากตอน
กลางคน (จนนอนไมพอ) หรอหลงตนนอนตอนเชา
- ไมมไขหรอไขตำ ๆ (38.3-38.8 ◦ซ) - หายใจหอบเหนอย
- เสยงกรอบแกรบ (Crepitation) บางรายอาจม
เสยงวด (Wheezing)
อาการและอาการแสดง กรณศกษา
กลางคน (จนนอนไมพอ) หรอหลงตนนอนตอนเชา
- เจบหนาอกเวลาไอ
- แนนหนาอก
- หายใจหอบเหนอย
- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจหยาบ (coarse breath
sound) หรอมเสยงอด (rhonchi) หรอเสยงกรอบ
แกรบ (Crepitation) บางรายอาจมเสยงวด
(Wheezing)
3. Pneumonia
อาการและอาการแสดง
- ไขตลอดเวลา
- หนาวสนชวงแรก ๆ
- ไอแหง ๆ ระยะแรก ตอมาจะมเสมหะขาวหรอขน
ขนออกเปนสเหลอง สเขยว บางรายอาจมสสนม
เหลกหรอเลอดปน
- เจบหนาอก แบบเจบแปลบเวลาหายใจเขาหรอ
เวลาไอแรง ๆ หรอปวดราวไปทหวไหล สขาง หรอ
ทอง
- หอบเหนอย
- หายใจเรว
- ซโครงบม
- รจมกบาน
- ตวเขยว รมฝปากเขยว
- ซม
- สบสน
- ภาวะขาดนำ
อาการทไมอยในกรณศกษา
- ไอแหงๆ แลวมเสมหะเลกนอยเปนสขาวใน 2-3
ชวโมงหรอ 2-3 วนตอมา
- เจบคอ
- เจบหนาอกเวลาไอ
- แนนหนาอก
- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจหยาบ (coarse breath
sound) หรอมเสยงอด (rhonchi)
3. Pneumonia
อาการทมอยในกรณศกษา
- หอบเหนอย
- หายใจเรว 24 ครง/นาท
- ฟงปอดมกมเสยงกรอบแกรบ (Crepitation) ซง
มกจะไดยนตรงบรเวณใตสะบก ขางหนงหรอ 2 ขาง
- เคาะปอดไดเสยงทบ
อาการทไมอยในกรณศกษา
- ไขตลอดเวลา
- หนาวสนชวงแรก ๆ
- ไอแหง ๆ ระยะแรก ตอมาจะมเสมหะขาวหรอขน
ขนออกเปนสเหลอง สเขยว บางรายอาจมสสนม
เหลกหรอเลอดปน
- เจบหนาอก แบบเจบแปลบเวลาหายใจเขาหรอ
เวลาไอแรง ๆ หรอปวดราวไปทหวไหล สขาง หรอ
อาการและอาการแสดง กรณศกษา
- ฟงปอดมกมเสยงกรอบแกรบ (Crepitation) ซง
มกจะไดยนตรงบรเวณใตสะบก (ปอดสวนลาง) ขาง
หนงหรอ 2 ขาง บางรายอาจไดยนเสยงอด
(rhonchi) หรอมเสยงวด (Wheezing) เฉพาะ
บรเวณใดบรเวณหนง
- เคาะปอดไดเสยงทบ
4. Asthma
อาการและอาการแสดง
- แนนหนาอก
- หอบเหนอย
- ไอ มเสมหะใส
- ไอมากตอนกลางคนหรอเชามด ในชวงอากาศเยน
- คดจมก
- คนคอ
- ผนคน
- ประวตเคยเปนโรคภมแพ
- หายใจลำบากจะลกขนนงฟบกบโตะหรอพนกเกาอ
- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจออกยาวกวาปกต
- ฟงปอดมเสยววด (Wheezing) กระจายทวไปท
ปอดทงสองขางในชวงหายใจออก
- ไมมไข
- หนาอกมความหนากวาปกต
ทอง
- ซโครงบม
- รจมกบาน
- ตวเขยว รมฝปากเขยว
- ซม
- สบสน
- ไดยนเสยงอด (rhonchi) หรอมเสยงวด
(Wheezing) เฉพาะบรเวณใดบรเวณหนง
- ภาวะขาดนำ
4. Asthma
อาการทมอยในกรณศกษา
- หอบเหนอย
- ไอมากตอนกลางคนหรอเชามด ในชวงอากาศเยน
- ไมมไข
อาการทไมอยในกรณศกษา
- แนนหนาอก
- มเสมหะใส
- คดจมก
- คนคอ
- ผนคน
- ประวตเคยเปนโรคภมแพ
- หายใจลำบากจะลกขนนงฟบกบโตะหรอพนกเกาอ
- ฟงปอดมเสยววด (Wheezing) กระจายทวไปท
ปอดทงสองขางในชวงหายใจออก
- หนาอกมความหนากวาปกต
จากอาการและอาการแสดงของผปวยรายนนาจะเขากบโรค CHF มากทสดเนองจากมอาการ
หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ มอาการไอ ออนเพลย ม
pitting edema 2+ ทขาทง 2 ขาง และทองบวม ไมมอาการบวมทหนาหรอหนงตา มปสสาวะออกนอย
หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน ชพจรเตนเรว 101 ครง/นาท ความดนโลหตสง มเสยง wheezing at
upper lobe both lungs และ มเสยง crepitation at lower lobe both lungs และเคาะปอดได
เสยงทบ
Plan for Diagnosis : สงตรวจทางหองปฏบตการดงน
1) ถายภาพรงสปอด ( x-rays)
วนท 4 ก.ค. 2562
วนท 5 ก.ค. 2562
วนท 6 ก.ค. 2562
วนท 7 ก.ค. 2562
แปลผล พบวา วนแรกเหนปอดไมชดเจน เปนลกษณะทบแสงเปนหยอม ๆ กระจายอยทวไปบรเวณภายใน
ปอด จากการมนำทวมปอดเพราะหลงจากใหยาขบปสสาวะเรมมการลดลงของนำในภายในปอดและมหวใจ
โตไปทางดานขวา
2) EKG
แปลผล พบวา เปน Sinus Tachycardia มภาวะหวใจเตนเรวทมความสมำเสมอ เปนครงคราว
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท 4 กรกฎาคม 2562
งานเคมคลนก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท 4 กรกฎาคม 2562
ELECTROLYTE TEST
ลำดบ รายการ ผล หนวย คาปกต แปลผล
1 BUN 13.9 mg/dl 5-20 ปกต
2 Creatinine 0.66 mg/dl 0.50-1.30 ปกต
3 eGFR 119.76(s1) ml/min >90 ปกต
ลำดบ รายการ ผล หนวย คาปกต แปลผล
1 Potassium 3.97 mmol/L 3.5-5.5 ปกต
2 Sodium 138.9 mmol/L 135-145 ปกต
3 Chloride 101.7 mmol/L 98-108 ปกต
4 Carbondioxide(CO2) 32.2 mmol/L 21-28 มพยาธสภาพทปอด ทำ
ใหมการแลกเปลยน
ออกซเจนไดอยางไมม
ประสทธภาพ
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท 4 กรกฎาคม 2562
CBC LAB TEST
ลำดบ รายการ ผล หนวย คาปกต แปลผล
1 White Blood Cell 9.84 10^3/uL 4.50-10.00 ปกต
2 Neutrophils 58.6 % 40.0-75.0 ปกต
3 Lymphocytes 28.0 % 20.0-45.0 ปกต
4 Monocytes 10.8 % 2.0-8.0 ตอตานอาการตดเชอ
5 Eosinophils 2.1 % 0.0-6.0 ปกต
6 Basophil 0.5 % 0.0-1.5 ปกต
7 RBC 7.44 10^6/uL 4.00-5.70 มการสรางเมดเลอด
แดงมากขน เนองจาก
ออกซเจนในรางกาย
นอย
8 HGB 16.8 g/dl 11.5-17.0 ปกต
9 HCT 56.9 % 36.0-51.0 มการสรางเมดเลอด
แดงมากขน เนองจาก
ออกซเจนในรางกาย
นอย
10 MCV 76.4 fL 80.0-98.0 เลอดจาง
11 MCH 23 pg 27.0-33.0 เลอดจาง
12 MCHC 29.5 g/dl 32.0-37.0 เลอดจาง
13 RDW-Cv 16.3 % 11.0-16.0 เลอดจาง
14 Platelet Count 232 10^3/uL 140-400 ปกต
15 Platelet smear Adequate ปกต
16 Red cell morphology Normal Rbc
ปกต
ตารางเปรยบเทยบพยาธสรรวทยา
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
ภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart
failure; CHF)
ความหมาย
เปนภาวะทกลามเนอหวใจไมสามารถสบฉด
เลอดไปเลยงเนอเยอสวนตาง ๆ ของรางกาย ได
เพยงพอกบความตองการในการเผาผลาญ หรอเปน
ภาวะทหวใจไมสามารถบบตวสงเลอดใหเพยงพอกบ
ความตองการใชออกซเจน เปนภาวะทหวใจลมเหลว
โดยมการคงของนำในรางกาย ภาวะแทรกซอนท
สำคญ คอ การมความดนในปอดสง ของเหลวคงใน
ปอดและรางกาย
สาเหต
หวใจลมเหลวอาจมสาเหตมาจากหวใจขาด
เลอดไปเลยง ความดนโลหตสง ความผดปกตของ
กลามเนอหวใจ เชน myocarditis ความผดปกต
ของลนหวใจตบ รว หรอภาวะหวใจทำงานหนกขน
ในกรณทมปรมาตรของเหลวในระบบไหลเวยน
เพมขน เปนตน
พยาธสรรภาพ
หวใจเปนอวยวะทมความสามารถสบฉดเลอด
ใหเพยงพอกบความตองการของรางกายในทก
สภาวะ เชน ขณะนอน ออกกำลงกาย ความสามารถ
นเรยกวา กำลงสำรองของหวใจ (cardiac reserve)
ความผดปกตของหวใจลมเหลว คอ เสย
ความสามารถในการบบเลอดออกจากหวใจไดหมด
ลดความสามารถของกำลงสำรองของหวใจ สงผลให
หวใจม cardiac output ลดลงซงไมเพยงพอกบ
ความตองการของรางกาย รางกายมการปรบตว
ผปวยเพศหญง อาย 29 ป BMI 47.47 มภาวะ
obesity มโรคประจำตวเปนความดนโลหตสง มา 2
ป รกษาทรพ.ดอนตม ไมเคยขาดยา
ผปวยมารพ.ดวยอาการหายใจเหนอยหอบ
นอนราบไมได ซงจากการวนจฉยแยกโรคแลวตรง
กบภาวะหวใจลมเหลวมากทสด จงนำมา
เปรยบเทยบกบพยาธสภาพของโรคดงตอไปน
จากการเปรยบเทยบอาการและอาการแสดง
รวมถงผลตรวจทางหองปฏบตการสนนษฐานไดวา
ผปวยอาจเกดจากสาเหตของ ความดนโลหตสง และ
ความผดปกตของกลามเนอหวใจ หรอภาวะหวใจ
ทำงานหนกขนมปรมาตรของเหลวในระบบไหลเวยน
เลอดเพมขน
จากการเปรยบเทยบตามพยาธสรรภาพผปวย
มการเกบนำและโซเดยมมากขน สงผลใหเลอดไหล
กลบเขาสหวใจมากขน ซงการปรบตวของกลไก
ทำงานไดไมเพยงพอและไมตอเนองกนทำใหเกด
ภาวะหวใจโตขน
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
ระยะแรกจะเพมอนตราการเตนและการบบตวของ
หวใจ รวมทงมการเกบนำและโซเดยมเขาสรางกาย
เพมขน ทำใหมเลอดไหลกลบเขาหวใจมากขน ถา
กลไกปรบตวเกดไดเพยงพอจะไมเกดภาวะหวใจวาย
หรอถากลไกนเกดอยางตอเนองจะทำใหเกดภาวะ
หวใจโต รายละเอยดดงน
การทำงานของหวใจถกควบคมโดยระบบ
ประสาทพาราซมพาเตตค และซมพาเตตค ทำให
เลอดทบบออกมาจากหวใจในหนงนาทออกมาเลยง
หวใจได หวใจบบตวแตละครง (Stroke volume :
SV) ขนอยกบ preload , after load และแรงบบ
ตว
Preload หมายถง ปรมาตรของเลอดทอยใน
หวใจหองลางกอนบบตว ซงขนอยกบปรมาตรเลอด
ทไหลกลบเขาสหวใจ ทำใหกลามเนอถกดงยดขยาย
หวใจจงบบตวไดแรงขนตามกฎของ Frank Starling
law ปรมาตรเลอดดำทไหลกลบเขาสหวใจจะมาก
ในขณะหายใจเขา เนองจากความดนในชองอกและ
หวใจหองบนขวาในชวงนนเปนลบ ในภาวะทหวใจ
ลมเหลว หวใจหองลางจะถกยดออกมาก ความดน
ในหวใจหองลางจะสงขน แต SV กลบลดลง เกดใน
ภาวะหวใจขาดเลอดไปเลยง หรอเปนโรคทเกดกบ
ลนหวใจ
Afterload หมายถงแรงทหวใจบบตวเพอ
ผลกดนเลอดใหออกไปจากหวใจ แรงนจะตองมาก
พอทจะทำใหลนหวใจ aortic เปดออก และตอง
มากกวาแรงตานในหลอดเลอดดวย (TPR) ปรมาตร
เลอดทออกจากหวใจจะมากหรอนอยขนกบ
ความสามารถในการบบตวของหวใจ ระดบแรงดน
ในผปวยหวใจหองลางขวาถกยดขยายออก
มาก ซงมาจากปรมาตรเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ
หวใจบบตวแรงขน
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
ตานทานของหลอดเลอด และการทำงานของลน
หวใจ aortic
ถามแรงตานของหลอดเลอดทวรางกายสงขน
และหรอลนหวใจตบจะทำใหหวใจหองลางมแรงดน
สงขน เพอชนะความตานทานในหลอดเลอด aorta
ในการทำใหลน aortic เปด เพอนำเลอดไปเลยง
รางกาย แตเมอนานเขาหวใจทำงานไมไหว หวใจ
หองลางจะไมสามารถมแรงดนมากพอทจะบบตว
ชนะแรงตานทานของหลอดเลอด
Contractility หมายถง การหดตวของ
กลามเนอหวใจ ความสามารถในการบบตวของหวใจ
นจะเกยวของกบการทำงานของระบบประสาทซม
พาเตตคเปนสำคญ จำนวนเลอดทออกจากหวใจ
ระหวางซสโตลค ขนอยกบความสามารถของแรงบบ
น แรงนไมขนกบ preload และความแขงแรงของ
กลามเนอ inotropic effect เปนการเพมแรงบบตว
ของหวใจ การกระตนระบบประสาทซมพาเตตคทำ
ใหหวใจบบตวแรงขน (positive inotropic effect)
ภาวะขาดออกซเจน ขาดเลอดจะลดความสามารถ
ในการบบตว (negative inotropic effect)
Autoregulation เปนความสามารถของหวใจ
ในการปรบตวในขณะทหวใจเรมทำงานผดปกต
หวใจจะควบคมการทำงานดวยตวเอง โดยเพม
ปรมาตรของเลอดทอยในหวใจกอนการบบตว
(preload) เปนผลใหกลามเนอหวใจถกยดขยาย
ออก และเพมแรงตงตวทำใหหวใจบบเลอดออก
เพมขน แตถาเกดภาวะนนาน ๆ หวใจจะปรบตวไม
ไหวและเขาสภาวะหวใจลมเหลว
Frank Starling Mechanism ปรมาตรเลอดท
ในผปวยมการกระตนของระบบประสาทซมพา
เตตคทำใหหวใจบบตวแรงขน และผปวยยงมภาวะ
ของการขาดออกซเจน ในรายน O 2 saturation
94%
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
บบออกจากหวใจแตละครงเปนสดสวนโดยตรงกบ
ปรมาตรเลอดทอยในหวใจหองลางกอนการบบตว
(end diastolic volume, EDV) มการเพมแรงยด
ตอกลามเนอหวใจ (คอเพมจำนวนเลอดทเขาหวใจ)
จะเพมแรงในการบบตวแตในกรณทหวใจลมเหลว
หวใจถกยดมากเกนขนาด การเพมปรมาตรเลอดใน
หวใจหองลางกลบไมทำใหแรงบบตวเพมขน
การวนจฉยโรค
มประวตหอบเหนอย มการเจบปวยทชกนำให
เกดภาวะหวใจลมเหลว โรคกลามเนอหวใจตาย
ความดนเลอดสง โรคลนหวใจ ไขรมาตก ตอม
ไทรอยดเปนพษ การตงครรภ ภาวะโลหตจาง การ
ตดเชอในปอดเปนตน ตรวจรางกาย พบหวใจเตน
เรว แรงดนชพจร (Pulse pressure) แคบ ความดน
เลอดตำ ชพจรเบา ความดนในหลอดเลอดฝอยปอด
(PCWP) สงกวาปกต (PCWP) คาปกต 8-12 มม.
ปรอท) ความดนเลอดสวนกลาง (CVP) สงกวาปกต
(CVP คาปกต 8-12 เซนตเมตรนำ) หลอดเลอดดำท
คอโปงพอง ฟงเสยงหวใจไดเสยงมาควบ และมภาวะ
เขยว มอาการงนงง เฉอยชาสบสน ระดบการรสกตว
ลดลง หมดสต มอาการหายใจลำบาก เหนอยหอบ
นอนราบไมได หายใจลำบากในตอนกลางคน
(Paroxysmal nocturnal dyspnea and
orthopnea) ไอแหง ๆ มเสยงหวด ไอเปนเลอด
ออนเพลย ฟงปอดไดยนเสยงกรอบแกรบ ปสสาวะ
ออกนอยลง มภาวะบวม เหนอยไมสามารถทำ
กจกรรมตาง ๆ ได การตรวจทางภาพรงสจะพบเงาท
ทบในปอด หวใจโต อาจพบตบโต ตรวจเลอดพบ
หวใจหองลางซายม EVD เพมขน รางกายจะไม
สามารถบบตวแรงขน เพอใหเพม cardiac output
ได ผปวยไมม cardiac reserve จงไมสามารถ
ทำงานหนกหรอออกกำลงกายได
จากกรณศกษาผปวยมอาการหอบเหนอย
นอนราบไมได ซงเปนอาการของภาวะหวใจลมเหลว
มความดนโลหตสง ซงตรวจรางกาย พบหวใจเตน
เรว แรงดนชพจรแคบ แตยงไมพบหลอดเลอดดำท
คอโปงพอง และยงไมเกดภาวะ cyanosis ฟงปอดม
เสยง wheezing at upper lobe both lungs
และ มเสยง crepitation at lower lobe both
lungs การตรวจทางภาพรงสจะพบเงาททบในปอด
หวใจโต แตตรวจผล CBC ปกต
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
hematocrit ตำ ยเรย ไนโตรเจนและครเอตนนสง
ขน คลอไรดลดลง โพแทสเซยมสงขน ตรวจพบ
หนาทของไทรอยดและตบวด CVP, PCWP จะ
พบวามระดบสงกวาปกต
การรกษา
ใหO2 ใหยากลม digitalis เชน Digoxin,
Quinidine Verapamil Arnodarone เปนตน อาจ
ให Dopamine, Dobutamine ใหยาขบปสสาวะให
ยาขยายหลอดเลอดดำ เชน Nitroglycerin.
Isosorbide dinitrate ใหยาขยายหลอดเลอดแดง
ฝอยเชน Hydralazine ใหยาทขยายไดทงหลอด
เลอดแดงและหลอดเลอดดำ เชน Sodium
nitroprusside ใหยาเพอ ยบยงการทำงานของ
Angiotensin-converting enzymes เชน
Captopril. Enalapril ใชอปกรณเพมปรมาตรเลอด
ทออกจากหวใจ เชน Intra-aortic balloon pump
(IABP), Ventricular assist devices (VAD)เปนตน
การรกษาอน ๆ เชน จำกดเกลอในอาหารใหเหลอ
เพยง 2 กรมตอวน รบประทานอาหารทม
โพแทสเซยมสง อาจจำกดนำใหไมเกน 1,000
มลลลตรตอวน จดใหผปวยอยในทาศรษะสง (High
Fowler's position) หรอนงบนเกาอและหอยขาลง
หามยกเทาสงแมจะมขาบวมเนองจากจะทำใหเลอด
ไหลกลบสหวใจมากขนอยางรวดเรว ใหผปวย
พกผอนทงรางกายและจตใจอาจใหยานอนหลบ
ขนาดตำ ๆ บางรายอาจรกษาโดยการผาตด เชน
การเปลยนหรอซอมแซมลนหวใจ การผาตดชอม
แซมผนงหวใจหองลางทโปงพอง
พยาธสรรวทยา กรณศกษา
การพยาบาล
ใหยาเพมประสทธภาพในการบบตวของ
กลามเนอหวใจ เชน digitalis โดปามน ใหผปวย
ไดรบออกซเจนเพยงพอโดยจดใหผปวยนอนทา
ศรษะสงหรอ หนงฟบบนโตะครอมเตยงหรอนงหอย
ขา ใหผปวยพกผอนใหเพยงพอ โดยจดสงแวดลอม
ใหเงยบสงบและสบาย ใหออกซเจนแคนลาทางจมก
2-6 ลตร กระตนใหผปวยไอและหายใจลกๆ ให
เปลยนทาและพลกตะแคงตวบอย ๆ งอเขาและขอ
เทาทกชวโมงเพอชวยใหเลอดไหลเวยนดขน จดให
ผปวยรบประทานอาหารมอละนอย ใหพกหลง
อาหาร และงดกาแฟใหยาขยายหลอดเลอด และ
แนะนำใหเปลยนทาการเคลอนไหวรางกายใหชา ๆ
ใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา เชน
Furosemide, Hydrochlorothiazide ควรใหเวลา
เชาและกลางวน จำกดนำ จำกดเกลอโซเดยม
(นำปลา ซอว ปลารา ปลาจอม เตาเจยว เตาหย
ปลาเคม ผงชรส ของหมกดอง ของสำเรจรป อาหาร
ทใสผงฟ) จำกดการเยยมจากบคคลอน ใหผปวย
นอนหลบอยางนอย 8 ชวโมงตอวน โดยสราง
บรรยากาศใหเงยบสงบ หลกเลยงการเบงถาย
อจจาระเมอมทองผกแพทยมกจะใหยาระบายหรอ
ยาหลอลน หลกเลยงอาหารเคม งดดมแอลกอฮอล
การตามเยยมครงท 1 วนท 4 กรกฎาคม 2562 เวลา 16.30 น.
V/Sการตามเยยม (เวลา 16.30 )
BT = 36.6 C
PR = 104 bpm
RR = 28 / min O2 sat = 92%
BP = 152/94 mmHg
ผปวยรตวรเรอง มอาการเหนอยหอบ หายใจลำบาก ไดรบ O2 sat 94% On O2 mask c Bag 10
L/Min R= 30 /min lung sound : crepitation both lung at left and right lower lobe
,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Berodual 1NB q 15min x 3 dose
Berodual 1NB q 4 hr c prn for pyspnea และ Dexamethasone 8 mg IV stat then 4mg IV q 6
hr และ Absolute Bed rest ไอเปนพกๆ นอนราบไมได จงจดทานอนศรษะสง มอาการบวมท ขา และ
หนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการแกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
Electrolyte serum
Carbondioxide = 32.2 mmol/L (21-28mmol/L) ซงมCO2 ในรางกายมากกวาปกต
เกดจากการหายใจทไมมประสทธภาพ
ผล CXR พบ Cardimegaly pulmnary congestion
Order แพทย
Order For One Day Order For Continuous
4/07/62
- admit
- blood for
CBC, BUN , Cr ,Elyte
- EKG 12leads
- CXR PA upright
- Berodual 1NB q 15min x 3 dose
- Berodual 1NB q 4 hr c prn for pyspnea
- Dexamethasone 8 mg IV stat then
4mg IV q 6 hr
- observe Dyspnea
- on o2 mask c bag keep sat 96%
- NSS 1000 ml IV 20 ml/hr keep เสน (on
HL ไมได )
- Flu swab A,B test : neg
- lasix 40 mg IV q 8 hr
- TMR CXR PA UP right
4/07/62
- record V/S
- NPO
- Record I/O
MED
- Amlodipine 5 mg sig 1x1 po/pc
- Losartan(50mg) sig 1x2 po/pc
- Cetirizine sig 1 hs
- Acetin sig 1x3 po/pc
- bromhexine 1x3 po/pc
- paracetamol (500mg ) sig1tab prn for
fever q 4 hr
Symtomatic treatment
paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr
- Berodual 1NB q 4 hr c prn pyspnea
- Dexamethasone 8 mg IV stat then 4mg IV q 6 hr
Specific treatment
- lasix 40 mg IV q 8 hr
การตามเยยมครงท 2 วนท 5 กรกฎาคม 2562 เวลา 16.30 น.
V/S (เวลา 16.30 )
BT = 36.3 C
PR = 106 bpm
RR = 28 / min O2 sat = 92%
BP = 138/94 mmHg
วนท 5 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก มอาการเหนอยหอบ O2 sat 94% On O2 mask c
Bag 10 L/Min R= 30 /min lung sound : crepitation both lung at left and right lower
lobe ,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin 1:3 NB stat
(หลงพนยา O2 sat 96%) จดทานอนศรษะสง ไดรบ Beradual 1MB x2 Dose Absolute Bed
rest ผปวยรสกตวด นอนพกได หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ
และ มอาการบวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการ
แกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV ปรบ rate 0.9 NSS v 20 ml /hr เปน NSS 10 ml/hr
ปสสาวะของผปวยออกด 1,300 ml /day
ผล CXR พบ Cardimegaly pulmnary congestion
Order แพทย
Order For One Day Order For Continuous
5/07/62
- Lasix อก 40 mg IV
- NPO เวนยา
- On O2 Mask c Bag
- Ventolin 1 ml NB 1 dose
- KVO NSS 10 ml / hr
- Dexa 4 mg v q 6hr
- Ventolin 1 ml q4 hr
- Berodual 1 NB q 6 hr
- Lasix 40 mg v q 8 hr
symtomatic treatment
paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr
- Berodual 1NB q 4 hr c prn pyspnea
- Dexa 4 mg v q 6hr
- Ventolin 1 NB q 4 hr
Specific treatment
- lasix 40 mg IV q 8 hr
การตามเยยมครงท 3 วนท 6 กรกฎาคม 2562 เวลา 12.30 น.
V/S (เวลา 12.30 )
BT = 36.7 C
PR = 116 bpm
RR = 28 / min O2 sat = 91%
BP = 159/89 mmHg
วนท 6 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก ยงคงมอาการเหนอยหอบ O2 sat 94% On O2
mask c Bag 10 L/Min R= 30 /min crepitation both lung at left and right lower lobe
,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin 1 ml q4 hr ไดรบ
Beradual 1NB q 6 hr , Dexa 4 mg v q 6hr Absolute Bed rest ผปวยรสกตวด นอนพกได
หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ จดทานอนศรษะสง และ มอาการ
บวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการแกไขโดยการ
ให Lasix 40mg IV ปรบ rate 0.9 NSS v 20 ml /hr เปน NSS 10 ml/hr และจำกดนำ < 500
ml / day ปสสาวะของผปวยออกด 2,800 ml /day
ผล CXR พบ Cardimegaly pulmnary congestion
Order แพทย
Order For One Day Order For Continuous
6/07/62
- On O2 Mask c Bag 10 L/Min
- Dexa 4 mg v q 6hr
- Berodual 1 NB q 6 hr
- Ventolin 1 ml q4 hr
- Lasix 40 mg v q 8 hr
6/07/62
- จำกดนำ < 500ML/Day
- DTX OD
symtomatic treatment
paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr
- Berodual 1NB q 4 hr c prn pyspnea
- Dexa 4 mg v q 6hr
- Ventolin 1 NB q 4 hr
Specific treatment
- lasix 40 mg IV q 8 hr
การตามเยยมครงท 4 วนท 7 กรกฎาคม 2562 เวลา 12.30 น.
V/S (เวลา 12.30 )
BT = 37.1 C
PR = 110 bpm
RR = 26 / min O2 sat = 95%
BP = 143/102 mmHg
วนท 7 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก ยงคงมอาการเหนอยหอบ O2 sat 93-95% On O2
mask c Bag 10 L/Min R= 28 /min lung sound : crepitation both lung at left and
right lower lobe ,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin
1 ml q4 hr ไดรบ Beradual 1NB q 6 hr , Dexa 4 mg v q 6hr Absolute Bed rest ผปวย
รสกตวด นอนพกได หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ จดทานอน
ศรษะสง และ มอาการบวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย
ไดรบการแกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV ปสสาวะของผปวยออกด 4,000 ml /day ญาตม
ความวตกกงวลเกยวกบอาการของผปวย admit มา3 วน ญาตเหนวาผปวยยงไมดขน ยนยนสงตว
ไปรกษาท รพศ.นฐ จง refer ไปรกษาท รพศ.นฐ
ผล CXR พบ Cardimegaly pulmonary congestion
Order แพทย
Order For One Day Order For Continuous
7/07/62
- On O2 Mask c Bag 10 L/Min
- Berodual 1 NB q 6 hr
- Ventolin 1 ml q4 hr
- Lasix 40 mg v q 8 hr
- Refer รพศ.นฐ
7/07/62
- Prednisolone(5) 2x3 popc / 5 dose
symtomatic treatment
- paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr
- Berodual 1NB q 4 hr c prn pyspnea
- Ventolin 1 NB q 4 hr
- Lasix 40 mg v q 8 hr
Specific treatment
- lasix 40 mg IV q 8 hr
คำแนะนำกอนการ Refer DMETHOD
D = อธบายและใหความรเรอง โรค CHF อาการของผปวย และการปฏบตตวทถกตองของผปวย
M = ใหคำแนะนำเรองการรบประทานยา สรรพคณ ขอควรระวงในการใชยา
E = การจดการและการดแลสงแวดลอมขางเตยง หรอรอบตวผปวย
T = เฝาระวงและสงเกตอาการทผดปกตของตนเอง
H = สงเสรมสภาพรางกายและจตใจของตนเองและญาต
O = มาตรวจตามนดของแพทยอยางสมำเสมอ
D = เลอกรบประทานอาหารทเหมาะสม และหลกเลยงการรบรบประทานอาหาร รสหวาน มนเคม
ภาคผนวก
การรกษาของแพทย/การดแลของพยาบาล/การดแลของสถานบรการทผานมา : ผปวยมาตามแพทยนดทกครง รบยา
เปนประจำทโรงพยาบาลดอนตม ปจจบนไดรบยาดงน
Order for one day Order for continuous
4/7/2562
- Berodual 1 NB q 15 min x 3 dose
- Berodual 1 NB q 4 hr. c prn.
- Dexamethasone 8 mg IV stat then 4 mg IV
q 6 hr.
- Lasix 40 mg IV q 8 hr.
5/7/2562
- Lasix 40 mg IV
- Ventolin 1 ml NB 1 dose
- Dexamethasone 4 mg v q 6 hr.
- Ventolin 1 ml q 4 hr.
- Berodual 1 NB q 6 hr.
- Lasix 40 mg v q 8 hr.
6/7/2562
- Dexamethasone 4 mg v q 6 hr
- Berodual 1 NB q 6 hr.
- Ventolin 1 ml q 4 hr.
- Lasix 40 mg v q 8 hr.
7/7/2562
- Berodual 1 NB q 6 hr.
- Ventolin 1 ml q 4 hr.
- Lasix 40 mg v q 8 hr.
4/7/2562
- Amlodipine 5 mg sig 1x1 po. pc.
- Losartan 50 mg sig 1x2 po. pc.
- Cetirizine sig 1x1 po. hs.
- Acetin sig 1x3 po. pc.
- Bromhexine 1x3 po.pc.
- Paracetamol 500 mg sig 1 tab po. pc.
Fever q 4 hr.
7/7/2562
- Prednisolone 5 mg 2x3 po.pc./5 dose
เภสชวทยาของยาทผปวยไดรบ
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Bromhexine
1x3 po.pc.
บรอมเฮกซนออกฤทธ
กบเสมหะทขนการสราง
เสมหะทเกดขนในเซลล
ทเกดการหลงเมอก
โดยบรอมเฮกซนเขา
ทำลายโครงสรางของ
กรดมวโคโพลแซกคาไรด
(mucopolysaccharide
) ทำใหเสมหะมความ
เหนยวลดลง การขบ
เสมหะออกทำไดงายขน
บรอมเฮกซนมความเปน
พษตำ
ยาบรอมเฮกซน นอาจ
กอใหเกดอาการอนไมพง
ประสงค ไดแก อาจกอใหเกด
คลนไส อาเจยน
angioedema อาการบวม
ผนแดง หลอดลมหดตว มนงง
เหงอออกมาก ปวดศรษะ
ปวดทองสวนบน ทองเสย
เพมคาผลปฏบตการ serum
amino transferase สวนยา
โคเดอน อาจกอใหเกดอาการ
รนแรง ไดแก กดระบบ
ประสาทสวนกลาง ความดน
โลหตตำ ทองผก หวใจเตนเรว
หวใจเตนชา ใจสน นำตาลใน
เลอดสง อาการทอาจ
กอใหเกดอนตรายถงชวต
ไดแก กดระบบทางเดนหายใจ
อาการอนๆ ไดแก ไข ปวด
กลามเนอ เหนอยหอบ มนงง
ปวดศรษะ สบสน สงผลตอ
อารมณ เหนภาพหลอน ฝน
ราย ผน เหงออกมาก
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Paracetamol
500 mg 1 tab
prn.
กลไกการออกฤทธของ
ยาคอ พาราเซตามอล
ลดอาการปวดโดยยบยง
การกระตนการปวด และ
ลดไขโดยยบยงศนย
ควบคมการความรอน
ทไฮโปทาลามส มฤทธ
ยบยงการอกเสบแบบ
ออน เนองจากสามารถ
ยบยงการสงเคราะห
พรอสตาแกลนดนส
(prostaglandins) ใน
ระบบประสาทสวนกลาง
ไดบาง
อาจกอใหเกดภาวะเกลดเลอด
ตำ ภาวะ agranulocytosis
อาการปวด รสกแสบรอน
บรเวณทฉดยา ผลขางเคยงท
รนแรง ไดแก การแพยา
รนแรง พษตอตบ
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Amlodipine 5
mg sig 1x1 pc
แอมโลดพนเปนยาตาน
แคลเซยมในกลมได
ไฮโดรไพรดน
(dihydropyridine) ม
กลไกยบยงการไหลเขา
ของแคลเซยมไอออนส
กลามเนอหวใจและ
กลามเนอเรยบของ
หลอดเลอดหวใจ ทำให
หลอดเลอดเกดการ
ขยายตว ยาแอมโลดพน
ยงสามารถลดแรงตาน
ของหลอดเลอดและลด
ความดนโลหตโดยทำให
เกดการขยายตวของ
หลอดเลอดแดงท
peripheral artery
ประสทธผลการรกษาใน
ภาวะเจบแนนหนาอก
เนองจากยาสามารถลด
แรงตานของหลอดเลอด
รวมกบยบยงการเกดการ
หดตวของหลอดเลอด
หวใจ
อาจกอใหเกดการงวงซม
ในชวงกลางวน มนงง ปวด
ศรษะ ขอเทาบวม บวมนำ
ใบหนาแดง เมอยลา ใจสน
ปวดทอง คลนไสอาการทอาจ
เกดขนไดนอย ไดแก
ตะครว หายใจลำบาก การ
รบประทานยาเกนขนาดอาจ
กอใหเกดภาวะความดนโลหต
ตำเนองจากหลอดเลอดเกด
การขยายตวมากเกนไป และ
อาจเกดการตอบสนองททำให
หวใจเตนเรวยงขน (reflex
tachycardia)
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Losartan 50 mg
sig 1x2 pc. ยาลดความดนโลหต
ประเภทหนง ซงออก
ฤทธทำใหหลอดเลอด
ขยายตว และทำใหเลอด
หมนเวยนไดดขน ซงมก
ใชรกษาผปวยความดน
โลหตสง ชวยลดความ
เสยงการเกดเสนเลอดใน
สมองแตกหรอตบตนใน
ผปวยโรคหวใจ หรอลด
ความเสยหายของไตใน
ผปวยเบาหวานชนดท 2
ทมภาวะความดนโลหต
สงรวมดวย
Losartan เปนยาในกลม
แองจโอเทนซน 2 รเซพ
เตอร แอนตาโกนสต ท
ออกฤทธยบยงฮอรโมน
แองจโอเทนซน 2 มผล
ตอการรกษาภาวะท
เกยวของกบระบบการ
ไหลเวยน
ยา Losartan มผลทางการ
รกษาทแพทยพจารณาแลววา
เปนประโยชนตอผปวย แต
นอกเหนอจากประสทธผล
ทางการรกษา ในบางครง
Losartan อาจกอใหเกด
ผลขางเคยงแกรางกายใน
ผปวยบางรายได เชน เปน
หวด หรอ ไขหวด โดยม
อาการ เชน คดจมก นำมก
ไหล มไข จาม เจบคอ ไอแหง
เปนตะครว ปวดขา ปวดหลง
ปวดทอง หรอ ทองรวง ปวด
หว วงเวยน รสกเหนอยลา
หมดแรง นอนไมหลบ หรอ ม
ปญหาเกยวกบการนอนหลบ
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
. Cetirizine sig
1x1 pc. hs เปนยาในกลมยาแกแพ
(Antihistamine) ม
คณสมบตในการรกษา
อาการแพตาง ๆ บรรเทา
อาการคนและอาการท
เกดจากลมพษ รวมถง
ชวยรกษาอาการไขหวด
ได โดยปรมาณยาท
แนะนำคอไมควรเกนวน
ละ 10 มลลกรม
ผลขางเคยงจากการใชยา
Cetirizine มคอนขางมาก
โดยผลขางเคยงทพบมกม
ความแตกตางไปกนตามชวง
วย ดงน ผใหญและเดกอาย
12 ป ขนไป - อาการงวงเหงา
หาวนอน ออนเพลย ปากแหง
นอนไมหลบ เดกอาย 2-11 ป
- ปวดศรษะ คออกเสบ และ
ปวดทอง เดกอายตงแต 6
เดอน-2 ป - มอาการ
ตอบสนองตอสงเรามาก
ผดปกต มอาการมนงง นอน
ไมหลบ ออนเพลย รสกไม
สบายตว
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Acetin sig 1x3
pc
กลไกการออกฤทธของ
ยาคอ อะเซทลซสเทอน
เปนยาในกลมยาละลาย
เสมหะ ออกฤทธโดยใน
โครงสรางของอะเซทล
ซสเทอน มหมซลไฮดรล
อสระเปนองคประกอบ
ทสามารถเปดพนธะได
ซลไฟดของมวโคโปรตน
(mucoprotein) ของ
เสมหะ สงใหความขน
หนดของเสมหะลดลง
นอกจากนแลวอะเซทล
ซสเทอน ยงสามารถใช
เปนยาแกพษของพารา
เซตามอล ทำหนาท
แทนกลตาไธโอน
ยานอาจกอใหเกดอาการอน
ไมพงประสงค ไดแก
หลอดลมหดเกรง อาการบวม
เกดผน ความดนโลหตตำ
ความดนโลหตสง ผวหนงแดง
คลนไส อาเจยน มไข อาการ
วบ เหงอออก ปวดขอ
มองเหนภาพไมชด รบกวน
การทำงานของตบ เลอดเปน
กรด อาการชก หวใจหยดเตน
ระบบทางเดนหายใจลมเหลว
นำมกไหล เกดการระคาย
เคอง
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Berodual 1
NB q 6 hr.
ไอปราโทเปยมม
คณสมบต
anticholinergic โดย
ยบยงการทำงานของ
(acetylcholine) ท
(parasympathetic) ท
เซลลประสาทตอบสนอง
ตวทสอง (post
ganglionic) เมอใหยา
แบบบรหารผานการสด
ไอปราโทเปยมจบแบบ
แขงขนทบรเวณตวรบโค
ลเนอจกทกลามเนอเรยบ
บรเวณหลอดลม ทำให
เกดการตานการหดตว
ของหลอดลม
(bronchoconstriction)
จากฤทธของอะเซทลโค
ลน การยงยงประสาท
วากสของไอปราโทเปยม
ทำใหเกดการขยายของ
ทางเดนอากาศ
ยานอาจกอใหเกดอาการอน
ไมพงประสงค ไดแก ปากแหง
คอแหง ตาพรา ปสสาวะขด
หวใจเตนเรว ใจสน หวใจเตน
ผดจงหวะ คลนไส อาเจยน
อาหารไมยอย ปวดศรษะ มน
งง อาการทพบไดนอย ไดแก
ปสสาวะคง อาการแพ จมก
แหง ระคายเคอง อาการท
อาจอนตรายถงชวต ไดแก
อาการแพยาแบบ
anaphylaxis
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Ventolin 1
ml NB 1 dose
กลไกการออกฤทธของ
ยาคอ เวนโทลน มตวยา
สำคญคอ ซลบทามอล
ในรปของเกลอซลเฟต
เปนยากลมสำหรบรกษา
โรคหดและโรคปอดอด
กนเรอรง (COPD) ซลบ
ทามอล ออกฤทธโดย
กระตนเอนไซมอะดนล
ไซเคลส (adenyl
cyclase) การเพมขน
ของ cAMP นำไปสการ
กระตนการทำงานของ
เอนไซม (protein
kinase A) ซงจะยบยง
การเกดกระบวนการ
ฟอสโฟรเลชนของไมโอ
ซน สงผลตอการหดตว
ของกลามเนอ เปนผลให
เกดการคลายตวของ
กลามเนอเรยบ
ยานอาจกอใหเกดอาการอน
ไมถงประสงค ไดแก
กลามเนอลายสน รสกตง
หลอดเลอดสวนปลายขยาย
เพมอตราการเตนของหวใจ
ปวดศรษะ ตะครว ภาวะ
โพแทสเซยมในเลอดตำ เกด
การแพยาในเดก หลอดลม
เกดการหดเกรงเมอใชยาใน
รปแบบยาสด หวใจเตนผด
จงหวะ
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Dexametdason
e 4 mg v q 6
hr.
โดยกลไกตานการอกเสบ
ของเดกซาเมทาโซนนนม
หลายกลไก เชน ยบยง
การเคลอนยายเมดเลอด
ขาวชนดพอลเมอรโฟ
นวเคลยร
(Polymorphonuclear)
ไมใหเขาสบรเวณท
อกเสบ, ยบยงการเกาะ
ของนวโทรฟลและโมโน
ไซททเซลลผนงหลอด
เลอดฝอย (Capillary
endothelial cell) ตรง
บรเวณทอกเสบ, ยบยง
การสะสมของแมคโคร
ฟาจในบรเวณทอกเสบ
ทำใหเมมเบรนของไลโซ
โซมของเมดเลอด
แขงแรงขน, ตานฤทธฮส
ตามนและลดการปลอย
ไซโตไคนหลายชนดจาก
ซบสเตรต, รบกวนการ
ทำงานในการตอบสนอง
การอกเสบ
ไข คลนไส อาเจยน เบอ
อาหาร นำหนกตวลดลง เวยน
ศรษะ ปวดศรษะ ซม
กระสบกระสาย ความดนใน
สมองสง นำตาลในเลอดตำ
จานประสาทตาบวม (พบใน
เดก) เยอบตาขาวอกเสบ เยอ
จมกอกเสบ ผวหนงมตมนนซง
คนและเจบ ผวหนงอกเสบ
แบบหลดลอก ปวดกลามเนอ
ปวดขอ ออนแรง ขอตด
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Lasix 40 mg
IV q 8 hr.
ออกฤทธยบยงการดด
กลบของโซเดยมและ
คลอไรดทบรเวณลปออฟ
เฮนเล (Loop of
Henle) สวนขาขน
(Loop of henle เปน
ทอยาวทเปนทางผาน
ของปสสาวะในหนวยไต
เพมการขบออกของ
โพแทสเซยมและ
แอมโมเนย ลดการขบ
ออกของกรดยรก เพม
การทำงานของ (Renin)
(Norepinephrine) และ
(argeninevasopressin)
ทงสามเปนฮอรโมนท
เกยวของกบการควบคม
ความดนโลหต ของเหลว
และสมดลอเลกโทรไลต
ระดบโซเดยมในกระแสเลอด
ตำ ภาวะเลอดเปนดางจาก
การลดลงของคลอไรดในกระ
สแเลอด ระดบโพแทสเซยมใน
กระแสเลอดตำ ปวดศรษะ
งวงซม เกรงกลามเนอ ตะครว
ความดนโลหตตำ ปากแหง
คอแหง กระหายนำ
ออนเพลย ภาวะของเหลวใน
รางกายตำ ภาวะขาดนำ
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
ชอยา ขนาด
และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล
Prednisolone
5 mg 2x3
po.pc./5
dose
เพรดนโซโลนเปนยาในกลม
คอรตโคสเตยรอยด ซงคลาย
กบฮอรโมนตามธรรมชาตท
ผลตขนโดยตอมหมวกไต
และมฤทธหลกทางเภสช
วทยาทใชสำหรบรกษาโรค
ตาง ๆ คอ ฤทธตานการ
อกเสบ และฤทธกด
ภมคมกนตานทานโรคของ
รางกายเพอไมใหมการ
ทำลายอวยวะทเจบปวยอย
ยบยงการเคลอนยายเมด
เลอดขาวชนด
(Polymorphonuclear)
ไมใหเขาสบรเวณทอกเสบ
ลดการผานเขาออกของสาร
ตาง ๆ ผานหนงหลอดเลอด
ฝอย จงชวยลดอาการบวม
รบกวนการทำงานของสาร
ตวกลางในการตอบสนอง
การอกเสบ
หากมสญญาณของการแพยาเพรด
นโซโลน เชน โรคลมพษ หายใจ
ตดขด มอาการบวมทหนา รม
ฝปาก ลนหรอคอ ควรรบไปพบ
แพทย ผลขางเคยงทมความ
รนแรงนอย ไดแก มอาการนอนไม
หลบ อารมณแปรปรวน มสวขน
ผวแหง มรอยชำทผว บาดแผล
หายชา มเหงอออกมาก ปวดหว
เวยนหว ผลขางเคยงทมความ
รนแรง ไดแก มปญหาเกยวกบการ
มองเหน มอาการบวม นำหนกขน
อยางรวดเรว หายใจถ อจจาระ
เปนเลอด หรอไอเปนเลอด อาการ
ทเกดจากโพแทสเซยมตำ มอาการ
มนงงสบสน หวใจเตนผดจงหวะ
กระหายนำอยางมาก กลามเนอ
ออนแรงหรอเหนอยออน ความดน
โลหตสงทรนแรง มอาการปวดหว
รนแรง การมองเหนไมชด หายใจถ
เจบหนาอก วตกงวล อาการชก
1.ตรวจวดสญญาณชพกอน
และหลงกาใหยา
2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา
7 R
3.ระมดระวงการใช
4.เฝาระวงอาการไมพง
ประสงค
5.รายงานแพทยเมออาการ
ผดปกต
บรรณานกรม
สรเกยรต อาชานภาพ.(2551).ตำราการตรวจรกษาโรคทวไปเลม1.กรงเทพมหานคร:โฮลสตก พบ
ลซซง.
สรเกยรต อาชานภาพ.(2553).ตำราการตรวจรกษาโรคทวไปเลม2.กรงเทพมหานคร:โฮลสตก พบ
ลซซง.
Kristofina Amakali.(2015). Clinical Care for the Patient with Heart Failure: A Nursing
Care Perspective.10 กรกฎาคม 2562.
https://www.researchgate.net/publication/279167586_Clinical_Care_for_the_Patient_with_
Heart_Failure_A_Nursing_Care_Perspective
Mattia Arrigo ,John T,Parisis.(2016).Understanding acue heart failure :
pathophysiology and diagnosis,9 กรกฎาคม 2562 .
https://watermark.silverchair.com/suw044.pdf
Michael S Figueroa MD and Jay I Peters MD FAARC.(2006). Congestive Heart Failure:
Diagnosis, Pathophysiology,Therapy, and Implications for Respiratory Care. 9 กรกฎาคม 2562
. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4961993/