chiẾn lỢc ĐiỀu trỊhoitimmachhanoi.vn/upload/11804/fck/files/suy tim mat b...suy tim mất...

CHIẾN LƯỢC ĐIÊU TRI

SUY TIM MÂT BU CÂP

(Strategies for Management of Acute

Decompensated Heart Failure-ADHF)

Bs Nguyeãn Thanh Hieàn

ĐINH NGHIA SUY TIM MÂT BU CÂP

Suy tim mât bu câp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng

và dâu hiệu ST (mât bu) mới khởi phát hay xâu dần đi đòi

hỏi điều trị khẩn trương hay câp cứu và nhập viện

- Khởi phát

lần đầu

- Tái phát

thoáng qua

ST mạn mât

bu câp

SINH LY BÊNH SUY TIM MÂT BU CÂP

BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015

ESC GUIDELINES 2012: YẾU TỐ KHỞI PHÁT

Loạn nhịp nhanh hoặc nhịp

chậm nghiêm trọng

Do thuốc

Hội chứng vành câp RLCN tuyến giáp

Thuyên tắc phổi Biến cố van câp tính

Thuyên tắc phổi HC ĐMC câp

Cơn THA VNTMNT

Nhiễm trung Bệnh cơ tim chu sinh

Thiếu máu Chèn ép tim

Không tuân thủ ĐT

RL chức năng thận

Viêm cơ tim

Shunt

Biện pháp chẩn đoán Tiên lương ĐT và Tiếp tuc thuốc ntn?

CÂU HỎI LÂM SÀNG

CÓ ĐÚNG ST HAY K?

- COPD?

- THIẾU MÁU?

- SUY THẬN

- THUYÊN TẮC P

YẾU TỐ KHỞI PHÁT?

- HCMVC

- TLN?

- RL VAN CÂP TÍNH

- …

ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K?

THIẾU OXY MÁU?

TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và <90 mmHg)

SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG?

6

Nghi ngờ bị suy tim

Khởi phát đột ngột Khởi phát từ từ

ECG + Xquang timphổi thẳng

ECG +/- Xquang timphổi thẳng

Siêu âm tim Siêu âm timXét nghiệm máu: BNP hoặc NT-pro BNP

ECG bình thườngvà NT-pro BNP < 300pg/ml hoặcBNP < 100pg/ml

ECG bất thường hoặc NT-pro BNP >300pg/ml hoặc BNP > 100pg/ml

ECG bất thường hoặc NT-pro BNP >125pg/ml hoặc BNP > 35pg/ml

ECG bình thường và NT-pro BNP < 125pg/ml hoặc BNP < 35pg/ml

Ít có khảnăng suy tim

Ít có khả năng suy tim

Siêu âm tim

Nếu chẩn đoán xác định suy tim, tìm nguyên nhân và bắt đầu điều trị suy tim

Xét nghiệm máu: BNP hoặc NT-pro BNP

ESC guideline for the dianosis and treatment of

acute and chronic heart failure 2012

QUY TRÌNH CHÂN ĐOÁN ST DUNG NP

CÁC THUẬT NGỮ DUNG TRONG ADHF

Sung huyết:

- Khó thở

phải ngồi

- Tăng áp

tĩnh mạch

cảnh

- Rales phổi

- Gan to

- Ascites

- Phù

Tưới máu kém:

- Huyết áp thấp. - Chi lạnh- Lừ đừ

- Thiểu niệu tiến triển

- Nghi ngờ hạ HA do ức chế RAAs

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐÔNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 3th 2016: 516.

MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MÂT BU CÂP

• Ngắn hạn (khoa câp cứu/ICU/CCU):

– Cải thiện triệu chứng

– Khôi phuc cung câp Oxy

– Cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động

– Giới hạn tổn thương tim/thận

– Giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU

• Trung hạn (khoa phòng):

– Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lươc điều trị

– Khởi đầu phương pháp điều trị thích hơp (cứu mạng)

– Xem xét các phương pháp điều trị bằng dung cu nâng cao nếu cần.

– Giảm thiểu số ngày nằm viện

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

• Dài hạn và trước khi xuât viện:

– Lập kế hoạch cho chiến lươc điều trị tiếp theo

– Giáo duc và khởi đầu thay đổi lối sống phu hơp

– Cung câp điều trị dự phòng thứ phát đầy đủ

– Dự phòng tái nhập viện sớm

– Cải thiện chât lương cuộc sống và sống còn


MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MÂT BU CÂP

ESC 2016

ESC 2016

A

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MÂT BU CÂP

Cardiac intensive care.2010: 217

PHỐI HỢP THUỐC ĐIÊU TRI:

Dobutamin + Nitroglycerin

Dobutamin + Nitroprusside

Dobutamin + Dopamin lieàu

thaáp

Noradrenalin + Dopamin

lieàu thaáp

Lôïi tieåu + Nitroglycerine

Lôïi tieåu + Dopamin.

Lôïi tieåu + Dobutamin

YÊU CẦU THEO DÕI TRONG

ST MÂT BU CÂP

KHÔNG ĐÁP ỨNG???

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CHÚ Y TRUYÊN DICH

1. Tăng áp lực thât trái do hậu quả của co mạch

hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn

ưu tiên hơn lơi tiểu.

2. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ

không phải do ST trái.

3. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới

máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ không

có giảm tưới máu (lukewarm).

4. Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chưc năng thân ngay tư khi nhâp viên

- suy thân do dung lơi tiêu liêu cao

- CN thân xâu dân khi dung lơi tiêu VA còn qua

tai thê tich

- tăng ure mau tiên triên du đa đat thê tich tôi ưu.

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TINH HUỐNG

12

34


KHÔNG ĐÁP ỨNG: HẬU QUA CO MẠCH

1

Tăng áp lực thât trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải

thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lơi tiểu.

Áp lực TM cổ cao có thê do ST phai chư không phai do ST

trái.

Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ

BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).

Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:



- CN thân xâu dân khi dung lơi tiêu VA còn qua tai thê tich





KHÔNG ĐÁP ỨNG: ST PHAI CHỨ K PHAI ST TRÁI

2

Tăng áp lực thât trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể

tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lơi tiểu.

Áp lực TM cổ cao có thê do ST phai chư không phai do ST trái.

Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).

Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:



- CN thân xâu dân khi dung lơi tiêu VA còn qua tai thê tich





cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng

thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm (dobutamin).

KHÔNG ĐÁP ỨNG: KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐÚNG

TINH TRẠNG GIAM TƯƠI MÁU

3

Hội chứng tim thận với các

dạng khác nhau là:

- suy chưc năng thân ngay tư

khi nhâp viên

- suy thân do dung LT liêu cao

- CN thân xâu dân khi dung lơi

tiêu VA còn qua tai thê tich

- tăng ure mau tiên triên du đa

đat thê tich tôi ưu.



4

Các tr/ch và /hoặc dấu hiệu của xung huyết tồn tại bất chấp

sử dụng tối ưu lợi tiểu tĩnh mạch, được xác định khi có một

trong các tiêu chuẩn sau:

- Liều tương đương furosemide >160-240

mg/ngày

- Truyền LT quai liên tục

- Phối hợp ĐT với liều tối ưu lới tiểu quai và phần xa

(metolazone)

KHÁNG LỢI TIÊU

Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1

Kháng LT- giảm HA

- chức năng thận giảm

- tr/ch của ADHF nặng

- giảm natri máu

- RL chức năng tim nặng

RL Ch/n tim thận: YT dự đoán ch/n thận xâu đi trong ADHF- tuổi cao

- bệnh kết hợp

- dùng thuốc (chống viêm, NSAID, ACEIs/ARBs, …)

- tiền sử ST/EF giảm

- NMCT trước đây

- NYHA nặng

- tăng troponin

- ch/n thận ban đầu giảm

- chn thận giảm lúc nhập viện

KHÁNG LỢI TIÊU

Nhưng BN này đòi hỏi phải đtrị LT hơp lý, đôi khi cần lọc máu liên tuc :

Kali > 6,5

pH < 7,2

Ure > 150mg/dl

Cre > 3,4 mg/dl


ESC 2016 Guidelines for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure

26

ĐIÊU TRI THUỐC LỢI TIÊU

Cardiac intensive care.2010: 275-290

Lâm sàng Thuốc Liều lương Muc tiêu

Quá tải dịch

mức độ trung

bình

Furosemide

Bumetanide

20-40 mg (TM mỗi 12 h)

0.5-1 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml

trong 2 h đầu sau liều bolus

Quá tải dịch

mức độ nặng

Furosemide

Bumetanide

40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus 80 mg (TM) + tiếp tuc

truyền TM 10-20 mg/h

1-2 mg (TM mỗi 12h)


trong 2 h đầu sau liều bolus và

sau đó 150 ml/h

Quá tải dịch

mức độ nặng

và có rối lọan

chức năng

thận (GFR < 30

ml/p)

Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus + tiếp tuc truyền TM 20-40

mg/h



sau đó 100 ml/h

Kháng lơi tiểu Thêm

chlorothiazide

vào furosemide

Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước

khi cho lơi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h)



sau đó 100 ml/h

Liều lơi tiểu và muc tiêu điều trị

27

CÁC BIÊN PHÁP ĐIÊU TRI HỔ TRỢ

CHẠY TNT VÀ SIÊU LỌC CC: KHI CÓù

Suy thận.

Kháng thuốc lơi tiểu

BÓNG ĐÂY NGƯỢC NÔI ĐMC:

Chỉ là biện pháp tạm thơi.

Chỉ định:

- RLHĐ cần trơ giúp tuần hoàn đê CMV va CT

- Shock tim không đáp ứng ĐT nội

DỤNG CỤ HÔ TRỢ THÂT TRÁI VÀ TIM NHÂN TẠO

Cardiac intensive care.2010: 275-290

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

XUÂT VIÊN VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

• Muc tiêu tình trạng LS (clinical status goal):

– Thể tích dịch tối ưu

– Đi bộ không khó thở

– HA ổn định

• Muc tiêu ổn định lý tưởng (ideal stability goal):

– Ngưng thuốc vận mạch ít nhât 48 nếu sử dung

– Không phải điều chỉnh chế độ ĐT suy tim 24h

– Cân bằng dịch bằng LT uống

– Chức năng thận ổn định or cải thiện

• Chế độ đt xuât viện:

– Xác định liều LT, kế hoạch tăng liều nếu cần

– UCMC/UCTT nêu không có CCĐ (I)

– Chẹn beta nếu không có CCĐ (I)

– Kháng đông nếu bị RN và không có CCĐ (I)

HEART FAILURE . 3TH. 2016: 529

29

THÔNG ĐIÊP MANG VÊ

ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba

Tăng

huyết áp

> 140

mmHg

-Oxygen

-CPAP nếu cần

-Lơi tiểu quai

-Nitroglycerin truyền TM

-Tăng liều

nitroglycerin

-Hoặc lơi tiểu

-Hoặc cả hai

-Nitroglycerin

truyền TM

Huyết áp

trong giới

hạn bình

thương

100-140

mmHg

-Oxygen

-CPAP nếu cần

-Lơi tiểu quai

-Thuốc dãn mạch

Tăng liều

nitroglycerin

-Hoặc lơi tiểu

-Hoặc cả hai

Thêm lơi tiểu

Thiazide

-Milrinone khi có

bằng chứng

tăng azotemia

trước thận

Tiền sốc

85 -100

mmHg

-Oxygen

-CPAP

-Thuốc lơi tiểu và dãn mạch

Dobutamine hoặc

milrinone

-Thêm dopamin

Sốc tim

< 85

mmHg

-Oxygen

-CPAP

-Truyền dịch

-Dopamin > 5µg/kg/p

-Norepinephrine -Thở máy

-IABP

-Xem xét VAD

Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim câp

Xem xét lọc máu liên tục khi cần

THÔNG ĐIÊP MANG VÊ

• Khi xuât viện:

– BN thật sự ổn định

– Chú ý các biện pháp ĐT suy tim để

giảm tử vong, ngăn chặn tiến triển và

giản nhập viện

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE

CỦA QUÝ THẦY CÔ VA CÁC ANH CHỊ

ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

5 týp: HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp tổn thương thận cấp

HCTT týp 2 (HCTT mạn): suy tim mạn rối loạn chức năng

thận mạn

HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức

năng tim cấp

HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức

năng tim mạn

HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp


HÔI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI

SLB TƯƠNG TÁC TIM THẬN

BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015

CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ

Bóng dội

ngược ĐMC

Tandemheart Impella Recover

SystemECMO

Cơ chế bơm Khí nén Ly tâm Trục Ly tâm

Vị tríLuồng bóng 7-9F

vào ĐMC xuống

qua ĐMĐ

Canul 21F đâu vao đăt ơNT qua TM đui va cho c

xuyên vach nhi, canul15/17F đâu ra đăt ơ ĐM

đui

Luồn catheter 12F

qua van ĐMC vao LV

thông qua ĐM đùi

Canul 18-31F đâuvao đăt ơ NP qua

TM đui, canul 15-22F đâu ra đăt ơ

ĐMC xuô ng qua ĐM

đui

Khó khăn + ++++ +++ ++

Mức hổ trợ tuần hoàn + +++ ++ ++++

Thời gian thực hiện 10 phút 25-65 11-25 10-15

Nguy cơ thiếu máu chi + +++ ++ +++

Chảy máu + +++ ++ ++++

Thời gian lưu lại 6giờ 6giờ

Chứng cứ hiệu quảTăng CO và tưới

máu ngoại vi, giảmhậu tải

Tăng CO,HATB,lưu lượng

nước tiểu,giảma.lactic,creatinin, PCWP

Tăng CO,HATB,giảma.lactic vàPCWP

Tăng CO,HATB và

oxy

CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ

PHÂN LOẠI LS SUY TIM MÂT BU CÂP


Suy tim coù THA

Braunwal’ Heart disease.2012: 530

HA >140 mmHg

(bao goàm bn APE)

NTG daùn or

ngaäm döôùi löôõi

Truyeàn lôïi tieåu

Taùi ñ/giaù heä maïch:

HA>160/100?

NHAÄP HSTCTheâm thuoác

daõn maïch (IV)

Ñ/giaù ñoä naëng

cuûa beänh

Theo doõi

tieáp tuïc ôû

khoa TM

Khoâng coù NC cao

* ñ/ö toát

* Tieåu ñuû

* HA>90

* HA<210

* Troponin aâm tính

Neáu caûi thieän

Neáu khoâng

caûi thieän

Xuaát vieän

Xem xeùt

ñieàu trò keát

hôïp

Neáu ñ/ö

toát

Neáu xaáu

hôn

NC cao

* ñ/ö keùm * Tieåu ít

* HA<90 * HA>210

* Troponin cao * Nhòp tim nhanh

* Nhòp thôû nhanh * Taêng BUN or Creatinin

* Giaûm oxy maùu keùo daøi maëc duø thôû maùy

khoâng xaâm laán

Coù khoâng

Suy tim vôùiù HA bình thöôøng

HA 90-140mmHg

(bao goàm bn APE)

Ñaùnh giaù ñoä naëng nhö moâ taû

hình 1 vôùi:

Tieàn caên coù ST caáp nhaäp

vieän nhieàu laàn

Bun >43,Cr>2.75, SPB<115

Taêng caân hôn so vôùi bt

ECG: daày thaát traùi, TMCT

or NMCT

Haï natri

Phaân suaát toáng maùu thaáp

Theo sô ñoà ST

vôùi HA thaáp

Thuoác daõn maïch

ñöôøng TM

(NTG,NES,NTP)

Nhaäp vieän vaø

theo doõi saùt

Baét ñaàu

ñieàu trò

Khoâng coù NC cao

* ñ/ö toát / Tieåu ñuû

* Ñeà khaùng lôïi tieåu

* CN thaän toát

* HAbình thöôøng

* Troponin aâm tính

Coù NC cao

* ñ/ö keùm / thieåu nieäu

* CN thaän keùm

* Ñeà khaùng lôïi tieåu

* HA cao

* Troponin taêng

Neáu khoâng

caûi thieän

HA thaáp < 90

mmHg

Neáu

ñ/ö

toát

Neáu

xaáu

hôn

NHAÄP

HSTC

Xuaát

vieän

Xem xeùt

ñieàu trò

keát hôïp

Neáu

xaáu

hôn

Neáu tieáp tuïc caûi

thieän vaø ñaùnh giaù

tieân löôïng

Suy tim vôùiù HA thaáp

Cung löôïng tim thaáp/ soác tim

Giaûm töôùi maùu

Thay ñoåi tri giaùc

Laïnh ñaàu chi

HA<90 mmHg

Nhaäp ICU

Xem xeùt truyeàn dòch

Thuoác vaän maïch ñöôøng tónh maïch

(milrinone,dobutamine,dopamine)

Theo doõi HA xaâm laán

Ñaùnh giaù ñ/ö ñieàu trò

Thuoác daõn maïch ñöôøng TM

(NTG,NES,NTP)

Thuoác lôïi tieåu ñöôøng TM

Xem xeùt

chuyeån khoa

Coù ñaùp öùng toát

Sung huyeát phoåi

Thieåu nieäu

Neáu ñaùp öùng toát sau

truyeàn thuoác vaän

maïch vaø giaûn maïch

ĐÁNH GIÁ VÀ XƯ TRÍ BAN ĐẦU ADHF


chiẾn lỢc ĐiỀu trỊhoitimmachhanoi.vn/upload/11804/fck/files/suy tim mat b...suy tim mất...

Documents