CHIK, DENGUE, ZIKA Quels risques pour les femmes

enceintes à la Réunion?

S.LARRIEU1, T. ABOSSOLO2 , J. DOSPEUX2

1 Cire océan Indien, Santé publique France 2 CHU Saint Denis La REUNION, Service Pr P. VON THEOBALD

JOROP - 19 mai 2016

LES ARBOVIROSES

FAMILLE GENRE ESPECE

FLAVIRIDAE FLAVIVIRUS

Dengue, fièvre jaune, Zika, West Nile, encéphalite japonaise, Kunjin,

fièvre hémorragique d'Omsk, forêt de Kyasanur, Murray Valley,

Louping Hill, encéphalite à tique, encéphalite de St Louis

TOGAVIRIDAE ALPHAVIRUS Chikungunya, O'Nyong Nyong, Sindbis, encéphalites équines

américaines, Ross River, Mayaro, Barmah forest

BUNYAVIRIDAE

BUNYAVIRUS Bunyamwera, Bwamba, Guam, Tahina, Ilesh

NAIROVIRUS Crimée-Congo

PHLEBOVIRUS Fièvre de la vallée du Rift et des 3 jours, Tataguine

REOVIRIDAE ORBIVIRUS Kemerovo, Lebongo, Orungo, Colorado

• ARthopod-BOrn VIRUS

• Maladies transmises par l’intermédiaire d’un arthropode hématophage (=vecteur)

• Plus de 500 arbovirus identifiés

SYNDROME DENGUE-LIKE

Syndrome encéphalitique

Syndrome hémorragique

DENGUE, CHIK, ZIKA : généralités

DENGUE

Flavivirus

4

+++++ - - 0

Aedes (aegypti+++, albopictus)

CHIK

Alphavirus

1

+++++ - - 0

Aedes (albo+++, aegypti)

ZIKA

Flavivirus

1

+++++ - + +

Aedes (aegypti +++, polynesiensis,

albopictus, etc.)

Genre Sérotypes Transmission - Vectorielle - Transfusionnelle - Périnatale - Sexuelle Vecteur

DENGUE, CHIK, ZIKA : épidémiologie

• (Hyper-)Endémicité +++

• 390 M de cas/an – 100 M symptomatiques

– 250 000 sévères

– 25 000 décès

• Endémicité en Afrique • Emergence en 2005-06 (OI) puis

2013 (Amériques) • Flambées épidémiques

• Emergence en 13-14 (Pacifique) puis 2015 (Amériques)

• Flambées épidémiques (3-4 M de cas attendus en 2016)

DENGUE

CHIK

ZIKA

ZIKA – 2 cas importés de Martinique

CHIK – 2005-06 : épidémie massive (34% estimé - 38% séroprévalence)

– 2010 : réémergence Plateau Caillou (158 cas)

DENGUE – 1977-78 : épidémie massive (30-35% - DENV-2)

– 2004 : épidémie localisée et modérée (228 cas - DENV1)

– Depuis 2012 : quelques épisodes de circulation

Situation épidémiologique à la Réunion

2012 2013 2014 2015

21 casDENV-1 + 3

31 cas DENV-1 + 3

29 casDENV-2

• Démarrage d’une circulation fin 2015

• Intensification + extension mars 2016

• Au 17/05/16 – 184 cas autochtones + 6 importés

– Nombre réel de cas >>

– 14 hospitalisations (2 sévères)

– Co-circulation 3 sérotypes

Situation épidémiologique à la Réunion DENV 1 2 3 1+3

Risque épidémique

• Présence / risque d’arrivée du virus via un

voyageur infecté

• Conditions favorables à la transmission

autochtone

• A l’heure actuelle

― Présence de 3 DENV, risque importation ZIKV +++

― Densités vectorielles +++ (Ae. albopictus + 11 autres espèces)

― Immunité de la population ---

Risque épidémique +++ de dengue et de Zika

Risque (ré)émergence Chik + autres arbovirus

ARBOVIROSES GROSSESSE

REPERCUSSIONS

– De la grossesse sur

l’affection

– De l’affection sur la grossesse

• MERE

• ENFANT

TRANSMISSION Evaluation

Risques fœtaux et neonataux

DEPISTER

DIAGNOSTIQUER

APPREHENDER LES RISQUES

PRENDRE EN CHARGE

DEPISTER L’ARBOVIROSE

PAS DE SYMPTOMES RESPIRATOIRES (à la différence de la grippe saisonniere).

S Y N D R O M E G R I P P A L

DEPISTER L’ARBOVIROSE

Infection sans aucun symptôme :

PORTEURS SAINS (40 à 60 % des cas)

Infection sans aucun symptôme :

10%

SYMPTOMATIQUES

(90% des cas)

Infection sans aucun symptôme :

PORTEURS SAINS (40 à 80 % des cas)

La phase fébrile aiguë

3 à 5 jours

période d’incubation de 4 à 10 jours.

- Hyperthermie d’apparition brutale - Frissons, céphalées, douleurs articulaires et/ou

musculaires, nausées, vomissements.

- Une éruption cutanée peut également survenir, généralement vers le 5ème jour des symptômes.

95% guérison sans complication en moins de 7 jours.

COMPLICATIONS 1 à 2%

. DENGUE HEMORRAGIQUE

DENGUE AVEC SYNDROME DE CHOC

DEN-2. dengue secondaire

DENGUE HEMORRAGIQUE

DENGUE AVEC SYNDROME DE CHOC

La phase critique ( 1 à 2 %) 4-5ème jour (défervescence thermique ) 24 à 48h un syndrome de fuite plasmatique ( élévation de l’hématocrite. )

signe(s) d’alerte - Fièvre >39°C après le 5ème jour ; - Troubles digestifs:

- Douleurs abdominales intenses, - diarrhées persistantes, - vomissements incoercibles avec refus total d’alimentation

- Œdèmes et/ou épanchement mineur - Saignements des muqueuses ne cédant pas spontanément ; - Agitation ou léthargie prononcée - Thrombopénie < 100 000 - Cytolyse - Signes d’hémoconcentration

HOSPITALISATION

- manifestations hémorragiques majeures, - état de choc et/ou la défaillance d’un ou plusieurs organes

La phase fébrile aiguë 5 jours période d’incubation de 4 à 7 jours - Hyperthermie > 39°C , frissons

- Arthralgies sévères, symétriques • poignets, mains

• genoux, chevilles

- Eruption (50%) maculo-papuleuse +/-

prurigineuse ,tronc, face, membres - Myalgies,

- Céphalées ,

- Prurit cutané

PHASE CHRONIQUE – douleurs articulaires invalidantes

• ténosynovites poignets, mains, chevilles

• polyarthrite oedémateuse (mains)

• 48% reste douloureux à 6 mois

– syndromes canal carpien, Raynaud

– troubles de la concentration,des troubles mnésiques et une baisse de moral

PHASE CONVALESCENCE ASTHENIE PERSISTANTE

- Perte de poids ou d’une anorexie associée à une dysgueusie

- Perte de cheveux transitoire et des tâches dyschromiques

COMPLICATIONS syndrome de Guillain-Barré 2,4 pour 10 000 infections

– 38% passage en réanimation . Bonne récupération , la moitié étant capable de marcher après 3 mois

La phase aiguë 2 à 7 jours période d’incubation de 3 à 12 jours

1. signes principaux

- Fièvre modérée (70%) - Exanthème maculo-papuleux (90% à 95%) 2. Signes associés

- hyperhémie conjonctivale (60%),

- Arthralgies des extrémités (65%) +/- œdèmes (20

à 40%)

3. Egalement

- Céphalées (45%)

- Asthénie (0 à 80% !!)

- Signes digestifs (10 à 30%)

- Signes ORL (0 à 20%)

- Douleurs rétro-orbitaires (15 à 40%)

DISPARITION 2 à 7 jours.

TABLEAU COMPARATIF DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA

SYMPTOMES DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA

FIEVRE ++++

+++ +++

MYALGIES /ARTHRALGIES

+++ ++++ ++

ERUPTION MACULOPAPULAIRE

++ ++ +++

DOULEURS RETRO ORBITAIRES

++ + ++

CONJONCTIVITES

O + ++++

LYMPHADENOPATHIES

++ ++ +

HEMORRAGIES + O O

Risque vital

Guillain Barre

=> Critères de suspicion

DENGUE CHIK

ZIKA

CONFIRMER

L’ARBOVIROSE

LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

> 7 jours Sérologies IgM IgG

< 7 jours RT-PCR Sérologies IgM IgG

DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES

LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

> 7 jours Sérologies IgM IgG

< 7 jours RT-PCR Sérologies IgM IgG

DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES

DDS

J-7 J-?? J0 J5 J10

IgG

IgM

Virémie

Virurie

LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

> 30 jours Sérologies IgM IgG

DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES

SERONEUTRALISATION

EVALUER LES RISQUES AU

DECOURS D’ UNE

GROSSESSE

LE RISQUE MATERNO FOETAL PENDANT LA

GROSSESSE

DE LA GROSSESSE

SUR L’AFFECTION

DE L’AFFECTION

• SUR LA GROSSESSE

• SUR LE FŒTUS ET

LE NOUVEAU NE

ARBOVIROSES

REPERCUSSIONS DE LA GROSSESSE SUR L’AFFECTION

Plus à risque de développer une forme sévère

Surveillance particulière - Immunodéprimée

- Drépanocytaire

- AVC récent.

- Patientes sous insuline, anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires

- Surpoids

- Age avancé

- …

VIGILANCE

LA DENGUE TRANSMISSION MATERNO FOETALE

• Transmission materno fœtale bien établie en particulier lorsque l’infection survient au voisinage du terme

• Les quatre flavivirus de la dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 et DEN 4) sont capables de perturber la grossesse et de menacer la vie de l’enfant à naître. ( Le virus DEN 2 a été le plus souvent identifié dans les infections sévères des mères et des nouveau-nés)

• Les anticorps maternels traversent la barrière hémato-placentaire et protègeraient l’enfant jusqu’à 6 mois après la naissance

• Passage dans le lait maternel

POLI L, CHUNGUE E, SOULIGNAC O, GESTAS P, KUO P & PAPOUIN-RAUZY M – Dengue materno-fœtale ;

à propos de 5 cas observés pendant l’épidémie de Tahiti (1989). Bull Soc

Pathol Exot, 1991, 84, 513-521 .

SIRANAVIN S, NUNTNARUMIT P, SUPAPANNACHART S, BOONKASIDECHA S, TECHASAENSIRI C &

YOKSARN S – Ver- tical dengue infection. Case reports and review. Pediat Infect Dis J, 2004, 23, 1042-1047

WITAYATHAWORNWONG P – Parturient and perinatal den- gue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Ttop Med

Public Health, 2003, 34, 797-799.

LA DENGUE REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse

• Pas d’effets tératogènes.

• La réalité d’avortements du premier trimestre reste à étayer par de nouvelles observations

• Pourcentage plus élevé AP(21 % vs. 11,5 % en population générale) (Carles et al. 2000) ;

• Fréquence plus élevée de morts fœtales in utero (13,2 % vs 1,8 % chez l’ensemble des accouchées non infectées sur la même période).

Hémorragies de la

délivrance

Exacerbations des complications de la grossesse : HRP , MAP

Hémolyse,Thrombopénie,

Elévation des enzymes hépatiques

Décès maternel

LE CHIKUNGUNYA

TRANSMISSION MATERNO FOETALE

• De 22 S.A. et jusqu’à 5 jours avant l’accouchement , la transmission ante-partum semble rare,

– le risque fœtal paraît inexistant.

• La transmission materno-fœtale précoce (avant 22 SA) RARE mais son pronostic peut être défavorable

– (sur 9 morts fœtales in utero survenues entre le 1er juin 2005 et le 28 février 2006, 3 ont été imputées au Chikungunya).

• La transmission en intra-partum semble plus fréquente (1/2 ).

– Parmi les cas décrits de transmission, toutes les femmes étaient virémiques au moment de l’accouchement.

– Pas d’effet protecteur de la césarienne. RISQUE NAISSANCE VIREMIE

• Allaitement possible – Le virus n’ayant jamais été retrouvé dans le lait maternel

Gérardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, Touret Y, Lenglet Y, Bouveret A, Grivard P, Le Roux K, Blanc S, Schuffenecker I, Couderc T, Arenzana-Seisdedos F, Lecuit M, Robillard PY. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of La Réunion. Plos Med. 2008;5:e60. doi: 10.1371/journal.pmed.0050060. doi:10;1371/journal.pmed.0050060

LE CHIKUNGUNYA

REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse

• Pas d’effets tératogènes.

• Avortements du premier trimestre

• Fréquence plus élevée de morts fœtales in utero

- Pas de gravité

particulière

- Le taux de césariennes

pour souffrance fœtale

élevé (39,4 %)

LE ZIKA TRANSMISSION MATERNO FOETAL

• La transmission verticale entre la mère et son fœtus en

développement survient lors de la période virémique.

Elle est possible tout au long de la grossesse

• Détection dans le sperme

• Détection dans le lait maternel

BESNARD M et al. Evidence of périnatal transmission of zika virus.French polynésia. Euro Surveill 2014 ,19(13) :20751

LE ZIKA REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse

• Microcéphalies RR 50 , 1% de risque si infection au 1er trimestre

• Et ….. , RCIU , Anasarque , arthrogryposes , malformations oculaires ( cataracte ,asymétrie taille des yeux , calcifications ..) Troubles de la déglutition

Pas de gravité

particulière

Vigilance : MAP,

altération placentaire

( pré éclampsie )

Malformations du cerveau

Agénésie / dysgénésie

corps caleux, vermis,

thalamus

Calcifications lobe frontal

(substance blanche)

Ventriculomégalie

unilatérale sévère

LA PRISE EN CHARGE

Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le début de la fièvre

Se protéger des piqures de moustiques : prises insecticides moustiquaires, répulsifs, vêtements longs, éliminer les eaux stagnantes et autres gites larvaires (déchets dans des poubelles

fermées …) afin d’éviter les cas secondaires.

• Traiter les douleurs et la fièvre par du paracétamol

• En cas de suspicion de dengue, il faut impérativement éviter la prise d’aspirine et d’anti-inflammatoires

• Hospitalisation si plaquettes < 100 000

LA DENGUE LA PRISE EN CHARGE

VACCIN SANOFI PASTEUR Dengvaxia

Lancement aux Philippines avril 2016

LE CHIKUNGUYA PRISE EN CHARGE

• Phase aiguë

– Antalgiques : PARACETAMOL (pas d’aspirine)

• Phase chronique

– Antalgiques (paliers OMS), AINS – Corticothérapies cures courtes – Chloroquine : pas d’efficacité démontré

• Prévention

– Essais vaccinaux – Lutte anti-vectorielle – Patientes sous moustiquaire en phase virémique

Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le début de la fièvre

Règles générales de protection personnelle antivectorielle

répulsifs sur les parties non couvertes

dormir la nuit sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide

Porter des vêtements légers et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) ;

Utiliser des vêtements imprégnés d’insecticides en cas de risques importants.

dans les habitations :

la climatisation diminue les risques de piqûres ;

des insecticides en bombes ou en diffuseurs électriques

à l’extérieur et dans les vérandas, les serpentins fumigènes

• hydratation ;

• paracétamol jusqu’à 4g/j si fièvre ou douleurs ;

• anti-histaminique si éruption prurigineuse ;

• pas de tocolyse systématique.

LE ZIKA LA PRISE EN CHARGE

• Information de la patiente sur les risques supposés

• Traitement symptomatique

• Surveillance échographique mensuelle ( CPDPN)

• Protection contre les moustiques à domicile

• Surveillance et suivi pédiatrique adaptés

LE ZIKA PROTOCOLE femme enceinte

ON DEPISTE

• CLINIQUE : Fièvre , Exanthème, Hyperhémie conjonctivale, Arthro myalgies

• PCR /sérologies

ZIKA confirmé

Anomalies à l’échographie

• CPDPN

• IRM cérébrale

• Information loyale et éclairée

Exemple PF appliqué à la Réunion – 3700 femmes infectées pendant la grossesse

– 70 microcéphalies « attribuables »

– Autres malformation

– Evolution des enfants

– Stress pendant la grossesse

– …

Scénarii encore plus inquiétants… Brésil : 72 femmes enceintes avec infection symptomatique confirmée

– 12/42 anomalies à l’échographie (29%)

– 2/9 microcéphalies chez les femmes infectées au 1er trimestre (22%)

En cas d’épidémie de Zika…

Conclusion : dengue, chik, Zika et autres…

• Pathologies à haut potentiel épidémique

• Risque important pour la femme enceinte (Zika+++)

• Pas de vaccin, pas de traitement

Accent à mettre sur :

- La prévention contre l’exposition au virus (report/annulation

voyages)

- La prévention contre le vecteur (port de vêtements longs,

répulsifs, moustiquaires)

- Le diagnostic pour une meilleure surveillance durant la grossesse

IMPORTANCE D’UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE - PROFESSIONNELS DE SANTE

Obstétriciens , pédiatres , laboratoires , anatomopathologistes...

- REPERE - SPF (surveillance) - ARS (contrôle) - RECHERCHE

Signalement des cas / Questions :

Recevoir les Points Epidémios :

ars-oi-cire@ars.sante.fr

Merci pour votre attention!