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Dijsvshjb!efmmb!tqbmmb! !!!!!!

Jouspev{jpof! Il trattamento chirurgico standardizzato della spalla è un settore dell’ortopedia relativamente recente. In passato, i dolori della spalla erano classificati per lo più tra le malattie reumatiche sotto il nome di “periartrite scapolo-omerale”, che letteralmente indica un processo infiammatorio che colpisce i tessuti che circondano l’articolazione della spalla. Il termine, impropriamente utilizzato, è considerato troppo generico perché accorpa una serie di patologie tra loro molto differenti. Nel tempo è stato sostituito da altri termini più specifici che indicano patologie ben precise quali ad esempio tendinite, tendinopatia calcifica, borsite, conflitto subacromiale. Negli ultimi anni sono stati compiuti grandi passi avanti nella comprensione delle patologie della spalla, grazie alla risonanza magnetica e all’artroscopia, una tecnica che permette al chirurgo, attraverso l’introduzione nella spalla di una piccola telecamera, di visualizzare direttamente le lesioni all’interno dell’articolazione. Tutto ciò permette di stabilire un trattamento più specifico ed efficace valutando ogni singolo caso. La chirurgia in abbinamento con una corretta riabilitazione ha un ruolo chiave nella ripresa dell’attività del paziente. Durante i primi giorni dopo l’intervento, la presa a carico all’interno dell’ospedale è garantita da uno staff specializzato di fisioterapisti, mentre, dopo la dimissione è possibile proseguire la riabilitazione in regime ambulatoriale all’interno dell’ORL o presso dei fisioterapisti privati o per alcune patologie presso la clinica di Riabilitazione di Novaggio. Nelle pagine che seguono, sono illustrati alcuni esempi di patologie tipiche della spalla e i relativi trattamenti. La tipologia La tipologia La tipologia La tipologia d’d’d’d’intervento intervento intervento intervento aaaal qualel qualel qualel quale il paziente deve essere sottoposto,il paziente deve essere sottoposto,il paziente deve essere sottoposto,il paziente deve essere sottoposto, le modalità e i possibili le modalità e i possibili le modalità e i possibili le modalità e i possibili rischi associati all’intervento stesso rischi associati all’intervento stesso rischi associati all’intervento stesso rischi associati all’intervento stesso sarannosarannosarannosaranno spiegati dal chirurgo.spiegati dal chirurgo.spiegati dal chirurgo.spiegati dal chirurgo. Staff Staff Staff Staff medicomedicomedicomedico Dr. med. Christian CandrianDr. med. Christian CandrianDr. med. Christian CandrianDr. med. Christian Candrian Viceprimario del Servizio di Chirurgia e Ortopedia Responsabile unità Traumatologia - Ortopedia FMH Ortopedia e Traumatologia

Dr. med. Francesco Marbach Dr. med. Francesco Marbach Dr. med. Francesco Marbach Dr. med. Francesco Marbach Capoclinica di chirurgia e ortopedia Dr. med. Hans Rudolf BlochDr. med. Hans Rudolf BlochDr. med. Hans Rudolf BlochDr. med. Hans Rudolf Bloch Consulente chirurgia della spalla

SSSStaff di fisioterapiataff di fisioterapiataff di fisioterapiataff di fisioterapia Dr. med. NicolaDr. med. NicolaDr. med. NicolaDr. med. Nicola SchiavoneSchiavoneSchiavoneSchiavone Primario della riabilitazione dell’EOC Signor Signor Signor Signor Luca Falciola Luca Falciola Luca Falciola Luca Falciola Responsabile fisioterapia ORL SegretariatoSegretariatoSegretariatoSegretariato Daniela Bernasconi Samira Maciariello Evelyne Pellegrini

Ospedale Regionale di Lugano Chirurgia

I – CHIR - 098

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JoejdfJoejdfJoejdfJoejdf!!!!

1. Prima e dopo gli interventi 3

2. Tecniche operatorie 3

3. Anatomia della spalla 4

4. Conflitto sotto-acromiale della spalla (“la spalla s’incastra”) 6

5. Lesioni della cuffia dei rotatori 7

6. Instabilità/lussazioni della spalla 9 6.1. lussazione della spalla 6.2. spalla instabile dolorosa

7. Lesioni del labbro superiore e del tendine bicipite 14 (SLAP – Superior Labral Anterior-Posterior)

8. Articolazione acromio-clavicolare 15 8.1. Terapia della rottura acuta e cronica (lussazione) dell’articolazione acromio-clavicolare 8.2. Asportazione artroscopica

9. Artrosi/artropatia della rottura della cuffia dei rotatori 18 9.1 Artrosi della spalla 9.2 Artropatia da rottura massiccia della cuffia dei rotatori 9.3 Protesi anatomiche 9.4 Protesi inverse 9.5 Resurfacing

10. Tendinopatia calcifica 21

11. Spalla rigida 22

12. Aderenze della spalla 23 13. Sindrome da compressione del nervo sovrascapolare 24

14. Fratture della spalla: 25 • omero superiore • clavicola • scapola

2/!Qsjnb!f!epqp!hmj!joufswfouj! !

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2/!Qsjnb!f!epqp!hmj!joufswfouj!!!La maggior parte delle operazioni alla spalla sono interventi cosiddetti elettivi e quindi pianificabili secondo le esigenze del paziente e la disponibilità delle sale operatorie e del chirurgo. Secondo l’intervento da eseguire il trattamento chirurgico può essere effettuato in day hospital, in modo ambulatoriale, oppure con una breve degenza di pochi giorni. Visita pVisita pVisita pVisita prererere----operatoria: prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente operatoria: prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente operatoria: prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente operatoria: prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente èèèè sottoposto sottoposto sottoposto sottoposto aaaa un un un un controllo presso il controllo presso il controllo presso il controllo presso il medico anestesismedico anestesismedico anestesismedico anestesista il qualeta il qualeta il qualeta il quale,,,, previa valutazione della situazione clinicaprevia valutazione della situazione clinicaprevia valutazione della situazione clinicaprevia valutazione della situazione clinica generale del pazientegenerale del pazientegenerale del pazientegenerale del paziente, della presenza di allergie o intolleranze a farmaci, d, della presenza di allergie o intolleranze a farmaci, d, della presenza di allergie o intolleranze a farmaci, d, della presenza di allergie o intolleranze a farmaci, delle indagini elle indagini elle indagini elle indagini diagnostiche già eseguite (esempio esame del sangue, elettrocardiogramma, risonanza diagnostiche già eseguite (esempio esame del sangue, elettrocardiogramma, risonanza diagnostiche già eseguite (esempio esame del sangue, elettrocardiogramma, risonanza diagnostiche già eseguite (esempio esame del sangue, elettrocardiogramma, risonanza magnetica ecc) proporrà al paziente il tipo magnetica ecc) proporrà al paziente il tipo magnetica ecc) proporrà al paziente il tipo magnetica ecc) proporrà al paziente il tipo di anestesiadi anestesiadi anestesiadi anestesia più adattapiù adattapiù adattapiù adatta.... Dopo l’intervento è necessario fare un controllo della ferita recandosi dal proprio medico curante. I punti utilizzati per chiudere la ferita possono essere riassorbibili oppure no. L’inabilità lavorativa in genere è stimata intorno a due settimane, successivamente è consigliabile recarsi dal proprio medico curante per ulteriori controlli. Il giorno della dimissione dall’ospedale il paziente riceverà dal personale sanitario tutte le informazioni necessarie alla continuazione della cura presso il domicilio. In particolare riceverà la data del controllo postoperatorio, la lettera di uscita da consegnare al proprio medico curante, la ricetta medica per la terapia analgesica, la prescrizione per la fisioterapia da eseguire ambulatorialmente. 3/!Ufdojdif!pqfsbupsjf!! Gli interventi alla spalla sono eseguiti in tecnica aperta, mini-invasiva o in artroscopia secondo la patologia da trattare. La chirurgia artroscopica consente di operare all'interno delle articolazioni attraverso 2 - 4 piccoli fori evitando ampie incisioni. In questo modo, abbiamo la possibilità d'ispezionare e visionare direttamente l'interno delle articolazioni mediante l'uso di microscopi di piccole dimensioni (gli artroscopi), che amplificano le immagini in modo da aumentare l’accuratezza diagnostica e di fotografare l’interno delle articolazioni durante l’intervento chirurgico (vedi figura 1). Grazie a questa tecnica non è più necessario praticare grandi aperture per accedere alla parte da operare, quindi si tratta di una tecnica mini-invasiva (le incisioni sono tra i 5 e i 10 mm). Spesso per questi interventi sono usate delle “mini viti” che sono fissate nell’osso con dei fili attaccati (vedi figura 2). Alcuni interventi invece devono essere eseguiti in tecnica tradizionale “aperta”, come ad esempio la chirurgia protesica.

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Nell’immagine si vede schematicamente Nell’immagine si vede schematicamente Nell’immagine si vede schematicamente Nell’immagine si vede schematicamente rappresentata una artroscopia della spalla rappresentata una artroscopia della spalla rappresentata una artroscopia della spalla rappresentata una artroscopia della spalla destradestradestradestra.... Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Rappresentazione di una viteRappresentazione di una viteRappresentazione di una viteRappresentazione di una vite metallica metallica metallica metallica denominata “minidenominata “minidenominata “minidenominata “mini----vitivitivitiviti””con i relativi fili utilizzat””con i relativi fili utilizzat””con i relativi fili utilizzat””con i relativi fili utilizzata a a a ad esempio per suturare la cuffia dei rotatori.ad esempio per suturare la cuffia dei rotatori.ad esempio per suturare la cuffia dei rotatori.ad esempio per suturare la cuffia dei rotatori.!!!! !!!!

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La decisione se utilizzare la tecnica artroscopica o quella tradizionale aperta è di competenza del chirurgo in base alla patologia da trattare. Indipendentemente dalla tecnica, le operazioni alla spalla sono eseguite con una procedura combinata di anestesia totale e loco-regionale (anche se teoricamente possibile, è sconsigliato eseguire questi interventi esclusivamente in anestesia locale). !4/!Bobupnjb!efmmb!tqbmmb! Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3.... Anatomia ossea della spalla destraAnatomia ossea della spalla destraAnatomia ossea della spalla destraAnatomia ossea della spalla destra FiguFiguFiguFigura 4ra 4ra 4ra 4.... La spalla destra con i suoi muscoli e tendini La spalla destra con i suoi muscoli e tendini La spalla destra con i suoi muscoli e tendini La spalla destra con i suoi muscoli e tendini La spalla è composta da tre ossa che si articolano tra loro: scapolascapolascapolascapola, clavicolaclavicolaclavicolaclavicola e omeroomeroomeroomero (figura 3). Quest’unità è congiunta alla gabbia toracica, attraverso strutture muscolari e legamentose (figura 4). Tra la clavicola e la scapola si trova l’l’l’l’articolazione acromioarticolazione acromioarticolazione acromioarticolazione acromionnnn----claveclaveclaveclaveareareareare rivestita da legamenti e da una capsula, all’interno della quale vi è un disco fibrocartilagineo simile a un menisco nel ginocchio. La mobilità dell’articolazione acromion-claveare è relativamente modesta e le principali problematiche di questa regione sono l’artrosi e l’instabilità. Un persistente sovraccarico causa il logoramento della cartilagine e del disco. L’articolazione si gonfia e si formano osteofiti ossei, che possono generare lesioni della cuffia dei rotatori. Inoltre, in seguito a lussazioni acromion-claveari può residuare un’instabilità a volte molto fastidiosa.

!! Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5.... Dettaglio della cavita articolare della spalla con la glena (parte ossea) eDettaglio della cavita articolare della spalla con la glena (parte ossea) eDettaglio della cavita articolare della spalla con la glena (parte ossea) eDettaglio della cavita articolare della spalla con la glena (parte ossea) e il labbro (labrum) della glena il labbro (labrum) della glena il labbro (labrum) della glena il labbro (labrum) della glena Tra l’omero e la scapola vi è l’articolazione gleno-omerale. Per la maggior parte dei pazienti, quest’articolazione è sinonimo di spalla. Per permettere l’ampia mobilità di quest’articolazione, la testa dell’omero è più grande rispetto alla piccola cavità articolare composta dalla glena. In aggiunta, per stabilizzare meglio l’articolazione, un anello circolare chiamato labbro (labrum) contorna la glena, ampliando il diametro dell’articolazione.

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Articolazione gleno - omerale

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Da tale labbro si dipartono i legamenti anteriori (legamenti gleno-omerali) e il tendine capo lungo del bicipite che, compiendo un angolo di circa 90°, entra all’interno della cavità articolare e proprio a causa di tale posizione è spesso soggetto a lesioni (figura 6). . Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6.... La spalla vista di fronte eLa spalla vista di fronte eLa spalla vista di fronte eLa spalla vista di fronte e i ligamenti anteriori alla spalla (SGHL, MGHL, IGHL)i ligamenti anteriori alla spalla (SGHL, MGHL, IGHL)i ligamenti anteriori alla spalla (SGHL, MGHL, IGHL)i ligamenti anteriori alla spalla (SGHL, MGHL, IGHL) La cuffia dei rotatori, è composta da quattro unità muscolo-tendinee (muscoli sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo), posti fra la testa dell’omero e la scapola. Questi muscoli mantengono la testa dell’omero centrata all’interno dell’articolazione durante il movimento. Questi muscoli e il lungo tendine bicipite circondano la testa dell’omero, come le cinque dita di una mano tengono una sfera. Sotto lo strato superiore si trova un forte muscolo chiamato deltoide (figura 7). !!!!!!!!!!!!Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7.... Rappresentazione schematica dei muscoli che compongono la spallaRappresentazione schematica dei muscoli che compongono la spallaRappresentazione schematica dei muscoli che compongono la spallaRappresentazione schematica dei muscoli che compongono la spalla, nel, nel, nel, nellllle immagini a sinistra i quattro e immagini a sinistra i quattro e immagini a sinistra i quattro e immagini a sinistra i quattro muscoli/tendini che formano la cuffia dei muscoli/tendini che formano la cuffia dei muscoli/tendini che formano la cuffia dei muscoli/tendini che formano la cuffia dei rotatori (M. soprrotatori (M. soprrotatori (M. soprrotatori (M. sopraaaaspinoso, sottoscapolare, infraspinoso e piccolo spinoso, sottoscapolare, infraspinoso e piccolo spinoso, sottoscapolare, infraspinoso e piccolo spinoso, sottoscapolare, infraspinoso e piccolo rotondo) e nellrotondo) e nellrotondo) e nellrotondo) e nell’’’’immagine a destraimmagine a destraimmagine a destraimmagine a destra il grande muscolo deltoideo che ricopre la cuffia dei rotatoriil grande muscolo deltoideo che ricopre la cuffia dei rotatoriil grande muscolo deltoideo che ricopre la cuffia dei rotatoriil grande muscolo deltoideo che ricopre la cuffia dei rotatori....

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5/!Conflitto sottoacromialeConflitto sottoacromialeConflitto sottoacromialeConflitto sottoacromiale della spalla “della spalla “della spalla “della spalla “la spalla si incastrala spalla si incastrala spalla si incastrala spalla si incastra””””!

Uno dei problemi più frequenti della spalla è “l’incastrarsi” della cuffia dei rotatori sotto il tetto della spalla, l’acromion, con conseguente comparsa di dolore quando si alza il braccio oltre la testa. Questa patologia prende il nome di conflitto sub-acromiale. Esiste una distinzione tra conflitto primarioprimarioprimarioprimario e secondariosecondariosecondariosecondario. Il primo avviene a causa di un restringimento dello spazio tra testa omerale e il tetto della spalla (acromion). Questo restringimento può essere dovuto a diverse cause come ad esempio ad un’infiammazione della borsa sub-acromiale, alla presenza di osteofiti (apposizioni di osso) sotto l’articolazione acromion-claveare o semplicemente alla forma dell’acromion. Queste forme di conflitto possono essere trattate mediante asportazione in artroscopia (tecnica con telecamera) della parte che crea il conflitto. Questo intervento viene sempre combinato con un’artroscopia dell’articolazione della spalla, allo scopo di individuare ed escludere possibili cause per un conflitto sotto acromiale secondario. In un conflitto secondariosecondariosecondariosecondario il problema è la testa omerale “troppo alta” rispetto alla glena. Questa condizione si sviluppa per diversi motivi, i più frequenti sono le lesioni e/o la debolezza della cuffia dei rotatori, l’insufficienza dell’apparato legamentoso, le lesioni del labbro o gli ispessimenti della borsa sub-acromiale. In questi casi, a differenza del conflitto primario, un qualsiasi “allargamento” dello spazio sotto il tetto della spalla non è in grado di apportare alcun beneficio, ma è necessario affrontare il problema sottostante, per esempio sutura della cuffia, asportazione della borsa sub-acromiale ecc. A volte queste due patologie possono essere combinate fra loro. Inizialmente il trattamento è conservativo. In particolare vengono prescritte delle sedute di fisioterapia manuale, trattamenti fisici e ginnastica di rinforzo dei muscoli allo scopo di stabilizzare la testa omerale (cuffia dei rotatori). A volte sono associate anche delle infiltrazioni. In genere, in caso di persistenza del dolore oltre i tre mesi, si ricorre all’intervento chirurgico che viene eseguito prevalentemente in artroscopia (figura 9).

Figura 9 Figura 9 Figura 9 Figura 9 Nell’immagine un Nell’immagine un Nell’immagine un Nell’immagine un intervento di “decompressine intervento di “decompressine intervento di “decompressine intervento di “decompressine sottoacromiale”, sottoacromiale”, sottoacromiale”, sottoacromiale”, ossia l’asportazione di una ossia l’asportazione di una ossia l’asportazione di una ossia l’asportazione di una parte ossea della parte ossea della parte ossea della parte ossea della scapola (acromio) in modo scapola (acromio) in modo scapola (acromio) in modo scapola (acromio) in modo artroscopico con una fresa meccanica artroscopico con una fresa meccanica artroscopico con una fresa meccanica artroscopico con una fresa meccanica artroscopica miniartroscopica miniartroscopica miniartroscopica mini----invasiva.invasiva.invasiva.invasiva.

Figura 8.Figura 8.Figura 8.Figura 8. La figura mostra La figura mostra La figura mostra La figura mostra una classica situazione di una classica situazione di una classica situazione di una classica situazione di conflitto sottoacromiale della spalla.conflitto sottoacromiale della spalla.conflitto sottoacromiale della spalla.conflitto sottoacromiale della spalla.

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Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento circa 1 ora Complicazioni Complicazioni Complicazioni Complicazioni

- complicazioni generali: <<1% infezione, ematomi, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- complicazioni specifiche: <<1% Fratture dell’acromion, riformazione di osteofiti Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Nel caso in cui vi è stato un conflitto sub-acromiale primario, dopo l’operazione il paziente indossa un piccolo tutore. Il giorno stesso dell’intervento può già muovere il braccio e la spalla con la dovuta cautela. Il giorno successivo il tutore è sostituito da un reggi-braccio (Mitella), che può essere utilizzato per un massimo di 5 giorni. E’ possibile tornare alle normali attività quotidiane (compresa la ripresa del lavoro e dell’attività sportiva) a condizione di non effettuare sforzi o arrecare dolore. Se oltre al conflitto sub-acromiale è stato effettuato un intervento alla cuffia, al labbro o ai legamenti, il decorso postoperatorio richiederà un lasso di tempo maggiore.

6/!Mftjpoj!efmmb!dvggjb!efj!spubupsj!

Figura Figura Figura Figura 10.10.10.10. UniUniUniUnitàtàtàtà muscolomuscolomuscolomuscolo----tendinea che forma la cosidetta cuffia dei rotatori”tendinea che forma la cosidetta cuffia dei rotatori”tendinea che forma la cosidetta cuffia dei rotatori”tendinea che forma la cosidetta cuffia dei rotatori” Come già illustrato nella sezione Anatomia, la cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme di quattro unità muscolo-tendinee (muscolo sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo), che contribuiscono a “muovere” la spalla correttamente, impediscono che la testa dell’omero esca dalla glena (lussazione) e che non vi sia un conflitto con l’acromion. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono un problema della spalla molto frequente e possono essere provocate da un trauma oppure avere un’origine di tipo degenerativo (“usura”) (figura 10) I sintomi più ricorrenti sono una diminuzione della forza durante movimenti specifici, una limitazione della mobilità della spalla e del dolore, che spesso si accentua durante il riposo notturno. L'indagine strumentale più comunemente usata per diagnosticare una rottura della cuffia dei rotatori è la risonanza magnetica con iniezione di mezzo di contrasto. Essa è, infatti, in grado di visualizzare con alta precisione l'esatta localizzazione e l'entità della lesione. Le lesioni traumatiche in genere devono essere operate, quelle degenerative possono essere trattate in modo conservativo o con un intervento chirurgico.

Si privilegia sempre il trattamento conservativo che consiste nella somministrazione regolare di farmaci antinfiammatori per ridurre il dolore e l’infiammazione. Se non si ottengono risultati si ricorre all’intervento chirurgico. In casi selezionati il medico potrà optare per una iniezione locale di cortisonici, specie se il dolore è particolarmente intenso. Quando i sintomi si riducono significativamente si passa ad esercizi di rinforzo ed allungamento della muscolatura.

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La guarigione spontanea di una rottura parziale è piuttosto improbabile considerata la complessità anatomica della regione e la scarsa circolazione sanguigna dei tendini. Il periodo di guarigione ovviamente varia in relazione al tipo e all'entità della lesione ed in base al trattamento scelto (conservativo o chirurgico)

L’indicazione chirurgica si pone quando il trattamento riabilitativo ha dato scarsi risultati clinici o nel caso in cui le lesioni siano molto estese o particolarmente dolenti. L’operazione consiste nella reinserzione della reinserzione della reinserzione della reinserzione della cuffia dei rotatoricuffia dei rotatoricuffia dei rotatoricuffia dei rotatori. Questo tipo d’intervento è una procedura standard e viene in genere eseguita in artroscopia (si veda paragrafi precedenti), in tecnica mini-invasiva. Nella tecnica artroscopica, attraverso una piccola incisione di 6-8 mm viene introdotto nell’articolazione della spalla una telecamera e attraverso ulteriori piccole incisioni (ca 7-10 mm) vengono introdotti gli strumenti. Figura 11.Figura 11.Figura 11.Figura 11. Nell’immagine a sinistra illustrato una rottura del tendine sovraspinoNell’immagine a sinistra illustrato una rottura del tendine sovraspinoNell’immagine a sinistra illustrato una rottura del tendine sovraspinoNell’immagine a sinistra illustrato una rottura del tendine sovraspinoso e nell’immagine accanto so e nell’immagine accanto so e nell’immagine accanto so e nell’immagine accanto raffigurato la sutura del tendine.raffigurato la sutura del tendine.raffigurato la sutura del tendine.raffigurato la sutura del tendine. Per reinserire la cuffia vengono posizionate delle mini-viti nel punto di reinserzione del tendine sull’osso e dei fili di sutura vengono fatti passare attraverso la cuffia dei rotatori (figura 11). Annodando i fili, la cuffia dei rotatori viene quindi reinserita. In questo modo la lesione della cuffia dei rotatori può essere riparata. Solo in casi di lesioni molto avanzate o di “degenerazione della muscolatura” non è più possibile una reinserzione anatomica e quindi completa. In questi casi spesso si procede ad una reinserzione parziale ottenendo buoni risultati. In caso di insuccesso dell’intervento può essere necessario effettuare, in un secondo tempo, un intervento di protesi della spalla. (vedi paragrafo 9). Durante la stessa operazione, in aggiunta alla reinserzione della cuffia, s’interviene evidentemente anche su delle eventuali patologie aggiuntive (ad esempio conflitto sub-acromiale ecc.). L’utilizzo di tale metodologia permette di avere una serie di vantaggi per il paziente: minor perdita ematica, maggior conservazione dei tessuti, una guarigione più rapida, minore degenza in ospedale, cicatrici più ridotte e di conseguenza minor danno estetico. Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: circa 1-2 ore Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni:

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene.

- Complicazioni specifiche: ca. 10-15% rirottura della cuffia (spesso comunque senza sintomi), persistenza dei disturbi almeno in modo parziale.

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Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio

Figura 12. Tutore da portare dopo l’Figura 12. Tutore da portare dopo l’Figura 12. Tutore da portare dopo l’Figura 12. Tutore da portare dopo l’intervento chirurgicointervento chirurgicointervento chirurgicointervento chirurgico Dopo 6 settimane viene effettuato un controllo tramite radiografia, successivamente viene rimosso il cuscino e si iniziano ad eseguire esercizi di tipo attivo, poiché il tendine dovrebbe essersi integrato nell’osso anche se almeno in parte. Occorrerà continuare a prestare attenzione nell’eseguire i movimenti; è possibile svolgere esercizi con assistenza attiva, quindi con sostegno. Il carico con i pesi non deve essere affrontato prima di 12 settimane, momento in cui avviene il secondo controllo. Il recupero delle normali attività e la guarigione è piuttosto lunga e può variare a seconda dei casi in un lasso temporale che varia dai 3 ai 6 mesi. Durante questo periodo è importante non scoraggiarsi e, se necessario, il paziente potrà rivolgersi al proprio chirurgo per fugare qualsiasi dubbio in merito al decorso. La ripresa dell’attività professionale varia in base alla tipologia del lavoro svolto. Nelle professioni che non implicano uno sforzo fisico, una capacità lavorativa parziale è già possibile una volta tolto il cuscino. Per le professioni che richiedono uno sforzo fisico, la capacità lavorativa è possibile solo dopo 3 mesi. Qualsiasi ripresa dell’attività sportiva dovrà essere concordata con il chirurgo o con il medico curante. !7/!/!/!/!Instabilità Instabilità Instabilità Instabilità lussazionilussazionilussazionilussazioni!!!!efmmb!tqbmmb!! !!!!!7/2/!Mvttb{jpof!efmmb!tqbmmb!

!Figura 13.Figura 13.Figura 13.Figura 13. RRRRadiografia dadiografia dadiografia dadiografia di una i una i una i una spalla con una lussazionespalla con una lussazionespalla con una lussazionespalla con una lussazione.... !!

I pazienti possono essere suddivisi sommariamente in due gruppi. Nel primo gruppoprimo gruppoprimo gruppoprimo gruppo (percentuale maggiore) vi sono soprattutto le lussazioni causate da un trauma di una certa entità. Durante una lussazione, la testa omerale esce in genere in direzione anteriore e verso il basso (Figura 13).

Decisivo per un’ottima guarigione del tendine è un corretto trattamento postoperatorio. In genere dopo l’intervento è applicato un piccolo cuscino al braccio da portare di solito per 4-6 settimane. In questo periodo il paziente esegue esercizi quotidiani di movimento come prevenzione contro la rigidità della spalla. Prima che il tendine sia effettivamente guarito, non è possibile tuttavia praticare una mobilizzazione di tipo attivo (ossia alzare il braccio senza l’aiuto dell’altro braccio).

Sono principalmente due le patologie fondamentali inerenti l’instabilità della spalla: 1. Instabilità assoluta che comporta la lussazione della spalla (fuoriuscita della testa omerale

rispetto la glena). 2. Spalla instabile dolorosa (senza lussazioni)

Le lussazioni recidivanti della spalla rappresentano un problema già conosciuto e descritto dagli albori della storia della medicina. Fino a non molto tempo fa, gli interventi per ridurre le lussazioni alla spalla erano poco frequenti sia per l’invasività degli stessi sia per i risultati poco soddisfacenti. Solo negli ultimi anni in questo settore si è sviluppata una strategia terapeutica, grazie alla comprensione più approfondita della problematica e grazie allo sviluppo di nuove tecniche operatorie.

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Durante questa manovra, in genere si rompe la capsula articolare e i legamenti stabilizzanti anteriori. Nella maggior parte dei casi, inoltre si strappa il labbro che avvolge la cavità articolare ossea (vedi sezione anatomia), con l’intero complesso legamentoso. Può capitare che si possano riscontare altre lesioni come quelli della cuffia o dell’inserzione del tendine del muscolo bicipite (circa 15% dei casi). In questi casi, nella maggior parte dei pazienti permane un’instabilità della spalla, che causa una lussazione recidivante. Quanto più i pazienti sono giovani, quanto più alta è la probabilità di una recidiva: nel 90% dei casi la spalla può lussarsi nuovamente e ciò accade nella fascia di età compresa fra i 15 e 25 anni. Si consiglia, per questo motivo, di effettuare una risonanza magnetica (RM). Grazie a questo procedimento di scansione per immagini, è possibile evidenziare se il complesso capsulo-legamentoso è strappato e scomposto. In base all’età e la storia del/della paziente e in base alla situazione clinica, si discuterà la terapia da adottare e l’eventualità di un intervento chirurgico di tipo ricostruttivo. Nel secondo gruppo secondo gruppo secondo gruppo secondo gruppo (percentuale minore), rientrano i pazienti che presentano una lussazione della spalla, non conseguente a un trauma. Per quanto concerne questa tipologia di pazienti, occorre valutare l’eventuale presenza di un’eccessiva lassità (morbidezza) dei legamenti, che normalmente è presente anche in altre articolazioni. Questi pazienti hanno ad esempio gomito e ginocchio iper-estensibile. Questi pazienti devono sostanzialmente essere trattati in modo differente. Tali lussazioni vengono, almeno in una prima fase, trattate conservativamente. Le instabilità devono essere compensate da una migliore funzionalità muscolare. Solo in rari casi, in presenza di un’instabilità fortemente invalidante e permanente, occorre prendere in considerazione la possibilità di essere sottoposti ad un intervento chirurgico che consiste in un restringimento della capsula per via artroscopica o in taluni casi anche un intervento di chirurgia aperta tipo Latarjet o l’apposizione di un blocco osseo da posteriore. Intervento/terapia Intervento/terapia Intervento/terapia Intervento/terapia

Figura 14.Figura 14.Figura 14.Figura 14. NellNellNellNell’’’’immagine a sinistra la lesione del labbro e della capsula, immagine a sinistra la lesione del labbro e della capsula, immagine a sinistra la lesione del labbro e della capsula, immagine a sinistra la lesione del labbro e della capsula, al centroal centroal centroal centro la sutura della lesione e la sutura della lesione e la sutura della lesione e la sutura della lesione e a a a a sinistra le minisinistra le minisinistra le minisinistra le mini----viti artroscopiche usate per la suturaviti artroscopiche usate per la suturaviti artroscopiche usate per la suturaviti artroscopiche usate per la sutura Per le lussazioni recidivanti di origine traumatica (descritta in precedenza come un distacco del complesso capsulo-legamentoso, confermato da una risonanza magnetica), il trattamento previsto è l’intervento chirurgico in artroscopia. In questo tipo d’intervento, una telecamera è introdotta posteriormente all’interno dell’articolazione della spalla attraverso una piccola incisione di 6-8 mm. Viene innanzitutto ispezionata tutta l’articolazione per escludere lesioni associate oltre a quella già diagnosticata. Successivamente sono posizionate delle mini-viti (di solito 3 di numero) nella zona anteriore dell’osso della glena, alle quali sono collegati dei fili. Il tutto è poi annodato fissando in modo anatomico le strutture lesionate o “mal guarite” (Figura 14).

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Durata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’intervento La durata di un intervento chirurgico di questo tipo è di circa un’ora. Possibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioni

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: In questo intervento la ricorrenza delle lussazioni si aggira intorno al 10%. A questo punto occorre valutare un secondo intervento chirurgico (intervento secondo Latarjet). Un’ulteriore possibile complicazione, soprattutto in pazienti non molto collaboranti, è lo spostamento delle “mini viti” fuori dall’osso. In questi casi occorre rimuovere l’ancoretta in modo artroscopico.

- A volte può accadere che la rotazione esterna sia lievemente ridotta rispetto alla parte controlaterale.

Trattamento postoperatorTrattamento postoperatorTrattamento postoperatorTrattamento postoperatorioioioio Grazie alle ridotte dimensioni dell’accesso, questo metodo d’intervento chirurgico è relativamente indolore. Nel periodo della convalescenza deve essere osservato un periodo d’immobilizzazione con l’ausilio di un tutore per circa 3-6 settimane. Il paziente dovrà assolutamente evitare di eseguire movimenti di rotazione esterna e di abduzione oltre i 90 gradi (orizzontale del braccio) per 6 settimane. I movimentiiii sono possibili da subito in modo passivo e attivo fino ai limiti consentiti. I controlli postoperatori di solito avvengono una prima volta dopo 6 settimane con radiografia e un’ultima volta in genere dopo 12 settimane. Di solito, il paziente riesce ad eseguire un movimento ampio dopo 6-8 settimane e dopo 12 settimane dovrebbe poter svolgere anche un’attività sportiva. È tuttavia doveroso sottolineare che il recupero è soggettivo e che sussistono delle importanti differenze secondo l’entità della lesioni e delle caratteristiche del paziente. L’inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro svolto. Una professione sedentaria può essere ripresa dopo 2-3 settimane, mentre un lavoro che richiede sforzi fisici può essere ripreso solo dopo 3 mesi dall’intervento. L’operazione secondo “Latarjet”L’operazione secondo “Latarjet”L’operazione secondo “Latarjet”L’operazione secondo “Latarjet” Figura 15.Figura 15.Figura 15.Figura 15. Intervento secondo LataIntervento secondo LataIntervento secondo LataIntervento secondo Latarjet, durante il quale si prelevarjet, durante il quale si prelevarjet, durante il quale si prelevarjet, durante il quale si preleva una parte dell’osso della scuna parte dell’osso della scuna parte dell’osso della scuna parte dell’osso della scapapapapola per fissarlo ola per fissarlo ola per fissarlo ola per fissarlo successivamente anteriormente alla glena.successivamente anteriormente alla glena.successivamente anteriormente alla glena.successivamente anteriormente alla glena. Grazie alle moderne tecnologie a disposizione l’instabilità della spalla può essere in genere trattata in modo da rispettare l’anatomia. Sono necessarie due o tre piccole incisioni e le lesioni possono essere trattate in artroscopia, come descritto nel precedente paragrafo. È tuttavia doveroso precisare che in casi particolari l’intervento può non avere successo: ciò avviene per esempio nel caso in cui ci sono delle lesioni concomitanti come un difetto osseo alla glena. Oppure può accadere nel caso in cui, a seguito di un intervento convenzionale in artroscopia, permanga un’instabilità della spalla, che causa una lussazione recidivante. Il secondo approccio chirurgico che si presta molto bene in questi casi è quello descritto da Latarjet. E’ un intervento meno anatomico eseguito presso il nostro ospedale in tecnica semi-aperta.

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Durante questo intervento si preleva circa 1 cm di osso dal processo coracoideo (un sperone osseo di partenza della scapola): questo viene fatto passare attraverso il muscolo sottoscapolare con i suoi tendini annessi e fissato nella zona anteriore della glena con due viti. Questa porzione di osso trapiantata con il proprio legamento crea una stabilità anteriore, che rende pressoché impossibile una nuova lussazione. Da recenti studi, il tasso di ri-lussazione è inferiore al 2%. Durata interventoDurata interventoDurata interventoDurata intervento L’intervento dura circa un’ora. Possibili complicazioni:

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: ri-lussazione circa 2%, “riassorbimento”/non guarigione del blocco osseo, lieve riduzione della rotazione esterna

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo l’operazione il paziente indossa una mitella per alcuni giorni, dopodiché in genere non è necessaria alcuna fissazione del braccio. Il giorno successivo all’intervento il paziente può iniziare a muovere il braccio senza limitazione della mobilità (a parte il dolore). Trascorse sei settimane il chirurgo effettua un controllo con una radiografia, in seguito è possibile aumentare il carico sulla spalla. Dodici settimane dopo l’operazione, il braccio e la spalla possono riprendere tutti gli sforzi comprese attività sportive come il tennis. Il recupero generalmente dopo questo intervento chirurgico, è molto rapido. 7/3/!Tqbmmb!jotubcjmf!epmpsptb! La stabilità della spalla è mantenuta grazie a una complessa interazione fra la struttura ossea del complesso capsulo-legamentoso e la muscolatura che avvolge la spalla. Le zone più spesso interessate dall’instabilità della spalla sono le porzioni anteriori del complesso capsulo-legamentoso. Esistono due strutture guida che si estendono fra la scapola e la testa dell’omero. Qui si trova un legamento superiore, intermedio e inferiore (vedi figura 6: SGHL: ligamento superiore, MGHL ligamento mediale e IGHL ligamento inferiore). La struttura inferiore è più spesso esposta alle forze che decentrano la testa ed è quindi anche quella più spesso interessata dalle lesioni. Questo tipo di lesione è frequentemente accompagnato da un’instabilità sensibile della spalla, vale a dire che la spalla del paziente non si sloga regolarmente ma che la testa dell’omero ha una lieve tendenza a uscire in avanti, senza perdere completamente l’aderenza sulla superficie articolare. Più di rado occorrono lesioni isolate del legamento intermedio e/o di quello superiore. La causa di queste lesioni può avere un’origine traumatica, anche se a volte è sufficiente compiere un movimento banale per strappare questi legamenti. Inoltre, la ripetizione di determinati movimenti può lesionare tali strutture: in questi casi si parla di microtraumi, che possono comportare anch’essi lo strappo dei legamenti. Uno dei movimenti spesso descritti è l’estensione della spalla con rotazione esterna forzata (ad esempio, quando si è seduti sul sedile anteriore di un’automobile e si vuol portare un oggetto pesante dal sedile posteriore, senza voltarsi correttamente).

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Domande ricorrentiDomande ricorrentiDomande ricorrentiDomande ricorrenti In che modo si manifesta una lesione di questo genere?In che modo si manifesta una lesione di questo genere?In che modo si manifesta una lesione di questo genere?In che modo si manifesta una lesione di questo genere? Benché questi legamenti siano strappati o lesionati, le strutture stabilizzanti rimaste sono sufficienti per dare al paziente la sensazione che la spalla sia stabile. La sintomatologia principale è caratterizzata da un dolore che il paziente avverte per lo più quando compie un determinato movimento. Solo in rari casi questa lesione può essere diagnosticata con tecniche di scansione dell’immagine, come ad esempio una risonanza magnetica. Tuttavia, nel caso in cui si sospetti questa patologia, si esegue per lo più una RM per immagini al fine di individuare eventuali lesioni concomitanti. Poiché non ci sono effettivamente chiari segni diagnostici e le tecniche a scansione dell’immagine forniscono raramente degli esiti inequivocabili, questa lesione resta spesso non identificata e non trattata, e in genere viene diagnosticata solo con l’artroscopia della spalla. In che modo viene trattata questa patologia?In che modo viene trattata questa patologia?In che modo viene trattata questa patologia?In che modo viene trattata questa patologia? Questa patologia viene trattata eseguendo un’artroscopia con rifissazione delle strutture lesionate. Con questo intervento chirurgico i legamenti sono ricuciti/reinseriti nella loro posizione anatomica come nel caso dell’instabilità utilizzando delle “mini viti”. Durante lo stesso intervento, eventuali lesioni concomitanti vengono trattate. Durata interventoDurata interventoDurata interventoDurata intervento La durata dell’operazione può raggiungere un’ora. ComplicazioniComplicazioniComplicazioniComplicazioni

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: persistenza di instabilità, spostamento delle “mini viti” fuori dall’osso (<1%). A volte può essere che la rotazione esterna sia lievemente ridotta rispetto la parte controlaterale.

- Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo l’intervento il paziente deve indossare un tutore per 3-6 settimane, evitando i movimenti di rotazione esterna e di abduzione oltre i 90 gradi (orizzontale del braccio) per 6 settimane. I movimenti sono possibili da subito in modo passivo e attivo fino ai limiti consentiti. Il primo controllo postoperatorio avviene di solito dopo sei settimane eseguendo una radiografia e una seconda volta dopo circa dodici settimane. Di solito il paziente riesce a eseguire un movimento ampio dopo 6-8 settimane e dopo dodici settimane dovrebbe poter svolgere attività sportiva. Anche in questo caso, però, è necessario rilevare che sussistono delle importanti differenze secondo l’entità della lesione e delle caratteristiche del paziente. L’inabilità lavorativa dipende dal lavoro svolto: un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 2-3 settimane, mentre un lavoro che richieda sforzi fisici può essere svolto solo dopo tre mesi.

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8/!Mftjpoj!efm! mbccsp!tvqfsjpsf!f!efm! ufoejof!cjdjqjuf! )TMBQ!Tvqfsjps!Mbcsbm!!!!!Boufsjps.Qptufsjps*!! Figura 16.Figura 16.Figura 16.Figura 16.Le Le Le Le immagini rappresentano la lesione dellimmagini rappresentano la lesione dellimmagini rappresentano la lesione dellimmagini rappresentano la lesione dell’’’’inserzione del inserzione del inserzione del inserzione del tendine alla glena (tendine alla glena (tendine alla glena (tendine alla glena (SLAP)SLAP)SLAP)SLAP) !

Una lesione che spesso viene sottovalutata e mal interpretata è il trauma del tendine lungo bicipite che si inserisce alla glena superiormente. Queste lesioni sono raramente caratterizzate da strappi completi; la maggior parte delle volte si verifica un distacco dell’anello superiore, che provoca una maggiore mobilità dell’ancoraggio del tendine bicipite. Tali lesioni provocano spesso dolore durante l’elevazione del braccio e successivamente si può avvertire dolore anche quando si tenta di afferrare qualcosa. Generalmente il primo tentativo prevede una terapia conservativa, ma se i dolori persistono per diversi mesi occorre valutare un intervento chirurgico. L’intervento è eseguito in artroscopia durante la quale viene individuata con precisione l’estensione della lesione. Esistono sostanzialmente due tipi di trattamento: se il tendine è ancora di buona qualità lo si reinserisce nella sua posizione anatomica con delle “mini viti”. In caso contrario, il tendine viene tagliato (tenotomia) e può essere rifissato nel solco bicipitale se le condizioni lo permettono a seconda della tipologia del paziente e delle condizioni del tendine. La scelta fra le due tecniche dipende dalla condizione del tendine bicipite, dal grado di attività e dall’età del paziente. Spesso non è possibile decidere apriori quale tecnica utilizzare, perché è relativamente difficile formulare un giudizio sulla qualità del tendine bicipitale solo sulla base della risonanza magnetica. Figura 17.Figura 17.Figura 17.Figura 17. A sinistra A sinistra A sinistra A sinistra reinserzione di questo tendine reinserzione di questo tendine reinserzione di questo tendine reinserzione di questo tendine nella sua parte anatomica, nella sua parte anatomica, nella sua parte anatomica, nella sua parte anatomica, a destra a destra a destra a destra la sezione del tendine ela sezione del tendine ela sezione del tendine ela sezione del tendine e lalalala reinserzione nel solco bicipitalereinserzione nel solco bicipitalereinserzione nel solco bicipitalereinserzione nel solco bicipitale Durata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’intervento: 1-1.5 ore. Possibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioni:

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: nel caso di reinserzione vi è il pericolo che il tendine non si integri nell’osso creando di nuovo disturbi oppure che si rompa nuovamente. Nel caso in cui dovessero creare di nuovo disturbi bisognerà discutere un secondo intervento. Nel caso in cui il tendine si rompesse definitivamente, in genere, il dolore si risolve ma potrebbe eventualmente formarsi una tumefazione al braccio.

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Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Se il tendine è reinserito in sede anatomica o nel solco bicipitale per circa 6 settimane occorre prestare attenzione ai movimenti per non compromettere la guarigione del tendine; in questo periodo occorre indossare una mitella ed è assolutamente vietato compiere degli sforzi. Il primo controllo avviene dopo sei settimane e, se necessario, un secondo controllo è eseguito a 12 settimane. La ripresa dell’attività lavorativa varia in base alla tipologia del lavoro svolto. Nelle professioni che non richiedono sforzo fisico è possibile riprendere il lavoro dopo circa due settimane mentre un lavoro pesante può essere ripreso dopo circa due mesi. Nel caso in cui il tendine viene semplicemente sezionato, non vi sono restrizioni e il recupero è molto veloce, l’inabilità lavorativa si attesta intorno alle due settimane. 9/!Bsujdpmb{jpof!bdspnjp.dmbwjdpmbsf!

Tra la clavicola e la scapola abbiamo l’l’l’l’articolazione acromioarticolazione acromioarticolazione acromioarticolazione acromionnnn----claveareclaveareclaveareclaveare (Figura 18), rivestita da legamenti e da una capsula, all’interno della quale vi è un disco fibrocartilagineo. La mobilità dell’articolazione acromion - claveare è relativamente modesta. La rottura acuta e lussazioni dell’articolazione acromion-claveare sono tra le lesioni più frequenti nello sport. In genere vi è un trauma diretto della spalla che causa una rottura dei legamenti fra il processo coracoideo della scapola e la clavicola, nonchè fra la clavicola e l’acromion.

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1. Rottura acuta (“lussazione”) 2. Instabilità cronica dell’articolazione 3. Artrosi (“usura” dell’articolazione)

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9/2/! Mb! ufsbqjb! efmmb! spuuvsb! bdvub! f! dspojdb! )mvttb{jpof*! efmm’bsujdpmb{jpof!

bdspnjp.dmbwjdpmbsf! !! Figura 20Figura 20Figura 20Figura 20. R. R. R. Rappresentata la sospensione (corda blu) postaappresentata la sospensione (corda blu) postaappresentata la sospensione (corda blu) postaappresentata la sospensione (corda blu) posta tra clavicola e coracoide. Nellatra clavicola e coracoide. Nellatra clavicola e coracoide. Nellatra clavicola e coracoide. Nella radiografia a destra si radiografia a destra si radiografia a destra si radiografia a destra si possono vedere in bianco le plachettepossono vedere in bianco le plachettepossono vedere in bianco le plachettepossono vedere in bianco le plachette di appoggio (freccie)di appoggio (freccie)di appoggio (freccie)di appoggio (freccie) La gran parte delle lussazioni acromion-claveari acuteacuteacuteacute possono essere trattate in modo conservativo, poiché i risultati degli interventi chirurgici rispetto il trattamento conservativo non danno necessariamente risultati migliori. Vi sono solo alcuni casi particolari (Grado IV-VI della classificazione secondo Rockwood) che necessitano una terapia chirurgica. Il trattamento conservativo consiste nella prescrizione di analgesici unitamente ad un trattamento fisioterapico. Il paziente in questo caso può muovere liberamente la spalla. Nel caso di rotture acuteacuteacuteacute massicce viene posta l’indicazione per un intervento mini-invasivo: si esegue un’artroscopia della spalla per verificare se sussistono altre lesioni associate (circa nel 15% dei casi). In artroscopia viene applicata una sospensione tra il processo coracoideo e la clavicola (figura 20); tale procedura permette di fissare la clavicola nella sua posizione naturale consentendo ai legamenti e alla capsula di guarire in modo anatomico.

Nel caso di un’instabilità cronica cronica cronica cronica dell’articolazione questo tipo d’intervento non è sufficiente ed è necessario un intervento di stabilizzazione tramite un trapianto autologo (proveniente dallo stesso individuo) di un tendine come rinforzo. Questo tendine è prelevato o dal ginocchio o dalla gamba. Dopo avere eseguito l’artroscopia si procede con un intervento eseguito a cielo aperto: oltre alla fissazione per la lussazione acuta, viene creato con il tendine prelevato una manchette attorno alla clavicola ed al coracoide come rinforzo dei legamenti.

FigFigFigFigura 21.ura 21.ura 21.ura 21. Nella figura il tendine sostituisce Nella figura il tendine sostituisce Nella figura il tendine sostituisce Nella figura il tendine sostituisce i legamenti mancanti avvicinando nuovamente la clavicola i legamenti mancanti avvicinando nuovamente la clavicola i legamenti mancanti avvicinando nuovamente la clavicola i legamenti mancanti avvicinando nuovamente la clavicola allallallall’’’’articolazionearticolazionearticolazionearticolazione ACACACAC.... Durata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’intervento Circa 1,5-2 ore Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni:

- Complicazioni generali: <<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: nelle rotture acute e croniche spesso, nonostante una perfetta ricostruzione, l’articolazione rimane comunque un poco instabile, solitamente senza provocare disturbi.

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Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Nel caso di una lussazione acuta trattata in modo conservativo, in genere non vi sono delle restrizioni particolari. In genere vi è un’inabilità lavorativa per alcune settimane; le attività sportive possono essere riprese con la dovuta cautela. Le ricostruzioni acute e croniche richiedono il medesimo trattamento postoperatorio: il paziente deve indossare una mitella per alcuni giorni. Dopodiché è possibile muovere il braccio e la spalla. Per garantire la guarigione dei legamenti, per 6 settimane, è vietato alzare il braccio. Un primo controllo è effettuato dopo sei settimane con una radiografia e il secondo di solito dopo dodici settimane. L’inabilità lavorativa può variare da due settimane per un lavoro di tipo sedentario fino a dodici settimane per un lavoro che richiede uno sforzo fisico). 9/3/!Btqpsub{jpof!bsusptdpqjdb!efmm’bsujdpmb{jpof!bdspnjpo!dmbwjdpmbsf!!

!!Figura 22.Figura 22.Figura 22.Figura 22. A A A A sinistra unsinistra unsinistra unsinistra un’’’’articolazione normale articolazione normale articolazione normale articolazione normale acromioacromioacromioacromio----claveare, claveare, claveare, claveare, a destraa destraa destraa destra unununun’’’’articolazionearticolazionearticolazionearticolazione usuratausuratausuratausurata. . . . Nel caso di artrosi, è consigliata una terapia conservativa con delle infiltrazioni con un tasso di successo attorno al 50-80%. Qualora la terapia conservativa non porti il successo desiderato, si procede alla resezione dell’articolazione in modo artroscopico. L’intervento avviene in artroscopia (tecnica con telecamera) in genere attraverso due o tre piccole incisioni (6-8 mm). Viene resecata una porzione della clavicola (circa 8-10 mm) disco compreso (menisco all’interno dell’articolazione). In seguito, al posto dell’articolazione, si crea una “giunzione fibrosa” che assume la funzione dell’articolazione rigida (figura 22).

Figura 23.Figura 23.Figura 23.Figura 23. Attraverso una piccola incisione viene introdotta una fresa artroscopica con la quale si asporta Attraverso una piccola incisione viene introdotta una fresa artroscopica con la quale si asporta Attraverso una piccola incisione viene introdotta una fresa artroscopica con la quale si asporta Attraverso una piccola incisione viene introdotta una fresa artroscopica con la quale si asporta llll’’’’articolazione usurataarticolazione usurataarticolazione usurataarticolazione usurata Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: circa 1-2 ore Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni: Possibili complicazioni:

- Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: nonostante un’asportazione completa dell’articolazione possono persistere lievi disturbi nella neo-articolazione. Teoricamente è possibile che la resezione non sia completa con persistenza dei disturbi.

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Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Il trattamento postoperatorio non richiede alcuna immobilizzazione a parte una mitella per alcuni giorni. Un primo controllo avviene effettuato a 6 settimane con una radiografia e un secondo, se necessario, a 12 settimane. L’inabilità lavorativa per un lavoro sedentario può variare dalle 3 alle 6 settimane, mentre per lavori pesanti almeno 2 mesi. Lo sport può essere ripreso in genere dopo 3 mesi. :/!Bsusptj0bsuspqbujb!efmmb!dvggjb!! :/2!Bsusptj!efmmb!tqbmmb!

Figura 24.Figura 24.Figura 24.Figura 24. A sinistra un’articolazione normale e una con artrosi. A destra una radiografia della spalla dove A sinistra un’articolazione normale e una con artrosi. A destra una radiografia della spalla dove A sinistra un’articolazione normale e una con artrosi. A destra una radiografia della spalla dove A sinistra un’articolazione normale e una con artrosi. A destra una radiografia della spalla dove assente lo spazio tra lassente lo spazio tra lassente lo spazio tra lassente lo spazio tra l’’’’omero e omero e omero e omero e la glena; la cartilagine appare consumata.la glena; la cartilagine appare consumata.la glena; la cartilagine appare consumata.la glena; la cartilagine appare consumata. In analogia all’anca o l’articolazione del ginocchio, anche se con minore frequenza, nella regione della spalla può svilupparsi un’artrosi (cartilagine “consumata”). Queste artrosi spesso sono sintomatiche e creano disturbi oltre che causare una riduzione una della mobilità della spalla accompagnato da dolore. Quando tutti i tentativi di trattamento conservativo non portano al successo desiderato, si deve prendere in considerazione un intervento chirurgico. Questo consiste nella sostituzione dell’articolazione con una protesi. :/3!Bsuspqbujb!eb!spuuvsb!nbttjddjb!efmmb!dvggjb!efj!spubupsj!

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pratica non è da considerarsi definitiva ma può limitare la sintomatologia dolorosa del paziente per un determinato periodo. Se anche quest’opzione non porta al successo desiderato, si può discutere la possibilità di una protesi inversa, con ottimi risultati e con un rapido recupero.. Vi sono diversi tipi di protesi per sostituire l’articolazione nel caso di un’artrosi o di una artropatia da cuffia:

• Protesi anatomiche (parziale/totale) • Protesi inverse • Protesi di superficie (“Resurfacing”)

La protesi rappresenta uno dei maggiori successi dell’ortopedia moderna perché consente ai pazienti affetti da numerose patologie invalidanti di migliorare la loro qualità di vita ripristinando la funzionalità articolare e abolendo la sintomatologia dolorosa. Questo grazie al continuo perfezionamento della tecnica chirurgica, delle caratteristiche degli impianti e dell’esperienza degli operatori. :/4!Qspuftj!bobupnjdif!

Figura Figura Figura Figura 26.26.26.26. Nella figura sNella figura sNella figura sNella figura sono rappresentate alcuneono rappresentate alcuneono rappresentate alcuneono rappresentate alcune protesi anatomiche. protesi anatomiche. protesi anatomiche. protesi anatomiche.

L'intervento consiste nella resezione delle componenti articolari deformate e prive di cartilagine e la loro sostituzione con componenti protesiche artificiali composte da diverse leghe metalliche. A seconda della situazione può essere scelta la sostituzione della sola testa omerale (protesi parziale) o di entrambe le superfici articolari (protesi totale).

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:/5!Qspuftj!jowfstf!

Figura Figura Figura Figura 27.27.27.27. Rappresentate delle protRappresentate delle protRappresentate delle protRappresentate delle protesi inverse, a sinistra schematicamente, centrale una radiografia e a sinistra esi inverse, a sinistra schematicamente, centrale una radiografia e a sinistra esi inverse, a sinistra schematicamente, centrale una radiografia e a sinistra esi inverse, a sinistra schematicamente, centrale una radiografia e a sinistra le componenti di una vera protesile componenti di una vera protesile componenti di una vera protesile componenti di una vera protesi.... !

In caso di compromissione della cuffia dei rotatori, è consigliata una protesi inversa anziché una protesi anatomica le protesi anatomiche. La protesi inversa si chiama cosi poiché al posto della testa omerale sferica è impiantata una protesi concava mentre al posto della glena è posizionata una semi-sfera. In questo modo il centro di rotazione si sposta verso l’esterno e l’assenza della cuffia dei rotatori è compensata dal muscolo deltoide. Le indicazioni possono essere molteplici:

- Artrosi con una cuffia rotatoria compromessa - Artropatia da cuffia - Fratture dell’omero prossimale

Durata dell’intervento cDurata dell’intervento cDurata dell’intervento cDurata dell’intervento circircircirca 2 orea 2 orea 2 orea 2 ore Complicazioni: Complicazioni: Complicazioni: Complicazioni:

- Complicazioni generali: circa 1-2% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: fratture intraoperatorie (omero, glena), lussazione della protesi (circa 2% per le protesi inverse, < 1% per le protesi anatomiche), scollamento della protesi (soprattutto la parte della glena circa 10% a 10 anni), spalla rigida

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio In genere il braccio viene immobilizzato per alcune settimane, anche se il braccio e la spalla possono essere mossi fin dal primo giorno postoperatorio. Occorre rispettare un eventuale limite della rotazione esterna per 6 settimane, nessuna limitazione per l’elevazione in modo passivo (con l’aiuto dell’altro braccio). Le visite postoperatorie avvengono a 6 e a 12 settimane con controllo radiografico e dopo un anno. Il recupero completo avviene dopo 3-6 mesi. !!!!!!!!!!

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!!!Figura Figura Figura Figura 28282828. . . . Protesi di sostituzione della superficie della testa dellProtesi di sostituzione della superficie della testa dellProtesi di sostituzione della superficie della testa dellProtesi di sostituzione della superficie della testa dell’’’’omomomomero, a sinistra e al centro rero, a sinistra e al centro rero, a sinistra e al centro rero, a sinistra e al centro rappresentato in appresentato in appresentato in appresentato in modo schematico, a sinistra un esempio di radiografia di una spalla sinistra. modo schematico, a sinistra un esempio di radiografia di una spalla sinistra. modo schematico, a sinistra un esempio di radiografia di una spalla sinistra. modo schematico, a sinistra un esempio di radiografia di una spalla sinistra. Con questa tipologia di protesi, è essenzialmente sostituita solo la parte superficiale della testa dell’omero attraverso un accesso aperto di ridotte dimensioni. Si tratta di un intervento poco doloroso e poco invasivo, che permette un recupero relativamente veloce. DuratDuratDuratDurata dell’intervento circaa dell’intervento circaa dell’intervento circaa dell’intervento circa 1.5 1.5 1.5 1.5 ---- 2 ore2 ore2 ore2 ore Complicazioni: Complicazioni: Complicazioni: Complicazioni:

- Complicazioni generali: 1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene,

- Complicazioni specifiche: scollamento della protesi (circa 10-15% a dieci anni), spalla rigida, persistenza di dolore

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio In genere lasciamo una fissazione del braccio per alcune settimane, anche se il braccio e la spalla possono essere mossi fin dal primo giorno dopo l’intervento. E’ necessario evitare la rotazione esterna e interna attiva (in particolare contro resistenza) per sei settimane, nessuna limitazione per l’elevazione in modo passivo (con l’aiuto dell’altro braccio). I controlli avvengono dopo 6 e 12 settimane con radiografia. Ulteriori controlli vengono eseguiti in caso di necessità. La guarigione completa avviene di solito dopo 3-6 mesi. La durata media del ricovero è di 4-5 giorni, salvo complicazioni. L’inabilità lavorativa varia dai 2-6 mesi secondo la tipologia di lavoro. 21/!Ufoejopqbujb!dbmdjgjdb!

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Figura Figura Figura Figura 29.29.29.29. Una radiografia della spalla sinistra con Una radiografia della spalla sinistra con Una radiografia della spalla sinistra con Una radiografia della spalla sinistra con una calcificazione (vedi freccia)una calcificazione (vedi freccia)una calcificazione (vedi freccia)una calcificazione (vedi freccia) nelnelnelnelle parti molli, le parti molli, le parti molli, le parti molli, rispettivamente nel tendine sovraspinosorispettivamente nel tendine sovraspinosorispettivamente nel tendine sovraspinosorispettivamente nel tendine sovraspinoso La presenza di calcificazioni nella regione della spalla, in genere all’interno della cuffia dei rotatori, rappresenta un fenomeno molto frequente. Non sono ancora chiare le cause di queste calcificazioni. Spesso queste lesioni non creano disturbi e sono scoperte accidentalmente durante l’esecuzione di una radiografia eseguita per altre ragioni presso il medico curante o il pronto soccorso. Alcune calcificazioni possono manifestarsi improvvisamente e, anche in assenza di un trauma, diventare sintomatiche procurando un dolore insopportabile alla spalla. Questo dolore acuto è spiegato dal fatto che le calcificazioni

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(in genere una pasta bianca semiliquida si “aprono” ed entrano “nell’articolazione” (più precisamente nello spazio sottoacromiale), creando una forte reazione infiammatoria che causa dolore. TerapiaTerapiaTerapiaTerapia Queste calcificazioni richiedono una terapia solo nel caso in cui causano dolore. Il trattamento dipende dallo stadio del processo infiammatorio al momento in cui il paziente si presenta dal medico. In una situazione cronica, tra le opzioni terapeutiche si possono adottare farmaci anti-infiammatori e infiltrazioni locali di corticosteroidi. Tutto ciò contribuisce a ridurre l'infiammazione e nella maggior parte dei casi si osserva un miglioramento delle condizioni fino alla guarigione completa. In alcuni casi anche le onde d’urto possono portare beneficio. Se il problema persiste (percentuale minore di casi) è consigliato un intervento che consiste nell’asportazione in modo artroscopico della calcificazione ed eventualmente anche della borsa subacromiale in caso di infiammazione. Si tratta di un intervento poco invasivo con un recupero rapido.. Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: circa 1 ora ComplicazioniComplicazioniComplicazioniComplicazioni

- Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: molto raramente nonostante l’asportazione chirurgica la calcificazione può ricrearsi.

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Il paziente può muovere liberamente il braccio senza restrizioni (solo se non percepisce dolore). La completa guarigione avviene dopo circa tre mesi, nonostante si tratti di un intervento poco invasivo. In questo periodo è sconsigliato praticare sport. L’inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro. Per un lavoro sedentario è possibile riprendere il lavoro dopo 3-4 settimane, mentre la ripresa di un lavoro che richiede sforzo è possibile solo dopo 3 mesi. La probabilità di comparsa di nuove calcificazioni in pazienti che hanno già avuto una precedente calcificazione non è superiore a quella della popolazione media. !22/!Tqbmmb!sjhjeb! La cosiddetta spalla “rigida” o “congelata” è una malattia particolare accompagnata da dolori cronici importanti e con una forte riduzione della mobilità della spalla (da cui il nome). Alla base di questa patologia vi è un ispessimento massiccio della capsula articolare della spalla che provoca il dolore e la riduzione della mobilità della spalla. La patologia si può formare in modo “spontaneo” (soprattutto nei pazienti diabetici, donne tra i 40-60 anni). Di seguito riportiamo altri fattori scatenanti: 1. Dolore persistente alla spalla 2. Dopo un intervento chirurgico alla spalla, sia artroscopico che a “cielo aperto“ 3. Un trauma anche di lieve entità Quali sono le conseguenze che accompagnano la spalla rigida?Quali sono le conseguenze che accompagnano la spalla rigida?Quali sono le conseguenze che accompagnano la spalla rigida?Quali sono le conseguenze che accompagnano la spalla rigida?

La spalla rigida o capsulite adesivacapsulite adesivacapsulite adesivacapsulite adesiva è una condizione dolorosa che affligge questa importante articolazione. I pazienti che ne soffrono lamentano rigidità articolare, dolore e limitazione nei movimenti. Le cause di tale condizione non sono ancora state completamente chiarite e

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spesso la patologia insorge senza alcuna causa apparente. La spalla rigida colpisce la capsula che circonda l'omonima articolazione con conseguente ispessimento e formazione di ponti fibrosi (cicatrici) al proprio interno.

Quali sono le conseguenze a lungo termine della spalla rigida?Quali sono le conseguenze a lungo termine della spalla rigida?Quali sono le conseguenze a lungo termine della spalla rigida?Quali sono le conseguenze a lungo termine della spalla rigida? La condizione della spalla rigida può durare fino a due anni e limitare notevolmente le attività quotidiane. Tuttavia, questa condizione guarisce completamente nella stragrande maggioranza dei casi, senza lasciare conseguenze. Ciò significa che vengono recuperate la funzionalità e la completa mobilità dell’articolazione. Che cosa si può fare alla presenza di uChe cosa si può fare alla presenza di uChe cosa si può fare alla presenza di uChe cosa si può fare alla presenza di una spalla rigida?na spalla rigida?na spalla rigida?na spalla rigida? Innanzitutto, occorre osservare un riposo assoluto. È necessario interrompere qualsiasi tipo di fisioterapia, in quanto un qualsiasi stimolo proveniente dall’esterno può peggiorare la condizione clinica. L’unica fisioterapia che può essere prescritta è quella che può curare problemi secondari associati, come contratture muscolari alla nuca ecc. Dal punto di vista farmacologico, la reazione infiammatoria può essere contrastata con la somministrazione di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) o con infiltrazioni di cortisone. Purtroppo non esiste alcun farmaco che possa risolvere completamente questa condizione. Il persistere del dolore e della ridotta mobilità in questa fase non deve demoralizzare il paziente che deve proseguire le terapie intraprese. In alcuni casi, quando permangono il dolore e la massiccia riduzione della mobilità della spalla può essere indicato un intervento chirurgico che prevede l’asportazione di gran parte della capsula articolare. Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: circa 2 ore ComplicazioniComplicazioniComplicazioniComplicazioni

- Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: persistenza di una certa rigidità della spalla e persistenza dei dolori

Trattamento postTrattamento postTrattamento postTrattamento postoperatoriooperatoriooperatoriooperatorio Il paziente può cominciare a muovere liberamente il braccio senza restrizioni (il limite è il dolore). Il trattamento postoperatorio è importante quanto l’intervento chirurgico. Occorre eseguire regolarmente la fisioterapia per prevenire la formazione di dolorose aderenze che possono successivamente limitare di nuovo il movimento. Sarà necessario l’intervento di un fisioterapista che su indicazione del chirurgo potrà stabilire un programma di esercizi personalizzato che permetta il recupero delle funzionalità. L’inabilità lavorativa dipende molto dal decorso e dal lavoro svolto. Può durare da poche settimane fino alcuni mesi. Lo stesso vale anche per le attività sportive (si consiglia la ripresa dell’attività fisica solo dopo 3 mesi). L’inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro svolto. È possibile riprendere un lavoro sedentario dopo 3-4 settimane, mentre per un lavoro che richiede sforzo fisico a volte sono necessari anche tre mesi di riposo. !23/!Befsfo{f!efmmb!Tqbmmb!! Contrariamente alla spalla “rigida” a volte si possono formare, in genere dopo un trauma o dopo un intervento chirurgico, delle aderenze all’interno della spalla. Queste aderenze riducono la mobilità (molto meno la rotazione interna ed esterna rispetto alla spalla rigida) provocando dolore, particolarmente notturno.

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La terapia in una prima fase consiste nel migliorare la mobilità con una fisioterapia intensiva. Dopo diversi mesi, nel caso in cui la fisioterapia non porti al successo desiderato occorre prendere in considerazione una artrolisi artroscopica (ossia liberazione delle aderenze) a volte anche “in aperto”. Si tratta di un intervento poco invasivo che è eseguito attraverso 2-3 piccole incisioni. Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: Durata dell’intervento: circa 2 ore ComplicazioniComplicazioniComplicazioniComplicazioni

- Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita, lesioni nervi/arterie/vene

- Complicazioni specifiche: persistenza di una certa rigidità della spalla e persistenza dei dolori

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Il trattamento postoperatorio riveste un ruolo molto importante. Il problema di queste aderenze è che hanno una forte tendenza a riformarsi con conseguente peggioramento del decorso postoperatorio. Occorre quindi eseguire esercizi regolari e specifici suggeriti dal fisioterapista per evitare la formazione di aderenze. Dopo l’intervento spesso è lasciato un catetere nella spalla per l’analgesia e devono essere eseguiti una serie di esercizi per ridurre il dolore ma soprattutto per impedire la rigidità articolare. Questo avviene attraverso la ginnastica passivaginnastica passivaginnastica passivaginnastica passiva utilizzando un mobilizzatore mobilizzatore mobilizzatore mobilizzatore per la riabilitazione articolare della spalla. Anche a casa occorre essere seguiti regolarmente da un fisioterapista. L’inabilità lavorativa dipende molto dal decorso e dal lavoro svolto. Può durare da poche settimana fino alcuni mesi. Questo vale anche per le attività sportive. 24/!Tjoespnf!eb!dpnqsfttjpof!efm!ofswp!tpwsbtdbqpmbsf!

Le sindromi da compressione dei nervi periferici avvengono nei punti anatomici più stretti. Se un nervo che decorre in un passaggio ristretto viene ulteriormente sottoposto a pressione o trazione, questo può provocare dolore, parestesia (“formicolio”) e/o indebolimento della muscolatura della zona interessata. I nervi della spalla in genere hanno per lo più una buona mobilità nel morbido tessuto connettivo. Un’eccezione è costituita dal nervo sovrascapolare. Esso passa sul margine superiore della scapola e attraverso un’incisura della scapola sul lato esterno della stessa (Figura 30).

Figura 30.Figura 30.Figura 30.Figura 30. AAAAnatomia dellanatomia dellanatomia dellanatomia della spalla con i vspalla con i vspalla con i vspalla con i vari nervi (in gialloari nervi (in gialloari nervi (in gialloari nervi (in giallo). Il nervo in cima all’immagine passa attraverso un ). Il nervo in cima all’immagine passa attraverso un ). Il nervo in cima all’immagine passa attraverso un ). Il nervo in cima all’immagine passa attraverso un canale il quale per vari canale il quale per vari canale il quale per vari canale il quale per vari motivi pumotivi pumotivi pumotivi puòòòò essere troppo stretto e deve essere allargato chirurgicamente in artroscopiaessere troppo stretto e deve essere allargato chirurgicamente in artroscopiaessere troppo stretto e deve essere allargato chirurgicamente in artroscopiaessere troppo stretto e deve essere allargato chirurgicamente in artroscopia Inoltre, sopra l’incisura decorre il legamento trasverso. La compressione del nervo sovrascapolare causa una debolezza della muscolatura (atrofia) e un dolore diffuso localizzato nella parte posteriore della spalla. In rari casi la sindrome da compressione è dovuta a una cisti del labbro articolare posteriore che comprime il nervo. Come si elimiCome si elimiCome si elimiCome si elimina la compressione del nervo sovna la compressione del nervo sovna la compressione del nervo sovna la compressione del nervo sovrascapolare?rascapolare?rascapolare?rascapolare? Qualora la diagnosi sia confermata con un esame neurologico, il trattamento consiste nella decompressione artroscopica. Durante questo intervento è sezionato il legamento trasverso e liberato il nervo. In caso, invece, di presenza di una cisti questa viene resecata. Durata dell’intervento: cDurata dell’intervento: cDurata dell’intervento: cDurata dell’intervento: circircircirca 1.5 orea 1.5 orea 1.5 orea 1.5 ore

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Possibili complicazioni:Possibili complicazioni:Possibili complicazioni:Possibili complicazioni: - Complicazioni generali:<<1% infezione, ematoma, disturbo della guarigione della ferita,

lesioni nervi/arterie/vene - Complicazioni specifiche: in casi rari può essere recato un danno ulteriore al nervo o

ad altre strutture. Con l’utilizzo delle moderne tecnologie il danno è di solito ridotto al minimo.

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio La spalla può muoversi da subito senza limitazioni e il recupero è molto rapido. A dipendenza della durata della compressione del nervo, il recupero della spalla può essere immediato ma può anche richiedere alcuni mesi. L’inabilità lavorativa in genere è alcuni giorni/settimane, lo sport invece è permesso da subito. !25/!Gsbuuvsf!efmmb!Tqbmmb!! Le fratture della spalla sono molto frequenti. In genere si possono distinguere le seguenti

fratture: - della parte superiore dell’omero - della clavicola - della scapola

Figura 31.Figura 31.Figura 31.Figura 31. UnUnUnUna a a a TomogTomogTomogTomografia Assiale Computerizzata (rafia Assiale Computerizzata (rafia Assiale Computerizzata (rafia Assiale Computerizzata (TACTACTACTAC)))) che rappresenta in modo triche rappresenta in modo triche rappresenta in modo triche rappresenta in modo tridimensionale una frattura dimensionale una frattura dimensionale una frattura dimensionale una frattura multiframmentaria della parte superiore dellmultiframmentaria della parte superiore dellmultiframmentaria della parte superiore dellmultiframmentaria della parte superiore dell`̀̀̀omero.omero.omero.omero. 25/2!Le fratLe fratLe fratLe fratture della parte superiore dellture della parte superiore dellture della parte superiore dellture della parte superiore dell’’’’omeroomeroomeroomero Le fratture della parte superiore dell’omero rappresentano il 5% delle fratture di tutto lo scheletro. La frequenza aumenta con l’età, soprattutto nelle donne a causa dell’osteoporosi. Nell’anziano, le cause più frequenti sono i traumi da caduta direttamente sulla spalla o sull’arto esteso. Nei giovani, le fratture sono dovute a incidenti ad alta energia, come ad esempio gli incidenti stradali. La parte superiore dell’omero si „rompe“ spesso negli stessi punti, creando cosi 2, 3 o 4 frammenti (vedi disegno 32). I frammenti si chiamano trochite (2), trochine (3), la porzione dell’omero al di sotto della testa (4) (cosiddetto collo chirurgico dell’omero) e la cosiddetta calotta (1). La frattura scomposta (con dislocazione di frammentiscomposta (con dislocazione di frammentiscomposta (con dislocazione di frammentiscomposta (con dislocazione di frammenti) a quattro frammenti) a quattro frammenti) a quattro frammenti) a quattro frammenti è di solito la più grave poiché risulta la più difficile da ricostruire l’anatomia (Figura 30).

Figura Figura Figura Figura 32.32.32.32. QQQQuattro frammenti classici della frattura della parte superiore delluattro frammenti classici della frattura della parte superiore delluattro frammenti classici della frattura della parte superiore delluattro frammenti classici della frattura della parte superiore dell’’’’omeroomeroomeroomero

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Nelle fratture-lussazioni, la testa dell’omero si separa dal resto o, nella maggior parte dei casi, una parte della testa si sposta al di fuori della cavità glenoidale. Scelte terapeutiche:

• Conservativa • Osteosintesi con viti e placche • Protesi da frattura (anatomica/inversa)

Trattamento conservativoTrattamento conservativoTrattamento conservativoTrattamento conservativo Le fratture composte sono di norma trattate conservativamente, mediante tutori che immobilizzano la spalla e il gomito per circa 3-5 settimane. Si consiglia di intraprendere da subito una rieducazione funzionale per riacquistare la mobilità della spalla, anche se non sempre viene poi raggiunta, particolarmente nei pazienti anziani. Il principale vantaggio di questa terapia è di non doversi sottoporre a un intervento chirurgico, anche se nella fase iniziale il dolore è intenso e il recupero molto spesso richiede un certo periodo. Osteosintesi con placcaOsteosintesi con placcaOsteosintesi con placcaOsteosintesi con placca

Figura 33.Figura 33.Figura 33.Figura 33. Una rUna rUna rUna radioadioadioadiografia con una frattura fresca grafia con una frattura fresca grafia con una frattura fresca grafia con una frattura fresca della parte superiore dell’omero e a destra la radiografia della parte superiore dell’omero e a destra la radiografia della parte superiore dell’omero e a destra la radiografia della parte superiore dell’omero e a destra la radiografia dopo l’intervento chirurgico minidopo l’intervento chirurgico minidopo l’intervento chirurgico minidopo l’intervento chirurgico mini----invasivo con placcainvasivo con placcainvasivo con placcainvasivo con placca Le fratture scomposte e a volte anche le fratture composte, soprattutto in pazienti giovani che richiedono una riabilitazione precoce, sono trattate con un intervento chirurgico. Quest’ultimo prevede un’osteosintesi ossia la riduzione della frattura e la fissazione dei frammenti ossei con una placca e delle viti. Attraverso un’incisione anteriore della spalla è ricostruita l’anatomia dell’omero preesistente. Le moderne tecnologie consentono di utilizzare un approccio di tipo miniminiminimini----invasivoinvasivoinvasivoinvasivo (con un’incisione di circa 4 cm e una di circa 1 cm); tale procedura viene utilizzata anche per stabilizzare la frattura dell’osso. In seguito viene utilizzata una moderna placca in titanio con viti di nuova generazione. Questa procedura permette di stabilizzare anche fratture molto complesse e anche alla presenza di un osso molto osteoporotico (debole). Durata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’interventoDurata dell’intervento Circa 2 ore ComplicazioniComplicazioniComplicazioniComplicazioni Complicazioni generali: circa 1-2%: infezione, ematoma, problemi di guarigione della ferita Complicazioni specifiche: circa 10%: spostamento della frattura, penetrazione di viti nell’articolazione, non guarigione dell’osso, lesioni nervi/vene/arterie Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo avere eseguito l’intervento si procede con un periodo di riabilitazione. In genere viene indossata una mitella per qualche giorno, consentendo al paziente di muovere il braccio senza limitazione. I controlli avvengono dopo 6 e 12 settimane dall’intervento con radiografia. Successivamente secondo la valutazione del medico. La placca e le viti devono essere rimosse solo nel caso in cui creino un conflitto o nel caso in cui causino disturbi.

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ImpiantoImpiantoImpiantoImpianto di una protesi da frattura (anatomica/inversa)di una protesi da frattura (anatomica/inversa)di una protesi da frattura (anatomica/inversa)di una protesi da frattura (anatomica/inversa) In presenza di una frattura complessa che non permette una ricostruzione occorre prendere in considerazione la possibilità di un impianto di una protesi “da frattura anatomica” o “inversa”. Figura 34Figura 34Figura 34Figura 34. . . . L’immagine rappresenta un L’immagine rappresenta un L’immagine rappresenta un L’immagine rappresenta un iiiimpianto di una protesi da fratturampianto di una protesi da fratturampianto di una protesi da fratturampianto di una protesi da frattura

Nel disegno è illustrata la protesi anatomica e la protesi inversa (figura 35). La protesi inversa è così chiamata in quanto al posto della testa in genere sferica, è impiantata una concavità e al posto della glena è impiantata una semi-sfera. In questo modo il centro di rotazione si sposta verso l’esterno e un’eventuale insufficienza della cuffia dei rotatori è compensata dal muscolo deltoide. L’intervento avviene “a cielo aperto“ attraverso un’incisione anteriore alla spalla. La testa dell’omero fratturata è rimossa, ad eccezione del trochite e del trochine e al suo posto viene impiantata la protesi; il trochine e il trochite vengono reimpiantati sulla protesi con i tendini della cuffia ad essi inseriti. Possibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioni Complicazioni generali: 1-2% infezione, ematoma, problemi di guarigione della ferita Complicazioni specifiche: 1-2% lussazione della protesi, infezione della protesi, fratture intraoperatorie, scollamento della protesi, lesioni nervi/vene/arterie Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo aver eseguito l’intervento di protesi inversa, il paziente in genere indossa una mitella per qualche giorno; è consentito il movimento del braccio sia in modo passivo sia attivo. Per le protesi anatomiche invece la riabilitazione dev’essere più cauta e in genere sono permessi solo movimenti passivi fino a novanta gradi. Per 6 settimane deve essere indossato un tutore di protezione. I controlli avvengono dopo 6 e 12 settimane dall’intervento con radiografia. Ulteriori visite saranno effettuate secondo la valutazione del medico. La degenza in ospedale varia dai 3 ai 7 giorni. L’inabilità lavorativa dipende molto dal lavoro svolto, la riabilitazione in genere comunque deve essere eseguita per circa 3-6 mesi, ma in molti casi si protrae più a lungo. I risultati che si ottengono con la protesi anatomica sono meno soddisfacenti rispetto a quelli ottenuti con una protesi inversa.

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Figura 35 protesi inversa impiantata per una Figura 35 protesi inversa impiantata per una Figura 35 protesi inversa impiantata per una Figura 35 protesi inversa impiantata per una frattura dell’omero superiore non ricostruibilefrattura dell’omero superiore non ricostruibilefrattura dell’omero superiore non ricostruibilefrattura dell’omero superiore non ricostruibile

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Le fratture della clavicola rappresentano quasi la metà delle fratture della spalla. Solitamente è causata da un trauma diretto (caduta sulla spalla) o indiretto (caduta sul gomito o sulla mano protesa a difesa). Si distinguono tre gruppi di fratture: quelle della parte centrale (terzo medio), che sono la grande maggioranza, quelle del terzo laterale e del terzo mediale. Ciascun gruppo comprende fratture composte e scomposte. Vi sono tre scelte terapeutiche:

1. Conservativo 2. Osteosintesi mini-invasiva con chiodo endomidollare (vedi figura 37 ) 3. Osteosintesi con viti e placche “a cielo aperto”(vedi figura 37)

Trattamento conservativoTrattamento conservativoTrattamento conservativoTrattamento conservativo Le fratture della clavicola sono di norma trattate non chirurgicamente. Fino a poco tempo fa venivano indossati dei tutori, recenti studi hanno dimostrato che tale pratica non porta ad alcun vantaggio per tale motivo si preferisce far indossare una mitella solo per alcuni giorni. Trascorsa circa una settimana è possibile muovere liberamente il braccio. Le prime settimane il paziente avvertirà dolore che andrà via via scemando, per tale motivo sono somministrati degli antidolorifici. Nella cura di questa patologia è fondamentale iniziare fin da subito con la rieducazione funzionale per riacquistare la mobilità della spalla. Il principale vantaggio di questa terapia è di non doversi sottoporre a un intervento chirurgico, con le eventuali complicazioni a esso annesse (anestesia, recupero della funzionalità motoria). Il recupero è quindi relativamente veloce anche se doloroso nel primo periodo. Ostesintesi della clavicolaOstesintesi della clavicolaOstesintesi della clavicolaOstesintesi della clavicola Tale procedura si rende assolutamente necessaria nei seguenti casi: 1) lesioni dei polmoni 2) perforazione della pelle 3) associazione di lesioni vascolari o nervose A ciò si aggiungono delle indicazioni meno assolute: scomposizione importante dei monconi, richiesta di una riabilitazione precoce e rischio di pseudoartrosi (non guarigione osso). Quando i monconi ossei sono distanti l’uno dall’altro il principale rischio in cui si incorre è che la clavicola abbia una lunghezza inferiore, con una conseguente risultato estetico negativo e con una riabilitazione più lenta e dolorosa.

FiFiFiFigura 36. A sinistra vediamo una frattura della clavicola rappresentata in modo schematico a destragura 36. A sinistra vediamo una frattura della clavicola rappresentata in modo schematico a destragura 36. A sinistra vediamo una frattura della clavicola rappresentata in modo schematico a destragura 36. A sinistra vediamo una frattura della clavicola rappresentata in modo schematico a destra!jo!

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Per l’osteosintesi abbiamo a disposizione due impianti: una placca con viti introdotte attraverso un’incisione e il chiodo endomidollare con la possibilità di un approccio mini-invasivo (vedi foto 37). Quando la situazione clinica lo permette (nel caso di fratture semplici) è utilizzato il chiodo endomidollare.

Possibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioni Complicazioni generali: circa 1-2% infezione, ematoma, problemi di guarigione della ferita Complicazioni specifiche: spostamento della frattura o dell’impianto, non guarigione dell’osso, lesioni nervi/vene/arterie. Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo l’intervento è indossata una mitella per un qualche giorno ed è permesso muovere il braccio senza limitazione sia in modo passivo sia attivo. In genere la degenza in ospedale è breve salvo complicazioni. I controlli avvengono dopo sei e dodici settimane dall’intervento con radiografia. Successivi controlli saranno effettuati secondo valutazione del medico. L’inabilità lavorativa dipende dal lavoro svolto: in caso di lavoro sedentario è possibile riprendere dopo 1-2 settimane, per un lavoro fisico l’inabilità è almeno di due mesi. 25/4!25/4!25/4!25/4!Mf!gsbuuvsf!Mf!gsbuuvsf!Mf!gsbuuvsf!Mf!gsbuuvsf!efmmb!tdbqpmbefmmb!tdbqpmbefmmb!tdbqpmbefmmb!tdbqpmb!!!!

Le fratture della scapola sono piuttosto rare e in genere associate a un trauma maggiore. Si distinguono: fratture del corpo, del collo e della cavità glenoidea. Queste ultime, che sono le più difficili da trattare e le più importanti funzionalmente, rappresentano una minoranza delle fratture scapolari. La diagnosi è stabilita con un esame radiografico. Per le fratture del collo e della glenoide è spesso necessario sottoporsi a una TAC, per identificare più esattamente la sede e le caratteristiche della frattura.

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Di seguito le scelte terapeutiche:

1. Conservativa 2. Viti e placche

La gran parte di queste fratture può essere trattata in modo conservativo e solo nella minoranza dei casi il paziente è sottoposto a un intervento. Nel trattamento conservativo il paziente dovrà indossare un tutore per un paio di settimane (a scopo antalgico). Nella fase iniziale il paziente deve assumere degli antidolorifici e iniziare a muovere la spalla con cautela. I controlli clinici sono effettuati dopo sei e dodici settimane. Due sono i motivi per cui è posta indicazione per un intervento chirurgico. Quando la frattura coinvolge l’articolazione oppure quando vi è uno spostamento massiccio di alcune parti della scapola. Possibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioniPossibili complicazioni Complicazioni generali: circa 1- 2%: infezione, ematoma, problemi di guarigione della ferita Complicazioni specifiche: spostamento della frattura, non guarigione dell’osso, lesioni nervi/vene/arterie Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio Dopo l’intervento è indossata una mitella per qualche giorno ed è consentito muovere il braccio senza limitazione sia in modo passivo sia attivo. La degenza in ospedale è breve, salvo complicazioni. I controlli avvengono dopo 6 e 12 settimane dall’intervento con radiografia. Successivi controlli secondo la valutazione del medico. L’inabilità lavorativa dipende dall’attività svolta: un lavoro sedentario essere ripreso dopo 2-4 settimane, per un lavoro fisico l’inabilità è almeno di 3 mesi.