Dott. Aldo Cagnazzo, Osp. Evangelico Internazionale

Dott. Michele Minuto, Università di Genova

Chirurgia della tiroide:Chirurgia della tiroide:Nuove tecniche Nuove tecniche chirurgichechirurgiche

La chirurgia della tiroide:Una breve storia….

La chirurgia della tiroide:

Theodore Kocher (1841 – 1917)

• Primo periodo: 101 casi operati, mortalità 13%

• Al 1889: 202 casi, mortalità 2.4%

• Al 1917: >5000 casi, mortalità 0.5%

Tiroidectomia 1.0:

1999 Miccoli central neck access

2000 Shimizu subclavicular access

2000 Ikeda axillary access

2000 Ohgami breast access 2001 Gagner supraclavicular access

Tiroidectomia 2.0: Mini(?)-invasiva

• CO2 (8 mm Hg) insufflation• Central incision (5 mm trocar)• 3 additional trocars:

- mid line- mid border SCM- sup border SCM

Gagner Shimizu

• External retraction (Kirschner)• Lateral incision (SCM border)• 5 cm subclavicular incision

30 mm skin incision in the axilla

CO2 insufflation (4 mm Hg)

Flexible endoscope

1 additional trocar near the main incision

Ikeda Ohgami

Three incisions: 1 presternal 2 periareolar

CO2 insufflation

Minimally Invasive Thyroidectomy performed from an extra-cervical approach:• Endoscopic Thyroidectomy performed through the axillary approach (Ikeda, 2000)• Endoscopic Thyroidectomy performed through the breast approach (ABBA) (Ohgami, 2000)• Various combinations of the breast and axillary approaches (Choe, 2007, Barlehner 2008, Lee 2009)

Minimally Invasive Thyroidectomy performed from a cervical approach: • Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT) (Miccoli P, 1999)• Endoscopic thyroidectomy from a subclavear access (Gagner M, 2001)• Endoscopic lobectomy through a lateral approach (Henry JF, 2006)

…una “possibile”classificazione…

MIVAT

Unique central incision

No insufflationReusable

instrumentsEnergy

Patologia tiroidea di piccole dimensioni:• Noduli benigni/Indeterminati < 3.5 cm e• Volume tiroideo stimato (ecografia) < 25 ml

• Carcinoma differenziato non midollare a “basso rischio” < 2 cm (senza evidenza di metastasi linfonodali)

Altre indicazioni: Tiroidectomia “profilattica” in pazienti portatori di mutazione del gene RET, tiroidectomia in paziente con carcinoma del dotto tireoglosso

MIVAT: Indicazionipreoperatorie

Controindicazioni:…all’inizio dell’esperienza…

Assolute

Reintervento su pregressa cervicotomia

Presenza di linfoadenopatia sospetta

Carcinoma localmente infiltrante

Relative

Pregressa irradiazione cervicale

Tiroidite

Morbo di Basedow

Collo corto in paziente obeso

…ma dalla revisione dei dati…

Risk DTC (n=412)

Thyroiditis ITC+Undet (n=294)

Thyroiditis Overall Thyroiditis

Low 235 (57%) 78 (33.2%) 244 (83.6%) 71 (29.1%) 479 149 (31.1%)

Intermediate 157 (38.1%) 57 (36.3%) 48 (16.3%) 15 (31.2%) 205 72 (35.1%)

High 20 (4.9%) 3 (15%) 2 (0.7%) - 22 2 (9.1%)

Number Male : Female Mean age (range)

Estimated thyroid volume

Largest nodule size (cm)

PTC 629 (32.3%) 108:521 39.6 (11-77) yrs 13.4 (4-50) cc 1.7 (0.4-3.8)

Undetermined 728 (37.4%) 111:617 40.2 (8-73) yrs 14.2 (4-42) cc 2.6 (0.5-3)

Benign disease 544 (30%) 54:490 41.4 (10-85) yrs 18.2 (5-46) cc 2.6 (1-5)

Other disease 45 (2.3%) 14:31 34 (8-61) yrs 10 (3-28) cc 1.3 (0.5-3)

Overall 1945 287:1658 40.2 (8-85) yrs 15 (3-50) cc 2.3 (0.4-5)

Controindicazioni…oggi

Assolute• Presenza di linfonodi latero-cervicali sospetti

• Re-intervento su pregressa cervicotomia

• Carcinoma localmente infiltrante

Relative• Presenza di linfonodi sospetti nel compartimento centrale

• Collo corto in paziente obeso

La Repubblica24 Novembre 2010

Tiroidectomia 3.0: Tiroidectomia Robot-Assistita

Robot-AssistedThyroidectomy ?

Accesso ascellare: una breve storia Nel 2000 Ikeda ha per primo descritto l’accesso alla

loggia tiroidea tramite approccio ascellare

Nel 2007 W.Y. Chung ha per primo descritto la tiroidectomia totale tramite l’uso del robot DaVinci, eseguito attraverso un accesso ascellare bilaterale

Nel 2009, ha descritto lo stesso intervento eseguito da un unico accesso ascellare

Indicazioni:• Volume tiroideo stimato < 20 cc• Nodulo benigno < 35 mm• Carcinoma < 20 mm

Controindicazioni:• Tiroidite di Hashimoto• Carcinoma differenziato non infiltrante • Obesità grave

11/05/10

Tiroidectomia totale Robot-Assistita (RATS)

Pisa, 20/11/10

Vantaggi• Assenza di cicatrice sul collo• Visione eccellente (magnificazione endoscopica ed

immagine 3D)• La precisione della dissezione (robot-assistita)

permette un intervento oncologicamente radicale• A lungo termine: outcome migliore per il “distress

postoperatorio” (deglutizione, toni alti della voce…)?

• Indicata per i “professional speakers” (cantanti, insegnanti, avvocati…)…ed i pazienti pediatrici?

RATS

Svantaggi• Necessaria una curva di apprendimento adeguata! (anche se la

tecnica è “intuitiva”)

• Tempi operatori più lunghi (almeno all’inizio dell’esperienza)

• Morbidità specifica “inedita” per la chirurgia della tiroide (lesioni vascolari e nervose, del plesso brachiale) nelle popolazioni occidentali

• Costi giustificabili?

RATS

• Al momento attuale, solo due tecniche “mini-invasive” si sono dimostrate fattibili ed oncologicamente adeguate ad eseguire una tiroidectomia “totale”: la MIVAT e la Robot-Assistita

• La MIVAT risulta attualmente la tecnica più diffusa nel mondo occidentale

• La tecnica robot-assistita ha prodotto (in oriente) una casistica con risultati convincenti…l’occidente, per ora, procede con cautela…

11/05/10

Conclusioni

MIVAT Vs. RATS…o…

Metodo #1:Elegante ed eroico…senza dubbio…

Metodo #2:Più veloce e con meno rischi…ma…terribilmente “diretto”

…la bella donzella è però sana e salva in entrambi i casi!