chirurgie de chirurgie l hyperactivité neurourologique

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CHIRURGIE NEUROUROLOGIQUE

DrL.Peyrat Urologie Tenon

Chirurgie de l’hyperactivité detrusorienne/

Chirurgie vésicale

Injection toxine botulique

Botox

•  Indications

– Hyperactivité detrusorienne neurologique – Echec traitements oraux (ACH) – Effets secondaires des Traitements oraux

•  AMM : Botox 200 unités

Injection toxine botulique Botox

•  Housse caméra •  Mélange Botox •  Sérum •  Onglet d’Albarran •  Endoscope •  Gel de xylocaïne •  Seringue 30cc

embout vissé •  Aiguille 5F

Injection toxine botulique Botox

•  Botox : 200 Unités

•  Cystoscopie

•  30 injections

•  Auto-sondages

•  6/9 mois

NEUROMODULATION : MECHANISMES D’ACTION

•  Différentes possibilités – Action direct sur les muscles du périné –  Inhibition du reflexe mictionnel par stimulation

des afferences périnéales –  Induction de neuroplasticité

•  On ne connaît pas réellement le mode d’action!!!

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INDICATION DE LA NEUROMODULATION

•  Incontinence urinaire par urgenturie rebelle aux thérapeutiques médicamenteuses et rééducative

•  Intolérance aux traitements médicamenteux

•  Avant traitement chirurgical non conservateur

•  Pathologie idiopathique ou neurologique

PATIENT EVALUATION AVANT NEUROMODULATION

•  Bilan urodynamique •  Clinique, examen, catalogue mictionnel (nombre

miction, volume, urgenturie, delai de sécurité, nombre d’incontinence)

•  Evaluation neurologique: –  examen, cystoscopie, echo, bactério, cytologie –  Eliminer une pathologie curable

•  TEST DE NEUROMODULATION

EVALUATION AVANT NEUROMODULATION

•  Contre-indications : –  Incontinence urinaire d’effort prédominante – Grossesse –  Infections urinaires récidivantes non pris en

charge – Anomalie anatomique sacrée – Troubles psychiatriques majeurs

Test de neuromodulation sacrée S 3

•  Toujours réalisé avant l’implantation définitive

•  Positionnement par voie per cutanée d’une electrode foramen S3 et stimulation par un stimulateur externe

•  Réalisé pendant 2 à 3 semaines

Test de neuromodulation

•  Anesthésie locale •  Décubitus dorsal •  Positionnement

électrode percutanée sous contrôle radio S3 Droit ou Gauche Electrical stimulation

Efficacy: 60 %

Detrusor and sphincter disorders in multiple sclerosis Treatment: Sacral root neuromodulation

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Method: S.P.I., NPH baseline, monitoring during implant, setting parameters after first stage

2 stages •  Test

•  Definitive implantation

Test de neuromodulation sacré

•  Evaluation des paramètres cliniques

objectifs : catalogue mictionnel (nombre miction, volume, urgenturie, delai de sécurité, nombre d’incontinence, protection utilisée)

•  Evaluation de l’amélioration subjective

Test de neuromodulation sacré

•  Indication d’une implantation définitive ssi amélioration des critères objectifs et subjectifs d’au moins 50%

Test de neuromodulation S3

•  Positif : 50% •  Facteurs de risque,d’échec :

– UUI >7 mois – Pathologie neurologique

•  Scheepens et al. 2002

•  Facteurs prédictifs positifs – UUI<7 mois – Patient jeune

Implant définitif de neuromodulation sacrée S3

•  Incontinence urinaire par urgenturie (UUI) •  Après évaluation des paramètres cliniques

objectifs et élimination des contre-indications

•  Si test est positif

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Implant de neuromodulation sacrée S3

•  Générateur activé par voie percutanée par télémétrie

•  Le patient peut modifier le réglage par l’intermédiaire d’une télécommande

Implant de neuromodulation sacrée S3 : résultats

•  Succés : –  Amélioration d’au

moins 50% –  42/85%

•  Thon (1991): 85% •  Elabbady (1994) :

42% •  Schmidt (1999) : 76% •  Gruenewald (2000) :

76,2% •  Spinelli (2001) : 57%

Vessie neurologique hyperactivité detrusorienne/traitement chirurgical invasif

Indications traitement chirurgical

•  Echec thérapeutique conservatrice : – Traitements médicamenteux, toxine botulique

vésicale… – Auto-sondage

•  Impossibilité de poursuivre traitement conservateur : contre-indication, auto-sondage impossible…

BUTS

•  Diminuer la symptomatologie clinique, amélioration qualité de vie

•  Préserver le haut appareil urinaire et diminuer les complications des vessies neurologiques.

PRE-OPERATOIRE

•  L’évaluation nécessite une prise en charge médico-chirurgicale associant les médecins de médecine physique et de réadaptation et l’équipe chirurgicale mais aussi les équipes d’ergothérapie et stomathérapie.

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Chirurgies

•  Chirurgies « continentes » – Enterocystoplastie d’agrandissement – Dérivation urinaire avec cystostomie

continente

•  Dérivation urinaire non continente – Bricker

Chirurgies

Chirurgies « continentes »

– Enterocystoplastie d’agrandissement

– Dérivation urinaire avec cystostomie continente

Enterocystoplastie d’agrandissement

Permet d’avoir une vessie à basse pression de créer un réservoir de capacité comme la vessie originelle: capacité minimale de 400

Et

Permet d’avoir une dérivation continente Nécessité de maintenir les autosondages par le

méat urétral


•  Cystectomie sus trigonale

•  Enterocystoplastie d’agrandissement


Cystectomie


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•  Post-opératoire – 2 semaines d’hospitalisation – Jeun jusqu’à la reprise du transit – Sonde vésicale 2 semaines

•  J 14 : ablation sonde vésicale et reprise auto-sondages


•  Néo-vessie fonctionnelle en 3 à 6 mois •  Nécessité d’augmenter le nombre d’auto-

sondages au début (8/10 par jour) •  La capacité vésicale est initialement petit

150/200 ml •  Il peut persister initialement des fuites par

le méat

Dérivation urinaire avec cystostomie continente

•  Cystectomie sus trigonale

•  Enterocystoplastie d’agrandissement

•  Cystostomie continente

Enterocystoplastie d’agrandissement Dérivation urinaire avec cystostomie

continente

Permet d’avoir une vessie à basse pression de créer un réservoir de capacité comme la vessie originelle: capacité minimale de 400 ml

Et Permet d’offrir au patient un 2ème accés lui

permettant de réaliser des auto-sondages intermittents, mais sans le rendre incontinent et de créer une stomie possédant un mécanisme de continence: valve antireflux

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Cystectomie




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continente •  Post-opératoire

– 2 semaines d’hospitalisation – Jeun jusqu’à la reprise du transit – 2 Sondes vésicales pendant 2 semaines

•  J 14 : ablation sondes vésicales et mis en route auto-sondages par cystostomie


continente



150/200 ml •  Il peut persister initialement des fuites par

le méat


continente •  Post-opératoire

– 2 semaines d’hospitalisation – Jeun jusqu’à la reprise du transit – Sonde vésicale 2 semaines

•  J 14 : ablation sonde vésicale et reprise auto-sondages


continente



150/200 ml

Dérivation des urines •  Sans que la continence physiologique soit maintenue •  Sans qu’un système de continence extra-physiologique

soit créé ⇒  Ecoulement permanent ⇒  Poche de recueil nécessaire Fréquent: I- Urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker) II- Urétérostomie cutanée Exceptionnelle: les cystostomies chirurgicales

Dérivation urinaire non continente Dérivation urinaire non continente

Bricker

•  Traitement de dernière ligne •  Quand les dérivations urinaires continentes ne

sont plus possibles : problème fonctionnel, handicap moteur+++++

•  L’écoulement des urines est permanent, l’urine s’écoule par une stomie abdominale qui est appareillée par un système de receuil d’urines.

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Bricker = urétérostomie cutanée trans-iléale •  Une seule stomie •  Avantages:

–  Pas de sonde d‘intubation –  Appareillage « connu »

•  Inconvénients –  Abord péritonéal –  Temps digestif

1/ Prélèvement de l’anse

Technique chirurgicale

2/ Anastomose urétéro-iléale

Dérivation urinaire non continente

Bricker

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•  Complications – Aiguë:

•  Fistule (digestive et urinaire) •  Nécrose de l’anse iléale •  Occlusion digestive

– Chronique •  Colonisation •  Sténose de l’anastomose => Pyélonéphrite(15%) •  Calcul •  Pyocyste (si vessie en place) •  Complications des stomies


Bricker •  Post-opératoire

– Réanimation initiale – Jeun jusqu’à reprise du transit – 2 semaines d’hospitalisation


Bricker

– Soin stomie initialement fait par IDE puis idéalement par le patient

– A chaque patient correspond un type d’appareillage

– Poche vidangeable pouvant être reliée à un sac

– Support changé tous les 2 jours

Conclusions

•  Chirurgie est le traitement en cas d’échec du traitement conservateur

•  Le but est essentiellement de préserver le haut appareil urinaire mais aussi de prendre en charge la symptomatologie clinique

•  La prise en charge doit être réalisée par une équipe médico-chirurgicale pour optimiser le choix du type de chirurgie.

Conclusions

•  L’enterocystoplastie d’agrandissement reste la chirurgie privilégiée si les auto-sondages par l’orifice naturelle peuvent être réalisés, sinon doit se poser la question de la réalisation d’une dérivation continente

•  Les dérivations non continentes sont elles réservées au traitement de dernière ligne

IUE/vessie neurologique traitement chirurgical

•  Chirurgie – Echec rééducation – Si patiente génée – CI :

•  Hyperactivité detrusor non controlée •  Trouble de la compliance •  Auto-sondage refusée ou impossible •  Maladie neurologique très évolutive •  Vessie neurologique non suivie

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IUE/vessie neurologique traitement

• Chirurgie : 2 possibilités

– Bandelette sous urétrale

– Chirurgie insuffisance sphinctérienne : sphincter artificiel, Ballon, injection


•  Bandelette sous-uretrale

– Principe: rétablir le hamac en dessous de l’uretre

– TVT rétropubien / TOT

TVT rétropubien

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TOT

In-‐out

Out-‐in

TOT

IUE/vessie neurologique traitement chirurgical

•  Bandelette sous urétrale si – Absence contre-indication – Hypermobilité urétrale – Si manœuvre de soutènement de l’urètre

positive •  Bandelette possible si insuffisance

sphinctérienne associée

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•  Quelle technique? – Peu d’étude – Etude plutôt en faveur bandelette

rétropubienne – Haab et al. Prog urol 2007

– Résultats TVT retropubien et vessie neurologique similaires aux résultats TVT et insuffisance sphincterienne

– Hamid et al spinal cord 2003 – Galiano – Djelouat at al prog urol 2002

Complications post-opératoires BSU

•  TVT –  Dysurie : 10-15% –  Rétention : 5% –  Hyperactivité de novo :

5-15% –  Erosion

•  TOT –  Dysurie :0-10% –  Rétention : 2-8% (Jimenes-

poza) –  Hyperactivité de novo :

2-5% –  Erosion : 1-16%(Poza-

Tahseen) –  Douleur : 2-20% (Torres)


•  Résultats TVT vessie non

neurologique

–  Recul : 10 ans

–  Guérison 85 – 90% des cas

–  Stabilité des résultats

–  Facteurs de risque d’échec

•  Antécédent de chirurgie

pour IUE

•  Urètre peu mobile

•  Résultats TVT retropubien/vessie neurologique

–  Hamid et al •  12 patientes dont 11 vessie

péripheriques •  A 27 mois 80 % patientes sèches •  Même nb d’auto-sondage post-op

–  Galiano •  71% de guerison •  Pas d’hyperactivité de novo!

–  Pas de complication spécifique opératoire

–  Pas d’étude à long terme


Recommandations post-opératoires

•  Non spécifique

•  Convalescence : 10-15 jours

•  Premier mois

–  Pas d’effort important

–  Traitement constipation

–  Pas de bain

–  Pas d’activité sexuelle

•  Visite de contrôle un mois post op

Les autres traitements chirurgicaux de l’IUE

incompétence sphinctérienne

• Sphincter artificiel •  Injections periuretrales •  Ballons ACT

Sphincter artificiel

•  Absence de contre-indication •  Hyperactivité detrusor non controlée •  Trouble de la compliance •  Auto-sondage refusée ou impossible •  Maladie neurologique très évolutive •  Vessie neurologique non suivie

•  Si urètre fixe et manœuvre de soutènement négative

•  Pas de spécificité technique chez la femme neurologique

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Pompe

La manchette gonflée (urètre bulbaire) permet l’occlusion mécanique de l’urètre

En comprimant la pompe la manchette se dégonfle et le SP se déplace dans le réservoir -> le patient urine

Retour passif du SP depuis le réservoir dans la manchette au bout de 1 minute


•  Abord vaginal et abdominal

•  Pas de spécificité technique

Sphincter artificiel •  Résulats : 87(1) à 96% (2) de

guérison –  1 : Lignt et al. 1985 –  2 : Costa et al. 2001

•  Taux de révision : 9 (3) à 54% (4)

–  3 : appel et al. 1988 –  4 : light et al. 1985

•  Complications : infection, érosion de l’urètre, atrophie de l’urètre, problème mécanique

•  Auto-sondage 64(5) à 78(6)% –  5 : levesque et al.1996 –  6 : singh et thomas et al. 1996

•  Enterocystoplastie post sphincter : 40% (5)


•  Résultats similaires aux patientes non neurologiques

•  Complications plus importantes dans la population neurologique

Autres tecnhiques Les ballons ACT

•  En cours d’évaluation chez le patient neurologique

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Autres tecnhiques Injections peri-urétrales

•  Mombreux agents « utilisés » : teflon silicone acide hyaluranique..

•  Injection à proximité du sphincter en sous-muqueux

•  Taux amélioration moyen 50% Taux continence total 20%

•  Dégradation avec le temps •  Meilleur résultat si insuffisance sphinctérienne

modérée •  En fait non recommandé chez le neurologique

IUE/vessie neurologique conclusions

•  La prise en charge pose des problèmes spécifiques

•  L’évaluation pré-opératoire clinique et urodynamique est primordiale

•  L’evaluation de la pathologie causale et de la vessie neurologique est indispensable

•  La vérification de la possibilité et de l’acceptation de l’auto-sondage est nécéssaire


•  La chirurgie est contre-indiquée si •  Hyperactivité detrusor non controlée •  Trouble de la compliance •  Auto-sondage refusée ou impossible •  Maladie neurologique très évolutive •  Vessie neurologique non suivie


•  BSU – A proposer s’il existe une hypermobilité

urétrale avec manœuvre de souténement de l’urètre positive

– Résultats similaires aux patientes non neuro avec PC basse

– Proposer plutôt TVT retropubien


•  Sphincter – Si insuffisance sphincterienne et urètre fixe – Résultats similaires à la population non

neurologique

Les prothèses urétrales trans-sphinctériennes chez le

patient neurologique

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Introduction •  La DVSS consiste en une contraction simultanée du

détrusor et du sphincter strié urétral lors de la vidange vésicale

•  La DVSS a pour conséquences: –  Pressions détrusoriennes élevées –  Vidange vésicale incomplète –  Infections urinaires à répétition –  Signes d’hyperréflexie autonome (HRA) –  Reflux vésico-urétéral –  Hydronéphrose

=> engagent le pronostic rénal

Introduction

•  Une miction réflexe spontanée est possible mais –  Non contrôlée, –  Responsable d’une incontinence par urgenturie –  Et le plus souvent déséquilibrée

•  La prise en charge de ces patients médullaires vise à: –  Permettre une vidange vésicale complète, sans

effort, sans hyperpression (dangereuse pour le haut appareil)

–  Eviter l’incontinence urinaire par urgenturie

Introduction

•  Parmi les modes mictionnels alternatifs à la miction réflexe sont privilégiés les auto ou hétérosondages associés à un contrôle médical de l’hyperactivité du détrusor.

•  Les autosondages s’avèrent parfois impossibles (tétraplégiques…) ou non souhaités par le patient.

Introduction

•  Autres modes mictionnels et inconvénients –  une miction par percussion souvent dangereuse

urodynamiquement pour le haut appareil –  une sonde à demeure (solution de dernier recours)

•  Privilégier la miction réflexe tout en levant l’obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique –  Protection du haut appareil –  Appareillage par étui pénien

Introduction

•  Moyens pour lever l’obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique.

– Sphinctérotomie endoscopique

– Sphinctérotomie prothétique

Sphinctérotomie endoscopique •  Technique

–  Depuis 50 ans: Ross 1958 (lame froide) –  Nécessite une anesthésie générale ou locorégionale –  Résecteur classique + anse soc –  Incision 11h, 12h ou 13h. –  De pointe du veru montanum à urètre bulbaire –  Incision profonde, électrocoagulation –  Sonde à trois voies Ch 22 à 24 –  Alternatives: Nd Yag; ballons de dilatation

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Sphinctérotomie endoscopique

•  Indications – L’hydronéphrose – Le reflux vésico-urétéral – L’hyperréflexie vésicale secondaire à une

vidange vésicale incomplète – Les infections urinaires à répétition

secondaires à une vidange vésicale incomplète

– Urodynamiques: P° détrusoriennes élevées lors mictions réflexes


•  Résultats: – ↓ P° vésicale permictionnelle – ↓ RPM – ↓ hyperréfléxie autonome – ↓ IU symptomatiques (Bactériurie persiste) – ↓ hydronéphrose ou reflux (inconstant) – ↑ confort mictionnel


•  Caractéristiques –  Invasive –  Irréversible – Entraine une incontinence urinaire

permanente •  Sans période d’adaptation pour le patient •  Nécessité d’une acceptation par le patient de ce

nouveau mode mictionnel •  Nécessité absolue d’un appareillage par étui

pénien


•  Complications: – Risques hémorragiques (0-13%)

•  12h < 3h et 9h

– Transfusions (2-13%) – Echecs (12-26%) – Obstruction col vésical ou sténose urétrale

(3-13%) – Troubles de l’érection (3-56%)

Chancellor 1994; Rivas 1994; Juma 1995; Yang 1995; Rico=one 1995; San?ago 1993 Reynard 2003; Ayoub 2007


•  Récidives à long terme (15-82%) –  Raisons:

•  Obstruction fonctionnelle par prise de poids, position assise, altération plancher pelvien (Panek)

–  Sphinctérotomie itérative •  82% à 10 ans (Ricottone); 31% (Vapnek) •  1,7 sphinctérotomie / patient après 11 ans (Juma) •  Succès à long terme = 43% (Pan)

–  Dégradation radiologique du haut appareil •  30% à 11 ans (Juma)

=> Suivi de ces patients est indispensable Chancellor 1994; Rivas 1994; Juma 1995; Yang 1995; Rico=one 1995; San?ago 1993 Vapnek 2003; Ayoub 2007; Pan 2009; Pannek 2011.

Evolution

•  Les caractéristiques, la morbidité et les récidives à long terme de la sphinctérotomie endoscopique et l’apparition sur le marché des prothèses ont conduit au développement de la sphinctérotomie prothétique.

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Sphinctérotomie prothétique

•  Endoprothèse uréthrale = cathéterisme partiel •  = stent pour les anglo-saxons •  Décrites initialement en vasculaire •  UrolumeTM. (Sigwart 1987) •  UrolumeTM utilisée en urologie pour

–  Sténoses urètre bulbaire récidivantes (Milory 1988) –  Obstructions prostatiques (Williams 1989) –  DVSS chez le blessé médullaire (Shaw 1990).

Les endoprothèses uréthrales

•  Siège: – Prostatique – Trans-sphinctérienne – Urétrale distale sous sphinctérienne

•  Durée d’implantation – Temporaire de courte (≤ 6 mois) ou longue (>

6 mois) durée. – Permanente

Les endoprothèses uréthrales temporaires

•  Manœuvres endoscopiques flexibles et/ou rigides. – Non possibles = 1ère génération – Possibles = 2è génération

•  Matériau – Biocompatible à spires jointives (acier

inoxydable, nitinol, titanium) – Biostables: tubes creux solides (polyurétane) – Biodégradables (acide polyglycolique et

dérivés)

POSE

•  Bloc opératoire •  AG non nécessaire •  Materiel : prothèse, cystoscope •  Cystoscopie première, mesure urètre

prostatique col vésical/véru •  Endoprothèse

POSE POSE

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POST-OPERATOIRE

•  Radio bassin, positionnement de la prothèse

•  Débitmètrie/résidu : efficacité de la prothèse

Les endoprothèses uréthrales temporaires

Endo prothèse Expansion

Charrière

Longueur

(mm)

Matériau Durée (Mois)

Non spécifique sphincter strié 1ère génération

UrospiraleTM Non 21 40-80 Acier < 12 IUCTM- Nissenkorn Non 16-18 25-80 Polyuréthan

e < 6

2ème génération

MémokathTM Chaleur 22-34 30-70 Nitinol < 36 Spécifique sphincter strié

DiaboloTM Auto 18 38 Acier > 12 D’après Ayoub 2007

Les endoprothèses uréthrales temporaires: Objectifs (1):

Permettre un test pour: •  Vérifier

–  la bonne tenue de l’étui pénien –  l’absence d’hyperréflexie autonome induite

par la prothèse – L’acceptation du nouveau mode mictionnel – L’efficacité sur la vidange vésicale ± associé

à alphabloquants pour traiter dyssynergie lisse

Ayoub et al, Progrès en urologie 2007

Les endoprothèses uréthrales temporaires: Objectifs (2)

•  Etudier la vidange vésicale en position assise

•  Rendre le malade autonome par rapport aux hétérosondages éventuels préalables

•  Donner du temps pour réfléchir avec le patient aux problèmes sexuels et de procréation –  Conservation du sperme –  Fécondité –  Vie sexuelle


Les endoprothèses uréthrales temporaires: Objectifs (3)

•  Attendre une récupération ou une réanimation des membres supérieurs – Permettre des autosondages

•  En milieu de rééducation – Diminuer les infections urinaires

nosocomiales par diminution des hétérosondages

–  Soulager la charge infirmière


Les endoprothèses uréthrales temporaires: Devenir

•  Si bonne acceptation possibilité de passage à une prothèse définitive – n’est plus possible en 2012!

•  Maintien de la prothèse temporaire – Changement à la demande – Changement régulier

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Discussion

•  Dans beaucoup de séries une partie des patients étaient en échec d’une sphinctérotomie endoscopique ou présentaient une réapparition des difficultés mictionnelles

•  2 séries avec que des échecs de sphinctérotomie endoscopique (Sauerwein; Pannek)

•  La sphinctérotomie prothétique est aussi efficace qu’il y ait eu ou pas une sphinctérotomie endoscopique

Discussion

•  Critères de succès de sphinctérotomie prothétique – RPM < 100ml ou < 20% de CVF (EAU

guidelines) – Disparition des raisons l’ayant indiquée:

hyper-réflexie, IU à répétition, hyperP° urodynamique, reflux, hydronéphrose..

Discussion

•  Couvrir ou non le col – Non: limite le risque d’hyper-réflexie et

d’incrustations (Pannek) mais vidange intermittente (favorise sexualité); TT par alpha-bloquants systématique?

– Oui: risque hyper-réflexie et incrustations mais écoulement permanent (compromet sexualité)

Discussion

•  Les prothèses temporaires étaient rarement retirées électivement (4 cas chez Mehta)

•  Aucune série ne rapporte de remplacement systématique de ces prothèses temporaires sauf celle de Game.

•  Proposé par Pannek mais cela a un coût

Discussion

•  Délai du changement des prothèses temporaires – A la carte – Systématique (avant 2 ans)

•  Type de prothèse –  1 ou 2 extrémités en cône (Diabolo ou

Memokath) •  Pose prothèse:

– optique rigide ou fibroscope (abstract AFU 2011, Cuvelier)

Discussion

•  Migration – 1 seul cas récent après la série présentée – Facteurs favorisants

•  ICP préalable •  Manœuvres digitales pour exonération •  Malposition initiale

•  Incrustation – Limiter le risque par changement régulier

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Conclusion

•  Les prothèses uréthrales transphinctériennes font partie de l’arsenal thérapeutique chez le patient médullaire masculin

•  Efficaces •  Mini invasif / sphinctérotomie

endoscopique •  Pas dénuées de complications

– Migrations – Obstructions/incrustations…

chirurgie de chirurgie l hyperactivité neurourologique

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