Chirurgie der Leber

Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- u. Kinderchirurgie

Universitätsklinikum des Saarlandes - Homburg

Prof. Dr. med. M. Glanemann

• Leberruptur traumatisch

• Lebertumore gutartig

• Leberadenom

• Hämangiome

• fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

• Leberzysten (kongenital / Echinokokken)

• Caroli-Syndrom

• Lebertumore bösartig

• hepatozelluläres Karzinom (HCC)

• cholangiozelluläres Karzinom (CCC)

• zentrales Gallengangskarzinom

• Lebermetastasen

• Kolorektal

• Mamma, Niere, neuroendokrin etc.

Indikationen in der Leberchirurgie

Indikationen in der Leberchirurgie

• Gutartige Erkankungen

Leberzysten congenital: bei Beschwerden (MIC)

Echinokokkuszysten: nach Vorbehandlung (offen)

Caroli-Syndrom: nach endoskopischer Vortherapie

Hämangiom, FNH: nur bei Beschwerden

Adenom: ab 5 cm , da Präkanzerose/Rupturgefahr

• Bösartige Erkrankungen

Lebereigene (HCC, CCC): immer (wenn onkologisch sinnvoll)

Kolorektale Metastasen: immer (wenn onkologisch sinnvoll)

Techniken zur Parenchymdurchtrennung

• Intraop. Ultraschall

• Finger fracture

• Schere/Clip

• Klemmchen/Ligatur

• CUSA

• Hydrojet

• Ligasure

• Endo-GIA

• Infrarotkoagulation

• Bipolarer Strom

• Argon Beamer

• Pringle-Manöver

Blutungskontrolle

• ZVD 1-3 mmHg

• Steroide

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

• HCC (fast immer) in Zirrhose

• CAVE: Begleiterkrankungen

• Reduzierter AZ

Parenchymsparende Resektionsformen

• Enukleationen

• atypische Resektionen

• Segmentresektionen

Alternativverfahren beim HCC

Lokale Ablation (RFA)

perkutan - laparoskopisch

RFA-Nadel

Leber

(zirrhotisch)

Zwerchfell

Lebertransplantation beim HCC

Teilleber-Transplantation

(postmortal oder Lebendspende)

Leber-Transplantation

(postmortal als full-size organ)

• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige kurative Therapieoption bei Patienten mit HCC

• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender Therapiealternativen und mitunter erheblicher Begleiterkrankungen schwierig

• Die Transplantation ist eine mögliche Alternative

Chirurgie beim HCC

Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)

anatomische Resektionsformen

Seg 2+3 Seg 4 Seg 5-8

Hemihepatektomie re.

links laterale Resektion Trisektorektomie re.

Hemihepatektomie li. 4 Segmenten

6 Segmenten

2 Segmenten

Resektion von:

Parenchymsparende Resektionsformen

• Enukleationen

• atypische Resektionen

• Segmentresektionen

Leberresektion beim intrahepatischen CCC

(Single center data)

Lang et al. Chirurg 2006

Überleben von Patienten mit intrahepatischem CCC

ELTR 01/1988 - 06/2004

www.eltr.org

64

56

79

44 48

21

55

41

29

27

36

20 24

59

22

32

42

67

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hepatocellular carcinoma : 4914 Metastases : 371

Cholangiocellular carcinoma : 209 Carcinoma biliary tract : 193

(%)

Yrs

HCC vs cholang : 0.0001

HCC vs Metas : 0.0001

HCC vs biliary : 0.0001

cholang vs Metas : 0.005

cholang vs biliary : NS

Metas vs biliary : 0.01

5 yr surv.

27 %

10 yr surv.

20 %

• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige kurative Therapieoption bei Patienten mit CCC

• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender Therapiealternativen gerechtfertigt

• Die Transplantation ist bei ausgewählten Patienten eine mögliche Alternative

Chirurgie beim CCC

Gallengangskarzinome

Intrahepatisch (ca. 10%)

Hilär/Zentral (ca. 70%)

Papillär

Periductal

Intraductal

Distaler

DHC

DHC D. cysticus

Distal (ca. 20%)

Allgemein:

Einteilung nach Lokalisation

Zentrale Karzinome:

Einteilung nach Bismuth

Onkologische Prinzipien

-Keine Dissektion am Tumor,

-Resektionsgrenzen so weit wie

möglich

En bloc Resektion der Leber,

Gallengang, A. hepatica dextra und

der Portalvenengabel

Zentrales Gallengangskarzinom

• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige kurative Therapieoption bei Patienten mit Gallenwegskarzinomen

• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender Therapiealternativen gerechtfertigt

• Die Transplantation ist bei lokal nicht resektablen Klatskin Tumoren keine Alternative

Chirurgie beim zentralen GG-karzinom

Kolorektale Lebermetastasen

Was ist resektabel ?

Abschätzung der Resektabilität

• Technische Operabilität

Tumorausdehnung, Gefäßbeteiligung

• Funktionelle Operabilität

Restvolumen, Leberfunktion

• Biologische Operabilität

Rezidivrisiko, extrahepatisches Wachstum

interdisziplinäres

Tumorboard

Beurteilung

durch erfahrenen

Leberchirurgen

+

suffiziente

Bildgebung erforderlich

Indikationen / Kontraindikationen für eine Leberresektion

• Nicht resektable extrahepatische TM-Manifestation

• Extensive Leberbeteiligung

- alle drei Lebervenen betroffen

- > 70% Leberparenchym betroffen (?)

• Fortgeschrittene Lebererkrankungen

- CASH (Chemotherapy Associated Steato-

Hepatitis)

- Leberzirrhose Child B oder C

• Schwerwiegende Begleiterkrankungen

• maximal 3 Metastasen

• unilobärer Befall

• max. Durchmesser < 5 cm

• metachrone Metastasen

• nur Dukes A oder B

• Sicherheitsabstand > 1cm

• kein extrahepatischer Befall

• Alter 65 Jahre

• kein hilärer LK-Befall

Indikationen Kontraindikationen

Fortschritte in der Therapie kolorektaler Lebermetastasen

• Fortschritte in der Bildgebung

• beidseitige Leberresektionen (ein- oder zweizeitig)

• präoperative Pfortaderembolisation

• neue Chemotherapeutika, Biologika, …. :

• Konversionstherapie, (neo-) adjuvante Therapie

• Resektion in Kombination mit lokalen Ablationsverfahren

• Leberfunktionsmessungen

Interdisziplinäres Management !

• Die radikale chirurgische Therapie ist die primäre kurative Therapieoption bei Patienten mit CRC

• Die Ausweitung der Eingriffe ist bei vertretbarer Morbidität und Mortalität gerechtfertigt

• Die Transplantation ist bei nicht resektablen CRC keine Alternative

Chirurgie bei kolorektalen Lebermetastasen

Lebertrauma - Moore Klassifikation

Matthes et al. Unfallchirurg 2006

1

2 4

35

Schallkopfeinstellungen

- jede 10. Läsion wird übersehen

- hämodynamisch stabiler Patient:

Sensitivität 42 % Spezifität 98 %

- Sensitivität steigerbar durch

Wiederholungsuntersuchungen

- FAST erbringt Nachweis freier

Flüssigkeit, aber ca. 30% der IAL

ohne freie Flüssigkeit

Focused Assessment with

Sonography for Trauma (FAST)

Metaanalyse Stengel et al. Br J Surg 2001

Miller et al. J Trauma 2003

Poletti et al. Eur Radiol 2002

Richards et al. J Clin Ultrasound 2002

Computertomographie

Voraussetzung: kreislaufstabiler oder

stabilisierter Patient

In der Literatur allgemein als sensitive und spezifische Methode in der

abdominallen Diagnostik anerkannt (Goldstandard).

Pal et al. Arch Surg 2002

• sichere Beurteilung des Retroperitoneums

• Beurteilung von Blutungen bei intravenösem KM

• Beurteilung von Hohlorganen bei oralem KM

• erkennt mehrere Verletzungsmuster

(Thorax, Abdomen, Kopf, Knochenfenster, Wirbelsäule)

CT idealerweise bereits im Schockraum!

Lebertrauma - Behandlung

• Konservativ

- Hämodynamisch stabil

- Moore Grad I – II

- ICU, engmaschiges Follow-up (US, CT)

- Hospitalisation > 10 Tage (Cave: zweizeitige Ruptur)

• Operativ

- Hämodynamisch instabil

• Chirurgie (Ziel: Hämostase)

- Blutstillung (Nähte, Koagulation, Hämostyptika)

- Leber-,,Packing’’, second-look in 24-72 h

- atypische / anatomische Leberteilresektion

- (Hepatektomie, HU-Listung, Transplantation)

Pringle JH. Ann Surg 1908

Temporäres Abklemmen der

Lebergefäße im Ligamentum

hepatoduodenale

Pringle Manöver

Lebertrauma