CHIRURGIE INCISIONNELLE DE

L’ASTIGMATISME

• la plus ancienne

• la plus légitime

. fréquence des astigmatismes (1/3 des amétropies)

. limites des corrections optiques

• la plus complexe et la moins précise

• la seule à faire encore appel aux incisions

• Nettement moins pratiquée depuis l’excimer

• Garde des indications

- astigmatismes de très haut degré, souvent

après greffe

- astigmatisme combiné à chirurgie cataracte

- en association avec excimer en même

temps ou en 2 temps

But du traitement : rapprocher la puissance

des 2 méridiens pour faire se rejoindre les

lignes focales sur la rétine

• par applatissement du méridien le plus convergent

• par cambrure du méridien le plus plat

ASTIGMATISMES REGULIERS

Par aplatissement du méridien le plus convergent

Astigmatisme myopique : incisions

Astigmatisme hypermétropique

Par bombement du méridien le plus plat

Résection cunéiforme

l’effet de couple :

• propre à chaque technique ( incision > excimer )

• pour les incisions fonction de leur longueur

• conséquence sur la sphère à anticiper

toute action sur un méridien s’ accompagne d’un effet opposé sur le méridien perpendiculaire

Conséquences réfractives de l’effet de couple

• Le traitement total sera la somme de l’effet sur les 2 méridiens

• Conséquences sur l’équivalent sphérique etla composante sphérique de la réfraction

Rappel:(0 - 4 ) +2composante sphérique: +2équivalent sphérique:0

46

40

PRE 0P

REFRACTION

Plano - 6 à 180

180 – 6K 90 : 46K 180 : 40

46

40

PRE 0P

EFFET DE COUPLE

2 / 1

Kératotomie sur leméridien vertical

46

40

PRE 0P

rétine

Composante sphérique : plano

Equivalent sphérique: - 3

6

• 4D d’aplatissement 46 42

• 2D de bombement 40 42

Si la correction est totale et avec un effet de couple 2/1

42

POST 0P

42

Composante sphérique : Plano Équivalent sphérique : - 3 - 2

- 2

2

REFRACTION :-2

L’équivalent sphérique est devenu plus hypermétrope

- 3 - 2

La composante sphérique est devenueplus myope

0 - 2

Effet de

couple

K Réfraction

2/1 46 42 40 42 0 - 2D

1/1 46 43 40 43 0 - 3D

3/1 46 41,5 40 41,5 0 - 1,5D

L’effet de couple varie avec la longueur des incisions et

est donné par certaines abaques

(T cuts 3.5 à 4.5)

L’effet de couple

devra être prévu en préopératoire

pourra être utilisé pour le traitement del’astigmatisme myopique et mixte

Comment prévoir la réfraction postopératoire?

1. Raisonner en « cylindre négatif »ex. : + 1 – 4 à 180°

2. Déterminer l’effet de couple (nomogramme)2/1 pour 2 transverses de 4 mm

3. Diviser l’astigmatisme par 3 (2+1)- 4 3

4. Ajouter à la composante sphérique préopératoire : + 1 + (- 1.33) = - 0.33D

- 1.33D

• Ceci peut faire présider à un choix entre

chirurgie incisionnelle et excimer dont le

résultat sera différent sur la sphère

TECHNIQUES ET INDICATIONS

• Des incisions relaxantes

• Résection cunéiforme

La précision de l’axe est essentielle

Théorie de Heuler

• Erreur d’axe de 15° réduit l’effet de 50 %

• Erreur de plus de 30 ° annule l’effet

Marquage en position assise ++

Carvalho MJ et al :

Limbal relaxing incisions to correct corneal

astigmatism during phacoemulsificationJ Refract Surg 2007 23 4999-501

• Patients traités après repérage fait sur patients

allongés en se basant sur la topographie

• Erreur d’angle de 14.2 à 15.8 °

TECHNIQUE DES INCISIONS RELAXANTES

Bilan préopératoire :

- Autoréfractométrie

- Réfraction ++ servira à planifier le montant à

traiter (sous corriger un Ast direct)

- Topographie cornéenne

Marquer au biomicroscope en fente fine l’axe

de 6 H

Avoir un schéma sur la table

Pachymétrie in situ

Marquage du centre de la pupille d’entrée

• Zone optique au minimum de 5 mm , de

préférence de 6 pour éviter halos et glare

• 1 ou 2 paires d’incisions (ZO 5 et 7 mm)

diamétralement opposées

– Marquage de l ’axe à traiter

– Incisions bien perpendiculaires à la cornée

– 100% épaisseur cornéenne centrale

– Lavage des incisions au BSS

– Réalisation aisée au laser Femtoseconde

Complications

• Perforations :

- micro-perforation

ne pas irriguer (risque endophtalmie et

d’invasion épithéliale)

- macro-perforation: suture enlevées à 3

semaines

Les facteurs qui influencent l’efficacité

réfractives des incisions dans

l’astigmatisme

• Nombre d’incisions

• Longueur

• Profondeur

• Diamètre de la ZO

• Montant de l’astigmatisme

• Axe de l’astigmatisme

• Age du patient

• Sexe du patient ( efficacité > chez les hommes)

Ho et al

Linear-Long Small Zone astigmatic keratotomy

Ophthalmology 2004 111 28- 33

• 1 paire d’incision 80 % épaisseur- ZO 4.5 mm-

longues 90° arc) corrige 2.7 D chez sujets > 58

ans

• Un paire supplémentaire à 1mm augmente

l’effet de 75 %

• Sous correction :

attendre au moins 3 mois - 3 possibilités

- ré approfondissement

- réduction de la ZO (> 5 mm)

- excimer de surface (risque de haze)

• Sur correction : sutures laissées au moins 3 mois

• Autrefois largement utilisées dans le traitement

de L’ASTIGMATISME CONGÉNITALRemplacées par PRK ou LASIK beaucoup plus précis

INDICATIONS DES INCISIONS RELAXANTES

peuvent être associées à un Lasik

- soit en un temps

GERTEN et coll 2003 combinaison d’incisions

réalisées dans le lit stromal après découpe d’un volet qui

sera resoulevé plusieurs semaines après pour pratiquer un

traitement excimer sur l’amétropie résiduelle

Intérêt : réduire la profondeur d’ablation

- Soit en 2 temps

Guell JL Correction of high astigmatism with

astigmatic keratotomy combined with Lasik

J Cataract Refract Surg 2000 27 1836-184

Premier temps AK ZO au moins 6.5 mm

Lasik 3 à 5 sem après

Astigmatisme preop : 4.59 + 1.66

Astigmatisme postop : 1.21 + 1.07

Recommandé pour astigmatismes > 5 D

Haq F.E Transverse keratotomy followed by

LASIK for the treatment of naturally occuring

astigmatism J Refract Surg fevrier 2007

• Astigmatismes 3.75 à 6 D

• Kératotomies 60° ZO 6 mm

• Lasik après intervalle d’au moins 3 mois

• Réduction astigmatisme 46 % par

incisions complétée par Lasik pour

astigmatisme final moyen de 0.5 D

Indications des incisions relaxantes

AU COURS D’UNE AUTRE CHIRURGIE

CHIRURGIE DE LA CATARACTE

- incisions relaxante cornéennes

- incisions relaxantes limbiques

- incisions perforantes en cornée claire

- Incisions relaxantes cornéennes

associées à un déplacement de l’incision sur l’axe le plus

bombé , cornéenne non suturée ,pour astigmatisme > 2D

• De préférence réalisées avant l’ouverture du

globe (TO)

• Au moins 90% épaisseur cornée

• Efficacité pouvant aller jusqu’à 3-4 D

• D’autant moins prédictible que l’astigmatisme est

plus important

• Risque d’induction d’astigmatisme irrégulier

Abaques personnels à chaque chirurgien

Le plus récent et le plus simple:

Amesbury EC Miller KM

Curr Opin Ophthalmol 2009 20 19-24

La longueur en mm des incisions cornéennes

sur le méridien le plus convergent doit être

égale au nombre de dioptries d’astigmatisme à

traiter

• Effet sur l’astigmatisme d’une incision

cornéenne de 3mm évalué entre 0.28 et 0.53 D

( Tehrani M 2007)

• La tendance à la réduction de taille des

incisions dans la PKE bimanuelle ou

minicoaxiale diminue l’effet du déplacement du

lieu d’incision

• La prédictibilité des incisions relaxantes

apparait < sur un œil opéré de PKE que sur

un œil seulement traité isolement pour

astigmatisme congénital, ce dernier

obéissant mieux à la « loi de modification

d’un dôme élastique vivant »

- incisions relaxantes limbiques

• Plusieurs études (Gills JP – Gayton) démontrent

qu’il est préférable de déplacer les incisions

relaxantes de la cornée vers le limbe :

- Modifications plus régulières de le topo

cornéenne

- Plus « tolérantes » à une petite erreur d’axe

car peuvent être plus longues (4 à 12 mm)

- Meilleure stabilité que les cornéennes .

• Efficacité toutefois moindre (1 à 1.5 D)

Silva EF ,Tridade FC Surgical correction of

astigmatism during cataract surgery

Arc Bras Oftalmol 2007 70 609-614

103 yeux- efficacité : 1.10 D en astigmatisme direct

1.70 D en astigmatisme inverse

• Moins dangereuses que les cornéennes

• Encore très utilisées pour des petits

astigmatismes

• La aussi multiples nomogrammes

- Incision perforante en cornée claire (Opposite

CCI)

• De 3.2 mm

• à l’extrémité du méridien le plus convergent

• non suturées

• diamétralement opposée à l’incision de PKE

• Réduction de l’astigmatisme de 1.57 D (Tardos) à 2.06 D (Dahan) dépendant de l’importance de l’astigmatisme initial et de l’âge

• Effet de couple modéré

• Risque d’instabilité cornéenne chez le sujet âgé

ASTIGMATISMES APRÈS GREFFE

indiquées si l’un des méridiens est trop

bombé

Toujours précédées et suivies d’une majoration

ou d’une reprise du traitement corticoïde +++

• Jamais dans la cornée du receveur :

- inefficace car anneau limitant

- préjudiciable pour éventuelle reprise de greffe

• Soit dans anneau limitant

- sur 30 à 60 °

- profondeur difficile à apprécier car anneau souvent

d’épaisseur irrégulière

• Le plus habituellement sur le greffon

- soit droites linéaires

- Soit arciforme très difficiles à réaliser au couteau :

arcitome de Hanna

Résultats et complications

• Efficacité costante mais mauvaise

prédictibilité :

De 2.84 D (Price 1991) à 8.40 D ( Troutman 1980)

• Risque après greffe :

- néovascularisation

- rejet de greffe

Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90°

- une _I_ dans l’anneau limitant

- une oblique dans le greffon

réalisable au laser Femtoseconde

Résection tissulaire :

0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D

0.5 D au delà

RÉSECTION CORNÉENNE CUNÉIFORME

(seulement sur greffe)

Suture points séparés en cherchant une

surcorrection

Points laissés au moins 2 mois

puis ablation sélective

Résultats et complications

• Constamment efficace mais imprécision :

De 3.50 D ( Krachmer 1980) à 11.04 ( Frucht-Pery 1993)

• Effet de couple ++

1D = 0.67 bombement

+ 0 .33 aplatissement _I_

complications

• Surcorrection : ablation sélective des sutures

• Astigmatisme irrégulier

• Rejet de greffe

indications des résections cornéennes

cunéiformes

• Astigmatismes de très haut degré

essentiellement après greffe ou plaie

• Pour bombement d’une zone de faible

puissance

• Toujours précédées et suivies d’une

majoration ou d’une reprise du traitement

corticoïde +++

La chirurgie incisionnelle

• efficacité certaine mais limitée

• bonne sécurité (peu de perte de MAVC)

• prédictibilité imparfaite

• est indiquée seulement pour des

astigmatismes chirurgicaux ou

traumatiques