Ecografia abdominal n diagnosticul

leziunilor focale hepatice formaiuni lichidiene

Ecografia abdominal este frecvent prima investigaie imagistic efectuat unui pacient

pentru diverse acuze, fie c este vorba despre simptomatologie abdominal, fie c este vorba

despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronic, presupus sau dovedit, a unui pacient

oncologic sau a unuia cu traum abdominal minim. n aceste condiii se ntmpl adesea s

descoperim leziuni hepatice, pe care ne ateptam sau nu s le gsim. Unele dintre acestea au

un aspect tipic n ecografia standard, cum ar fi chistele biliare, chistele hidatice, hemangioamele

mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite ncadrarea ei numai prin ecografie n scar

gri. n acest din urm caz trebuie efectuate investigaii imagistice suplimentare cu substan de

contrast, iar cnd acestea sunt neconcludente, puncie biopsie hepatic.

n cele ce urmeaz vom discuta despre formaiuni focale hepatice lichidiene, i anume:

chistul hepatic simplu, ficatul polichistic, chistul hidatic, hematomul hepatic i abcesul hepatic.

1. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)

Chistele biliare simple sunt chiste neparazitare, frecvent ntlnite n practica de zi cu zi (1-

3% din ecografiile efectuate). Cel mai adesea este o descoperire ntmpltoare, un

incidentalom, cauza sa fiind de lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. n

general chistele biliare sunt complet asimptomatice, foarte rar determinnd jen sau durere n

hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistic).

Aspectul ecografic al chistelor hepatice este tipic, de formaiuni transonice cu perete

ecografic absent ecografic sau foarte subire, datorit faptului ca sunt mrginite de un singur

strat epitelial. Frecvent poate aprea fenomenul de amplificare posterioar, o band discret

reflectogen napoia chistului (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Amplificarea posterioar este tipic

tuturor structurilor lichidiene i se datoreaz faptului c ultrasunetele nu sunt reflectate de

lichid, spre deosebire de mediul solid nconjurtor (ficatul).

Fig.1 i Fig. 2. Chist biliar: formaiune transsonic, cu perete fin i cu amplificare posterioar

Forma chistelor este rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent ntre 1-

5 cm, dar pot depi aceast dimensiune, ajungnd uneori i pn la 15 cm. Chistele biliare pot

fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, geografic

(Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putnd exista i septe fine n interior

(Fig. 4). Cnd coninutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele i fcut diagnosticul

diferenial cu formaiuni tumorale.

Fig.3. Chist biliar: formaiune transsonic, Fig.4. Chist biliar: formaiune transsonic cu

cu perete fin, contur geografic i amplificare cu perete fin, contur geografic i amplificare

posterioar posterioar i septe n interior

Diagnosticul diferenial ecografic

- chistul hidatic hepatic

aceast boal). n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine eviden

formaiunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5).

anticorpilor anti Echinococcus ntr

entiti.

Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine eviden

- ficatul polichistic forma oligochis

similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen

cu polichistoza renal (Fig. 6).

Diagnosticul diferenial ecografic al chistului hepatic se face cu:

chistul hidatic hepatic tnr (entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru

. n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine evideniabil, conturul este net,

iunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5).

anticorpilor anti Echinococcus ntr-un laborator performant va permite dife

Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine evideniabil

ficatul polichistic forma oligochistic. n ficatul polichistic caracter

similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen fiind numrul

.

Fig. 6. Ficat polichistic

(entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru

iabil, conturul este net,

iunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5). Determinarea

un laborator performant va permite diferenierea celor 2

iabil

caracterele chistelor sunt

numrul i posibila asociere

- hematomul hepatic. Acesta apare ntr-un context clinic (posttraumatic sau post puncie

hepatic), fiind nsoit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este aa de bine definit iar

aspectul poate fi hipoecogen.

- abcesul hepatic. Apare de asemenea ntr-un context clinic (pacient cu stare septic,

febr, leucocitoz). Conturul este prost definit, coninutul adesea hipoecogen, iar forma i

dimensiunile leziunii se modific de la o zi la alta (Fig.7).

Fig. 7. Abces hepatic

- vezica biliar sau vase hepatice prinse n inciden perpendicular pe lumen (Fig.8).

nceptorul n ecografie risc cel mai mult s fac o astfel de confuzie. Examinarea atent, care

"desfoar" structura respectiv, eventual examinarea Doppler care pune n eviden fluxul

sanguin n structura vascular, traneaz diagnosticul.

Fig.8. Chist biliar, vena cav inferioar i vena suprahepatic dr.

- chistadenom, chistadenocarcinom i metastaze chistice. Peretele este gros, pot exista

protruzii n interior (Fig.9). n ecografia cu contrast att peretele, ct i protruziile vor capta

contrastul n timpul arterial, iar n timpii tardivi peretele chistadenomului va rmne captant, n

timp ce al chistadenoamelor i metastazelor chistice vor prezenta fenomenul de wash-out.

Fig. 9. Metastaze chistice

- chist polar renal superior. O examinare atent va demonstra apartenena de rinichi a

formaiunii transsonice, chiar dac iniial exista impresia apartenenei la ficat.

Rareori chistele biliare se poate complica cu hemoragia intrachistic (posttraumatic sau

spontan), moment n care chistul, din transonic, poate deveni hipoecogen. O complicaie

excepional de rar este suprainfectarea chistului, tradus clinic prin febr, frison i durere n

hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detritusuri,

putnd deveni hipoecogen sau neomogen.

Deoarece chistele biliare sunt n marea majoritate a cazurilor asimptomatice i fr risc de

complicaii, ele nu necesit intervenie terapeutic, n special chirurgical. Vor fi urmrite

ecografic periodic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar apoi

anual sau chiar mai rar).

2. Ficatul polichistic

Ficatul polichistic este o afeciune congenital, caracterizat prin prezena de numeroase

chiste n ficat. nsoete fecvent rinichiul polichistic, o boal congenital cu transmitere

autosomal dominant. n general depistarea este ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de

rutin, afeciunea fiind cel mai adesea asimptomatic.

Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducndu-se prin multiple imagini

transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10

cm. n forma oligochistic, cea mai frecvent, numrul de chiste este redus (5-20), aspectul

acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. n alte cazuri numrul chistelor este foarte

mare, nlocuind aproape n totalitate structura hepatic normal.

Fig. 10. Ficat polichistic Fig. 11. Ficat polichistic

Fig. 12. Ficat polichistic

De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putnd aprea septuri n interior. Cnd

aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionat o hemoragie intrachistic sau suprainfecie,

mai ales n contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febr, leucocitoz, stare

septic). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.

Imaginea ecografic de ficat polichistic este tipic, diagnosticul diferenial fcndu-se mai

mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu

rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.

Trebuie precizat faptul c n boala polichistic hepato

de afectarea renal, evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii poli

complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

simptome generate de creterea presiunii n unele chis

realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6

3. Chistul hidatic hepatic

Chistul hidatic hepatic este

Romnia este o zon endemic pentru chistul hidatic

ntlnit n practica de zi cu zi.

n general infectarea se face prin nghi

murdare, legume incomplet splate). Acestea strbat

portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri)

Tabloul clinic este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

dar complicaiile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

angiocolit secundar, diseminare n multiple organe, etc)

Aspectul ecografic al ch

principal este peretele chistic gros, bine delimitat (

(Fig. 14). Peretele chistic este format din membrana proliger,

hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5

determin aspectul septat al chistului

Fig. 13. Chist hidatic imagine transsonic

cu perete gros, bine definit

at faptul c n boala polichistic hepato-renal prognosticul bolii este dat

evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii poli

complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

simptome generate de creterea presiunii n unele chiste sau hemoragie intrachistic se poate

realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6-

. Chistul hidatic hepatic

este un chist parazitar generat de Taenia Echinococcus granulosus.

zon endemic pentru chistul hidatic i din acest motiv hidatitoza este frecvent

ntlnit n practica de zi cu zi.

n general infectarea se face prin nghiirea involuntar a oul

dare, legume incomplet splate). Acestea strbat peretele intestinal i

portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri) i plmnii (aproximativ 20%)

este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

iile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

angiocolit secundar, diseminare n multiple organe, etc).

al chistului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica

peretele chistic gros, bine delimitat (Fig. 13), adesea cu sept

Peretele chistic este format din membrana proliger, i din stratul form

hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5-

aspectul septat al chistului.

imagine transsonic Fig. 14. Chist hidatic

cu perete gros, bine definit cu perete gros

prognosticul bolii este dat

evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici fiind

complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt

excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de

te sau hemoragie intrachistic se poate

-0,7 mm).

Echinococcus granulosus.

i din acest motiv hidatitoza este frecvent

oulor de parazit (mini

peretele intestinal i ajung n ficat pe cale

portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice

(aproximativ 20%).

este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,

iile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i

istului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica sa

), adesea cu septe groase n interior

stratul format de esutul

hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi

-1cm. Veziculele fiice

. Chist hidatic imagine transsonic

cu perete gros i vezicule fiice

n clinic se folosesc dou clasificri ale chistului hidatic, una mai simpl, a lui Lewall i

Mc Corkell care mparte chistele hidatice hepatice dup aspectul lor n 3 tipuri; i o clasificare

mai complex, ce mparte aspectul ecografic al chistului hidatic n 5 tipuri (Gharbi). Cele dou

clasificri au elemente comune, aa cum se vede n tabelul I. n mometul n care se formuleaz

diagnosticul e bine s se precizeze care dintre clasificri a fost folosit.

Aspectul ecografic Tipul conform clasificrii

Lewall i

McCorkell

Gharbi

chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine

definit, fr ecouri n interior (Fig. 13) I I

chist hidatic cu membrana proliger detaat (band

reflectogen flotanta n interiorul chistului) apare spontan

sau dup terapie (Fig. 15)

Subtipul IR II

chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat,

cu septe groase (Fig. 14)

II

III

chistul hidatic cu matrice (magma) hidatic - structur

gelatinoas rezultat prin deshidratarea chistului - aspect

hipoecogen sau solid like, delimitare prin perete chistic

evident (Fig. 16, Fig. 17)

IV

chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens

hiperecogen, eventual cu umbr posterioar, uneori

semnul cochiliei band intens reflectogen care

genereaz o puternic umbr posterioar (Fig.18).

III V

Fig. 15. Chist hidatic cu membran detaat Fig. 16. Chist hidatic cu matrice hidatic

Fig. 17. Chist hidatic cu matrice hidatic Fig. 18. Chist hidatic btrn, cu calcificri

Problemele de diagnostic diferenial ecografic pe care trebuie s ni le punem difer n

funcie de tipul chistului.

Chistul hidatic tip I perfect transsonic trebuie difereniat de chistul biliar. Spre

deosebire de acesta din urm, cel hidatic are perete gros, de 1-2 mm, bine evideniabil. De

assemenea apare senzaia de tensiune din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul

hepatic are contururi mai puin bine trasate (contur geografic). Uneori peretele chistului

hidatic poate avea un aspect lamelar (membrana proliger + esutul hepatic dislocuit de

creterea chistului), pe cnd perete chistului hepatic este aproape absent (un singur strat

epitelial). Pentru diagnosticul diferenial este util determinarea anticorpilor anti Echinococcus

granulosus, a crui sensibiliatate depete 90%. n ultim instan se poate efectua puncia

aspirativ a chistului cu ac fin, sub protecie de hemisuccinat i albendazol, ntotdeauna trecnd

prin parenchim hepatic sntos. n cazul chistului hidatic va fi extras un lichid clar, ca apa de

stnc, n care se vor cuta scoleci i antigenul specific echinococotic. Complicaiile ce pot

aprea la puncia chistului hidatic sunt reaciile urticariene, alergodermie i foarte rar edem

Quincke.

Aspectul de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist hidatic, i nu pune

probleme de diagnostic diferenial, la fel ca i cel cu vezicule fiice.

Tipul de chist hidatic cu magm hidatic pune cele mai importante probleme de

diagnostic diferenial ecografic, trebuind difereniat de o tumor solid hipoecogen. Peretele

chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel

mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul

hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive

sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul

hidatic nu va capta contrastul ecografic, n timp ce formaiunile tumorale vor prezenta captare,

cu sau fr wash-out, n funcie de tipul histologic.

Tipul de chist hidatic calcificat perete intens hiperecogen cu umbr posterioar sau

semnul cochiliei trebuie difereniat de calcificri hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de

un colecist scleroatrofic litiazic, n care imaginea se afl n aria de proiecie a colecistului.

Evidenierea calcificrilor parietale este foarte important pentru prognostic i tratament,

apariia acestora semnificnd moartea parazitului, n consecin nefiind necesar nici un

tratament. Cea mai sensibil metod pentru evidenierea calcificrilor este computer-

tomografia (CT).

Tratamentul se adreseaz chistelor hidatice viabile i poate fi medical, percutan sau

chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol n doz de 800 mg/zi timp de 30 de zile,

3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face

ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea

membranei, disrupia membranei chistice, aspectul de mbtrnire a chistului. Tratamentul

medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor

postoperatorii.

Tratamentul percutan se adreseaz chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic,

i se face prin injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm),

introduse ecoghidat. Procedura se efectueaz sub sedare vigil cu Dormicum, calea de abord

fiind prin ficat neafectat, pentru a mpiedica efracia peritoneal a chistului. Coninutul chistului

se aspir comlet, apoi se introduce soluie salin hiperton (50% sau 20%) sau mai frecvent

alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare i deci distrucie eficient a

chistului). Soluia introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute

pentru soluiile saline), dup care se aspir n ntregime coninutul (sub control ecografic)

(protocolul Pavia). Se realizeaz astfel sclerozarea complet a peretelui chistic, ceea ce face ca

recidiva lichidian s fie absent. Aceast tehnic de injectare aspiraie se numete PAIR

(percutaneous aspiration-injection-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia

chistului hidatic. Reaciile adverse ale acestei tehnici sunt: reacii alergice, febr, rareori abces

hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.

Tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic trebuie fcut sub umbrel de

Albendazol (administrat naintea punciei, dar i 1-2 cure de Albendazol post terapie). n

general, la 24 de ore se observ detaarea endomembranei, dup 1-2 luni chistul va disprea

sau se va transforma ntr-o structur hiperecogen. Persistena sau reapariia structurii

lichidiene este considerat ca diagnostic pentru insuccesul terapeutic.

Tratamentul chirurgical se face actualmente destul de rar, se adreseay chistelor

complicate (ruptur, suprainfecie) i trebuie fcut sub protecie de Albendazol. Este

important urmrirea ecografic postchirurgical, pentru diagnosticul precoce al recidivelor.

4. Hematomul hepatic

Hematomul hepatic este o colecie de snge, intrahepatic sau sub capsula lui Glisson,

consecina unui traumatism (lovitur, cdere, accident de circulaie) sau dup puncie hepatic.

Hematomul poate rmne strict localizat sau se poate deschide n cavitatea peritoneal cu

apariia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la asimptomatic,

trecnd prin jen n hipocondrul drept, durere, i pn la oc hemoragic.

Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilun

hipoecogen (mai rar transonic sau aproape transonic) situat ntre parenchimul hepatic i

capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este n general hipoecogen (uneori spre transonic),

poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evideniaz i lichid n

fundul de sac Douglas (revrsat peritoneal dens), care poate fi un alt argument n sprijinul

diagnosticului. Nu n toate cazurile anamneza relev un traumatism forte, cci uneori, pe fond

de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uor poate provoca leziuni.

Fig. 19. Hematom hepatic Fig. 20. Hematom hepatic

Diagnosticul diferenial ecografic al hematoamelor intrahepatice se face cu tumori

hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoas hepatic.

Diferenierea hematomului subcapsular se face cu colecia lichidian perihepatic (n general cu

ascita dens). Ecografia cu contrast este util pentru diagnostic, evideniind lipsa captrii

contrastului n interiorul hematomului. Apariia a chiar cteva microbule n interiorul

hematomului sau n lichidul peritoneal semnific sngerare activ i impune reconsiderarea

atitudinii terapeutice.

5. Abcesul hepatic

Abcesul hepatic este o colecie

clinic sugestiv: stare general alterat, febr, frison, stare septic

uoare, de tip subfebrilitate. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

chirurgical n antecedente.

Aspectul ecografic n abcesul hepatic este

transsonice n interior, cel mai adesea prost delimitat, neomogen

prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz,

ecografic ca i structuri reflectogene

Uneori pot exista abcese hepatice multiple

Fig. 20. Abces hepatic

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul

captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

(fiind vorba de esut hepatic necrozat

precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.

Diagnosticul diferenial ecografic

clinic evident, cnd diferenierea

hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.

n cazuri cu diagnostic incert,

diagnostic de elecie este puncia ecoghidat.

colecie i se aspir coninutul

direct pe lam.

colecie intrahepatic de puroi. Apare ntotdeauna ntr

stare general alterat, febr, frison, stare septic, mai rar

. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

n abcesul hepatic este de mas hipoecogen

cel mai adesea prost delimitat, neomogen (Fig

prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz,

structuri reflectogene care ii modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului

t exista abcese hepatice multiple, comunicante sau nu.

Fig. 21. Abces hepatic

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul

captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

esut hepatic necrozat). CT ajut diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,

precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.

agnosticul diferenial ecografic este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie

diferenierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste

hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.

ic incert, cnd au fost epuizate mijloacele imagistice,

puncia ecoghidat. Sub control ecoghidat se introduce acul n

coninutul (puroi). Din puroiul extras se face antibiograma

Apare ntotdeauna ntr-un context

rar numai cu simptome

. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie

mas hipoecogen, uneori cu arii

Fig. 20, Fig. 21). Poate

prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz, ele apar

i modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului.

Fig. 21. Abces hepatic

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind

captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular

diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,

este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie

se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste

cnd au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda

Sub control ecoghidat se introduce acul n

. Din puroiul extras se face antibiograma i/sau examen

Odat pus diagnosticul de abces hepatic trebuie iniiat i tratamentul, ideal drenaj

percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip pig tail cu diametre de 10-15 F (3-5

mm), care se plaseaz sub control ecografic n interiorul coleciei, urmat de aspiraia continu

sau discontinu a coleciei sau la splarea cavitii pentru fluidificarea puroiului.

Urmrirea cavitii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completat cu CEUS sau

CT. Se va observa diminuarea coleciei pn la dispariie, eventual cu cicatrice hiperecogen pe

locul abcesului rezolvat.

6. Formaiuni chistice complexe

n aceast categorie se ncadreaz: chistele biliare hemoragice; chistele hidatice cu

continut solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele i metastazele chistice. Caracterul

de formaiuni chistice complexe este dat de asocierea de arii transsonice, mai bine sau mai

prost delimitate, cu arii hipo sau hiperecogene (fie septe, fie protruzii, fie ambele), n cadrul

unei formaiuni hepatice. n general diferenierea acestor formaiuni nu se poate face numai

prin ecografia standard, ci este necesar o metod imagistic cu contrast (CEUS, CT sau RMN).

Chistele biliare hemoragice i chistele hidatice cu coninut solid nu vor capta contrastul

n nici unul din timpii vasculari (Fig.22 a, b, c, d). De asemenea nu va fi evideniat o modificare

de captare la nivelul peretelui formaiunii.

Fig.22.a Fig.22.b

Fig.22.c Fig.22.d

Fig.22: a. Formaiune transsonic, destul de bine definit, cu perete evident, cu mai multe

protruzii ecogene n interior. Dup administrarea contrastului ecografic, formaiunea este net

delimitat, iar protruziile nu capteaz contrastul n timpii arterial (b), portal (c) sau

parenchimatos (d). Diagnostic final: Chist hidatic hepatic

n cazul chistadenoamelor va exista captarea contrastului ecografic la nivelul capsulei i

la nivelul septelor sau/i protruziilor n timpul arterial, care se va menine i n timpii portal i

parenchimatos (Fig. 23. a, b, c). Chistadenoamele hepatice sunt tumori benigne foarte rare, cu

rat mare de recuren. Datorit riscului de malignizare (aproximativ 10%), au indicaie

chirurgical. n tumorile mari, nerezecabile se indic transplantul hepatic.

Fig. 23.a Fig. 23.b

Fig. 23.c

Fig. 23: a. Multiple formaiuni transsonice prost definite, cu septe groase n interior. Dup

administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a), care

se menine i n timpul tardiv, parenchimatos (c).

n cazul chistadenocarcinomului i al metastazelor chistice, dup administrarea

contrastului va exista captare arterial, ns urmat de wash-out n timpii portal i

parenchimatos, care certific diagnosticul de malignitate (Fig. 24 a, b, c). Va trebui cutat un

eventual punct de plecare (cel mai frecvent ovarian) i efectuat, eventual o puncie biopsie

diagnostic.

Fig. 24.a Fig. 24.b

Fig. 24.c

Fig. 24: a. Multiple formaiuni transsonice, cu septe groase n interior, cu perete gros, prost

definit. Dup administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i

capsulei (a), care se nu menine i n timpul tardiv, parenchimatos, apariia fenomenului de

wash-out (c). Diagnosticul final: metastaz chistic dup un neoplasm ovarian operat.