chẨnĐoÁn ung thƯphỔi...sinh thiẾtlÕi xuyÊn ngỰc ct sau sinh thiết kết...

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

TS BSCKI LÊ THƯỢNG VŨGIẢNG VIÊN BM NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

PHÓ TRƯỞNG KHOA NỘI PHỔI BV CHỢ RẪY

TỔNG THƯ KÝ HỘI HÔ HẤP TP HCM


1. Lâm sàng – liệu có quá trễ?

2. Bệnh nhân nguy cơ cao và tầm soát ung thư phổi

3. Hình ảnh học có thay thế được mô bệnh học?

4. Lấy mẫu trong thời đại mới

5. Cá thể hóa chẩn đoán để có thể cá thể hóa điều trị

2

CASE BASED DETECTION

Triệu chứng hô hấp / bn nguy cơ cao

Triệu chứng ngoài hô hấp / bn nguy cơ cao

Ho

Ho đàm

Ho máu

Đau ngực

Khó thở

Khàn tiếng

…

3

CHẨN ĐOÁN DỰAVÀO LÂM SÀNG: TRỄ

4







5

WCLC Toronto 23 sept 2018

NCCN: SELECTION IN CT SCREENING

National Comprehensive Cancer Network 2017

NLCS trial NEJM 2011

KẾT QUẢ SÀNG LỌC UTP Ở VIỆT NAM

Kết quả sàng lọc 1050 người có nguy cơ UTP bằng xquang và xác định bằng Nội soi phế quản với 2 nguồn ánh sáng:

▪ Trong nhóm không có triệu chứng lâm sàng có 5,6% có tổn thương trên phim Xquang phổi.

▪ Trong nhóm không có tổn thương Xquang phổi : 2,58% ung thư và loạn sản các mức đô.

▪ Trong nhóm có tổn thương Xquang phổi: 30,65% ung thư và loạn sản các mức độ.

▪ Chẩn đoán ung thư phế quản giai đoạn sớm trong nhóm nguy cơ là 8,2% .

Vai trò xquang sàng lọc các đối tượng nguy cơ UTP vẫn còn có ý nghĩa.

Đề tài cấp Nhà nước. K10.29/11-15. Bệnh viện Phổi Trung ương 2015







10

HÌNH ẢNH HỌC

X quang ngực thẳng/nghiêng

CT scan ngực cản quang (sọnão/bụng) + Xạ hình xương

PET-CT + MRI não

NHƯỢC ĐIỂM CT VÀ PET CT

Chẩn đoán di căn hạch /CT

Dựa vào tiêu chuẩn kích thước có độ chính xác 60% với độ đặc hiệu 81%.

Khó phát hiện hạch rốn phổi cạnh mạch máu phổi.

PET CT chẩn đoán hạch < 10mm không chính xác

Độ nhạy: 85%; chuyên: 90%

Giá trị tiên đoán âm: 98%

(+) giả: bệnh tăng sinh mô hạt.

Gould et al: Ann Intern Med 2003

Kamiyoshihara, J Cardiovasc Surg 2001

Pieterman, NEJM 2000

GIÁ TRỊ PET-CT CHO NỐT PHỔI

Những tổn thương ác tính > 1 cm

Độ nhạy 97 %

Độ chuyên biệt 78 %

Độ nhạy phát hiện tính ác cho cácđường kính 1-2 cm không chắc chắn(50-90%)

PET có thể âm:

Carcinom phế quản phếnang

Carcinoid

PET thường dương tính:

viêm

Lao

Nhiễm histoplasma

Nhiễm aspergillus

Nhiễm cryptococcus

Gould, JAMA 2001

CARCINOM TUYẾN TẠI CHỖ

GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ PHỔI

VAI TRÒ HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Giúp phân biệt K phổi nguyên phát và thứ phát: TTF-1, napsin-A

Giúp phân biệt tuyến và gai:

TTF-1

p63, cytokeratin 5/6

Giúp nhận diện neuroendocrine: CD56, chromogranin, synaptophysin

Giúp nhận diện tuyến và mesothelioma:

CEA, MOC-31 (tuyến)

calretinin, cytokeratin 5/6 (mesothelioma)

Giúp phân biệt không nhỏ và nhỏ: microRNAs (miRNA)







17

CHỌN ĐƯỜNG VÀO NÀO?

Phế quản

Hiệu quả

Tổn thương trung tâm

Mẫu mô nhỏ

Khả năng đạt chẩn đoán cao

Tính an toàn

Dung nạp bn thường kém hơn (tê tại chỗ)

Tràn khí MP ít hơn

Không gây di căn lân cận

Xuyên ngực

Hiệu quả

Tổn thương ngoại vi

Mẫu mô lớn

Khả năng đạt chẩn đoán rất cao

Tính an toàn

Dung nạp tốt

Tràn khí MP nhiều hơn

Có thể gây di căn lân cận

HIỆU QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN TỔN THƯƠNG TRUNG TÂM,

NGOẠI BIÊN

WAKELY PE, LUNG AND CYTOPATHOLOGY, ED ALI SZ AND YANG GCH, CAMBRIDE UNIVERSITY PRESS 19

TBLB VS TTNB HIỆU QUẢ

HAN PLOS ONE 2018 20

SINH THIẾT LÕI XUYÊN NGỰC

CT sau sinh thiết

Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới

hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục

STERICUT

•42 ca/ 2013

•Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính 90%;

đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch và sinh học phân

tử•Tính an toàn: tràn khí màng phổi 18%, tràn khí

màng phổi phải dẫn lưu 0%, ho ra máu 5%, tràn

máu màng phổi 2%

TBLB VS TTNB

TAI BIẾN

22

CÁC THAY ĐỔI CÓ THỂTHỰC HIỆN NGAY HÔM NAY – ĐỊNHVỊTỐT

Trước thủ thuật: dựa vào CT scan lát mỏng dò từng chỗ chia các thế hệ phế quản

tên cây phế quản cần đến: phải B2aixx

vẽ sơ đồ cây phế quản

tạo đoạn phim virtual bronchoscopy

Trực tiếp trên máy CT scan

Qua các phần mềm: Ziocube, Fraxinus, Osirix

Trong thủ thuật

Radial EBUS

Màn hình tăng sáng C-arm hoặc DSA23

DANH PHÁP CÂY PHẾ QUẢN

Thế hệ thứ nhất: PQ gốc phải và trái

Thế hệ thứ hai: đánh số theo thứ tự từ trên xuống dưới 1- 10

Thế hệ thứ 3: ký hiệu theo quy ước

Thế hệ thứ 4,5,6: đánh số theo quy luật từ tăng dần theo chiều trên – sau –

ngoài.

B 1→10 a/b/c i/ii α/β x/y

Phế quản

gốc

(trái/phải)

Thế hệ thứ 2

PQ thùy

Thế hệ thứ 3

PQ phân

thùy

Thế hệ thứ 4

PQ dưới

phân thùy

Thế hệ thứ 5 Thế hệ thứ 6

FRAXINUS

BỘ DỤNG CỤ GUIDE SHEATH

26

RADIAL EBUS WITH GUIDE SEATH

CHỌC HẠCH XUYÊN PHẾ QUẢNVỚI EBUS

Dietel Thorax 2016







30

PFS IN LUNG CANCER PTS EGFR (+) AND (-)

ITT populationCox analysis with covariates

EGFR mut (+) EGFR mut (-)

Treatment by subgroup interaction test, p<0.0001

HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p<0.0001

No. events IRESSA, 97 (73.5%)No. events C / P, 111 (86.0%)

IRESSA (n=132)Carboplatin / paclitaxel (n=129)

HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98)p<0.0001

No. events IRESSA , 88 (96.7%)No. events C / P, 70 (82.4%)

132 71 31 11 3 0129 37 7 2 1 0

108103

0 4 8 12 16 20 24

IRESSAC / P

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Pro

ba

bil

ity

of

pro

gre

ssio

n-f

ree

su

rviv

al

At risk :91 4 2 1 0 085 14 1 0 0 0

2158

0 4 8 12 16 20 24

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Pro

ba

bil

ity

of

pro

gre

ssio

n-f

ree

su

rviv

al

IRESSA (n=91)Carboplatin / paclitaxel (n=85)

Months Months

Mok et al 2009, Fukuoka et al 2009

IPASS: 70% BN CÓ ĐỘT BIẾN EGFR ĐÁP ỨNG GEFITINIB

71.2

1.1

58.9

22.2

51.5

34

47.3

23.5

44.8

26.126.3

41.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

p=0.4146p=0.1093p=0.0013p<0.0001 p=0.0243 p=0.5580

Biểu hiện (+)

(N=132) (N=134)

Biểu hiện (-)

(N=53) (N=46)

FISH (+)

(N=124) (N=125)

FISH (-)

(N=81) (N=76)

IRESSA

Carboplatin / paclitaxel

Đột biến (+)

(N=132) (N=129) (N=91) (N=85)

Đột biến (-)

Tỷ

lệđáp

ứng

điề

utrị(%

)

Intent To Treat population

P-values from logistic regression with covariates

FISH, fluorescent in situ hybridisation Mok et al 2009, Fukuoka et al 2009

TIẾP CẬN CÁ THỂ HÓA: BƯỚU CÓ ĐÍCH PHÂN TỬ

KHÁI NIỆM CELL FREE VÀ CIRCULATING TUMOR DNA

cfDNA (cell free DNA):

- Là những mảnh DNA trong hệ tuần hoàn ở

dạng tp tự do

ctDNA (circulating tumour DNA)

- Là những DNA co nguồn gốc từ khối u

- ctDNA co thể được phân biệt với cfDNA

bằng các loại đột biến

Diaz L and Bardelli A. J Clin Oncol 2014;32:579–86.

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG TƯƠNG TỰ Ở BN CÓ

ĐỘT BIẾN TRONG MÔ, MÁU VÀ NƯỚC TIỂU

ĐỘT BIẾN TRONG MÔ, MÁUVÀ NƯỚCTIỂU: 96%

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT

Oxnard Clin Cancer Research 2014

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN?

40

KẾT LUẬN

Chẩn đoán Ung thư Phổi ngày nay có sự tiến bộ đồng điệu giữa

Hình ảnh học

Kỹ thuật lấy mẫu

Giải phẫu bệnh và Sinh học phân tử

Giúp

Chẩn đoán sớm hơn

Cá thể hóa chẩn đoán → Cá thể hóa điều trị

41

chẨnĐoÁn ung thƯphỔi...sinh thiẾtlÕi xuyÊn ngỰc ct sau sinh thiết kết...

Documents