Choice, Transparency, Coordination, and Quality Among Direct-to-Consumer Telemedicine Websites and Apps Treating Skin Disease+ JAMA dermatology 2016-Robinson, June K. et al./ 나누리x 2016 Spring

“ 한국의 원격진료는 어때 ?”• 베를린에서 원격진료 스타트업에서 일하는 지인으로부터 ..• “ 한국은 아직이지 .. 법이 관건이지 ..”

“ 한국의 원격진료는 어때 ?”• 베를린에서 원격진료 스타트업 디자이너로 일하는 지인으로부터 ..• “ 한국은 아직이지 .. 법이 관건이지 ..”

JAMA dermatology• 미국 의사협회 피부과학지• SCI 급• IF 4.426

Background• 피부과 분야에서 빠르게 증가하는 DTC 원격진료 .• DTC(direct-to-consumer) 원격의료 웹사이트 방문자수는 1.25 million.

“DTC 웹사이트와 앱은 피부 질환에 대하여 높은 수준의 진단과 처치를 해주고 있는가 ?”

Methods• 대상 서비스 16 곳 , 62 케이스

- 캘리포니아 거주자에게 서비스를 제공하고 있으며 , 피부 질환을 취급하고 있는 곳 .- 라이브 인터렉션 비디오를 요구하는 경우 , 특정 직군의 고용인만 대상으로 하는 경우 , 위탁한 의료진으로부터 커뮤니케이션을 해야하는 경우 , 의사가 1 명 뿐인 경우 , 현재 특정 병원에 다니는 환자들을 대상으로 제공하는 경우 , 약물 처방을 주력으로 하는 경우는 제외함 .

16 곳 중 하나인 HealthTap Prime

Methods• 대상 서비스 62 곳

- 캘리포니아 거주자에게 서비스를 제공하고 있으며 , 피부 질환을 취급하고 있는 곳 .- 라이브 인터렉션 비디오를 요구하는 경우 , 특정 직군의 고용인만 대상으로 하는 경우 , 위탁한 의료진으로부터 커뮤니케이션을 해야하는 경우 , 의사가 1 명 뿐인 경우 , 현재 특정 병원에 다니는 환자들을 대상으로 제공하는 경우 , 약물 처방을 주력으로 하는 경우는 제외함 .

62 곳 중 하나인 HealthTap Prime

의사 / 서비스와 갠톡하는 형태 !( 헬순이의 추억 ..)

Methods• 6 가지 가상의 환자 상태를 구성하여 DTC

원격진료에 진료를 의뢰함 .

• 환자의 인구통계학적 정보 ,• 현재 병의 히스토리 (HPI)• Review of System (ROS)• 3 장의 피부 발진 또는 상처 사진 • 추가적인 HPI 와 ROS 를 준비하여 , 만약

추가적 내용을 묻거나 쓸 수 있는 란이 있으면 해당 내용을 제공함 .

연구에 사용한 6 가지 가상의 환자 컨디션

Methods• 6 가지 가상의 환자 상태를 구성하여 DTC

원격진료에 진료를 의뢰함 .

• 환자의 인구통계학적 정보 ,• 현재 병의 히스토리 (HPI)• Review of System (ROS)• 3 장의 피부 발진 또는 상처 사진 • 추가적인 HPI 와 ROS 를 준비하여 , 만약

추가적 내용을 묻거나 쓸 수 있는 란이 있으면 해당 내용을 제공함 .

연구에 사용한 6 가지 가상의 환자 컨디션

Methods• 2016 년 2 월 4 일 ~ 3 월 11 일 (1 개월여 간 ), 16 개

앱과 웹사이트를 통해 62 케이스가 진행됨 .

• 의사를 고를 수 있는 경우 , 다음과 같은 우선순위로 선택함 . 피부과 전문의 > 1 차 의료 의사 > 기타 의사 > 임상간호사 > 의사 어시스턴트

• 추가적 HIP, ROS 쓸 수 있는 란이 있으면 작성 .• 사진은 최소 1 장 첨부 , 가능한 경우 2 장 , 3 장 첨부 .

Methods• “DTC 웹사이트와 앱은 피부 질환에 대하여 높은 수준의 진단과 처치를 해주고 있는가 ?”

• 측정한 데이터는: 비용 , 응답시간 , 의사 선택 가능 여부 , 자격증 투명성 , 의료진 위치 , 요구하는 인구통계학적 & 의학적 데이터 , 제공하는 진단 , 처방된 처치 , 부작용 언급 , referrals made, medical record made

Results• 비용

- 대부분 방문당으로 환산하여 고정된 비용 지불 . ($35-$95)- 또는 기간마다 멤버십으로 (2 주에 $9, 달마다 $49)

• 응답 시간- 87% 가 빠른 편 (0-8days 소요 .)

• 의사 선택 가능 여부- 웹사이트 32% 선택 가능 , 68% 선택 불가능 .- 연구 케이스에서는 5 건을 제외하고 선택이 가능 했음 .( 피부과 27/ 내과 5/ 응급의학과 3/ 가정의학과 3/ 산부인과 1/ 심장과 1/ 통증의학과 1/ 재활의학과 1/피부과 임상 간호사 3/ 피부과 PA 3/ 응급의학과 임상 간호사 1/ 인도의 1 차병원 의사 6/ 스웨덴 피부과 전문의 2)

• 라이센스 투명성- 49 케이스는 미국의 의사 면허였고 , 캘리포니아에서도 적용되는 것 .- 26% 는 라이센스 정보를 제공하지 않음 .

• 위치- 61%(38 케이스 ) 는 지리적 위치를 명시하지 않음 .( 캘리포니아 11/ 인도 6/ 미네소타 4/ 콜로라도 3/ 일리노이 2/ 워싱턴 DC 2/ 버몬트 2/ 스웨덴 2/ 뉴욕 1)

Results

• 요구되는 인구통계학적 & 의료적 정보- 23% 가 기존의 PCA 정보 요구- 100% 가 HPI( 현재 병의 히스토리 ) 요구- 34% 가 ROS(Review of System) 요구- 74% 가 알러지 리스트 요구- 52% 가 여성 환자에게 임신 , 수유 정보 물음

Results

• 요구되는 인구통계학적 & 의료적 정보- 23% 가 기존의 PCA 정보 요구- 100% 가 HPI( 현재 병의 히스토리 ) 요구- 34% 가 ROS(Review of System) 요구- 74% 가 알러지 리스트 요구- 52% 가 여성 환자에게 임신 , 수유 정보 물음

> 많은 정보를 물어볼 수록 진료 정확도 상승할 것 같다 .그러나 최선은 아닌 것 같다 .

Results• 진단

- 77% 가 진단을 받을 수 있었음 .- 65% 가 진단과 처방 ( 약 ) 을 받을 수 있었음 . - 32% 만이 약의 부작용에 관해 언급 . - 여성 환자 케이스 중 43% 가 임신에 관련한 위험에 대해 언급 .- 19% 는 지역의 의사를 찾아가 볼 것을 권함 .

Results• 염증성 여드름이 있는 PCOS (poltycystic ovarian syndrome); 다낭성 난소 증후군 (28 세 ,

여자 )- 다모증이나 불규칙한 생리에 관해 물어보지 않음 . ( 한 곳만 생리에 관해 물어봄 )- 사진을 요구하지 않은 한 곳을 포함하여 , 모든 곳에서 여드름에 관해 진단함 .- 다모증 , 남성 호르몬 과잉 , 다낭성 난소증후군에 관해서는 아무 곳에서도 알아내지 못함 .- 12 개 웹사이트 중에서 추가적 처치를 위한 대면 진료를 두 곳에서 권하였고 , 한 곳에서 마일드 소프 , 모이스춰라이저 ( 로션 ), 쿨 샤워를 권함 .- 8 곳에서 구강 항생제를 처방하였고 , 국부 레티노이드 6 곳 , 국부 항생제 5 곳 처방 .- 아무 곳에서도 호르몬 치료에 관해서 언급하지 않음 .

Results• 반점을 가진 제 2 기 매독 (25 세 , 남자 )

- 최근에 열이 난 적이 있는지 묻지 않음 . (ROS 에 선행적으로 명시한 경우에도 )- 관련 병력이 없는 환자에게 3 주전부터 급성 발진이 생겼는지에 관해 관심을 갖지 않았음 .- 8 명의 의사 중 7 명은 건선으로 진단하였으며 . 한 곳은 사진을 요구하지 않았음 .- 응급의학과 전문의인 한 의사는 진단을 내리지 못하여 로컬 피부과 방문을 권하였음 .- 1종 또는 2종 국부 스테로이드 처방과 모이스춰라이저를 사용하고 미지근한물로 목욕할 것을 처방 받음 .

Results• 그람 - 음성 모낭염 (20 세 , 남자 )

- 두 의사 ( 피부과 전문의 1, 인도 의사 1) 가 대면 치료를 권고함 .- 독시사이클린을 장기간 사용한 뒤 생겨난 입 주변의 농포에 관해 크게 걱정하지 않으며 , 나머지 10 명 의사는 여드름으로 진단함 . ( 대부분의 그람음성 모낭염의 원인은 독시사이클린과 같은 항생제를 장기 사용한 것의 부작용임 .)- 다른 호 minocycline, trimethoprim-sulfamethoxazole 의 다른 항생제를 처방 받거나 , 독시사이클린을 계속 쓰거나 , 국소 항생제 , 레티노이드 등을 처방 받았습니다 . 또는 설탕 섭취를 줄이고 보습제를 쓰라고 하기도 했습니다 .

Results• 포진상 습진 (19 세 , 여자 )

- 9 곳 중 7 곳은 단순 습진이나 알러지로 진단 , 2 건 ( 피부과 전문의 1, 알수없음 1) 은 감염을 우려하며 대면진단을 권고 .- 프리드니손 (2), 국부 스테로이드 (2), 항히스타민제 (1) 를 처방받음 .- 2 곳에서는 프리드니손을 처방하였는데 , 포진상 습진 환자가 항바이러스 약없이 프리드니손을 복용하는 것은 병을 악화시킬 수 있음 . > 내과의사와 가정의학과 임상간호사에 의한 것 .

Discussion• DTC 원격진료는 지역적 한계 , 이동성 , 가격 측면에서 이득 .• but, 의사 선택 , 면허 투명성 문제 .

> 의사를 선택할 수 있게 , 면허 정보 공개 필요 .• 많은 경우 기본적인 의료적 히스토리에 대해 요구하지 않고 진단이 됨 .

> 병력 , 복용 약 , 증상에 대해 가이드라인에 맞게 진료할 수 있도록 교육 필요 .• 사진만 보는 것으로 진단을 내릴수 있는 케이스에 대해서는 진단의 정확도가 높았음 .• 그러나 , 추가적인 환자에 대한 정보가 필요한 경우 ( 의사 - 환자 인터렉션 필요 ) 진단의 정확도가 낮았음 .

Limitations• 대면 진료와의 정확성을 비교하지 않았기 때문에 , 실제 대면 진료가 더 정확하다고 보기 어려움 .• 라이브 인터렉티브 비디오 서비스를 제공하는 DTC 원격진료 웹사이트에 대해서는 다루고 있지 않음 .• 연구에 사용한 사진이 인터넷에서 찾은 사진이라 환자 - 병의 합치성을 완전히 보장하기는 어려움 .

Conclusion• 원격진료 웹사이트에 대해 다음과 같은 권고를 제안함 .

앞으로 고민해볼 만한 점• 우리나라라면 ? 의사 추천 , 의사 순위가 생길 수도 ? ( 업체 & 의사마다 진료의 퀄리티 차이가 분명 있을 것 .)• 지방 - 서울 간 고급 의료진에 대한 거리적 한계 극복 .• ‘진료 정확성 - 의뢰 편리성’을 위해 얼마나 , 어느 정도의 , 어떤 형태의 정보가 요구되어야 하는가에 관해 ..• 어떤 형태로 환자에게 입력을 요구하여야 , 필요한 양의 정보를 얻어낼 수 있는가에 관해 ..• 라이브 인터렉션 비디오 요구하는 사이트의 경우는 더 정확할 것 같음 .• 대면진료도 부정확함 ! ( 사실 , 대면진료에서는 연구에서 제공된 시나리오보다 더 적은 대화를 하는 것 같음 .)

> 반드시 실제 대면진료와 비교해 보아야 할 것 !• 컴퓨터가 더 정확한 진단을 내리지는 않을까 ? ( 의사의 휴리스틱<컴퓨터의 팩트 분석 ?, 관대한 1종 오류 )

주로 , 의사는 이것만 봄 .

Artificial Psychology

구성그 중 이모셔널

분야 소개

감사합니다 .