Dr Alexandra BOBARNAC

Département pédiatrique, CHC Liège

Cholestase néonatale

Pourquoi  discuter  de  la  cholestase  chez  le  nourrisson  ?  

 

Atrésie  des  voies  biliaires  (AVB)  

� 25-­‐40%  des  causes  de  cholestases  néonatale    

� Principale  indicaBon  de  transplant  hépaBque  chez  l’enfant    

Journal of Hepatology 2016 vol. 65

Henkjan J. Verkade

Feldman and Mack JPGN ︎ Volume 61, Number 2, August 2015

 Atrésie  des  voies  biliaires  (AVB)  

� La  prévalence  varie  sur  le  globe:                      1  /  6.000  naissances  à  Taiwan    

                   1  /  12.000  aux  Etats-­‐Unis    

                   1  /  19.000  au  Canada    

                   1  /  18.000  en  Europe  

Journal of Hepatology 2016 vol. 65

Henkjan J. Verkade

Le  moment  du  diagnosBque    

!!!  Réalisé  dans  les  premiers  60  jours  de  vie  –  de  70%  des  paBents  récupèrent  un  flux  biliaire  normal.  

!!!  après  90  jours  de  vie,  le  flux  normal  est  récupéré  seulement  dans    25%  des  cas.  

�   L'âge  moyen  de  diagnosIc:  

           US:  61  jours    

           Europe:  57  et  68  jours  de  vie  

           Canada:  55  jours  de  vie  

 

DéfiniBon    

DiminuBon  ou  absence  de    sécréBon/excréBon  biliaire.  

Ictère  neonatal  �  L’ictère  neonatal  est  détectable  cliniquement    quand  le  dosage  sérique  de  la  bilirubine  totale  dépasse  les  valeurs  de  2.5  -­‐3  mg/  dl  (42-­‐51  μmol  /L).  

�  L’ictère  present  au-­‐délà  de  2  semaines  de  vie  est  relaIvement  commun,  observé  chez    2.4-­‐15%  des  nouveaux-­‐nés,  mais  ça  doit  réprésenter  un  signal  d’alarme  qui  nécessite  un  dosage  sanguin.  

Dosage  de  la  bilirubine  

� Pathologique  BD>1mg/  dl  (17  μmol/L)  

Message  

TOUT  ICTERE  PRESENT    AU-­‐DELA  DE  2    

SEMAINES  DE  VIE  DOIT  ETRE  INVESTIGUE      

Ictère

Cholestase Pas de cholestase

(↑) Couleur de l’urine (↓) Couleur des selles

Hépatomégalie (?)

Bilirubine conjuguée ( > 17 µmol / L )

(↑) Bi non conjuguée

(↑) Couleur de l’urine (↓) Couleur des selles

 Carte  colorimétrique  des  selles  

•  BASCA: Biliary Atresia Screening •  Association

Examen  physique �  Dysmorphie    

�  Mauvaise  prise  pondérale  

�  Anomalies  néurologiques  

                     Hépathomégalie  consistence  augmentée  et  posiBon  médiane  

                     Splénomégalie  

�  Souffle  systolique    

�  HypoplasIc  genitalia  chez  les  garcons  peu  orienter  vers  un  tableau  de  panpituitarisme  

�   

Bilan  biologique    

�   ALT/AST    conInue  dans  les  cellules  rouges  et  myocites    

�   Bilirubine  totale/  directe  

�   GGT  (plus  élévés  en  période  néonatale  sans  que  soit  pathologique  )  

�   PA  

�   Le  temps  de  prothrombine  

�   INR    

�   Glucose,  Albumin,  Uroculture,  Hémoculture  

�   Screening  neonatal:  hypothyroïdisme,  galactosémie  ,thyrosinémie,  fibrose  kysIque  

Echographie  abdominale  

�  Syndrome  de  polysplénie  (rates  mulIples,  veine  porte  préduodénale  ,  retour  veineux  azygos,  situs  inversus  abdominal)  

�  PeIte  vésicule  biliaire  à  paroi  épaisse  ou  irrégulière  après  un  jeûne  prolongé  ,  ou  ne  se  vidant  pas  après  la  prise  d’un  biberon  

�  Kyste  visible  au  niveau  du  hile  du  foie    

�  Triangle  hyperéchogène  au  niveau  de  la  bifurcaIon  portale  

                       Une  échographie  normale  n’exclut  pas  le  diagnosBc  d’AVB    

ScinBgraphie  biliaire  

�  UIlisée  pour  vérifier  la  perméabilité  de  l’arbre  biliaire    

�  Limitée  par  sa  basse  spécificité  (68.5%-­‐72.2%)  

�  Les  paIents  avec  une    paucité  des  voies  biliaires,  hépaIte  néonatale  idiopathique,  poids  bas  à  la  naissance,  nutriIon  parentérale,    peuvent  avoir  une  absence/  diminuIon    de  la  sécréIon.

Imagerie  

�  Cholangiopancréatographie  rétrograde  endoscopique    �  Cholangiopancréatographie  RMN  

�  Cholecisto-­‐pancreatographie  percutanée  +/-­‐biopsie  

                   ,    ERCP,  MRCP,  PTCC    ont  un  rôle  limité  dans  le      

                           diagnosBque  de  AVB  

Biopsie  hépaBque    

Feldman and Mack JPGN ︎ Volume 61, Number 2, August 2015

Le  diagnosBque  de  cerBtude  

                 La  cholangiographie  per-­‐opératoire  reste  la    

                 procedure  standart  de  diagnosBque  de  l’AVB  

   

�   Si  le  diagnosIque  de  AVB  est  posé,    alors  l’hépato-­‐porto-­‐entérostomie  de  KASAI  est  réalisée  

Guideline  for  the  EvaluaBon  of  CholestaBc  Jaundice  in  Infants:  Joint  RecommendaBons  of  the  North  American  Society  for  Pediatric  Gastroenterology,  Hepatology,  and  NutriBon  (NASPGHAN)  and  the  European  Society  for  Pediatric  Gastroenterology,  Hepatology,  and  NutriBon  (ESPGHAN).  

Fawaz  R1,  Baumann  U,  Ekong  U,  Fischler  B,  Hadzic  N,  Mack  CL,  McLin  VA,  Molleston  JP,  Neimark  E,  Ng  VL,  Karpen  SJ.  

J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr.  2016  Jul  16  

Causes  de  choléstase  chez  le  nourrisson  

Causes de choléstase chez le nourrisson

Algorithme  diagnosIque  de  l’AVB  

Feldman and Mack JPGN ︎ Volume 61, Number 2, August 2015

1.  ANOMALIES  OBSTRUCTIVES    

� Kyste  du  cholédoque    �   Lithiase  de  la  voie  biliaire  principale  (VBP)              -­‐50%  primiIves    �   DilataBon  congénitale  de  la  VBP                -­‐incidence  de  1/100.000  naissances  

2.  ANOMALIES  GENETIQUES/METABOLIQUES

2.1.  Alfa1  anItrypsine   �  10-­‐15%  ont  des  anomalies  biologiques  avec  valeurs  élévées  de  ALT,  AST,  GGT,  PA  

�  -­‐diagnosIc  –détectant  le  phénotype  :  �  normal  MM  

�  anormal  ZZ  et  SZ  

�  hétérozygote  MZ,MS    

2.2.  SYNDROME  DE  ALAGILLE  

2.3  FIBROSE  KYSTIQUE   �  Screening  néonatal-­‐dosage  du  trypsinogène  immunoréacIf  

   

�  Gold  standard  -­‐CFTR  (1900  genes)  

 

�  Test  à  la  sueur    

 

2.4.PFIC    

�  Défauts  du  transport  canaliculaire  

 

Gène  

Chromosome  

Protéine  

FoncBon  

Type  1  

ATP  8B1  

18q21-­‐22  

FIC  1  

“Flipase”  des  amino-­‐phospholipides  ATP  

dépendante  

Type  2  

ABC  B11  

2q  24  

BSEP  

Transporte  des  AB  –  ATP  dépendante  

Type  3  

ABC  B4  

7q  21  

MDR  3  

TranslocaIon  de  la  phosphoIdilcholine  –  

ATP  dépendante  

2.4.PFIC    

   

Antécédents  familiaux  

Cholestase  de  la  grossesse  

Lithiase  

Cholestase  récurrente  bénigne  

 

Type  1  (FIC  1)  

 

++  

-­‐  

++  

Type  2  (BSEP)  

 

?  

-­‐  

+  

Type  3  (MDR  3)  

 

+++  

+  

-­‐  

 

 GGT  

AB  sériques  

AB  bile  

N  

↑↑↑  

↓↓↓  

N  

↑↑↑  

↓↓↓  

 

↑↑↑  

↑↑  

N  

 

 

 2.4.PFIC    

   

Ictère  (cholestase)  

Diarrhée  

Prurit  

Croissance  

Lithiase  

PancreaBtes  

Surdité  

Type  1  (FIC  1)  

Proggresive    

++++  

++++  

↓↓↓  

-­‐  

+  

+  

Type  2  (BSEP)  

Rapidement  proggresive  

-­‐  

++++  

↓↓  

-­‐  

-­‐  

-­‐  

Type  3  (MDR  3)  

Début  tardif    

-­‐  

++  

-­‐  

+  

-­‐  

-­‐  

 2.4.PFIC    

   

Histologie  

 

ME  

 

Type  1  (FIC  1)  

Non  spécífique  

 

Bile  granuleuse  

 

Type  2  (BSEP)  

Cel.  Geantes  

 

Amorphe  

 

 

Type  3  (MDR  3)  

ProliferaIon  ductulaire  chirrose  biliaire  

 N  

 

 

Liver  Disease  in  Children,  2007  

2.5.Défaut  dans  la  synthèse  des  Acides  Biliaires  

Gonzales et al. Gastroenterol 2009;137:1310-1320

Différences  entre  les  défauts  de  la  synthèse  d’AVB  et  du  transpor  canaliculaire  

CaractérisBques  

Age  de  presentaIon  

Clinique  

Prurit  

Ictère  

Croissance  

Synthèse  AB  

Variable  

Hepato-­‐splenomegalie  

Absent  

+/-­‐  

↓  

Transport  (CIFP)  

<  1  an  

Hepato-­‐splenomegalie  

Présent  

Sévère  

↓  ↓  ↓    

ALT/AST  

GGT  

Cholestérol  

Acides  biliaires  primaires  

 

↑  ↑

N  

No  ↓  

Absents  

 

↑↑  -­‐  ↑↑↑  

N  

↓↓  

Présents  

 

2.6.  Erreurs  innées  de  métabolisme  

Gottesman et al. BMC Pediatrics (2015) 15:192

2.7.Cholangite  sclérosante  néonatale  

�  AffecIon  rare    �  Plusieurs  éléments  en  faveur  d’une  transmission  

autosomale  récessive:  

                   -­‐Consanguinité  dans  50%  

                   -­‐Récurrence  dans  la  fratrie    

                   -­‐AssociaIon  (de  presque  60%  des  cas)  à  une    axeinte  extrahépaIque    

�  Forme  parIculière  associée  à  une  ichtyose  congénitale  

3.  InfecIons

Gottesman et al. BMC Pediatrics (2015) 15:192

4. Anomalies  endocriniennes

�  Hypothyroïdisme

�  Hypopituitarisme (dysplasie septo-optique)

�  Syndrome McCune-Albright

5.Autres  causes    �  Anomalies cardio-vasculaires

�  Asphyxie périnatale

�  Circulation extracorporelle

�  Syndrome Budd-Chiari

�  Maladie veno-occlusive

�  Hépatite idiopathique

�  Lupus érythémateux néonatal

�  Leucémie néonatale

�  Tout ictère néonatal persisitant au-delà de 15 jours de vie, impose un diagnostic étiologique URGENT

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Merci  de  votre  anenBon