choque cardiogenico / dr. david miranda
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CHOQUE CARDIOGNICO
DR. DAVID MIRANDA NO
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AGENDA
Definicin.
Etiologa.
Fisiopatologa.
Choque cardiognico post infarto de miocardio:
1. Definicin.
2. Causas.
3. Tratamiento.
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DEFINICIN
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DEFINICIN
Disminucin del gasto cardiaco y evidencia de hipoxia
tisular en presencia de volumen intravascular adecuado.
La definicin hemodinmica es importante mas no
necesaria para hacer diagnstico.
El pronstico no slo depende de la disfuncin
miocrdica sino mucho ms de la disfuncin multiorgnica
asociada.
Heart 2013 99: 1614-1623
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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DEFINICION
La aproximacin inicial es clnica e implica hipotensin
(PAS < 90 mmHg por al menos 30 min.), frialdad distal,
llenado capilar prolongado, oliguria, alteracin de
nivel/contenido de conciencia.
Se trata de una enfermedad multisistmica donde la
disfuncin multiorgnica es tanto o ms importante que
el compromiso cardiaco.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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DEFINICIN
DEFINICION
HEMODINMICA
ndice cardiaco < 2.2 L x
min-1 x m-2.
Presin en cua capilar
pulmonar > 15 mmHg.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
NEJM 1999; 341(9): 625-634
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ETIOLOGA
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ETIOLOGA
No existen grandes registros por lo que no se cuenta con
informacin confiable respecto a la contribucin de cada
etiologa. Asimismo debido al amplio espectro de causas
su incidencia se desconoce.
El infarto de miocardio es la principal causa de choque
cardiognico.
La mayor parte de la informacin disponible corresponde
a choque cardiognico post infarto de miocardio (5-8%
de todos los pacientes hospitalizados por infarto).
Cardiol Clin 31 (2013) 567580
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ETIOLOGA: CUATRO GRUPOS
Falla izquierda:
1. Infarto de miocardio.
2. Miocarditis.
3. Tako-tsubo.
4. Contusin cardiaca.
5. Cardiomiopata terminal.
6. CEC prolongada.
7. Choque sptico con
disfuncin miocrdica.
Falla derecha:
1. Infarto de miocardio.
2. HTP terminal.
Cardiol Clin 31 (2013) 567580
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ETIOLOGA
Insuficiencia valvular
aguda:
1. IM isqumica.
2. Ruptura de msculo
papilar.
3. Ruptura de cuerda
tendnea.
4. Endocaditis infecciosa.
5. Diseccin artica.
6. Trauma.
Disrupcin ventricular:
1. Ruptura de septum.
2. Ruptura de pared libre.
Cardiol Clin 31 (2013) 567580
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ETIOLOGA
Cardiol Clin 31 (2013) 567580
Ao 2012
34 pcts
Unidad de cuidados
intensivos cardiacos
Hospital de Washington
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FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada.
Mujeres.
HTA.
DM.
Falla cardiaca.
Enfermedad coronaria.
STE anterior.
STE con BCRI.
Enfermedad multiarterial.
Heart 2013 99: 1614-1623
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FISIOPATOLOGA
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FISIOPATOLOGA
European Heart Journal 2010; 31:18281835
Circulation 2003;107:2998-3002
Paradigma
clsico
Nuevo
paradigma
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FISIOPATOLOGA
Efectos de ON y derivados:
1. Inhibicin directa de la contractilidad miocrdica.
2. Supresin de la respiracin mitocondrial en el
miocardio no isqumico.
3. Alteracin del metabolismo de la glucosa.
4. Proinflamacin.
5. Reduccin de la respuesta a catecolaminas.
6. Vasodilatacin sistmica.
Circulation 2003;107:2998-3002
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
Etiologa ms frecuente de choque cardiognico.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
DEFINICIN
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
DEFINICION
HEMODINMICA
ndice cardiaco < 2.2 L x
min-1 x m-2.
Presin en cua capilar
pulmonar > 15 mmHg.
La reperfusin coronaria
temprana es un
importante predictor de
sobrevida a largo plazo.
Cuando se consigue se
pueden salvar 13.2 vidas
por cada 100 pacientes en
choque tratados.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
NEJM 1999; 341(9): 625-634
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
CAUSAS
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
J Am Coll Cardiol 2000;36:106370
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
TRATAMIENTO
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CHOQUE CARDIOGNICO POST INFARTO
DE MIOCARDIO
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
Circulation 2003;107:2998-3002
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SHOCK TRIAL AND REGISTRY
NEJM 1999; 341(9): 625-634
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SHOCK TRIAL AND REGISTRY
NEJM 1999; 341(9): 625-634
302 pcts
Aleatorizados a RVM temprana
(primeras 6 horas) vs
tratamiento mdico inicial.
Punto final primario: mortalidad
a 30 das.
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SHOCK TRIAL AND REGISTRY
J Am Coll Cardiol 2000;36:106370
1190 pcts
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REVASCULARIZACIN TEMPRANA Y
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Heart 2013 99: 1614-1623
JAMA 2006 295: 2511-15
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J Am Coll Cardiol 2013;61:485510
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Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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TRATAMIENTO
Primero volemia.
De acuerdo a PA decidir inicio de drogas:
1. Noradrenalina.
2. Dobutamina.
Siga tratamiento segn hemodinmica de paciente:
Presin capilar pulmonar, Presin de AD.
Resistencia vascular sistmica (RVS).
Indice cardiaco (IC).
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Presin arterial media entre 65 y 75 mmHg con:
RVS entre 800 y 1000 dyn x s x cm-5.
IC >2.5 l x min-1 x m2.
Sat venosa central >65%.
IPC >0.4 W/m2
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 34351
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CHOQUE Y ENFERMEDAD
MULTIARTERIAL
N Engl J Med 2012;367:1287-96
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European Heart Journal (2010) 31, 18281835
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BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA
AORTICO
N Engl J Med 2012;367:1287-96
598 pcts
Aleatorizados a RVM con o
sin uso de BIAo
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BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA
AORTICO
N Engl J Med 2012;367:1287-96
Considerar crossover
Excluye >12 horas antes de screening
Excluye complicaciones mecnicas
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CHOQUE REFRACTARIO
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CHOQUE REFRACTARIO
Verificar volemia y mantener hidratacin.
Siempre reevaluar con ecocardiografa:
1. Presencia de complicacin mecnica.
2. Obstruccin de TSVI.
Refractariedad:
1. PAM< 65mmHg.
2. IC 50
Levosimendan si IPC
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
VENTRICULAR
European Heart Journal (2010) 31, 18281835
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
VENTRICULAR
European Heart Journal (2010) 31, 18281835
Metanlisis de tres ensayos
clnicos aleatorizados que
comparan BIAo con dispositivos
de asistencia ventricular