PENDAHULUANChordoma adalah neoplasma yang berkembang dari sisa primitive notochord. Ada beberapa tempat yang merupakan predileksi dari tumor ini diantaranya: Sacrum ( 50% ), skull base (35%), dan sepanjang axis dari tulang belakang ( 15%). Frekwensi dari tumor ini antara pria dan wanita 2:1 dan jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun. Chordoma merupakan tipe tumor yang tumbuhnya lambat tapi bersifat agresif lokal.kebanyakan chordoma di sacral merupakan stadium IB dengan extensi ke anterior dari pelvis.Tumor ini dapat meluas tapi tidak mengenai rectum karena adanya periosteum yang keras dan fascia pre sacral yang menahan perluasan dari tumor ini.pada chordoma dapat terjadi suatu metastase dan hal ini merupakan keadaan yang terlambat. Dari beberapa penulis dilaporkan bahwa tumor ini mempunyai tingkat rekurensi yang tinggi dan dilakukan tindakan operatif kemudian radioterapi. Pada pasien-pasien chordoma sering menimbulkan keadaan yang makin buruk karena pertumbuhan tumor baik pada fungsi neurologis, luka karena penekanan dan infeksi. Untuk mengurangi resiko tersebut dapat dilakukan dengan lokal kontrol berupa tindakan bedah yang lebih aggressif.

BAB I1

I.1 DEFINISI Chordoma merupakan suatu neoplasma maligna yang berprogresivitas lambat. Chordoma biasanya berasal dari sisa sellular dari notochord. Bukti bagi definisi ini adalah lokasi tumor itu sendiri yang terletak sepanjang neuraxis, pola pewarnaan yang sama dengan sel notochordal secara histology.1 I.2 EPIDEMIOLOGI Di amerika serikat sendiri, lebih kurang 300 kasus baru chordoma dilaporkan setiap tahun. Berdasarkan data ini dapat dibuat kesimpulan bahwa setiap tahun terjadi 1 kasus baru setiap 1 juta penduduk. Insidensi yang dilaporkan di Eropah juga lebih kurang serupa.2 Chordoma merupakan tumor yang relatif jarang. Dari keseluruhan malignan tumor, hanya sekitar 4,14% angka kejadiannya. Dari jumlah tersebut perbandingan antara pria dan wanita 2:1.Chordoma lebih sering terjadi pada dekade 5-7, jarang terdapat pada pasien dengan usia dibawah 30 tahun. Usia termuda yang pernah ditemukan dengan sacral chordoma adalah 20 tahun, sedangkan pada sphenooccipital pernah ditemukan pada usia dekade I.Lokasi yang sering terkena pada chordoma adalah daerah sacrum, namun sering juga melibatkan lebih dari satu lokasi.3 I.3 ETIOLOGI Chordoma berasal dari sisa primitive notochord sepanjang axial skeleton.4 Selama dalam perkembangan notochord dikelilingi oleh columna vertebralis. Pada orang dewasa sisa dari notochord muncul sebagai nucleus pulposus dari discus intervertebralis. Sisa dari notochord sering timbul pada daerah sacrococcygeal tapi dapat juga ditemui pada daerah sepanjang axis dari tulang belakang. Distribusi dari tumor sesuai dengan distribusi dari sisa dari notochordal.5

2

I.4 PATOFISIOLOGI Chordomas dicirikan oleh pertumbuhan yang lambat, dengan kehancuran lokal dari tulang dan ekstensi ke dalam jaringan lunak yang berdekatan.Sangat jarang, metastasis jauh ditemukan. Tumor ini mungkin bisa menyebabkan kematian.6 Ada tiga teori tentang patogenesis koeksistensi sarkoma dengan Chordoma: (a) tabrakan dua yang berbeda, tumor independen, (b) transformasi Chordoma ke sarkoma karena proses dedifferensiasi, (c) transformasi melalui induksi radiasi.6 Chordomas berasal dari sel sisa-sisa dari notochord primitif, struktur embrio penting selama perkembangan embryologi dari sistem saraf pusat, sumsum tulang belakang, dan tubuh vertebralis. Patologis, chordomas adalah tumor gelatin diisi dengan sel-sel stellata vacuolated di latar belakang matriks glikoprotein. Dalam dasar tengkorak, situs dominan mana chordomas berasal adalah clivus garis tengah. Sebagai tumor tumbuh dan mengikis tulang sekitarnya, mungkin memperpanjang anterior ke dalam sinus sphenoid dan nasofaring, lateral ke dalam sinus kavernosa dan tulang temporal, dan posterior untuk kompres batang otak. Chordoma jarang menyebar ke intradural.7 I.5 KLASIFIKASI Tumor primer7 Persentase

Jenis Tumor

Asal

Status

Yang Sering Dari Semua Keganasan Terkena Tumor Otak saraf dariJinak tetapi Dewasa

Kordoma

Sel

kolumna spinalis invasif Sel-sel embrionik Sel-sel Ganas jinak Ganas

Tumor sel germ Glioma (glioblastoma multiformis, astrositoma,

atau 1% atau65%

Anak-anak Anak-anak dewasa &

penyokong otak,relatif jinak termasuk astrosit & oligodendrosit

3

oligodendtrositoma) Hemangioblastoma Meduloblastoma Pembuluh darah Jinak Sel-sel embrionik Ganas Sel-sel Meningioma selaput membungkus otak Osteoma Tulang tengkorak Jinak 2& Anak-anak dewasa Anak-anak dewasa Anak-anak Anak-anak dewasa & & & dari yg Jinak 20% Dewasa 1-2% Anak-anak dewasa Anak-anak &

Osteosarkoma

Tulang tengkorak Ganas Sel-sel di Jinak kelenjar pinealis Sel-sel hipofisa epitel Jinak

Pinealoma

1%

Adenoma hipofisa

2%

Sel Schwann yg Schwannoma membungkus persarafan Jinak 3% Dewasa

I.6 GEJALA KLINIS Gambaran klinis dari tumor ini bergantung dari lokasinya dan waktu mulai munculnya tumor. Gejala ini bisa timbul mulai dari beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah muncul pertama kali.8 Pada chordoma di daerah sacrum, ganbaran klinis yang sering muncul adalah nyeri punggung dan/ atau extremitas bawah. Pada sebagian pasien dengan chordoma dapat terjadi

4

gangguan bowel dan dapat terjadi inkontinensia urin. Pada sebagian pasien juga kadang-kadang dapat teraba massa pada palpasi dan pemeriksaan rectal toucher.8 Pada chordoma didaerah spheno-occipital gejala yang sering muncul adalah diplopia dan sakit kepala. Gejala gangguan neurologis juga terjadi pada lebih dari 50% pasien. Kelumpuhan yang sering terjadi pada nervus cranialis VI,cabang sensorik dari nervus V dan cabang sensorik dari nervus III.8 Pada pasien dengan chordoma yang berlokasi di sepanjang axis tulang belakang bagian bawah dapat menunjukkan gejala berupa rasa nyeri,kelemahan extremitas bawah.8 Pasien dengan lokasi tumor di cervical bisa menimbulkan gejala dysphagia dan kadangkadang perdarahan pharyng.8 Waktu mulai timbulnya gejala sampai pasien didiagnosa sebagai chordoma biasanya ratarata 10 bulan.8 I.7 DIAGNOSA Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.9 I.8 DIAGNOSA BANDING Osteosarcoma adalah kanker tulang ganas utama yang paling umum. Ia paling umum mempengaruhi laki-laki yang berumur antara 10 dan 25 tahun, namun dapat lebih kurang umum mempengaruhi dewasa-dewasa yang lebih tua. Ia seringkali terjadi di tulang-tulang yang panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki pada area-area dari pertumbuhan yang cepat sekitar lutut-lutut dan bahu-bahu (pundak) dari anak-anak. Tipe kanker ini seringkali adalah sangat agresif dengan5

risiko penyebaran ke paru-paru. Angka kelangsungan hidup dari lima tahun adalah kira-kira 65%.9 Ewings sarcoma adalah tumor tulang yang paling agresif dan mempengaruhi orangorang yang lebih muda yang berumur antara 4-15 tahun. Ia adalah lebih umum pada laki-laki dan adalah sangat jarang pada orang-orang yang berumur lebih dari 30 tahun. Ia paling umum terjadi pada pertegahan dari tulang-tulang panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki. Angka kelangsungan hidup tiga tahun adalah kira-kira 65%, namun angka ini adalah jauh lebih rendah apabila telah menyebar ke paru-paru atau jaringan-jaringan lain dari tubuh.9 Chondrosarcoma adalah tumor tulang yang paling umum kedua dan bertanggung jawab pada kira-kira 25% dari semua tumor-tumor tulang yang ganas. Tumor-tumor ini timbul dari selsel tulang rawan (cartilage cells) dan dapat tumbuh dengan sangat agresif atau relatif perlahan. Tidak seperti banyak tumor-tumor tulang lain, chondrosarcoma adalah paling umum pada orangorang berumur diatas 40 tahun. Ia adalah sedikit lebih umum pada laki-laki dan dapat secara potensial menyebar ke paru-paru dan simpul-simpul getah bening. Chondrosracoma paling umum mempengaruhi tulang-tulang dari pelvis dan pinggul-pinggul. Kelangsungan hidup lima tahun untuk bentuk yang agresif adalah kira-kira 30%, namun angka kelangsungan hidup untuk tumor-tumor yang tumbuhnya perlahan adalah 90%.9 Malignant fibrous histiocytoma (MFH) mempengaruhi jaringan-jaringan lunak temasuk otot-otot, ligamen-ligamen, tendon-tendon, dan lemak. Ia adalah keganasan jaringan lunak yang paling umum pada kehidupan kemudian dari dewasa, biasanya terjadi pada orang-orang berumur 50-60 tahun. Ia paling umum mempengaruhi anggota-anggota tubuh (kaki dan tangan) dan adalah kira-kira dua kali lebih umum pada laki-laki daripada wanita-wanita. MFH juga mempunyai suatu batasan yang lebar dari keparahan. Angka kelangsungan hidup keseluruhan adalah kira-kira 35%-60%.9 Fibrosarcoma adalah jauh lebih jarang daripada tumor-tumor tulang lainnya. Ia adalah paling umum pada orang-orang yang berumur 35-55 tahun. Ia paling umum mempengaruhi jaringan-jaringan lunak dari kaki dibelakang lutut. Ia adalah sedikit lebih umum pada laki-laki daripada wanita-wanita.9

6

Chordoma adalah suatu tumor yang sangat jarang dengan suatu kelangsungan hidup ratarata dari kira-kira enam tahun setelah diagnosis. Ia terjadi pada dewasa-dewasa yang berumur diatas 30 tahun dan kira-kira dua kali lebih umum pada laki-laki daripada wanita-wanita. Ia paling umum mempengaruhi kolom tulang belakang (spinal column) ujung bawah atau ujung atas.9 Sebagai tambahan pada kanker tulang, ada beragam tipe-tipe dari tumor-tumor tulang yang jinak. Ini termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma, chondromyxoid fibroma, dan giant cell tumor (yang mempunyai potensi untuk menjadi ganas). Seperti dengan tipe-tipe lain dari tumor-tumor jinak, ini tidak bersifat kanker.9 Ada dua tipe lain dari kanker yang relatif umum yang berkembang didalam tulang-tulang: lymphoma dan multiple myeloma. Lymphoma, suatu kanker yang timbul dari sel-sel sistim imun, biasanya mulai di simpul-simpul getah bening namun dapat mulai di tulang. Multiple myeloma mulai di tulang-tulang, namun ia biasanya tidak dipertimbangkan sebagai suatu tumor tulang karena ia adalah suatu tumor dari sel-sel sumsum tulang dan bukan dari sel-sel tulang.9 I.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG i.RADIOLOGI Gambaran radiologis pada chordoma bergantung pada lokasi yang terkena. Daerah yang terjadi destruksi dimulai dari garis tengah dan bersifat irreguler. Massa pada soft tissue biasanya di daerah anterior. Peningkatan densitas dapat terlihat pada sebagian kasus dan dapat menunjukkan gambaran calcifikasi.10 ii. CT-SCAN dan MRI Dengan pemeriksaan CT-Scan atau MRI dapat mengevaluasi adanya extensi tumor ke softissue. Evaluasi dari entensi atau kemungkinan infiltrasi dari chordoma sangat penting,karena dengan mengetahui adanya extensi atau infiltrasi dapat dilakukan perencanaan yang optimal pada pembedahan.10

iii.LABORATORIUM7

Tidak ada gambaran laboratorium yang spesifik untuk mengevaluasi chordoma.10 iv.GROSS PATHOLOGIC Chordoma bersifat lunak,berlobus, grayish tumor. Biasanya memiliki kapsul kecuali pada daerah yang menginvasi tulang. Lesi biasanya bisa mengextensi ke spinal canal. Pada spheno occipital chordoma hampir selalu mengalami extensi ke dalam cranial cavity dan mengenai struktur dari otak. Kadang-kadang chordoma berisi focal calcification atau ossification. Dapat bersifat keras dan ada yang bersifat semiliquid.10 I.10 PENATALAKSANAAN Terapi Medis Sebuah fase multicenter percobaan II klinis telah mengkonfirmasi kemanjuran klinis dari imatinib mesylate dalam pengobatan Chordoma. Pengobatan dengan imatinib berhasil dalam menstabilkan pertumbuhan tumor (84%) atau menyusut ukuran tumor (16%) dalam kohort pasien dengan maju, Chordoma maju. Imatinib adalah inhibitor tirosin kinase menargetkan beberapa enzim yang diturunkan termasuk trombosit reseptor faktor pertumbuhan -? (PDGFRB), yang dapat dinyatakan dalam chordomas.Namun, penelitian sedang berlangsung, dan operasi tetap menjadi pengobatan standar untuk chordomas. Terapi radiasi adjuvant digunakan dalam kasus-kasus di mana reseksi lengkap dicurigai. Kemoterapi tradisional belum terbukti efektif.11 Terapi Bedah Pembedahan adalah pengobatan pilihan untuk chordomas.Kesuksesan sering kali tergantung pada luas dan lokasi tumor. Secara umum, sebuah penghapusan yang lebih lengkap dengan eksisi lebar interval waktu penundaan antara operasi dan kambuh akhirnya. Sejarah alam dan efektivitas berbagai jenis terapi yang tidak baik dipahami dalam chordomas karena insiden yang langka dan lambat tumbuh alam.11 Reseksi radikal tumor dengan margin bersih dikaitkan dengan interval bebas penyakit lagi. Jika eksisi subtotal satu-satunya pilihan (umumnya karena lokasi dan kedekatan dengan anatomi halus), penambahan terapi radiasi dapat memperpanjang interval kekambuhan. Dalam8

kasus di mana terapi radiasi digunakan tanpa reseksi bedah, rata-rata hanya 50% untuk 10-tahun kontrol lokal terlihat tulang tengkorak untuk tumor-based dan serviks.11 Rincian pra operasi Pencitraan tumor sebelum operasi dapat mengungkapkan besarnya tumor dengan memastikan baik jumlah keterlibatan tulang atau erosi dan tingkat perluasan tumor ke jaringan lunak yang berdekatan. Informasi ini dapat menjadi penting untuk perencanaan reseksi paling menguntungkan mungkin.11 Sedangkan untuk setiap pasien bedah, sejarah pra operasi normal dan fisik diperlukan. Masalah medis lainnya perlu distabilkan atau ditangani (misalnya, kardiovaskuler, pernapasan). Penelitian laboratorium, termasuk elektrolit, status koagulasi, dan jumlah darah, diperlukan. Radiologi studi (x-ray, CT scan, MRI) dapat digunakan baik untuk evaluasi tumor dan masalah medis lainnya. Rontgen dada, EKG, dan crossmatch darah juga mungkin penting.11 Rincian intraoperatif Evaluasi margin tumor adalah penting untuk menilai status reseksi sebagai hasil reseksi. Pengetahuan tentang kelengkapan reseksi tumor membantu memprediksi hasil pasien dalam hal panjang interval bebas penyakit dan membantu dalam penentuan kebutuhan terapi tambahan seperti radiasi.11 Rincian pascaoperasi Komplikasi pasca operasi umum yang relevan dengan operasi ini atau termasuk infeksi luka atau infeksi pada tempat operasi (abses), syok, komplikasi paru (gagal, pernafasan atelektasis, infeksi), dan infeksi kandung kemih atau retensi urin.11 Komplikasi bedah saraf kranial tertentu untuk mencakup kemungkinan perdarahan intrakranial, meningitis, osteomielitis, kejang, hidrosefalus, tekanan intrakranial meningkat, pembentukan hematoma, kelopak mata bengkak, keratitis, dan palsy wajah.11 Rehabilitasi mungkin diperlukan dalam kasus operasi sakral, jika kerusakan terjadi pada sumsum tulang belakang dan tergantung pada tingkat fungsi presurgical.119

Pemulihan dari prosedur baik sakrum atau tengkorak tergantung pada sejauh mana pengangkatan tumor dan cedera intraoperatif struktur saraf yang berdekatan.Masalah mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada, palsi wajah, inkontinensia, dan kesulitan berjalan.11 Karena lokasi chordomas, pengobatan sulit. Eksisi bedah luas adalah pengobatan pilihan, tetapi bisa menjadi sulit atau mustahil untuk dicapai karena tingkat anatomi tumor. Margin positif yang umum, dan akhirnya menyebabkan kekambuhan lokal. Kekambuhan dilaporkan sekitar 50% dari kasus Chordoma sakral dan coccygeal. Kekambuhan biasanya diikuti oleh tambahan, operasi sebagian berhasil, dan tumor menjadi semakin sulit untuk mengobati pembedahan. Pengobatan ajuvan seperti radiasi dan terapi proton beam, serta yang lain, telah banyak digunakan untuk kasus-kasus sulit, berulang, atau dioperasi dengan cukup sukses. Tumor relatif tahan terhadap radiasi, dan morbiditas dari radiasi dapat menjadi sangat parah karena lokasi tumor. Kemoterapi dapat digunakan untuk penyakit stadium akhir.11 I.11 KOMPLIKASI Komplikasi terjadi pada tingkat yang lebih tinggi setelah reseksi radikal dibandingkan dengan reseksi subtotal dan juga tergantung pada lokasi tumor.12 Morbiditas dari operasi reseksi tumor dapat ringan atau berat selepas reseksi. Dengan reseksi chordomas sacrococcygeal, disfungsi usus dan kandung kemih adalah komplikasi yang paling sering.12 I.12 PROGNOSIS Pengobatan terbatas karena lokasi tumor. Dengan sacrococcygeal tumor, fungsi seksual dan kontrol sfingter dapat dikompromikan setelah operasi. Chordomas bermetastasis ke kelenjar getah bening, paru-paru, hati dan tulang. Metastasis adalah dilaporkan dalam 25-30% kasus. Kelangsungan hidup tahun 10 dan 20 adalah 64% dan 52%, menurut laporan.12 Tingkat ketahanan hidup 5 tahun diperkirakan menjadi 51%, dan kelangsungan hidup 10tahun diperkirakan menjadi 35%. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki prognosis adalah usia muda, reseksi lengkap, dan penambahan terapi radiasi pada tumor reseksi tidak lengkap.12

10

DAFTAR PUSTAKA1. Primary Malignant Bone Tumors: Tumors of Bones and Joints: Merck Manual

Professional". Retrieved 2009-01-04.2. Esses I. Stephen ; Textbook of Spinal Disorder ; J.B. Lippincott Company Philadelphia ;

hal 248-252 tahun 1995.http://www.chordomafoundation.org/chordoma/ [ Diakses 23 November 2011]3. Esses I. Stephen ; Textbook of Spinal Disorder ; J.B. Lippincott Company Philadelphia ;

hal 248-252 tahun 1995.[ Diakses 23 November 2011]4. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6 Vol.

2. Jakarta : EGC.[ Diakses 23 November 2011]5. Berttolone SJ. Tumor of the central nervous system concepts in cancer medicine,

1982:649-659 [Diakses 23 November 2011]11

6. Pande P., et al.2011. Dedifferentiated chordoma- a rare entity. Dikutip dari:

www.ijms.in/printerfriendly.aspx?id=149 [Diakses: 23th November 2011]7. Mc Graw Hill,2011. Current Diagnosis & Treatment in OtolaryngologyHead & Neck

Surgery, 2e. Dikutip dari: http://www.accessmedicine.ca/content.aspx? aID=2832203&searchStr=chordoma#2832203[Diakses: 23th November 2011]8. Palmer

A.C.,et

al.,2011.Chordoma.

Dikutip [Diakses:

dari: 23th

http://emedicine.medscape.com/article/250902-overview#showall November 2011] (GEJALA KLINIS)

9. Lubis A.,2009.Kanker Tulang. Dikutip dari:http://naturindonesia.com/artikel-hhusus/362-

kanker-tulang.html[Diakses: 23th November 2011] (DIAGNOSA AND DD)10. Chugh R, 2007, "Chordoma: the nonsarcoma primary bone tumor". Oncologist 12 (11):

134450. 11. Healey, JH dan JM Lane, Chordoma: Sebuah Tinjauan Kritis Diagnosis dan Pengobatan, Klinik Ortopedi Amerika Utara, 20 (3) :417-425, Juli, 1989. 12. Healey, JH dan JM Lane, Chordoma: Sebuah Tinjauan Kritis Diagnosis dan Pengobatan, Klinik Ortopedi Amerika Utara, 20 (3) :417-425, Juli, 1989. BAB II LAPORAN KASUS 2.1. Anamnesis 2.1.1. Identitas Pribadi Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Alamat : Agus Salim : Laki-laki : 35 tahun : Indonesia : Islam : Dusun IX Desa Perupuk. Kec Lima Puluh. Batu Bara12

Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Keluar 2.1.2 Anamnesa Keluhan Utama Telaah

: Belum menikah : : 10 November 2011 :

: Nyeri Kepala : Hal ini dialami OS lebih kurang 1,5 tahun ini, bersifat sakit seluruh kepala, semakin lama semakin memberat, terutama pada waktu malam hari dan sewaktu bangun pagi. Tidak turun dengan obat penurun sakit. Os juga mengalami kebas-kebas di sekitar wajah kanan selama 3 bulan ini. Os juga telah mengalami kejang (+) 3 kali, kejang berupa kaku seluruh tubuh.,kurang dari 1 menit, tanpa kehilangan kesadaran. Riwayat muntah(+),tanpa mual, bersifat menyembur dialami os SMRS. Kelemahan lengan dan tungkai tidak dijumpai pada Os.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penggunaan Obat 2.1.3. Anamnese Traktus Traktus Sirkulatorius Traktus Respiratorius Traktus Digestivus Traktus Urogenitalis : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal :-

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : (-) Intoksikasi dan obat-obatan : (-)

13

2.1.4. Anamnese Keluarga Faktor Herediter Faktor Familier : Tidak ada riwayat keluarga : Tidak ada riwayat keluarga

2.1.5. Anamnese Sosial Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir spontan Pertumbuhan dalam batas normal Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan anak 2.2. Pemeriksaan Jasmani 2.2.1. Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir Kelenjar dan Getah Bening Persendian : 110/80 mmHg : 80x/menit : 28x/menit : 36.6 C : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : (+) : Tamat SD : : Belum menikah

2.2.2. Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi Pergerakan Kelainan Panca Indra Rongga Mulut dan Gigi : bulat dan medial : Dalam batas normal : (-) : dalam batas normal14

Kelenjar Parotis Desah

: dalam batas normal : (-)

2.2.3. Rongga Dada dan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi 2.2.4. Genitalia Toucher

Rongga Dada : simetris fusiformis : sonor : SF normal : SP: vesikuler ST: -

Rongga Abdomen simetris timpani soepel peristaltik (+) Normal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3. Status Neurologis 2.3.1. Sensorium 2.3.2. Kranium Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi Transiluminasi 2.3.3. Perangsangan Meningeal Kaku kuduk Tanda Kerniq Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-) : (-) : Lonjong : UUB tertutup rata : Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis : Cracked pot sign (-) : Desah (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Compos mentis

15

2.3.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah Sakit Kepala Kejang 2.3.5. Saraf Otak/Nervus Kranialis Nervus I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia Nervus II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena Nervus III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil16

: (-) : (+) : (+)

Meatus Nasi Dextra : : : : + Oculi Dextra : : : : : : DBN + +

Meatus Nasi Sinistra + Oculi Sinistra DBN + +

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan Oculi Dextra : : + (-) Oculi Sinistra + (-)

Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung Rima Palpebra Deviasi conjugate Fenomena Dolls eye Strabismus Nervus V Motorik

: : : : : : :

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (+) (-) (-) Kanan : dbn : dbn : dbn : menurun : dbn : (+) : (+) : dbn :dbn Kanan +

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-) (-) (-) Kiri dbn dbn dbn dbn dbn (+) (+) dbn dbn Kiri +

Refleks Cahaya tidak langsung :

Membuka dan Menutup mulut Palpasi otot masseter & temporalis Kekuatan Gigitan Sensorik

Kulit

Selaput Lendir Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin Nervus VII Motorik Mimik : + : : :

Kerut Kening: Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan gigi

+ + + + + + +17

Tertawa

:

+ + + : -

+

Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Lidah : Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial Nervus VIII Auditorius Pendengaran : Test Rinne : Kanan + Kiri + : :

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : : : : (-) (-)

Test Weber : Test Schwabach Vestibularis Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus Nervus IX,X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah Nervus XI Mengangkat Bahu

tidak dilakukan pemeriksaan (-) (-) (-) (-)

: medial : deviasi ke kanan : (-) : dbn : dbn :(+) : (+) Kanan : (+) Kiri (+)18

Fungsi Otot Sternocleidomastoideus Nervus XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan 2.3.6. Sistem Motorik Trofi Tonus Otot Kekuatan Otot

: (+)

(+)

: (-) : (-) : (-) : deviasi ke kanan : deviasi ke kanan

: normal : normal : ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555 ESS:55555/55555

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) : (Duduk (+)/berdiri(+)/berbaring(+)) 2.3.7. Gerakan Spontan Abnormal Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetotis Distonia Spasme Tic 2.3.8 Tes Sensibilitas Eksteroseptif Propioseptif : Hipestesia : Dalam Batas Normal19

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua titik Grafestesia 2.3.9. Refleks 2.3.9.1. Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple 2.3.9.2. Refleks Patologis Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus kaki Refleks Primitif 2.3.10. Koordinasi Lenggang Bicara Menulis Percobaan Apraksia Mimik : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal20

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Kanan : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

: : : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Test Telunjuk-Telunjuk Test Telunjuk-Hidung Diadokhokinesia Test Tumit-Lutut Test Romberg 2.3.11. Vegetatif Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potens dan Libido 2.3.12. Vertebra Bentuk Normal Scoliosis Hiperlordosis Pergerakan Leher Pinggang :+ :+ : (+) : (-) : (-)

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

: dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.13. Tanda Perangsangan Radikuler Laseque Cross Laseque Lhermitte Naffziger : (-) : (-) : (-) : (-)

2.3.14. Gejala-Gejala Serebelar Ataksia : (-)21

Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound Vertigo

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

2.3.15. Gejala-Gejala Ekstrapiramidal Tremor Rigiditas Bradikinesia 2.3.16. Fungsi Luhur Kesadaran Kualitatif Ingatan Lama Ingatan Baru Orientasi Diri Tempat Waktu Situasi

: (-) : (-) : (-)

: Compos Mentis : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : (-) : (-) : (-)22

Intelegensia Daya pertimbangan Reaksi emosi Afasia

Ekspresif Represif Apraksia Agnosia

Agnosia Visual Agnosia jari-jari Akalkulia

Disorientasi Kanan-Kiri 2.2. Kesimpulan Pemeriksaan

: (-)

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang dengan Keluhan Utama Telaah : Nyeri Kepala : Hal ini dialami OS lebih kurang 1,5 tahun ini, bersifat sakit seluruh kepala, semakin lama semakin memberat, terutama pada waktu malam hari dan sewaktu bangun pagi. Tidak turun dengan obat penurun sakit. Os juga mengalami kebas-kebas di sekitar wajah kanan selama 3 bulan ini. Os juga telah mengalami kejang (+) 3 kali, kejang berupa kaku seluruh tubuh.,kurang dari 1 menit, tanpa kehilangan kesadaran. Riwayat muntah(+),tanpa mual, bersifat menyembur dialami os SMRS. Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penggunaan Obat :-

Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : parese NIII : reflex kornea (+), hipestesia wajah kanan23

: Compos Mentis : 110/80 mmHg : 80x/menit : 28x/menit : 36,6 C

N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski

: sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula deviasi ke kanan : angkat bahu(+) : Lidah deviasi ke kanan

: Compos mentis : sakit kepala (+), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan : : -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

Kekuatan Motorik

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Secondary headache Diagnosa Etiologik Diagnosa Kerja Penatalaksanaan IVFD Rsol 20gtt/i Inj Dexamethasone 2 amp bolus- 1 amp/6jam Inj. Ranitidin 1 amp/12jam24

: SOL : Secondary headache + multi cranial nerve palsy ec sol intracranial

Diagnosa Anatomik : Cranial

-

Inj. Ketorolac 1 amp/8jam Amitriptilin 1 x 12,5mg

Rencana pemeriksaan Darah lengkap LFT/RFT Elektrolit KGD ad random Thorax foto EKG

Hasil lab 10th November 2011: Complete Blood Count Hemoglobin (Hb) Erytrocyte (RBC) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) MCV MCH MCHC RDW Neutrofil Results 13,30 g % 4,44 x 106/mm3 11,00 x 103/mm3 38,30 % 475 x 103/mm3 86,20 fL 29,90 pg 34,70 g % 14,00 76,80 % Normal Value 11,3 14,1g % 4,40 4,48 x106/mm3 4,5 13,5 x103/mm3 37 41 % 217 497 x103/mm3 93 115 fL 29 35 pg 28 34 g % 14,9 18,7 % 37 80 %25

Limfosit Monosit Eosinophil Basophil Neutrophil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinophil absolute Basophil absolute GLUCOSE Ad Random Blood glucose LEMAK Kolesterol total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL ELECTROLITE Natrium Kalium Klorida

14,80 % 6,62 % 1,41 % 0,426 % 08,43 x 103/L 0,163 x 103/L 0,727 x 103/L 0,155 x 103/L 0,047 x 103/L

20 40 % 28% 16% 01% 1,9 5,4 x103/L 3,7 10,7 x103/L 0,3 0,8 x103/L 0,2 0,5 x103/L 0 0,1 x103/L

85,90 mg/dl