Chory z urazem na sali operacyjnej - Ciężarna z urazem

Andrzej Marciniak Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Konflikt interesów

Brak

Ciężarna z urazem

• Trudna intubacja • Zmniejszenie FRC i wzrost zużycia tlenu • Pełny żołądek • Zespół aortalno-kawalny

Zmiany fizjologiczne

• HR - ↑ 10-20 bpm • CO - ↑ 40% • SVR - ↓ 15-20% • SBP - ↓

• Objętość krwi - ↑ 25-40% - osocze - ↑ 40-50% → HB – 10-14 g/dl, Ht – 32-42% • Fibrynogen - ↑ do 100% • Czynniki krzepnięcia -↑ 50-200%

Układ krążenia

Układ hematologiczny

Epidemiologia

• Uraz to najczęstsza spośród niezwiązanych z położnictwem przyczyna zachorowań i zgonów w trakcie ciąży

• 5-8% ciężarnych doznaje urazu (USA) • Śmiertelność matek – do 11% • Śmiertelność płodów – do 65%

Epidemiologia

• I trymestr – 8% • II trymestr – 40% • III trymestr – 52%

Epidemiologia

Przyczyna urazu /(śmiertelność matek) 1. Wypadek komunikacyjny(49-70%) 2. Przemoc i napad (11-25%) 3. Upadek (9-23%) 4. Postrzał z broni palnej 5. Rany kłute 6. Uduszenie 7. Próby samobójcze 8. Oparzenia

Epidemiologia

Czynniki zwiększające ryzyko zgonu płodu po urazie 1. Wypadnięcie z samochodu 2. Złamania kości miednicy matki 3. ISS > 15 4. Śmierć matki 5. Hipotensja 6. Pęknięcie macicy 7. Tkliwość macicy 8. Odklejenie łożyska 9. Krwawienie z dróg rodnych 10. Zaburzenia rytmu serca płodu 11. Wyciek płynu owodniowego 12. Nikotynizm i alkoholizm matki

Komplikacje położnicze związane z urazem

• Odklejenie łożyska • Pęknięcie macicy • Poród przedwczesny • Bezpośredni uraz płodu • Immunizacja matki

Odklejanie łożyska

• 5-50% • najczęstsza przyczyna śmierci płodu po urazie tępym • większość 2-6 godz. po urazie, prawie wszystkie do 24 godz. • objawy: ból brzucha, skurcze lub wzmożone napięcie macicy, krwawienie lub krwotok z pochwy

Pęknięcie macicy

• Rzadkie – 0,6% ale - śmiertelność matek -10% - Śmiertelność płodów – prawie 100% • Objawy: wstrząs, wzdęty, napięty, tkliwy

brzuch, nieregularny obrys macicy, wyczuwalne przez powłoki części płodu, nagłe zaburzenia FHR

• Natychmiastowa laparotomia

• 10-30% urazów • I trymestr – 3% • II trymestr – 12% • III trymestr – 45% • 0,001 ml krwi płodowej może

doprowadzić do immunizacji matki z Rh(-)

• IgG anty-RhD powinny być podane w ciągu 72 godzin od urazu każdej ciężarnej Rh(-)

Przeciek płodowo-matczyny

Pierwotna ocena i postępowanie w stanach zagrożenia życia

PRIORYTET Stabilizacja stanu ciężarnej

Do ofiar wypadku, które w chwili urazu są w ciąży, w pełni odnoszą się zasady wstępnej oceny i resuscytacji, ale pamiętamy, że wszelkie wysiłki kieruje się w pierwszym rzędzie na stabilizację stanu ciężarnej

Pierwotna ocena i postępowanie w stanach zagrożenia życia

1. W celu uniknięcia immunizacji Rh-ujemnych matek,

jeżeli zachodzi potrzeba transfuzji powinna być przetoczona krew grupy O Rh(-) do czasu dostępności skrzyżowanej zgodnej krwi. (I-A)

2. Podanie tlenu w celu utrzymania saturacji > 95% (II-1B) 3. Od 20-tego tyg. ciąży zapobieganie zespołowi aortalno-

kawalnemu poprzez ręczne przesunięcie macicy lub obrót w lewo deski/noszy (II-1B)

Rekomendacje

4. Leki obkurczające naczynia z powodu negatywnego wpływu na przepływ maciczno-łożyskowy powinny być użyte tylko w przypadku hipotensji nie reagującej na płynoterapię. (II-3B)

5. Część brzuszna przeciwwstrząsowych spodni pneumatycznych nie powinna być napompowywana z powodu redukcji przepływu łożyskowego. (II-3B)

6. Każda kobieta w wieku rozrodczym z poważnym urazem powinna być traktowana jak ciężarna do czasu potwierdzenia lub wykluczenia ciąży testem ciążowym lub badaniem USG. (III-C)

Rekomendacje

7. Aby zapobiec aspiracji kwaśnej treści pokarmowej u półprzytomnej lub nieprzytomnej ciężarnej z urazem powinno sie wykonać intubację. (III-C)

8. Jeżeli konieczne jest wykonanie drenażu opłucnej, powinno się to wykonać 1 lub 2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż normalnie. (III-C)

9. W ciężkich urazach ciężarnych powinny być założone dwa grube dostępy dożylne (14-16 G). (III-C)

Rekomendacje

Rekomendacje

Transport do szpitala

10. Transport do oddziałów/szpitali położniczych zalecany w urazach nie zagrażających życiu i gdy płód jest zdolny do życia (≥ 23 Hbd); do SOR/KOR gdy płód ≤ 23 Hbd lub uważa się go za niezdolnego do życia. Jeżeli uraz jest duży – transport do SOR/KOR bez względu na tydzień ciąży. (III-B)

11. Jeżeli ciężkość urazu jest trudna do określenia lub tydzień ciąży jest niepewny – transport do SOR/KOR. (III-C)

Ocena wtórna - SOR/KOR

1. Pacjentka ciężarna powinna mieć wykonaną pełną diagnostykę, tak jak pacjentka nie-ciężarna

2. Zespół powiększony o położnika i czasami neonatologa

3. Dokładny wywiad położniczy 4. Odklejanie łożyska, pęknięcie macicy 5. Tlen

Ocena wtórna - SOR/KOR - rekomendacje

12. W przypadku dużego urazu stabilizacja stanu ogólnego, diagnostyka i leczenie matki jest głównym priorytetem; jeżeli płód jest zdolny do życia (≥ 23 Hbd) monitorowanie FHR i konsultacja położnicza powinny być wykonane tak szybko jak to jest możliwe (II-3B)

13. U ciężarnych z płodem zdolnym do życia (≥ 23 Hbd) i podejrzeniem skurczów macicy, odklejania łożyska, pęknięcia macicy konsultacja położnicza powinna być wykonana bezzwłocznie (II-3B)

Ocena wtórna - SOR/KOR - rekomendacje

14.W przypadku krwawienia z dróg rodnych powyżej 23 Hbd, badanie we wziernikach może być wykonane dopiero po uprzednim wykluczeniu łożyska przodującego za pomocą badania USG. (III-C)

SOR/KOR – badania dodatkowe

1. Testy laboratoryjne - morfologia - grupa krwi - test Kleihauer-Betke - układ krzepnięcia z fibrynogenem i D-dimerami - elektrolity - glukoza - toksykologia – alkohol, narkotyki - badanie ogólne moczu - gazometria

2. Badania radiologiczne - Podczas badania, płód otrzymuje około 30% całkowitej dawki promieniowania - Ryzyko radiacyjne jest najbardziej znaczące w okresie organogenezy, nieco mniejsze w 2 trymestrze ciąży, a najmniejsze w 3 trymestrze - Ekspozycja płodu na promieniowanie jonizujące podczas rutynowego badania wykazuje bardzo niskie ryzyko zaburzeń rozwojowych płodu. - niekorzystne następstwa promieniowania dla płodu po 17 Hbd należą do rzadkości przy dawce poniżej 5 radów, a za wartość graniczną dla teratogenezy uznaje się

12-20 radów

Badanie Dawka pochłonięta

przez płód (rad)

Rtg kl. piersiowa (2 projekcje) < 0,01 Rtg brzucha 0,1 – 0,3 Rtg miednicy 0,2 Rtg kręgosłupa lędźwiowego 0,35 – 0,6 Rtg biodra i uda 0,05 - 0,3 TK kl. Piersiowej 0,1 – 0,45 TK głowy < 0,05 TK brzucha 0,24 – 2,6 TK kręgosłupa lędźwiowego 3,5 TK miednicy 0,73 – 4,6

Badanie radiologiczne

SOR/KOR – badania dodatkowe

3. Badanie FAST - FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) to szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane po urazie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, które ma na celu uwidocznienie wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej, miednicy, worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie opłucnej.

4. Diagnostyczne płukanie otrzewnej (diagnostic peritoneal lavage – DPL)

15. Obawa przed wpływem promieniowania na płód nie powinna

opóźniać wykonania badań radiologicznych (II-2B) 16. Można rozważyć użycie gadoliny jeżeli potencjalne korzyści

przewyższają ryzyko szkodliwego działania na płód. (III-C) 17. Badania układu krzepnięcia powinno być rozszerzone o

poziom fibrynogenu. (III-C) 18. Badanie FAST powinno być brane pod uwagę przy diagnostyce

krwawienia śródotrzewnowego. (II-3B) 19. TK jamy brzusznej może być brane pod uwagę jako

alternatywa dla DPL przy podejrzeniu krwawienia śródotrzewnowego. (III-C)

SOR/KOR – rekomendacje cd.

Ciężarna z urazem – ocena stanu płodu

20. U każdej ciężarnej z urazem powyżej 23 tygodnia ciąży powinno się przeprowadzić przynajmniej 4-godzinne badanie kardiotokograficzne. (II-3B)

21. Każda ciężarna z urazem powyżej 23 tygodnia ciąży, u której stwierdzono przynajmniej jeden z objawów: tkliwość macicy, ból brzucha, krwawienie z dróg rodnych, skurcze macicy (> 1/10 min), pęknięcie pęcherza płodowego, zaburzenia rytmu serca płodu, wysokiego ryzyka mechanizm urazu, fibrynogen < 200 mg/dL powinna pozostać w szpitalu na 24-godzinnej obserwacji. (III-B)

Rekomendacje

Ciężarna z urazem – ocena stanu płodu

22. Immunoglobulina anty-D powinna być podana każdej Rh ujemnej ciężarnej z urazem. (III-B)

23. U Rh ujemnej ciężarnej z urazem powinno wykonać się

ilościowe oznaczenie krwawienia płodowo-matczynego w celu oceny konieczności podania dodatkowej dawki immunoglobuliny anty-D. (III-B)

Rekomendacje

24. Położnicze badanie USG powinno być wykonane w trybie pilnym w przypadku zagrażającego porodu i nieznajomości wieku ciążowego. (III-C)

25. U wszystkich ciężarnych z urazem, z płodem zdolnym do życia, u których badanie kardiotokograficzne trwało dłużej niż 4 godziny powinno wykonać się przed wypisem położnicze badanie USG. (III-C)

26. Jest bardzo ważne by sporządzić dokładną dokumentację stanu płodu w przypadku urazu związanego z przemocą. (III-C)

27. Postępowanie w zagrażającym odklejaniu łożyska nie powinno być opóźniane w oczekiwaniu na potwierdzenie badaniem USG, które nie wykazuje wysokiej czułości w potwierdzeniu diagnozy. (II-3D)

Rekomendacje

Ciężarna z urazem – rekomendacje ogólne

28. Szczepienie przeciwtężcowe jest bezpieczne w ciąży i powinno być wykonane jeżeli są wskazania. (II-3B)

29. Każda kobieta z urazem powinna mieć zebrany wywiad pod kątem przemocy domowej. (II-3B)

30. Podczas wizyty kontrolnej (prenatalnej) położna/położnik powinien wyjaśnić znaczenie właściwego używania pasów bezpieczeństwa. (II-B)

Obecnie brak jest wystarczających dowodów na to, by zalecić wyłączanie poduszek powietrznych w przypadku ciężarnych. (III)

Ciężarna z urazem - znieczulenie

Anesthesiology 1999;91:1159-1163

Klasyfikacja FDA – stosowanie leków w okresie ciąży

Kategoria A W kontrolowanych badaniach klinicznych przeprowadzonych u kobiet w ciąży nie wykazano szkodliwego wpływu leków tej kategorii na płód.

Kategoria B

W badaniach przedklinicznych na zwierzętach nie wykazano ryzyka szkodliwego wpływu leków tej kategorii na płód ale nie przeprowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży i nie potwierdzono tego.

Kategoria C W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano działanie szkodliwe leków tej kategorii na płód ale nie przeprowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży i nie potwierdzono tego

Kategoria D Dotychczas wykazano ryzyko szkodliwego działania leków tej kategorii na płód.

Kategoria X Dotychczas wykazano i udokumentowano działanie szkodliwe leków tej kategorii na płód.

Kategoria A leki tej kategorii są bezpieczne w czasie ciąży.

Kategoria B leki tej kategorii są prawdopodobnie bezpieczne w czasie ciąży, ale…należy zachować ostrożność podczas ich stosowania.

Kategoria C Leki tej kategorii mogą być stosowane u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy korzyści z ich stosowania u matki przewyższają ryzyko działań

niepożądanych na płód.

Kategoria D Leki tej kategorii mogą być stosowane w stanach zagrażających życiu

matki – jeżeli inne, bezpieczniejsze leki nie mogą być podane lub są/były nieskuteczne.

Kategoria X Leki tej kategorii są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży!

Etomidat C

Ketamina C

Metohexsital B

Propofol B

Thiopental C

Desfluran B

Enfluran B

Halotan C

Isofluran C

Sevofluran B

2-chloroprokaina C

Bupivacaina C

Lidocaina B

Ropivacaina B

Tetracaina C

Alfentanyl C

Fentanyl C

Sufentanyl C

Meperydyna B

morfina C

Atracurium C

Cisatracurium B

Kurara C

Mivacurium C

Pancuronium C

Rocuronium B

Sukcynylocholina C

Vecuronium C

Diazepam D

Midazolam D

Znieczulenie ciężarnej z urazem

• RSI – Thipental – Propofol – Etomidat – Ketamina !!!

-Sukcynylocholina - 1-1,5 mg/kg m.c. - Rocuronium – 1,2 mg/kg m.c.

Rurka intubacyjna - 6,5 – 7,0

Znieczulenie ciężarnej z urazem

• Nie zaleca się stosowania podtlenku azotu • Zredukowane stężenie gazów anestetycznych • Normowentylacja !!! • Unikanie hipotensji • Standardowe monitorowanie • Monitorowanie FHR ? • Leczenie przeciwbólowe

Perimortem caesarean section

31. Zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego przy płodzie zdolnym do życia (≥ 23 Hbd) nie później niż 4 minuty (jeżeli to możliwe) po zatrzymaniu krążenia w celu ratowania dziecka i wsparcia resuscytacji matki. (III-B)

Przeżycie dziecka • < 5 min. – 70% • 6-10 min. – 13% • 11-15 min. – 12%

27-letnia pierwiastka w 37 tyg. ciąży; zatrzymanie krążenia z powodu masywnego krwawienia z dróg oddechowych. Wdrożono intensywne postępowanie resuscytacyjne; 25 minut później wobec braku szans na powodzenie leczenia wykonano ciecie cesarskie –natychmiast po urodzeniu dziecka powróciła u matki czynność serca i pojawiło się tętno na tętnicach obwodowych. 20 miesięcy później nie stwierdzono defektów neurologicznych ani u matki, ani u dziecka.

Perimortem caesarean section

(DePace; JAMA. 1982 Aug27;248(8):971-3).

CESARSKIE CIĘCIE Lopeza-Zeno Cesarskie cięcie u 19-letniej kobiety, która 47 minut

wcześniej została postrzelona. W 22 minucie od zranienia doszło do zatrzymania krążenia; w ciągu dalszych 25 minut nie była resuscytowana, wydobyto żywego noworodka, który 18 miesięcy później nie wykazywał defektów neurologicznych.

Perimortem caesarean section

Lopez-Zeno JA; Obstet Gynecol. 1990 Nov;76(5 Pt 2):991-2