Chronischer Husten:wie gehe ich vor?

QuadrimedCrans Montana, 25.1.2018

Chronischer Husten:wie gehe ich vor?

QuadrimedCrans Montana, 25.1.2018

Komplikationen des HustensKomplikationen des Hustens

� Rippenfrakturen

� Hustensynkopen → Verletzungen

� Muskelläsionen

� Interstitielles Emphysem → Pneumothorax

� Gefässrupturen

� Urininkontinenz

� Gastrooesophagealer Reflux

� «Arbeitsunfähigkeit»

Akuter Husten (weniger als 3 Wochen)

• Häufig– Erkältungskrankheiten (viral; Mycoplasemen, Chlam., B. Pertussis (bis

20%?!) > postinfektiöse BH, kann > 8 Wo dauern, Ipratropium?, inh. Steroide? LTRA?Keuchhusten: B. Pertussis: PCR<4Wo, dann Sero, AB-Th innert 2 Wo (-4?), Impfung schützt nicht jahrelang

– akute Sinusitis– Exacerbation einer COPD– Rhinitis allergischer oder nicht-allergischer Art

• Seltener– Asthma bronchiale– Herzinsuffizienz– Pneumonie– Aspiration– Lungenembolie– .....................

Ursachen «chronischer Husten»Ursachen «chronischer Husten»

Selten� ACE-Hemmer

� Aspiration

� Bronchiektasen

� Bronchuskarzinom

� Herzinsuffizienz (R + L)

� Interstitielle Pneumopathien

� Eosinophile Bronchitis

� postinfektiöser Husten

� psychogener Husten?

� «idiopathischer Husten»

Häufig (>80%)

� Nichtraucher

� Postnasal drip / «UAC»

� Asthma

� Gastroösophagealer Reflux

� Raucher

� Chronische Bronchitis/COPD

� Tracheobronchialkollaps

«unklarer Husten», solange Abklärung nicht komplett erfolgt ist

Chronischer Husten (>8 Wo) nach AltersgruppenKinder: Virusinfekte, „postinfektiös“

AsthmapsychogenFremdkörpercystische Fibrose

Erwachsene:

Rauchen

chron. Bronchitis (Raucher, Staub)

Asthma, eo. Bronchitis

Post-nasal-Drip / UAC

GERD

OSAS (Inzidenz bis 30%, ws via GERD) Bronchus-KarzinomTuberkuloseBronchiektasen (HR-CT>Work Up!)Immundefizienz (BB-Diff, IgA,E,G,M)Interstitielle LungenkrankheitenMedikamente (ACEH!)Psychogen / „Tic“„idiopathisch“, „Chonic Cough Hypersensitivity Syndrome“ bei 3-40% je n. Studie!

Alte Patienten: Rauchen

chron. Bronchitis

St.n. Virusinfektion

Bronchus-Karzinom

Asthma

Aspiration

Tuberkulose

Pneumonie

Auswurf / Sputum= Schleim, welcher in den Drüsen der Bronchialschleimhaut

gebildet wird (normal Nichtraucher 10ml/d (?!) bis mehrfache Menge)

• Wichtig Aspekt des Sputums, aber nur teilweise aussagekräftig• Eitriges Sputum (gelb= frisch, grün = alt)

• Bronchialinfekt / (TB)• Reizung der Luftwege (zb. Übermässiges Rauchen)• Allergie

• Blutiges Sputum

• Bronchialinfekt• Tumor• Antikoagulation?• Wichtig zytologische Untersuchung des Sputums (sampling-

error?)

> ggf. CT, Bronchoskopie, ggf. AB- Th

ACE-Hemmer� Bradykininabbau behindert > Reiz C-Fasern > Husten� Symptome

� nicht produktiver Husten, „Halsreiz“� 3% (-15%) aller Patienten mit ACE-Hemmer� nicht dosisabhängig� AT2 Blocker Husten „nur wie Plazebo“� Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen /

Monate

� Therapie:� Absetzen des Medikaments (Dauer bis zum

Abklingen der Symptome 1Tag bis ca. 1 Monat)� NSAR, ev. Inhalative Steroide

Post-nasal drip / „upper airway cough“

� häufige Ursache

� Symptome und klinische Befunde:� oft unspezifisch

� Nach akutem Luftwegsinfekt, Allergiker

� Diagnose� allergische und nicht-allergische Rhinitis

� chronische Sinusitis

� Kombination

Post-nasal drip / UAC: Therapie� Rhinitis

� Nasale Steroide „TS“ (mind. 8 Wochen)

� Infekte: Abschwellende Nasentropfen (1 Woche), 1. gen. orale Antihistaminika, TS

� Sinusitis� Antibiotika (2 Wochen)

� nasale Steroide (mind. 8 Wochen)

� Allergische Rhinitis� 1. TS, 2. ev. orales Antihistaminikum

Oft mehrere UrsachenOft mehrere Ursachen

0

10

20

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40

50

60

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80

1 2 3 Keine Dx

KombinationenAsthma & PNDS (4x)Asthma & GERD (2x)PNDS & GERD (1x)

131 Husten-Ursachen bei 102 Patienten(Irwin et al. Am Rev Respir Dis 1990)

Gastro-oesophagealer Reflux� Co-Existenz mit anderen Ursachen häufig

� Mechanismus:� Stimmulation v. Rezeptoren im Larynx, Aspiration

� Oesophagealer tracheobronchiale Hustenreflex

� oft keine typischen Symptome („Sodbrennen bei nur 1/3 der Betroffenen)

� Husten kann zu GER führen

• Bei OSAS vermehrt

Chest 1998

Gastro-oesophagealer Reflux� Diagnostik:

� Endoskopie� pH-Metrie (Impedanz- pH-Metrie)

� Sensitivität > 90%, Spezifität > 90 %

� keine gute Korrelation pH-Metrie / Endoskopie� probatorische Therapie (hochdosiert, > 4-8!

Wochen) &“lifestylemodification“

…. aber� normale Endoskopie schliesst Reflux nicht aus

(non-erosive reflux disorder, NERD)

� Rolle von nicht-saurem Reflux unklar� Placebo-Efekt der PPI‘s ?

Psychogener HustenPsychogener Husten� Ausschlussdiagnose� Meist Kinder oder Adoleszente: 149 / 153 Patienten

in 17 Publikationen <18 Jahre; Mädchen > Knaben(Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)

� 3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et al.; Laryngoscope 1991)

� «schwierig» anzugehen� Kombinationsbehandlung mit:

� Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen, Psychotherapie, Antitussiva (Riegel et al.; Am J Phys Med Rehabil 1995)

„Idiopathischer Husten“

� „Unklarer Husten“ > noch nicht vollständig abgeklärt

• „Idiopathischer Husten“: Nach vollst. Abklärung keine (behandelbare) Hustenursache gefunden– Je n. Studie 3-40%!

– Hypothese „Chronic Cough Hypersensitivity Syndrome“

>„Hustenrezeptoren“ inkl. Larynxregion und/oder die

„Hustenbahnen“ sind „überempfindlich“, Husten unterhält

sich selber> Logopädie, Verhaltenstherapie, ev. Antikonvulsiva wie Gabapentin, Pregabalin

Asthma und HustenAsthma und Husten

� Husten = häufigstes Symptom� Husten = oft einziges Symptom� ⇒ cough variant asthma

� 1/3 aller Kinder mit Asthma� 5.6-57% der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma

1991)

� Typische Symptome: Reiz-Husten bei Anstrengungenund nachts

Spirometrie: „Fun & easy!“L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

Normal Asthma Emphysem

Restriktion Extrath.Obstruktion

FixierteStenose

Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve

FEV1/FVC % (Tiffeneau)

< 70% > 70%

Obstruktion Restriktion Normal

FVC < 80% FVC > 80%

Schweregrad je nach FEV1 % Sollwert

Leicht ≥ 80%Mittelschwer 50-80 %Schwer 30-50 %Sehr schwer < 30%

Schweregrad je nach FVC % Sollwert

Leicht 70-80%Mittelschwer 50-70 %Schwer < 50%

Bronchodilatations-versuch

Messung bronchiale Hyperreaktivität zur Asthmadagnose bei normaler Lungenfunktion

Diagnose des cough variant asthmaDiagnose des cough variant asthma� Anamnese / daran denken!

� Allergien?

� Lungenfunktion, Peakflow (sehr oft normal)

� Messung der bronchialen Hyperreaktivität� BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose

� Negative BHR schliesst Asthma weitgehend aus...� Cave Vorbehandlung!

� Diagnose ex iuvantibus nicht empfohlen� Andere Diagnosen sprechen auf

topische Steroide vorübergehend an� der Patient wird «abgestempelt»

Eosinophile BronchitisEosinophile Bronchitis� «Asthma ohne BHR» (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin

Exp Allergy 1995)

� Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret !, am besten nachweisbar durch Sputum-Induktion), Bronchoskopie

� Nicht so selten (13 %; Brightling et al. Am J Respir CritCare Med 1999)

� Bessert auf Steroidmedikation (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)� Inhalative Steroide, falls nicht wirksam� Systemische Steroide

«Analog eosinophile Oesophagitis»

1. Asthmakontrolle– Symptomkontrolle der letzten 4 Wochen überprüfen– Risikofaktoren für schlechteren Verlauf, einschließlich

lungenfunktionelle Einschränkung überprüfen2. Behandlung (inh. Steroide, BA, LTRA)

– Inhalationstechnik und Adherence überprüfen– Ev. Allergenvermeidung / Job– Nebenwirkungen nachfragen– Hat der Patient einen schriftlichen Asthma-Aktionsplan ?– Was für eine Einstellung und was für Ziele hat der Patient

bzgl. seines Asthmas?3. Komorbiditäten

– Rhinosinusitis, GERD, Adipositas, OSAS, COPD, Depression, Angststörung denken

– Diese können zu Symptomen beitragen und die Lebensqualität reduzieren

Asthma-Beurteilung

GINA 2014, Box 2-1

© Global Initiative for AsthmaGINA 2017, Box 3-5 (1/8)

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Other controller

options

RELIEVER

REMEMBER TO...

• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)

• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety

• Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate

• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first

• Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted

• Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*

Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

Diagnosis

Symptom control & risk factors(including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium*�High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,*�anti-IgE, anti-IL5*

SLIT added as an option

Schrittweises Vorgehen um Asthma zukontrollieren und Symptome zu reduzieren

2016

http://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html

Husten: Wertigkeit der Anamnese

McGarvey et al.; Thorax 1998; 53: 738-43

Husten: Wertigkeit der Diagnostik

McGarvey et al.; Thorax 1998; 53: 738-43

Chronischer HustenHäufige Aetiologien

� Asthmaäquivalent

� Gastroösophagealer Reflux

� Post-nasal-drip /UAC

� Eosinophile Bronchitis

> 97 %

Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer und mit normalem Thorax-Röntgen

Abklärung chron. HustenVersion Nichtraucher

Anamnese / klinische

Untersuchung

Lungenfunktion

Methacholintest

Reflux: probato-

rische Therapie

UACS: probato-rische Therapie,

ev. HNO-Status,

ev. NNH-CT

ACE-Hemmer ?

⇒ absetzen

Röntgen Thorax pa / seitlich

normal Nicht normal: weiter je nach Befund

Eos im Sputum,

ev. Bronchoskopie

Reihenfolge nach•Symptomen•Epidemiologie•«feeling»

Weiterabklärung ?!

Abklärung chron. HustenVersion Raucher

Anamnese / klinische

Untersuchung

LungenfunktionMethacholintest

Reflux: probato-

rische Therapie

UACA: probato-rische Therapie, ev. HNO-Status, ev.NNH-CT

ACE-Hemmer ?

⇒ absetzen

Röntgen Thorax pa / seitlich

normal Niedrige Schwelle für CT Thorax

COPD ?

� Rauchstop

� Med. Therapie

Eos Im Sputum,

evtl.Bronchoskopie

Weiterabklärung ?!

Antitussiva• «Akut ok», chronisch möglichst Ursache

behandeln

• Methodologisch schlechte Studien aus den 60er- bis 80er Jahren

• 1. Dextromethorphan (wenig NW)

• 2. Hydrocodon, Codein (Dosis!), andere Opiate / – Cave Autofahrer!

• (3. Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica))

Zusammenfassung Chronischer Husten� Häufig (neben Rauchen, ACEH):

� Asthma (>inh. Steroid, Allergenavoidance)))

� GERD (PPI, Lifestyle)

� Chronische Sinusitis, postnasal drip (TS)

� Eosinophile Bronchitis (TS)

� nicht selten multifaktoriell (bis 50 %)

� Husten ist sehr selten psychogen

� Therapie braucht genügend Zeit

� Therapie: sequentiell + additiv

� Im Zweifelsfall > pneumologische Abklärung (CT, Bronchoskopie, OSAS, …)