chronischer schmerz aus psychiatrischer sicht: konzepte, diagnostik, therapie vorlesung ss 2010,...
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Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, TherapieVorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien
Michael Bach
Abteilung für Psychiatrie Steyr undDepartment für Psychosomatik EnnsA-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170
Email: [email protected]
Definition von SchmerzDefinition von Schmerz
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.
Merskey & Spear 1979
IASP = International Association
For The Study Of Pain
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.
Merskey & Spear 1979
IASP = International Association
For The Study Of Pain
MB
Zentrale Kontrollprozesse
Motivierend-affektivesSystem
(zentrale Kontrolleder Intensität)
Sensorisch-diskriminativesSystem
(räumlich-zeitliche Analyse)
„Gate-Control“-System
T
Dünne Fasern
Dicke Fasern
Input
Motorik
Nach: Melzack & Wall 1965Nach: Melzack & Wall 1965
Gate Control TheoryGate Control TheoryGate Control TheoryGate Control Theory
MB
MB
CNS Structures Involved in Processing CNS Structures Involved in Processing PainPain
CNS Structures Involved in Processing CNS Structures Involved in Processing PainPain
PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2 , first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex.
Neuronales Netzwerk der Neuronales Netzwerk der EmotionsverarbeitungEmotionsverarbeitung
Neuronales Netzwerk der Neuronales Netzwerk der EmotionsverarbeitungEmotionsverarbeitung
Präfrontaler Cortex
Striatum
Globus pallidus / Substantia nigra
Thalamus
Sensorisches/ Viszerales System
Amygdala
Hippokampus
Motorisches System
Hypothalamus
SensorischeStimuli
SensorischeStimuli
ViszeraleStimuli
ViszeraleStimuli
VordererGyrus
Cinguli:
VordererGyrus
Cinguli:
MB
SomatischeBeschwerden
SomatischeBeschwerden
BiologischeEbene
BiologischeEbene
Psycho-SozialeEbene
Psycho-SozialeEbene
Bio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales Modell
MB
Vulnerabilität/Diathese
Vulnerabilität/Diathese
AuslösendeFaktoren
AuslösendeFaktoren
AuslösendeFaktoren
AuslösendeFaktoren
AkuteBeschwerden/
Störung/KH
AkuteBeschwerden/
Störung/KH
ChronischeBeschwerden/
Störung/KH
ChronischeBeschwerden/
Störung/KH
Aufrechterhal-tende Faktoren
Aufrechterhal-tende Faktoren
Aufrechterhal-tende Faktoren
Aufrechterhal-tende Faktoren
Prädisponier-ende Faktoren
Prädisponier-ende Faktoren
Prädisponier-ende Faktoren
Prädisponier-ende Faktoren
B i o l o g i s c h e E b e n e
P s y c h o s o z i a l e E b e n e
Bio-psycho-sozialesBio-psycho-sozialesDiathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell
Bio-psycho-sozialesBio-psycho-sozialesDiathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell
MB
Auslöser- Körperliche Schädigung- Psychosoziale Belastung
Auslöser- Körperliche Schädigung- Psychosoziale Belastung
SymptomeSymptome
Wahrnehmung- Aufmerksamkeits-
fokussierung
(checking behavior)
Wahrnehmung- Aufmerksamkeits-
fokussierung
(checking behavior)
Bewertung- Bedrohung/Gefahr
- Unerträglich- Unkontrollierbar
Bewertung- Bedrohung/Gefahr
- Unerträglich- Unkontrollierbar
Gefühle- Angst/ausgeliefert- Depressiv/hilflos
- Aggressivität
Gefühle- Angst/ausgeliefert- Depressiv/hilflos
- Aggressivität
Körp. Reaktion- Erregung/arousal- Spannung/ Tonus
- Schonhaltung
Körp. Reaktion- Erregung/arousal- Spannung/ Tonus
- Schonhaltung
Kognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales Modell
MB
SymptomeSymptome
WahrnehmungWahrnehmung
BewertungBewertungGefühleGefühle
Körp. ReaktionKörp. Reaktion
Schmerz-ausdruck
Schmerz-ausdruck
SozialerRückzug
SozialerRückzug
Inanspruch-nahmeverh.
Inanspruch-nahmeverh.
Operante Verstärkung- positive Verstärkung (z.B.
Zuwendung)- negativer Verstärkung (z.B.
Arbeitsausfall)- Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde
Motivationsarbeit)
Operante Verstärkung- positive Verstärkung (z.B.
Zuwendung)- negativer Verstärkung (z.B.
Arbeitsausfall)- Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde
Motivationsarbeit)
Interpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) Modell
MB
Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat
Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat
Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung
Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung
Undifferenzierte Somatof. Störung
Undifferenzierte Somatof. Störung
Somatisierungs-störung
Somatisierungs-störung
KonversionsstörungDissoziative Störung
KonversionsstörungDissoziative Störung
Mit anderenSomat.Sympt.
Mit anderenSomat.Sympt.
SpezielleSympt.Muster
SpezielleSympt.Muster
Somatof. Autonome Funktionsstörung
Somatof. Autonome Funktionsstörung
HypochondrieHypochondrie NeurasthenieNeurasthenie Sexuelle Funk.störungSexuelle Funk.störung
MB
DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen- Diagnostische Subgruppen
DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen- Diagnostische Subgruppen
Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat
Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat
Somatoforme Störung
Somatoforme Störung
Affektive StörungenAffektive Störungen
AngststörungenAngststörungen
AnpassungsstörungAnpassungsstörung
Mit depr./Angst-Sympt.
Mit depr./Angst-Sympt.
Sympt. absichtl.hervorgerufen
Sympt. absichtl.hervorgerufen
SimulationSimulation
Vorgetäuschte StörungVorgetäuschte Störung
SchizophrenieSchizophreniePsychotischeSymptome
PsychotischeSymptome
Wahnhafte StörungWahnhafte Störung
MB
DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen- Andere Störungen
DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen- Andere Störungen
1.
2.
3.
Periphere Analgetika
(Non-Opioide)
Schwach
Wirksame
Opioid-Analgetika
Stark
Wirksame
Opioid-Analgetika
Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva,
Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, ....
WHO-Stufenschema der WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapiemedikamentösen Schmerztherapie
WHO-Stufenschema der WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapiemedikamentösen Schmerztherapie
MB
Angriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der Medikamente
Antidepressiva
PeriphereAnalgetika -Non-Opioide
ZentraleAnalgetika -
Opioide
Antikonvulsiva
MB
Angriffspunkte der AntidepressivaAngriffspunkte der Antidepressiva
Glu/SP
AMPA-Rez.
5-HT NA2 2
-- - -
--
--
1. Neuron 2. Neuron
NMDA-Rez.
NK-1-Rez.
Wirkungs-verstärkung
durch Reuptake-Hemmung
Wirkungs-verstärkung
durch Reuptake-Hemmung
Antagonisierungder NMDA-Rezeptoren
Antagonisierungder NMDA-Rezeptoren
-Endorphin-Rez.
Aktivierung deropioid-induziertenAntinozizeption
Aktivierung deropioid-induziertenAntinozizeption
- Neuronale Sensibilisierung
Neuronale Sensibilisierung
MB
Schmerztoleranzschwelle
SchmerzschwellenSchmerzschwellennach: Scholz 1994nach: Scholz 1994
SchmerzschwellenSchmerzschwellennach: Scholz 1994nach: Scholz 1994
52
50
48
46
44
42
40
38 Aversionsschwelle
Schmerz(wahrnehmungs)schwelle
Interventionsschwelle
Zeit in Sekunden
Toleranzbreite
MB
Behandlungseffekte von MedikamentenBehandlungseffekte von Medikamentennach: Grunbaum 1986nach: Grunbaum 1986
Behandlungseffekte von MedikamentenBehandlungseffekte von Medikamentennach: Grunbaum 1986nach: Grunbaum 1986
Therapieeffekte/
Aktive Wirkungen
Therapieeffekte/
Aktive Wirkungen
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen
Placebo- EffektePlacebo- Effekte
(Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik
Spezifische Effekte
(Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche
Nocebo-EffekteNocebo-EffekteUnspezifische Effekte
MB
Kontaktaufnahme:
Information/Motivation/Arbeitshaltung
Psychosomatik-
Akutstation
bzw. Fach-
Schwerpunkt
Störungsbezogene
Behandlung und
Krankheitsbewältigung
Multimodale
Psychosomatische
Therapie
Psycho-
somatische
Tagesklinik/
Station
Konsiliar-
Liaison-Dienst,
Ambulanz
1.
2.
3.
Psychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 Stufen
MB
MB
Stadien der Einstellungs- und Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Verhaltensänderung: Transtheoretisches
Modell (TTM)Modell (TTM)
Stadien der Einstellungs- und Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Verhaltensänderung: Transtheoretisches
Modell (TTM)Modell (TTM)
1.Sorglosigkeit
(Pre-contemplation)
1.Sorglosigkeit
(Pre-contemplation)
6.Stabilität
(Termination)
6.Stabilität
(Termination)
Prohaska & DiClemente 1983
2. Bewußt- werdung (Con-templation)
3. Vorbereitung (Preparation)
4. Handlung (Action)
5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance)
7. Rückfall (Relapse)
Einstellung
Verhalten
Einstellung/Verhalten
Informations-
vermittlung,
Aufbau von
Fertig-
keiten
(Skills)Kog-
nitive
Therapie,
Erlebnis-
aktivierung,
Konflikt-
Zentrierung
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion
Somatoforme Schmerzstörung: Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches ProzessmodellTherapeutisches ProzessmodellSomatoforme Schmerzstörung: Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches ProzessmodellTherapeutisches Prozessmodell
PsychoedukationPsychoedukation
WahrnehmungsschulungWahrnehmungsschulung
Symptomkontrolle und -reduktionSymptomkontrolle und -reduktion
Kognitiv-emotionale ReintegrationKognitiv-emotionale Reintegration
Neuorientierung in BeziehungenNeuorientierung in Beziehungen
MB
13.0-21.5
Orient.phase(1-2 Wo)
Vertiefungsphase(4-6 Wochen)
Dept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan
21.5
2.5
3.0
2.0
3.0
2.0
1.5
2.0
0.5
3.0
2.0
Basis-Gr. (Morgenrunde)
Schmerzbewältigungs-Gr.
Entspannungs-Gruppe
Fertigkeiten-Gruppe
Sport-/Bewegungsth.-Gr.
Bezugstherapeut Einzel
Bezugspflege Einzel
Med. Sprechstunde/Visite
Therapievertiefung–Gr.*
Therapievertiefung-Einzel
h/Wo
Therapieangebote
Therapieeinheiten/Wo 21.5 21.5 21.5 21.5
* Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, KunsttherapieMB
Psychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanMontag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
07.30-08.00
08.00-08.30
08.30-09.00
09.00-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00
11.00-11.30
11.30-12.00
12.00-12.30
12.30-13.00
13.00-13.30
13.30-14.00
14.00-14.30
14.30-15.00
15.00-15.30
15.30-16.00
16.00-16.30
16.30-17.00
Morgenrunde
Team Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde MorgenrundeTeam Team Team Team
Team-Fortbildung
Interdisz.Team-Besprech.
1
Schmerz-Bewältig.Gruppe
Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde
Kreativ-Gr.2
Sportth.Körperw.
Fertigk.Train.
1
Fertigk.Train.
2
Fertigk.Train.
1
Fertigk.Train.
2
Musik-Erleben
2(Orient.)
Musik-Ther. 1
(Vertief.)
Musik-Ther. 1
(Vertief.)
Kreativ-Gr.
(Orient.)
Frei-Zeit-Gr.
Stations-Gruppe
Schmerz-prot.Gr.
Sozial-Info-Gr.
Interdisz.Team-Besprech.
2
Somati-sierungs-Gruppe
Kreativ-Gr.1
Entsp.Gr. 1
Musik-Ther. 2
(Vertief.)
Kreativ-Gr.2
Kreativ-Gr.1
Entsp.Gr. 2
Entsp.Gr. 1
Entsp.Gr. 2
Musik-Ther. 2
(Vertief.)
Körper-Wahr-
nehmung(Vertief)
Schmerz-Bewältig.Gruppe
Somati-sierungs-Gruppe
Sportth.Körperw.
Sportth.Körperw.
Körper-Wahr-
nehmung(Vertief)
Körper-Wahr-
nehmung(Vertief)
Körper-Wahr-
nehmung(Vertief)
MB
Bezugstherapie und BezugspflegeBezugstherapie und Bezugspflegein der stationären Psychosomatikin der stationären Psychosomatik
Bezugstherapie und BezugspflegeBezugstherapie und Bezugspflegein der stationären Psychosomatikin der stationären Psychosomatik
PatientInPatientIn
PflegepersonalPflegepersonal
Bezugs-therapeutIn
Bezugs-therapeutIn
ÄrztInnen/PsychotherapieÄrztInnen/Psychotherapie
ErgotherapeutInErgotherapeutIn
SozialarbeiterInSozialarbeiterIn
PsychologInnen/Psychother.PsychologInnen/Psychother.
AbteilungsleiterAbteilungsleiter
SupervisorSupervisor
KonsiliarärztInKonsiliarärztIn
ZuweiserZuweiser
MitpatientInnenMitpatientInnen
AngehörigeAngehörige
KostenträgerKostenträger
Bezugs-pflege
Bezugs-pflege
MusiktherapeutInMusiktherapeutIn
PhysiotherapeutInPhysiotherapeutIn
KunsttherapeutInKunsttherapeutIn
SporttherapeutInSporttherapeutIn
MB
Dissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als Schutzreflex
Anspannung
Zeit
------- “Subjektiver Grenzwert“ ----------------------------------------------------------------
Stressreiz
„normale“ Stress- Kurve mit körperl. Reaktion
Starke physiologische Erregung mit körperlicher
Fehlfunktion („funktionelle“ Beschwerden)
Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung
und/oder Willkürbewegung
MB
Schonung
Inaktivität
Verlust vonkörperlicher
Ausdauer
Verlust vonkörperlicher
Ausdauer
ErhöhteSchmerzanfälligkeit
bei Belastung
ErhöhteSchmerzanfälligkeit
bei Belastung
ChronischerSchmerz
ChronischerSchmerz
Gefühl derNutzlosigkeitGefühl der
Nutzlosigkeit
VermindertesSelbstwertgefühlVermindertes
Selbstwertgefühl
DepressionDepression
Postulierter Zusammenhang:Postulierter Zusammenhang:Schmerz - Inaktivität - DepressionSchmerz - Inaktivität - Depression
Postulierter Zusammenhang:Postulierter Zusammenhang:Schmerz - Inaktivität - DepressionSchmerz - Inaktivität - Depression
MB
Symptomtagebuch – Woche 1Symptomtagebuch – Woche 1
Situation Körperl. Beschwerden Reaktion
MB
LiteraturempfehlungenLiteraturempfehlungenBach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende.
Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag.Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein.
Weinheim: Beltz Verlag.Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und
Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag.
Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer-Verlag
Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press.
Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen
Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag.
Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York
Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag.Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. MB