cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se deben usar
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LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.ARTÍCULO ORIGINAL 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
Fecha de recibo: Julio 10 de 2005Fecha de aprobación: Septiembre de 2006
Palabras clave: pared abdominal, suturas, meta-análisis.
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Introducción:Introducción:Introducción:Introducción:Introducción: El cierre de la pared abdominal es unprocedimiento frecuente en la práctica de los ciru-janos generales. El tipo de cierre y el material desutura en la mayoría de los casos se realizan y esco-gen en forma empírica. El presente estudio valora lamejor evidencia disponible sobre la técnica para elcierre de la fascia abdominal y el tipo de sutura.
Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de laliteratura y se evaluaron los artículos de más altacalidad (revisiones sistemáticas). Los resultados seanalizaron particularmente.
Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: La mejor técnica de sutura de la fascia abdo-minal es aquella con puntos continuos con material de
absorción lenta (polidioxanona) o no absorbible(polipropileno), los cuales tienen índices de herniaincisional menores que las suturas de absorción rápida.
Conclusiones: Conclusiones: Conclusiones: Conclusiones: Conclusiones: Es recomendable utilizar sutura dematerial de absorción lenta o no absorbible para elcierre de la pared abdominal.
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El cierre de la pared abdominal es uno de los procedi-mientos más frecuentemente realizados por los cirujanosgenerales y todas las demás especialidades quirúrgicasque de alguna forma se enfrentan a la realización de untipo de incisión abdominal. La técnica para el cierre de lafascia abdominal en la mayoría de los casos se realizapor tradición o escuela en los diferentes hospitales, con-ductas tomadas por la experiencia local, familiaridad ypreferencia personal de los cirujanos y no basada en lamejor evidencia disponible en la literatura mundial.
Los factores que influyen en el resultado del cierrede la pared abdominal se dividen en inherentes o pro-pios del paciente, como son su estado nutricional previo,el índice de masa corporal (obesidad), la enfermedadde base, la edad, y los dependientes de la técnica qui-rúrgica, como son manipulación de los tejidos, clase deincisión, tipo de cierre de la pared abdominal y materialutilizado para el mismo (1, 2). Considerando que los fac-tores dependientes del paciente son inmodificables enla mayoría de los casos, la técnica quirúrgica, y entre
* Residente de Cirugía General, IV año. Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario SanIgnacio. Bogotá, Colombia.
* * Cirujano general. Magíster en Epidemiología clínica, ex-profe-sor Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana,Director del Área de Cirugía Universidad de la Sabana. Depar-tamento de Cirugía. Fundación Clínica Abood Shaio.
* * * Cirujano general. Magíster en Epidemiología clínica.
* * * * Cirujano general. Magíster en Epidemiología Clínica y Educa-ción Médica. Director, Departamento de Cirugía.
Cierre de la pared abdominal:qué técnica y qué sutura se deben usar
CARLOS LEHMANN, MD*, ÁLVARO SANABRIA MD, MSC**, EDUARDO VALDIVIESO MD, MSC***,GABRIEL GÓMEZ, MD, MSC, MED****
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
los diferentes aspectos de ésta, la técnica y el materialde sutura para el cierre, son las áreas en las cuales loscirujanos podríamos tener un mayor impacto para dis-minuir la incidencia de las complicaciones derivadas delcierre de la pared abdominal.
La incidencia de hernia incisional reportada varía de9 a 20% según las diferentes series (3, 4) con una fre-cuencia de encarcelamiento y estrangulación hasta de15 y 2%, respectivamente (5), lo que condiciona altamorbimortalidad para los pacientes sometidos alaparotomía, además de los altos costos para el sistemade salud. Ante la alta tasa de complicaciones de las her-nias incisionales, la intervención quirúrgica es mandatoriaen la mayoría de los casos, a excepción de que el pa-ciente tenga alguna condición que contraindique la ciru-gía. Sin embargo, la corrección de las eventraciones enocasiones es difícil y dispendiosa, con tasas de repro-ducción de la hernia que en algunas series puede llegarhasta 45% (6).
Las eventraciones se producen por tres mecanismos:1. Ruptura de la sutura; 2. Falla del nudo, y 3. Desgarrodel tejido a través del sitio de inserción de la sutura; estaúltima es la causa más frecuente de falla en el cierre dela pared abdominal (7). Si la lógica biológica nos guiara, elmaterial de sutura empleado para el cierre de unalaparotomía debería mantener su fuerza tensil hasta queel proceso de cicatrización de la fascia sea completo, locual sucede en el 50% al final de la sexta semana y pue-de demorarse hasta 18 a 24 meses para alcanzar su fuer-za tensil preoperatoria (8). Sin embargo, la simple lógicamédica no es suficiente para contestar cuál es el mejortipo de cierre de la fascia abdominal.
Como se ve, la alta incidencia de eventración poste-rior a laparotomía y las complicaciones derivadas de lamisma obligan a preguntarse cuál será la mejor técnicay el material de sutura para el cierre de la fascia abdo-minal. La evidencia derivada de la mayoría de los estu-dios clínicos es insuficiente para determinar cuál es latécnica y el material de sutura ideal para el cierre deuna laparotomía; esto se debe a una muestra insuficien-te de pacientes, lo que disminuye el poder del estudio ylimita las conclusiones. Es por esto que los meta-análi-sis surgen como una herramienta epidemiológica muyvaliosa para contestar preguntas sobre intervencionesen las cuales se requieren muchos pacientes para ex-traer o llegar a conclusiones que sean válidas tanto es-tadística como clínicamente.
Entonces la pregunta para responder es: ¿cuáles sonlos objetivos de un buen cierre de la pared abdominal?Una técnica que no tenga los problemas tempranos comodehiscencia e infección y los tardíos como eventración,granuloma a cuerpo extraño y dolor en la herida. Ade-más, la técnica debe ser rápida, fácil y costo-efectiva.El objetivo del presente estudio es responder si hay unatécnica y material de sutura con estas características yde esta forma poder reducir las complicaciones deriva-das del cierre de la pared abdominal.
Materiales y métodosMateriales y métodosMateriales y métodosMateriales y métodosMateriales y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura enla base de datos MEDLINE, utilizando los términos “ab-dominal closure” y “meta-analysis”. A su vez, cada ar-tículo inicialmente seleccionado se examinó paraidentificar otros artículos que no hubieran aparecido enla búsqueda primaria.
Cada artículo se evaluó utilizando los criterios deevaluación crítica de la literatura de JAMA (9). Los re-sultados de la evaluación crítica se presentaron y se dis-cutieron las debilidades y fortalezas de los estudios.Finalmente se realizó una conclusión y recomendaciónpara aplicar en la práctica clínica.
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La búsqueda inicial identificó trece artículos de los cua-les se seleccionaron cuatro revisiones sistemáticas re-levantes (10-13). Se excluyó un meta-análisis de Cochraneque sólo se refería a sutura en cesárea. El cumplimientode los criterios considerados como de alta calidad porJAMA para estudios denominados revisiones sistemáti-cas de la literatura se aplicaron a cada uno de los meta-análisis seleccionados. Con base en estos criterios, lasrevisiones sistemáticas incluidas en este artículo, exceptola de Weiland (10), son de calidad adecuada y tienen lascaracterísticas necesarias para tomar decisiones clíni-cas basadas en sus conclusiones.
Los resultados con una breve discusión de las debili-dades y fortalezas se presentan en la tabla 1. La con-clusión de todos los meta-análisis es que el cierre de lapared abdominal se debe realizar con sutura de absor-ción lenta (polidioxanona) o no absorbible (polipropileno)por su menor incidencia de hernia incisional.
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LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
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LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
D i s c u s i ó nD i s c u s i ó nD i s c u s i ó nD i s c u s i ó nD i s c u s i ó n
Hasta hace pocos años las conductas y procedimientosen cirugía estaban regidos y condicionados por una altacarga de tradición, escuela y preferencia de una institu-ción o un grupo de cirujanos, conductas que se avalabanen la mayoría de los casos por la “experiencia”. Esteproceder en el quehacer del cirujano se ha venido modi-ficando por la introducción de la medicina basada en laevidencia, que en la mayoría de los casos es la mejorherramienta para tomar decisiones y conductas en lospacientes, a pesar de las limitaciones que tiene la ciru-gía general para la realización de estudios clínicos conniveles de evidencia tipo I.
El cierre de la pared abdominal es uno de los proce-dimientos que con mayor frecuencia realizan los ciruja-nos generales y en ocasiones se puede convertir en unproceso rutinario. Esta “rutinización” de los procesoslos puede condenar a un estancamiento en la evoluciónde los mismos.
Múltiples estudios hasta finales de la década de losnoventa habían tratado de responder cuál era la mejorsutura y técnica para el cierre de una laparotomía, perolos resultados de dichos estudios en la mayoría de loscasos estaban limitados por su pequeño número de pa-cientes, lo que hacía las conclusiones de los mismos débi-les e imposibilitaba su uso para la toma de decisiones.
Los principales desenlaces cuando se trata de esco-ger el mejor tipo de cierre de la fascia abdominal son:dehiscencia de la herida, infección del sitio operatorio(ISO) superficial y profundo, dolor posoperatorio comodesenlaces tempranos y eventración y formación degranuloma a cuerpo extraño como desenlaces tardíos.Los tipos de sutura más comúnmente comparados enlos estudios son suturas absorbibles (poliglactina 910)vs. no absorbibles (poplipropileno) vs. suturas de absor-ción lenta (polidioxanona). En cuanto a la técnica qui-rúrgica se comparan puntos separados vs. continuos.
Los resultados de los estudios muestran un clarobeneficio con el uso de las suturas no absorbibles paraprevenir la eventración como uno de los principales des-enlaces en todos los estudios. Claramente se encontróuna disminución en el riesgo de presentar hernia incisionalde 32% con la utilización de sutura no absorbible con unNNT de 50 lo que significa que sólo se requieren 50
pacientes a quienes se les cierre la fascia abdominalcon sutura no absorbible para evitar una hernia incisional(11). Estos resultados tienen concordancia biológica dadoque las suturas no absorbibles mantienen su fuerza tensilhasta que el proceso de cicatrización de la fascia sehaya completado. Sin embargo, la sutura no absorbibletiene mayor índice de complicaciones tardías como sonla formación de granuloma a cuerpo extraño y dolorposoperatorio prolongado. En cuanto a la técnica delcierre, puntos continuos vs . separados los resultados sonclaros en mostrar que no sólo la sutura con puntos sepa-rados es más dispendiosa y difícil sino que también pre-senta un índice de eventración mayor que el cierre conpuntos continuos.
Los desenlaces o complicaciones tempranas en elcierre de la fascia abdominal que son dehiscencia e ISOno tuvieron resultados estadísticamente significativoscuando se compararon suturas no absorbibles yabsorbibles. Esto desvirtúa la creencia de que el uso desuturas absorbibles trenzadas aumentaba el índice deinfección del sitio operatorio.
Uno de los aspectos que no tenían respuesta hastaque se realizó el estudio de Van’t Riet (13) era si había ono diferencia entre el uso de suturas de absorción lentay no absorbibles. Este estudio concluyó que no hay dife-rencias en cuanto a dehiscencia, ISO y hernia incisionalentre los dos tipos de suturas, pero sí hay beneficioestadísticamente significativo que favorece a la suturade absorción lenta con un menor índice de dolorposoperatorio y formación de granuloma a cuerpo ex-traño. Además, este meta-análisis es el único que inclu-yó sólo estudios con pacientes a los que se les habíarealizado laparotomía mediana únicamente, lo que le damás validez a sus resultados, ya que el tipo de incisióninfluye en el índice de eventración (14).
Según la evidencia proporcionada por los cuatro meta-análisis podemos concluir, que la mejor técnica para elcierre de la fascia abdominal es con puntos continuos ycon sutura de absorción lenta dado su menor índice dehernia incisional, la cual es comparable con la sutura noabsorbible, pero con el beneficio de menor dolorposoperatorio y menor formación de granuloma a cuer-po extraño para el primer tipo de sutura.
Sin embargo, es preocupante ver cómo las conduc-tas de los cirujanos están muy arraigadas y son difíciles
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
de modificar a pesar del desarrollo de estudios con ni-veles de evidencia tipo I como lo son los meta-análisiscon criterios metodológicos estrictos. En un estudio rea-lizado en Canadá en 2001 se encuestó a 100 cirujanosde la provincia de Ontario sobre la técnica utilizada parael cierre de la fascia abdominal, específicamente res-pecto a sus preferencias en cuanto al uso de sutura noabsorbible vs. absorbible y el conocimiento y actitud delos cirujanos acerca de la medicina basada en la eviden-cia y su concordancia en su práctica clínica con la evi-dencia tipo I. El 86% de los cirujanos utiliza suturaabsorbible (poliglactina) para el cierre de la pared abdo-minal (15). Esto muestra la renuencia de la mayoría delos cirujanos a cambiar sus conductas a pesar de contaren ese momento con información de alta calidad en dondese demostraba los beneficios de la sutura no absorbible.
C o n c l u s i o n e sC o n c l u s i o n e sC o n c l u s i o n e sC o n c l u s i o n e sC o n c l u s i o n e s
Existe evidencia clara en cuanto el uso de sutura deabsorción lenta (polidioxanona) o no absorbible(polipropileno) con técnica continua como el métodomás adecuado para el cierre de la fascia de la paredabdominal por su menor incidencia de hernia incisional.La sutura de absorción lenta presenta menor frecuen-cia de dolor de la herida y formación de granuloma porlo que se recomienda su uso como primera elección.El uso de sutura de absorción rápida (poliglactina 910)no se aconseja por su mayor frecuencia de herniaincisional.
R e f e r e n c i a sR e f e r e n c i a sR e f e r e n c i a sR e f e r e n c i a sR e f e r e n c i a s
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Closing the abdominal wall: what technique and type of suture to useClosing the abdominal wall: what technique and type of suture to useClosing the abdominal wall: what technique and type of suture to useClosing the abdominal wall: what technique and type of suture to useClosing the abdominal wall: what technique and type of suture to use
A b s t r a c tA b s t r a c tA b s t r a c tA b s t r a c tA b s t r a c t
IntroductionIntroductionIntroductionIntroductionIntroduction: Closure of the abdominal wall is a frequently performed procedure in general surgical practice.The type of closure and the suture material are often chosen on empirical bases. The present study evaluatesthe best evidence available regarding the technique of closure of the abdominal wall and the best suturematerial to be used.
MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: A systematic literature search was undertaken and the best quality articles (systematic reviews)were analyzed.
ResultsResultsResultsResultsResults: The best technique appears to be the closure with interrupted sutures of slow absorption(polydioxanone) or non absorbable (polypropylene) material, which exhibit lower recurrence rates that thoseobserved with materials of rapid absorption.
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusionsConclusions: It is recommended to utilize interrupted sutures of slow absorption or non absorbable materialfor closing the abdominal wall.
Key words: abdominal wall, sutures, meta-analysis.
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LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
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Cor re spondenc ia :CARLOS LEHMANN, MDCorreo electrónico: [email protected]á, D.C., Colombia