ciroza biliara primara
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
1/23
CIROZACIROZABILIARABILIARAPRIMARAPRIMARA
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
2/23
DefinitieDefinitieCiroza biliar primitiv (CBP) este o afeciuneCiroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune
autoimun caracterizat prin asocierea unui tablouautoimun caracterizat prin asocierea unui tablou
clinico-biologic de colestaz intrahepatic cuclinico-biologic de colestaz intrahepatic culeziuni histologice hepatice caracterizate prinleziuni histologice hepatice caracterizate prin
distrucia granulomatoas a ductelor biliaredistrucia granulomatoas a ductelor biliare
interlobulare, infiltrate inflamatorii portale i peri-interlobulare, infiltrate inflamatorii portale i peri-
portale, fibroz secundar i !n final ciroz iportale, fibroz secundar i !n final ciroz i
insuficien hepatic"insuficien hepatic"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
3/23
#ceasta afectiune, impreuna cu colangita sclerozanta primitiva face
parte dintr-un grup special de boli hepatice ce evolueaza cu
colestaza, adica cresterea bilirubinei si a enzimelor specifice ($#%-
fosfataza alcalina si &&'-gamaglutamiltranspeptidaza), mecanismul
lor de aparitie fiind autoimun"
Ciroza biliara primitiva este predilecta la femei, in urul varstei de*-+* de ani, iar caracteristica ei este aparitia colestazei prin afectare
imuna doar a cailor biliare intrahepatice mici (colestaza
intrahepatica), caile biliare mari fiind normale"
Boala progreseaza lent, raminind multi ani asimptomatica, dar de
indata ce pacientii devin simptomatici evolutia este mai rapida si
nefavorabila"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
4/23
Cauzelece duc la dezvoltarea acestei boli nu sunt pe
deplin lamurite, fiind incriminati o serie de factori
(infectii bacteriene sau virale, toice hepatice saudezechilibre endocrinologice)" Desigur, ca orice boala
autoimuna, fondul genetic predispozant este hotarator"
'rebuie retinut ca ciroza biliara primitiva reprezinta de
fapt doar stadiul avansat al bolii hepatice colestatice,initial sunt afectate prin inflamatie caile biliare mici din
ficat (interlobulare si septale), stadiu denumit colangita
distructiva supurativa cronica" lterior aceste cai dispar,
cu dezvoltarea leziunilor la nivelul hepatocitelor (celulelehepatice) tip hepatita, leziuni ce progreseaza prin fibroza
etensiva, aungandu-se in stadiul ./ histologic de ciroza
biliara primitiva"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
5/23
Deoarece sunt lezate in primul rand caile biliare, aungandu-se in
cele din urma la ciroza, afectiunea poarta numele de ciroza biliara"
Primitivainseamna ca factorii ce au determinat boala suntnecunoscuti" 0ista si ciroza biliara secundara, adica afectarea
hepatica prin lezarea cailor biliare s-a produs secundar unei
afectiuni cunoscute - stenoze de coledoc, de eemplu"
Deoarece caile mici biliare intrahepatice sunt distruse de reactia
autoimuna, bila se acumuleaza in ficat, determinand marirea
acestuia (hepatomegalie verde) si trece si in sange, aungand din
torentul circulator in anumite celule ale pielii, de unde coloratia
galbena a tegumentului dar si a mucoaselor precum si senzatia demancarime intensa"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
6/23
0'.1P#'1&02.0
.ntegritatea ductelor biliare este absolut necesara pentru
asigurarea fluului biliar, distrugerea acestora prin
atacul citotoic asupra colangiocitelor se coreleaza cu
aparitia colestazei, iar hiperbilirubinemia reprezinta un
indicator de prognostic in CBP" .cterul apare in urmadistrugerii a peste 3* 4 din ductele biliare" 5-a
demonstrat afectarea transportului canalicular al bilei
prin reducerea epresiei unor proteine transportoare6
transportul specific al anionilor organici mrp7, pompaeportoare de saruri biliare bsep, transportul
fosfolipidelor mdr7, proteina asociata cu transportul si
preluarea hepatica a sarurilor biliare".
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
7/23
Prezenta granuloamelor, infiltratul limfocitar in ficat sialergia la teste cutanate sunt epresia unei anomalii a
imunitatii celulare" %imfocitele ' citotoice infiltreaza
canaliculele biliare interlobulare si septale si, in final,
apar leziuni ale epiteliului canalicular" %imfocitele 'supresoare sunt scazute si prezinta anomalii functionale"
.n spatiul port eista o acumulare de celule ' helper, care
par a avea activitate normala" 'oate aceste aberatii
imunologice duc la distructia ductelor biliareinterlobulare si septale (ductopenie), apare colestaza,
fibroza si in final ciroza"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
8/23
Astenia fizicaAstenia fizica este prezenta la 8*-894 pacienti cu CBP"este prezenta la 8*-894 pacienti cu CBP"
PruritulPrurituleste in 3*-+* 4 simptomul de debut si poate precedeeste in 3*-+* 4 simptomul de debut si poate precedeicterul cu + luni pana la 7 ani" .n general, este generalizat,icterul cu + luni pana la 7 ani" .n general, este generalizat,
intermitent si accentuat nocturn" Pruritul nu se coreleaza cuintermitent si accentuat nocturn" Pruritul nu se coreleaza cu
severitatea afectiunii sau parametrii biochimici ai colestazei" 0l seseveritatea afectiunii sau parametrii biochimici ai colestazei" 0l se
amelioreaza sau dispare in stadiile avansate ale CBP, odata cuamelioreaza sau dispare in stadiile avansate ale CBP, odata cuaparitia insuficientei hepaticeaparitia insuficientei hepatice""
MANIFESTRI CLINICEMANIFESTRI CLINICE
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
9/23
IcteruIcterul colestatic este un semn clinic important, care progreseazal colestatic este un semn clinic important, care progreseaza
rapid si are semnificatie de prognostic nefavorabil"rapid si are semnificatie de prognostic nefavorabil"
DureriDureripermanente in patratul superior abdominal pe dreapta sepermanente in patratul superior abdominal pe dreapta se
observa la :84 din pacienti cu CBP si disconfort abdominal cuobserva la :84 din pacienti cu CBP si disconfort abdominal cu
aceasta localizare se observa la :*4 bolnavi"aceasta localizare se observa la :*4 bolnavi"
Malabsorbtia cu deficienta vitaminelor liposolubileMalabsorbtia cu deficienta vitaminelor liposolubile apare inapare in
stadiile mai tardive, este cauzata de insuficienta secretiei acizilorstadiile mai tardive, este cauzata de insuficienta secretiei acizilor
biliari in duoden"biliari in duoden" SteatoreeaSteatoreeaeste insotita de scaderea maseieste insotita de scaderea masei
corporale, pierderea masei musculare"corporale, pierderea masei musculare";alabsorbtia vitaminelor #,;alabsorbtia vitaminelor #,
D, 0, < se insoteste de manifestari specifice carentei in acesteD, 0, < se insoteste de manifestari specifice carentei in aceste
vitamine6vitamine6aparitia orbirii nocturne= dereglari neurologiceaparitia orbirii nocturne= dereglari neurologice
caracterizate prin arefleie, ataie si scaderea proprioreceptivitatii"caracterizate prin arefleie, ataie si scaderea proprioreceptivitatii"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
10/23
Modificari metabolice osoase. OsteoporozaModificari metabolice osoase. Osteoporoza manifestata prinmanifestata prinosalgii, colaps spontan al vertebrelor si multiple fracturiosalgii, colaps spontan al vertebrelor si multiple fracturi
osoase, caderea dintilor"osoase, caderea dintilor"Hiperlipidemia.Hiperlipidemia.>antomatoza este conditionata de depunerile>antomatoza este conditionata de depunerile
de lipide, dar nu intotdeauna este asociata cude lipide, dar nu intotdeauna este asociata cuhipercolesterolemie" >antoamele apar mai des pe pleoape,hipercolesterolemie" >antoamele apar mai des pe pleoape,
dar se releva si pe palme, fese, talpi, degete"dar se releva si pe palme, fese, talpi, degete"Hiperpigmentarea tegumentelorHiperpigmentarea tegumentelor cu localizare mai frecventacu localizare mai frecventa
in spatiul interscapular, dar se poate raspindi pe toatain spatiul interscapular, dar se poate raspindi pe toatasuprafata corpului" 5e pot observa si teleangiectazii,suprafata corpului" 5e pot observa si teleangiectazii,
ecoriatii"ecoriatii"Hepatomegalie, splenomegalieHepatomegalie, splenomegalie" 5emne de" 5emne de hipertensiunehipertensiune
portalaportala" ?ipotrofia musculara la membre si edeme se pot" ?ipotrofia musculara la membre si edeme se potdepista in stadii mai avansate ca manifestate a insufiienteidepista in stadii mai avansate ca manifestate a insufiientei
hepatice"hepatice"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
11/23
--Boli de colagen (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita,Boli de colagen (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita,
boala mita de tesut conunctiv)"boala mita de tesut conunctiv)"
@@ 5indromul 5icca (eroftalmie, erostomie, carii dentare, disfagie, dispareunie este5indromul 5icca (eroftalmie, erostomie, carii dentare, disfagie, dispareunie este
intalnit la 8* 4 din pacienti)"intalnit la 8* 4 din pacienti)"
@@ 5indromul CA05' (calcinosis cutis, fenomen Aanaud, tulburari motorii esofagiene si5indromul CA05' (calcinosis cutis, fenomen Aanaud, tulburari motorii esofagiene si
telengiectazii)"telengiectazii)"
@@ 5indromul Aanaud"5indromul Aanaud"
@@ #fectiuni tiroidiene asociate CBP apar la :*-73 4 din pacienti, hipotiroidia reprezentand#fectiuni tiroidiene asociate CBP apar la :*-73 4 din pacienti, hipotiroidia reprezentand
manifestarea cea mai frecventa"manifestarea cea mai frecventa"
- #lte afectiuni, care pot fi asociate cu CBP ( capilarite prin complee imune, colita- #lte afectiuni, care pot fi asociate cu CBP ( capilarite prin complee imune, colita
ulcerativa, glomerulonefrita membranoasa, acidoza tubulara renala, mielita transversa prinulcerativa, glomerulonefrita membranoasa, acidoza tubulara renala, mielita transversa prin
vasculita, insuficienta pancreatica, litiaza biliara)"vasculita, insuficienta pancreatica, litiaza biliara)"
CBP se asociaza cu afectiuni etrahepaticeCBP se asociaza cu afectiuni etrahepatice
(frecvent de natura autoimuna)(frecvent de natura autoimuna)
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
12/23
Tabloul Histologic Indicii de Laborator Tabloul Clinic
Stadiul 1: Inflamatia
tracturilor portale,
distructia ducturilorbiliari si proliferarea lor
Creste nivelul FA,GGTP,
majorarea moderata a
nivelului ALAT,ASAT,nivel normal sau crescut
imuniglobulina
M,prezenta MA
Astenie,anorexie,greturi,
dureri in hipocondrul
drept, prurit cutanat
Stadiul 2: Infiltrat
limfocitar se extinde spre
parenchimul periportalal ficat
Nivelul FA,GGTP este in
continua crestere,
majorareaimunoglobulinei M,
titrul inalt AMA
Xantoame si xantelasme
Stadiul 3: Intensificarea
proliferarii tesutului
conjunctiv
Modificari prezente in
stadiul 2, majorarea
niveluluiimunoglobulinei G si
bilirubinei
Icter, steatoree usoara
Stadiul 4: Prezenta
modificarilor
caracteristice cirozei
hepatice
Modificari prezente in
stadiul 3,creste
continutul a nivelului
bilirubina si prezenta
Dilatarea varicoasa a
venelor esofagiene ,
edeme, ascita
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
13/23
AsimptomaticaAsimptomatica 6 manifestarile clinice lipsesc6 manifestarile clinice lipsesc,,dar sunt prezentedar sunt prezentecriteriile paraclinice de laboratorcriteriile paraclinice de laborator(valori crescute ale fosfotazei alcaline,(valori crescute ale fosfotazei alcaline,
bilirubina,prezenta ##;) descoperite intimplator in timpulbilirubina,prezenta ##;) descoperite intimplator in timpul
investigatiilor de rutinainvestigatiilor de rutina==
SimptomaticaSimptomatica 6 clasica, cu tablou clinic caracteristic CBP6 clasica, cu tablou clinic caracteristic CBP==
Fara colestazaFara colestaza::prezenta ##; in absenta colestazei biologiceprezenta ##; in absenta colestazei biologice==
Seronegativa:Seronegativa: manifestari clinicemanifestari clinice histologice si evolutivehistologice si evolutive
caracteristice CBP in absenta ##;caracteristice CBP in absenta ##;==
MixtaMixta6 asocierea a doua patologii 66 asocierea a doua patologii 6hepatita autoimuna care poatehepatita autoimuna care poate
precedeprecede
,,insoti sau complica evolutiinsoti sau complica evoluti
aaCBP"CBP"
5e determina5e determina
crestereacresterea
nivnivelulelultransaminazelor serice, anticorpi autoimuni6transaminazelor serice, anticorpi autoimuni6antifibra muscularaantifibra musculara
neteda, antinuclearneteda, antinucleariila un titru inalt :69* si sunt prezente modificarila un titru inalt :69* si sunt prezente modificari
histologice caracteristice ambelor patologiihistologice caracteristice ambelor patologii""
$1A;0%0 C%.2.C0 #%0 CBP$1A;0%0 C%.2.C0 #%0 CBP
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
14/23
Pentru stabilirea diagnozei CBP suntPentru stabilirea diagnozei CBP sunt criterii de baza criterii de baza6 anticorpii6 anticorpiiantimitocondriali in ser , sindrom colestatic, modificari histologiceantimitocondriali in ser , sindrom colestatic, modificari histologicecaracteristice in ficat"caracteristice in ficat"
5dr colestatic- creste fosfotaza alcalina5dr colestatic- creste fosfotaza alcalina(- ori), a(- ori), a
gamaglutamiltranspeptigamaglutamiltranspeptiddazei si a altor enzime de colestazaazei si a altor enzime de colestaza(leucin-(leucin-aminopeptidaza, 3-nucleotidaza, glutamat dehidrogenaza)" Cresteaminopeptidaza, 3-nucleotidaza, glutamat dehidrogenaza)" Crestebilirubina din contul fractiei conugate"bilirubina din contul fractiei conugate"
5dr citolitic @ transaminaze serice crescute moderat5dr citolitic @ transaminaze serice crescute moderat""
5dr imunoinflamator @ prezenta in ser a ##;" #re importanta5dr imunoinflamator @ prezenta in ser a ##;" #re importantadiagnostica hipergamaglobulimenia cu maorarea .g;" 5e atesta 6diagnostica hipergamaglobulimenia cu maorarea .g;" 5e atesta 6prezenta factorului reumatoid= anticorpi autoimuni= cresterea C.C=prezenta factorului reumatoid= anticorpi autoimuni= cresterea C.C=dereglari ale sistemului imun celular"dereglari ale sistemului imun celular"
Diagnosticul CBPDiagnosticul CBP
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
15/23
0amen ecografic este important de efectuat tuturor pacientilor0amen ecografic este important de efectuat tuturor pacientilorcu colestaza" .n CBP nu eista o dilatare a cailor biliarecu colestaza" .n CBP nu eista o dilatare a cailor biliare
intrahepatice" %a :3 4 din pacienti se atesta o limfadenopatieintrahepatice" %a :3 4 din pacienti se atesta o limfadenopatie
portala"portala"
Biopsia hepatica nu este esentiala, dar ne auta in confirmareaBiopsia hepatica nu este esentiala, dar ne auta in confirmarea
diagnosticului de ciroza biliara primara"diagnosticului de ciroza biliara primara"
'C se utilizeaza pentu aprecierea hipertensiunii portale, a'C se utilizeaza pentu aprecierea hipertensiunii portale, asemnelor de ciroza biliara primitiva, la 9:4 din pacienti se relevasemnelor de ciroza biliara primitiva, la 9:4 din pacienti se releva
marirea ganglionilor limfatici in ligatura gastro-hepatica si hilulmarirea ganglionilor limfatici in ligatura gastro-hepatica si hilul
hepatic"hepatic"
Examen instrumentalExamen instrumental
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
16/23
Din punct de vedere al anticorpilor evidentiati in aceastaDin punct de vedere al anticorpilor evidentiati in aceasta
boala, eista tipuri serologice de ciroza biliara primitiva6boala, eista tipuri serologice de ciroza biliara primitiva6
:"ciroza clasica, cu ##:"ciroza clasica, cu ##;;pozitivi, ce reprezintapozitivi, ce reprezinta
maoritatea cazurilormaoritatea cazurilor""
7"ciroza cu ##7"ciroza cu ##;;negativi dar in care se gasesc altinegativi dar in care se gasesc altianticorpi, cum ar fi #2# (antinucleari) sau #5;#anticorpi, cum ar fi #2# (antinucleari) sau #5;#
(antifibramusculara neteda)(antifibramusculara neteda)""
"sindromul overlap (de suprapunere) intre ciroza"sindromul overlap (de suprapunere) intre cirozabiliara primitiva si hepatita autoimuna, in care gasimbiliara primitiva si hepatita autoimuna, in care gasim
simptome, trasaturi biochimice si serologice din ambelesimptome, trasaturi biochimice si serologice din ambele
afectiuniafectiuni""
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
17/23
5e face cu65e face cu6
-Colestaza familiala benigna recurenta=Colestaza familiala benigna recurenta=
-Colestaza in sarcina=Colestaza in sarcina=
-Colangita sclerozanta primara=Colangita sclerozanta primara=
-Colestaza medicamentoasa=Colestaza medicamentoasa=
-1bstructia cailor biliare=1bstructia cailor biliare=
-
?epatitele granulomatoase (sarcoidoza, tuberculoza,?epatitele granulomatoase (sarcoidoza, tuberculoza,boala Crohn)=boala Crohn)=
-?epatita autoimuna=?epatita autoimuna=
-?epatitele virale=?epatitele virale=
Diagnosticul DiferentialDiagnosticul Diferential
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
18/23
TRATAMENTTRATAMENTAecomandari generale6 ecluderea alcoolului, fumatului,Aecomandari generale6 ecluderea alcoolului, fumatului,
limitarea stricat a preparatelor cu efect hepatotoic"limitarea stricat a preparatelor cu efect hepatotoic"
Acidul ursodeoxicolicAcidul ursodeoxicolic@ incetineste progresarea bolii" Creste rata@ incetineste progresarea bolii" Creste rata
de transport al acizilor biliari intracelular in celulele hepatice side transport al acizilor biliari intracelular in celulele hepatice si
in canaliculile biliare, are efect coleretic, poseda actiunein canaliculile biliare, are efect coleretic, poseda actiunecitoprotectiva, imunomodulatoare, hipolipemianta si litolitica" 5ecitoprotectiva, imunomodulatoare, hipolipemianta si litolitica" 5e
administreaza in doze de :-:3 mgEFg pe zi in doza divizata sauadministreaza in doze de :-:3 mgEFg pe zi in doza divizata sau
intr-o singura priza seara" 'ratamentul este de lunga durata :-7intr-o singura priza seara" 'ratamentul este de lunga durata :-7
ani"ani"
;edicamente imunosupresive" 5e utilizeaza mai frecvent;edicamente imunosupresive" 5e utilizeaza mai frecvent
glucocorticosteroizii si medicamentele citostatice (azatioprina,glucocorticosteroizii si medicamentele citostatice (azatioprina,
metotreat, ciclosporina)"metotreat, ciclosporina)"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
19/23
'ransplantul hepatic este o modalitate eficienta'ransplantul hepatic este o modalitate eficienta
terapeutica pentru pacienti in perioada finala a bolii cu oterapeutica pentru pacienti in perioada finala a bolii cu orata de supravietuire ecelenta a acestora"rata de supravietuire ecelenta a acestora"
5e indica in CBP cu decompensarea functiei hepatice,5e indica in CBP cu decompensarea functiei hepatice,
insotita de hemoragii repetate din varicele esofagiene,insotita de hemoragii repetate din varicele esofagiene,
ascita rezistenta sau encefalopatie hepatica"ascita rezistenta sau encefalopatie hepatica"
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
20/23
COMPLICATIILE SI MANAGEMENTUL LORCOMPLICATIILE SI MANAGEMENTUL LOR
PruritulPruritul
66
. linie6 Colestiramin :-g !nainte de mas (maim :+-7gEzi). linie6 Colestiramin :-g !nainte de mas (maim :+-7gEzi)
-beneficiu apare dup o lun de tratament-beneficiu apare dup o lun de tratament
..-a linie6 Aifampicina :3*mg7()Ezi..-a linie6 Aifampicina :3*mg7()Ezi
...-a linie6 #ntagoniti de opioide (naloone *,mg, ma :*mg pe zi)...-a linie6 #ntagoniti de opioide (naloone *,mg, ma :*mg pe zi)
./6 'ransplantul hepatic./6 'ransplantul hepatic
5dr 5icca65dr 5icca6
'oi pacienii trebuie !ntrebai dac nu prezint simptomatologie'oi pacienii trebuie !ntrebai dac nu prezint simptomatologie
(uscciunea ochilor, a gurii, disfagie etc) deoarece de obicei nu descriu singuri(uscciunea ochilor, a gurii, disfagie etc) deoarece de obicei nu descriu singuri
aceste simptome "aceste simptome "
'ratament6- lacrimi artificiale'ratament6- lacrimi artificiale- meninerea unei igiene orale riguroase- meninerea unei igiene orale riguroase
-consum de lichide !n timpul mesei-consum de lichide !n timpul mesei
-msuri antireflu-msuri antireflu
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
21/23
5indromul Aanaud65indromul Aanaud6
-evitarea factorilor precipitani (frig, fumat)-evitarea factorilor precipitani (frig, fumat)
- tratament cu inhibitori ai canalelor de calciu- tratament cu inhibitori ai canalelor de calciu
?'P6?'P6
:" pacienii cu CBP trebuie investigai pt depistarea varicelor esofagiene(/0):" pacienii cu CBP trebuie investigai pt depistarea varicelor esofagiene(/0)
6 la internare i apoi din !n ani pGn cGnd se evideniaz /06 la internare i apoi din !n ani pGn cGnd se evideniaz /0
7" Dac sunt prezente /0 se face trat profilactic67" Dac sunt prezente /0 se face trat profilactic6-/0 H grd ..6 beta blocante, nitrai-/0 H grd ..6 beta blocante, nitrai
1steoporoza61steoporoza6
:" 1steodensitometrie6 la diagnostic i apoi la 7 ani:" 1steodensitometrie6 la diagnostic i apoi la 7 ani7" ;suri educative6 renunarea la fumat, efectuarea de eerciii fizice7" ;suri educative6 renunarea la fumat, efectuarea de eerciii fizice
" Calciu :3**mgEzi I /it D :*** .Ezi" Calciu :3**mgEzi I /it D :*** .Ezi
" ?ormonoterapie @ !n postmenopauz" ?ormonoterapie @ !n postmenopauz
3" Dac osteoporoza este prezent 6 bifosfonai(alendronat, etindronat)3" Dac osteoporoza este prezent 6 bifosfonai(alendronat, etindronat)
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
22/23
PrognosticulPrognosticul
Evolutia bolii in CBP este variabila si depinde deEvolutia bolii in CBP este variabila si depinde destadiul bolii. La pacientii asimptomatici evolutiastadiul bolii. La pacientii asimptomatici evolutiaeste imprevizibila. Supravietuirea 7-10 ani de laeste imprevizibila. Supravietuirea 7-10 ani de lastabilirea diagnosticului. Persoanele care prezintastabilirea diagnosticului. Persoanele care prezinta
un raspuns la tratament prin normalizarea indicilorun raspuns la tratament prin normalizarea indicilorbiochimici au un prognostic mai favorabil.biochimici au un prognostic mai favorabil.
-
7/25/2019 Ciroza Biliara Primara
23/23
J;edicina interna" Bolile digestive hepaticeJ;edicina interna" Bolile digestive hepatice
si pancreatice" %"&herasim 7**7si pancreatice" %"&herasim 7**7
J;edicina interna" &astroenterologie,J;edicina interna" &astroenterologie,
?epatologie, Aeumatologie" Constantin?epatologie, Aeumatologie" ConstantinBabiuc, /lada-'atiana Dumbrava" /ol ..,Babiuc, /lada-'atiana Dumbrava" /ol ..,
editia a doua" Chisinau 7**9editia a doua" Chisinau 7**9
BibliografieBibliografie