ciroza hepatica - diagnostic

17
CIROZA HEPATICA SI CIROZA HEPATICA SI INSUFICIENTA INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA HEPATICA CRONICA

Upload: isabela-loredana-f

Post on 26-Jun-2015

529 views

Category:

Documents


16 download

TRANSCRIPT

CIROZA HEPATICA SI CIROZA HEPATICA SI INSUFICIENTA INSUFICIENTA

HEPATICA CRONICAHEPATICA CRONICA

EpidemiologieEpidemiologieGeneral: >26.000 mor anual prin ciroza, >40% din ei fosti sunt General: >26.000 mor anual prin ciroza, >40% din ei fosti sunt fosti alcoolici fosti alcoolici

10-15% din potatorii cronici dezvolta in final ciroza 10-15% din potatorii cronici dezvolta in final ciroza SUASUA::-27.257 morti cauzate de -27.257 morti cauzate de

ciroza=~10/100.000 ciroza=~10/100.000 locuitori, locuitori, (raportat in 2002)(raportat in 2002)

-17.935 cirotici erau pe lista de -17.935 cirotici erau pe lista de asteptare ptr. transplant asteptare ptr. transplant hepatic, hepatic, (raportat in 2005)(raportat in 2005)

-75-80% din cazurile de ciroza -75-80% din cazurile de ciroza ar fi putut fi prevenite prin ar fi putut fi prevenite prin incetarea consumului de incetarea consumului de alcool,alcool,

-3.9 mil. de pacienti au -3.9 mil. de pacienti au hepatita cr. C hepatita cr. C

La noi:La noi: -3507 pacienti se aflau sub -3507 pacienti se aflau sub

trat ptr hep cr virala si trat ptr hep cr virala si ciroza (raportat ptr 2006)ciroza (raportat ptr 2006)

-3126 pacienti se aflau sub -3126 pacienti se aflau sub tratament ptr hep cr virala si tratament ptr hep cr virala si ciroza hep (rap. Mai 2007) ciroza hep (rap. Mai 2007)

-25 pacienti se afla pe lista -25 pacienti se afla pe lista de transplant hepatic din de transplant hepatic din cadrul programului national cadrul programului national de transplant de transplant

Ficatul-functiiFicatul-functii

-homeostazia metabolica a glucidelor-homeostazia metabolica a glucidelor lipidelorlipidelor proteinelorproteinelor

-sinteza de factori ai coagularii-sinteza de factori ai coagularii-metabolismul colesterolului-metabolismul colesterolului-metabolismul acizilor biliari -metabolismul acizilor biliari -detoxifiere-detoxifiere-stocare glicogen-stocare glicogen

HepatitaHepatita=Injuria parenchimului hepatic insotita de influx de =Injuria parenchimului hepatic insotita de influx de celule inflamatorii (ac./cr.)celule inflamatorii (ac./cr.)

Injuria cronica a parenchimului hepatic duce in timp la Injuria cronica a parenchimului hepatic duce in timp la dezvoltarea dezvoltarea cirozeicirozei. .

CirozaCiroza== entitate definita morfopatologic ce se asociaza cu entitate definita morfopatologic ce se asociaza cu anumite manifestari clinice;anumite manifestari clinice;

* caracteristicile morfopatologice cardinale reflecta * caracteristicile morfopatologice cardinale reflecta lezarea cronica ireversibila a parenchimului hepatic: fibroza lezarea cronica ireversibila a parenchimului hepatic: fibroza extensiva asociata cu formarea de noduli regenerativiextensiva asociata cu formarea de noduli regenerativi

* manifestarile clinice sunt consecinta disfunctiei * manifestarile clinice sunt consecinta disfunctiei hepatocelulare progresive si a hipetensiunii portalehepatocelulare progresive si a hipetensiunii portale

CauzeCauze FRECVENTEFRECVENTE::

*abuz de alcool*abuz de alcool*obstructia biliara(atrezie biliara;*obstructia biliara(atrezie biliara;chist biliar cong.; fibroza chistica)chist biliar cong.; fibroza chistica)*ciroza biliara pr./sec.*ciroza biliara pr./sec.*infectia cronica HVB sau HVC*infectia cronica HVB sau HVC*hemocromatoza*hemocromatoza*NAFLD asoc. cu:-obezitate*NAFLD asoc. cu:-obezitate

-DZ-DZ -H-TGL-emie-H-TGL-emie -- G post by-pass jejunoileal G post by-pass jejunoileal

CauzeCauze

AlteleAltele::

*hepatita cronica autoimuna*hepatita cronica autoimuna*tratamentul cu M hepatotoxice*tratamentul cu M hepatotoxice -Izoniazida -Izoniazida

-Metotrexat -Metotrexat -Amiodarona -Amiodarona

--Alphamethyldopa, etc.Alphamethyldopa, etc.

*ICC Dr., pericarditele*ICC Dr., pericarditele

*sarcoidoza*sarcoidoza

*boala WILSON*boala WILSON

*deficit de *deficit de 1-antitripsina, etc.1-antitripsina, etc.

Cand suspicionam ciroza? Cand suspicionam ciroza?

Insuficienta hepatica este manifesta clinic atunci Insuficienta hepatica este manifesta clinic atunci cand peste 90% din parenchimul hepatic este cand peste 90% din parenchimul hepatic este afectat afectat

==> o mare parte din evolutia bolii bolnavul este > o mare parte din evolutia bolii bolnavul este asimptomatic sau prezinta semne fruste.asimptomatic sau prezinta semne fruste.

In aprox. 40% din cazuri ciroza este diagnosticata In aprox. 40% din cazuri ciroza este diagnosticata la autopsie, la persoane care nu au prezentat la autopsie, la persoane care nu au prezentat semne de boala hepatica in stadiu terminal. semne de boala hepatica in stadiu terminal.

NORMAL IN CIROZANORMAL IN CIROZA

Ocazia depistarii unei afectari hepaticeOcazia depistarii unei afectari hepatice

>>>> in urma anamnezei in urma anamnezei cu ocazia unui examen cliniccu ocazia unui examen clinic

unor explorari de -laboratorunor explorari de -laborator -imagistice -imagistice

>> efectuate cu ocazia:inscriere la MF>> efectuate cu ocazia:inscriere la MF angajare,casatorieangajare,casatorie examen de bilantexamen de bilant programe de sanatate programe de sanatate

nationale nationale investigatii investigatii preoperatorii, etcpreoperatorii, etc

AnamnesticAnamnestic::Prezenta in istoric a factorilor de risc care predispun ptr. dezvoltarea cirozei:Prezenta in istoric a factorilor de risc care predispun ptr. dezvoltarea cirozei:

consumul de alcoolconsumul de alcool (cat/zi, cat timp, in ce perioada)(cat/zi, cat timp, in ce perioada)

factorii de risc ptr. factorii de risc ptr. inf. cu HVB, HVCinf. cu HVB, HVC-locul nasterii in regiuni endemice-locul nasterii in regiuni endemice-contaminare accidentala, transfuzii, cu sg. sau alte -contaminare accidentala, transfuzii, cu sg. sau alte

fluide ale organismului infectat fluide ale organismului infectat -consumul de drog iv. sau prin aspiratie nazala-consumul de drog iv. sau prin aspiratie nazala-comportament sexual predispozant, partener HVB sau -comportament sexual predispozant, partener HVB sau

HVC pozitivHVC pozitiv

AHCAHC cu b. autoimune cu b. autoimune b. hepaticeb. hepatice

ClinicClinic:: In faza compensata ciroza se manifesta prin:In faza compensata ciroza se manifesta prin:

-anorexie si scadere in G-anorexie si scadere in G-astenie-astenie-fatigabilitate-fatigabilitate

Poate apare si osteoporoza (prin malabs. Vit D)Poate apare si osteoporoza (prin malabs. Vit D) In faza decompensata in ciroza apar:In faza decompensata in ciroza apar:

-ascita-ascita-sangerari ale varicelor esofagiene (HT portala)-sangerari ale varicelor esofagiene (HT portala)-encefalopatia hepatica-encefalopatia hepatica-peritonita bacteriana spontana-peritonita bacteriana spontana

Poate apare o sensibilitate crescuta la medicamente si Poate apare o sensibilitate crescuta la medicamente si predispozitie la toxicitate, datorate scaderii capacitatii de predispozitie la toxicitate, datorate scaderii capacitatii de metabolizare a M si de detoxifiere.metabolizare a M si de detoxifiere.

Aspecte clinice ce pot fi gasite in cirozaAspecte clinice ce pot fi gasite in ciroza-icter sclero-tegumentar-icter sclero-tegumentar-foetor hepatic-foetor hepatic-eritem palmar-eritem palmar-edeme-edeme-ascita (matitate mobila)-ascita (matitate mobila)-circulatie colaterala-circulatie colaterala

(capul de meduza)(capul de meduza)-teleangiectazii, stelute vasculare-teleangiectazii, stelute vasculare (proportionale ca numar si marime cu (proportionale ca numar si marime cu severitatea afectarii hepatice si cu riscul severitatea afectarii hepatice si cu riscul de sangerare al varicelor esofagiene)de sangerare al varicelor esofagiene)-hepatomegalie-hepatomegalie-splenomegalie-splenomegalie-ginecomastie, atrofie testiculara-ginecomastie, atrofie testiculara-flapping tremor-flapping tremor-inelul pericornean Keyser-Fleischer-inelul pericornean Keyser-Fleischer (in boala Wilson)(in boala Wilson)-contractura Dupuytrene-contractura Dupuytrene

Algoritm de diagnostic si evaluare:Algoritm de diagnostic si evaluare: AHC, APP, CVM ALAT (>2xVN, >6 luni)AHC, APP, CVM ALAT (>2xVN, >6 luni)

Anamneza Ex. clinic Teste de laboratorAnamneza Ex. clinic Teste de laborator

Suspiciune Ciroza Suspiciune Ciroza

Teste serologiceTeste serologice StudiiStudii BiopsieBiopsiepentru elucidarea Imagisticepentru elucidarea Imagistice Hepatica Hepatica

etiologieietiologiei Eco. AbdEco. Abd H. autoimunaH. autoimuna Eco. Doppler V.porta, Diagnostic Eco. Doppler V.porta, Diagnostic

(ANA, ASMA)(ANA, ASMA) Vv. Hepatice cert Vv. Hepatice certH. viralaH. virala -iregularitatea -iregularitatea (AgHBs, AbHBe)(AgHBs, AbHBe) -ecogenitatea -ecogenitatea

(Ac anti C, ARN HCV)(Ac anti C, ARN HCV) - -nodularitatea,nodularitatea,B. WilsonB. Wilson -atrofia+ evid ascita -atrofia+ evid ascita (Cu, ceruloplasmina serice )(Cu, ceruloplasmina serice ) CT-putin utila in CT-putin utila in

stadii incipientestadii incipiente RMNRMN

Diagnostic etiologic Monitorizarea leziunilor HDiagnostic etiologic Monitorizarea leziunilor H

EVALUARI DE LABORATOR:EVALUARI DE LABORATOR:Nu exista un examen de laborator care sa puna cu acuratete Nu exista un examen de laborator care sa puna cu acuratete

diagnosticul de ciroza, dar orientative sunt:diagnosticul de ciroza, dar orientative sunt:

*testele functionale hepatice:*testele functionale hepatice:--ALATALAT/ASAT, fosfataza alcalina, /ASAT, fosfataza alcalina, GT GT-BT, BD, BI-BT, BD, BI-albumina serica-albumina serica

*hemoleucograma (inclusiv *hemoleucograma (inclusiv trombociteletrombocitele))*timpul de protrombina*timpul de protrombinaALATALAT: efic. in screeningul afectarii functiei hepatice, dar nu da : efic. in screeningul afectarii functiei hepatice, dar nu da

indicii despre gradul de inflamatie sau de fibrozaindicii despre gradul de inflamatie sau de fibrozaTrombociteleTrombocitele: un studiu a relevat legatura dintre trombocitopenie : un studiu a relevat legatura dintre trombocitopenie

si ciroza la pacienti cu hep. cr. C si ciroza la pacienti cu hep. cr. C Alt studiu a relevat corelatia stransa intre valorile gasite, la Alt studiu a relevat corelatia stransa intre valorile gasite, la

testele functionale hepaticetestele functionale hepatice, mai mari decat dublul limitei sup. , mai mari decat dublul limitei sup. a VN pentru cel putin 6 luni si boala hepatica demonstrata prin a VN pentru cel putin 6 luni si boala hepatica demonstrata prin biopsie.biopsie.

EVALUARI DE LABORATOR:EVALUARI DE LABORATOR:Pentru elucidarea etiologieiPentru elucidarea etiologiei

Biopsia hepaticaBiopsia hepatica

Se efectueaza daca metodele neinvazive de diagnostic Se efectueaza daca metodele neinvazive de diagnostic au esuat, dar suspiciunea ramaneau esuat, dar suspiciunea ramane

Sensib. si specif. pentru un diagnostic al cirozei si/sau Sensib. si specif. pentru un diagnostic al cirozei si/sau al etiologiei ei:al etiologiei ei:

- 80-100% - 80-100% - depinde de nr. si dimens.probelor - depinde de nr. si dimens.probelor prelevateprelevate

Modalitati: percutanat, transjugular, laparoscopic, Modalitati: percutanat, transjugular, laparoscopic, intraoperator, eco-ghidat sau CT.intraoperator, eco-ghidat sau CT.

(Se intrerup cu 10 zile inainte tratamentele antiinflamatorii. Preoperator se otin PTT si HLG cu (Se intrerup cu 10 zile inainte tratamentele antiinflamatorii. Preoperator se otin PTT si HLG cu Trombocitemie)Trombocitemie)

ConcluziiConcluzii Manifestarile cirozei, fruste in fazele de inceput nu Manifestarile cirozei, fruste in fazele de inceput nu

sunt suficiente sa aduca pacientul la medic in aceste sunt suficiente sa aduca pacientul la medic in aceste stadii, ca atare depistarea se face cu ocazia unui stadii, ca atare depistarea se face cu ocazia unui examen de rutina cel mai des.examen de rutina cel mai des.

Nu exista un test de laborator care sa certifice Nu exista un test de laborator care sa certifice existenta cirozei, doar biopsia hepatica poate da cu existenta cirozei, doar biopsia hepatica poate da cu sensibilitate si specificitate crescuta un diagnostic de sensibilitate si specificitate crescuta un diagnostic de ciroza.ciroza.

Foarte utila, neinvaziva, fara riscul nefrotoxicitatii data Foarte utila, neinvaziva, fara riscul nefrotoxicitatii data de substanta de contrast( cum se intampla in cazul de substanta de contrast( cum se intampla in cazul CT), cost eficienta buna, nelaborioasa si disponibila CT), cost eficienta buna, nelaborioasa si disponibila este este eco-abd, prima investigatie imagistica de eco-abd, prima investigatie imagistica de efectuat in cazul suspiciunii cirozei.efectuat in cazul suspiciunii cirozei.