cirugía de recambio protésico: vastago
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Cirugía de Revisión de PTC:Vástago
Dra. Camila Azócar SanhuezaResidente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile – Instituto TraumatológicoEquipo Cadera 1 Marzo 2015
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PTC
• Cirugía de alta relación costo/beneficio• Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20
años en el 90% de los pacientes• Mayor PTC en personas jóvenes• Mayor sobrevida de los pacientes activos• 50.000 revisiones al año en USA• 2030 aumento en las PTC de 174%• 2060 Revisiones serán el doble
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Cirugía de Revisión
Cirugía de larga duración y técnicamente demandante que requiere de planificación previa
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• Mantener el componente estable?Recambio solo de cotilo• Luxación postop
Recambio solo del vástago – 21% requirió recambio cotilo a los 14 años
desde la revisión• Causa: Aflojamiento aséptico
Cambiar ambos componentes• Exposición adecuada• Más alternativas en distintos
tipos y tamaños de prótesis• Mayor duración de ambos
componentes nuevos implantes
Cambiar un solo componente• Menor tiempo quirúrgico• Menor perdida sanguínea• Preservar stock óseo• Menor costo
Revisión de PTC
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• Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las partículas)– Causa más frecuente (55% de las revisiones)– 20% de los recambios
• 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años
• Infección Tasas de 0,5% - 7%• Luxación 0 – 10%• Fx periprotesica 0,1 – 2%• Relacionados al paciente
• Aflojamiento – infección• Partes blandas inadecuadas• Pinzamiento• Mala orientación de
componentes• Factores neurológicos del
paciente
• Jóvenes activos• Obesidad Mayor
aflojamiento• Artritis inflamatoria, necrosis
avascular, fracturas
Causas de Recambio
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Diagnóstico
• Clínica– Dolor• Inguinal – glúteo Acetábulo• Muslo Femoral
– Al inicio de la actividad– Comienza a utilizar apoyo
– Dismetría Hundimiento del vástago– Claudicación– Inestabilidad
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Diagnóstico
• Imagenología– Estudio radiográfico seriado!!– Rx• Migración de los componentes (Rx previas)• Radiolucencia (osteolisis)• Desgaste del inserto
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Aflojamiento de Vástago
• Vastago cementado– Posible radiolucencia 50 – 100%– Probable radiolucencia completa– Certeza Subsidencia, fractura, radiolucencia
completa >1cm• Vástago no cementado– Inestable Líneas de radiolucencia no paralelas
en la zona porosa, subsidencia, remodelación femoral
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Diagnóstico
• Descartar infección– Recuento GB– VHS VPN 0,95– PCR VPN 0.99– Citología de líquido articular VPN 0.98
– Procalcitonina Sin ventaja sobre PCR– Cintigrama óseo
VPP 83%
VPP 90%
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¿Quién es nuestro paciente?
• Malnutrición• DM• Corticoides – inmunosupresores• Coagulación
Paciente de alto riesgo
Cirugía de alta complejidad
UPC
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Qué abordaje utilizamos?
• Factores a considerar– Que implante se recambiará?– Qué tipo de prótesis tiene el paciente?
Cementada?– Partes blandas cicatriz previa– Características del paciente obesidad– Experiencia del cirujano
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Abordaje?
• Trans-glúteo Hardinge– Menor exposición de cotilo– Difícil luxación de cabeza
• Mayor riesgo de fractura femoral• Dificultad en espacio óseo reducido
– Buena exposición de canal femoral– Difícil reinserción del glúteo medio tejido cicatrizal
• Transtrocanterico– No unión de trocánter 1 – 3%– Músculos insertos
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Abordaje?
• Abordaje posterior – Más frecuente utilizado– Buena exposición de ambos componentes– Inestabilidad partes blandas– Fx trocánter mayor
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Abordaje?
• Anterior– Plano internervioso
• Desinserción de glúteo medio y menor
– Mala visualización de pared y columna posterior acetábulo
– Muy difícil exposición de canal femoral– Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis mayor cuando
hay osteolisis Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando abordaje previo fue anterior
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Abordaje?
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Degeneración Muscular
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Retiro del Vástago • Osteotomía femoral
– Cemento muy distal– Implante fijo– Implante fracturado
• Largo del nuevo implante– Largo mínimo que asegure fijación distal
• Implante seleccionado• Calidad del hueso
• Corte adecuado Sierra y brocado
• Síntesis con cerclaje– Interposición cemento– Injerto
Planificación del largo de la osteotomía
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Tipos de Osteotomías
• Corticotomía posterolateral– Retiro de implante por punto de entrada cervical– Vástagos aflojados – Desde la entrada en cuello en contacto con
implante hasta tip distal del implante• Flap cortical (ventana cortical)– Mayor exposición vástago fijo– Mínima desinserción del vasto lateral que se pueda
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Tipos de Osteotomía
• Trocanterotomía extendida– En continuidad con osteotomía de trocánter del
abordaje– Mantener inserciones musculares para mantener
vasculatura del flap
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Déficit Stock Óseo
• AAOS
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Déficit Stock Óseo
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Déficit de Stock óseo
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Déficit Stock Óseo
PTC Primaria
PTC Revisión
Cuello y Metáfisis
Diáfisis
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Opciones de Reconstrucción
• Objetivos– Preservar hueso restante– Fijación estable del implante– Restaurar función de la cadera– Estabilidad de la cadera– Longitud de la extremidad
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Opciones…
• Tipo I– Cementada/no-cementada– Apoyo metafisiario
• Tipo II– Apoyo metafisiario– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)– Modulares apoyo diafisiario
• Tipo III A– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)– Modulares de apoyo diafisiario
Prótesis Habituales
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Opciones…
• Tipo IIIB y IV más controversia desafío – Vástagos cementados– Modulares de
reconstrucción (megraprotesis)
– Alloinjerto• Sobrevida 69% a 10 años
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Vástagos no Cementados
• No cementado de porosidad proximal– Posibilidad de fijación biológica– Paprosky tipo I• No en pacientes con defecto óseo importante
metafisiario• Segmento esclerótico hipovascular
– No se logra buena fijación
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Porosidad completa
• Anclaje diafisiario cilíndricas/cónicas– Hueso de mejor calidad y resistencia– Superficie amplia para integración ósea
• Buenos resultados de osteointegración
• Ideal Paprosky tipo II y IIIA• Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm para
obtener una fijación adecuada• Dolor de muslo concentración de tensiones• Difícil extracción de ser necesaria
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Vástago no Cementado de Anclaje Diafisiario
• Wagner Cónico de anclaje diafisiario– Fémur proximal reconstrucción espontanea con
vástago firme diafisiario
• Mismos criterios de canal
• Subsidencia 20%
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Prótesis Modulares
• Tamaño independiente metáfisis - diáfisis• Ventajas Permite mejorar biomecánica– Largo de la extremidad– Manejo del offset y anteversión– Manejo de tensión de partes blandas– Teórico
Cónica - Cilíndricas
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Alloprotesis
• Paprosky tipo IV• Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal
femoral• Material biológico para reinserción partes blandas• Injerto se incorpora
– Refuerzo biológico y mecánico a la cortical• 78% sobrevida a 9 años (Blackley 2001)
– Depende del déficit óseo• Complicaciones No unión, infección, reabsorción del
injerto, luxación
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Megaprotesis
• Reemplazo fémur proximal• Paprosky IV– Gran perdida stock óseo
• Sobrevida 87% a 5 años 64% a 12años
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Volver a Cementar?
• Hueso ebúrneo liso– Sin posibilidad de de interdigitación del cemento
• Tasas de redescementación 12 y 51% a 10 años– Cementación de tercera generación 10% a 10
años• Pacientes mayores expectativa de vida de 10
años• Eftekhar et al cementar sobre cemento
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Discusión
• Cirugía de gran complejidad• Pacientes complejos Déficit óseo• Planificación preoperatoria– Abordaje– Osteotomías– Tipo de prótesis Cirugía a la
carta …