República Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Cátedra: Clínica Quirúrgica Rotación: Cirugía Plástica

Integrantes:Boscán Leidy

Cardenas YoandryCarruyo Julio

Caseres Lorena

Maracaibo, 20 de mayo de 2014.

TRATAMIENTO MEDICO DE LAS QUEMADURAS

“Lesión térmica que implica, el daño o destrucción de la piel y su contenido por calor o frío, agentes

químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones”.

QUEMADURA

Debe seguirse de manera estricta el protocolo de paciente politraumatizado.

La mayor prioridad es la búsqueda cuidadosa de otras lesiones que ponen en riesgo la vida.

MANEJO INICIAL BÁSICO DE LAS QUEMADURAS

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

A• Mantenimiento de la vía

aérea y control de la columna cervical

B • Respiración y ventilación

C • Circulación con control de hemorragias.

D • Déficit neurológico.

E• Exposición/Control

ambiental: Desvestir completamente al paciente

VALORACIÓN Y PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS

La valoración de la gravedad de una quemadura puede hacerse en función de:

Extensión

Profundidad

Localización

Edad

Otros

Su determinación es el factor clave para decidir la instauración o no del tratamiento.

Adultos: la regla de los 9 de “TENNISON Y PULASKY”

Niños: “LUND Y BROWDER”

Superior al 15% de un niño o anciano o 25% en adulto, puede producirse un Shock hipovolémico.

Superior a 50%, puede producir la muerte.

EXTENSIÓN

Afectan a la epidermis (frecuentes en el verano por el sol).

Agentes de poca intensidad calorífica.

Piel enrojecida (eritema), ligeramente edematosa y sin vesículas.

Muy dolorosas.

Cicatrizan en pocos días espontáneamente con mínimos cuidados.

Sin complicaciones generales.

QUEMADURA EPIDÉRMICA 1er GRADO

Quemadura de primer grado

PROFUNDIDAD

EXISTEN DOS TIPOS:

a. Dérmica superficial:

Afecta a epidermis y dermis superficial (conserva su estrato germinativo).

Producidas por lo general por líquidos calientes.

Aspecto húmedo (gran exudado).

Edema importante con formación de Flictenas o ampollas (liquido seroso).

Color rojizo brillante de la superficie quemada.

Cicatrizan espontáneamente con adecuado tratamiento.

Dolorosas.

QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO

Formación de ampollas (también se pueden presentar

ulceras y erosiones)

Quemadura de segundo grado

PROFUNDIDAD

b. Dérmica profunda:• Alcanza Estrato Germinativo, pero

conservando folículos pilo sebáceos y glándulas sudoríparas.

• Pueden existir o no Flictenas.

• Color pardo -rojizo, con zonas moteadas.• Exudado.

• Poco dolorosas.

• Curan lentamente, con formación de cicatrices residuales.

• Suelen tratarse quirúrgicamente.

QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO

Quemadura de segundo grado

PROFUNDIDAD

Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos.

Producidas por llamas, electricidad o agentes químicos.

Color blanquecino o marmóreo.

Requieren tratamiento quirúrgico.

No dolorosas, insensibles y duras.

Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan.

Poco edema.

QUEMADURA SUBDÉRMICA 3er GRADO

Quemadura de tercer grado

PROFUNDIDAD

Leves: Ambulatorias

Quemaduras de espesor parcial superficial y profundo 2do grado

< 15% SCQ en adultos < 10% SCQ en niños y ancianos. Quemaduras de tercer grado. 2% SCQ.

GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

Quemaduras de manejo ambulatorio:

Optimizar control de la infección: Jabón y sol. 0.9% Antibiótico tópico. Analgesia. Antihistamínico. Recomendaciones: Usar ropa ligera y reposo Movilización de las articulaciones

Moderadas: Hospitalización.

Quemaduras de 2do grado (superficial y profundas):

15-25% SCQ en adultos 10-20% SCQ en ancianos 2. Quemaduras 3er grado 2-10% SCQ

GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

Graves: Unidad de quemados

>25% SCQ en adultos. > 20% SCQ en niños. > 10% SCQ en quemaduras de

3er grado. Quemaduras significativas en

cara, manos, pies, genitales o articulaciones.

Quemaduras por inhalación. Quemaduras eléctricas. Quemaduras químicas. Inmunocomprometidos. Circunferencia del tórax o

extremidad.

REANIMACIÓN E HIDRATACIÓN

Fórmula de Parkland (Baxter)

Fórmula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute).

Inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión

adecuada a órganos vitales.

Fórmulas más comúnmente utilizadas son:

REPOSICIÓN HÍDRICA

1 Vía central o 2 Vías venosas periféricas de gran calibre. Sonda vésical, para vigilar el gasto urinario., el objetivo es mantenerlo en 30 ml/h en adultos.

Los individuos quemados deben contar con:

Fórmulas Cristaloides:

Parkland: Solución Ringer Lactato – 4 ml/Kg/%SCQ. Brooke modificada: Solución Ringer Lactato – 2 ml/Kg/%SCQ.

REPOSICIÓN HÍDRICA

FORMULA DE PARKLAND

La reanimación comienza con solución Ringer Lactato a un ritmo ajustado, según sea la extensión de la quemadura de acuerdo a la fórmula:

4 ml x Kg de peso x % de SCQ

La mitad del líquido total calculado se pasa en las primeras 8 horas.La mitad restante en las siguientes 16 horas: 1/4 del líquido en las segundas 8 horas1/4 del líquido restante en las terceras 8 horas.

Ejemplo: Paciente de 70kg con un 50% de SCQ4ml x 70 Kg x 50% de SCQ = 14.000 ml

- Primeras 8 horas: 7.000 ml.- Segundas 8 horas: 3.500 ml.- Terceras 8 horas: 3.500 ml.

REPOSICIÓN HÍDRICA

Segundas 24horas– Se administra la mitad del resultado de las 1ras 24horas– La mitad de Ringer Lactato– Misma cantidad de glucosado al 4,5%

– La cantidad total se administrara distribuida en las 24h.Ejemplo: 7000cc de fluido las 2das

24horas

Tercer díaSe mantiene las mismas indicaciones de las segundas 24horas

REPOSICIÓN HÍDRICA

Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia, es una diuresis entre 30-50 ml/h.

Si la diuresis > 75 ml/h reevaluar la extensión de la quemadura o disminuir el aporte de líquidos.

La oliguria en las primeras 48 horas, suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, está indicado un diurético.

MONITORIZACIÓN

Tratamiento FarmacológicoAnalgesia

“Se debe de brindar una adecuada analgesia manteniendo estabilidad hemodinámica y el menor compromiso neurológico posible”.

-Las quemaduras mas dolorosas son las dérmicas superficiales y profundas, debido a que en las sub- dérmicas superficiales y profundas las terminaciones nerviosas sensitivas estas destruidas.

Opioides potentes

Opioides débiles

Aines

Tratamiento Farmacológico Analgesia

Fundamental para el dolor agudo grave.

Actúa en SNC activando las neuronas inhibitorias del

dolor.

Tramadol 50-100mg EV c/12horas (Dolor Moderado)

Morfina Amp de 10mg/ml EV c/4-8h.(Dolor Severo)

Fácil Dosificación y de Efectos Reversibles.

OPIOIDES

Tratamiento FarmacológicoAnalgesia

• En caso de Dolor Leve o como Adyuvante para el Dolor Moderado a Severo:

• Ketoprofeno o• Diclofenac Sódico 50-150 mg

Aprox.• Su uso prolongado en el paciente

Quemado se deben vigilar signos adversos de Hepatoxicidad , insuficiencia Renal, sangrado y Ulcera Gástrica.

Tratamiento FarmacológicoAnalgesia

Es de utilidad como tratamiento de 1º línea en quemados

menores, pero puede utilizarse como coadyuvante de los

opiáceos en quemados graves.

Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la

aparición del dolor.

Nombre comercial

Atamel

A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. No es de utilidad en tratamientos prolongados por su toxicidad y efectos cumulativos sobre el hígado.

ACETAMINOFEN

Tratamiento FarmacológicoSedación

Se utiliza si el paciente se encuentra muy agitado.• Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y en

dosis más altas, proporcionan sedación y amnesia.

• Los antidepresivos, particularmente los tricíclicos, tienen propiedades analgésicas innatas y también sinergizan el efecto analgésico del opioide.

• Estas drogas exigen 7-14 días para alcanzar efectos terapéuticos y pueden beneficiar a pacientes con quemaduras extensas y profundas de prolongada recuperación.

Tratamiento Farmacológico Profilaxis Antitetánica

En individuos sin inmunización previa

Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de vacunación, con instrucciones para una segunda dosis de 0.5 ml IM en 4-6

semanas y una tercera de 0.5 ml IM en 4-6 meses

Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de inmunización activa, junto con 250 unidades IM de globulina humana tetanoinmune (GATH), Se completa el régimen de inmunización activa con 0.5 ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0.5 ml IM de 6 meses

a 1 año

Tratamiento FarmacológicoProfilaxis Antitetánica

En los pacientes que han sido inmunizados:

Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del año el paciente terminó su vacunación o recibió una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, pues aun tiene

suficiente inmunidad activa.

Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si el paciente completó su vacunación más de 10 años atrás, se completa la vacunación con el régimen de una dosis adicional de 0.5 ml IM

a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.

Tratamiento Farmacológico Protección GástricaAntihistamínicos

• Cimetidina – Ranitidina- Famotidina

Inhibidores de la bomba de protones

• Omeprazol- Lanzoprazol- Pantoprazol

Anticolinérgicos- antimuscarinicos

• Pirenzepina

CRITERIOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO

• Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión.

• Trombocitopenia (menos de 50,000).

• Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm).

• Cambios electrolíticos inexplicables.

• Hipoxemia inexplicable.

Hipo / Hiperglucemias

Hiper / Hipotermia  (> 39°C  o  < 36°C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)

Infección documentada (Pulmón, por  catéter, por sonda vesical, entre otros).

Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar.

CRITERIOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO

Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococo Enterobacter Escherichia coli Serratia marcescens Klebsiella, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, AspergillusVirus del herpes simple, Citomegalovirus.

Agentes nosocomiales comunes

Flora normal de la piel

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Micrococus, Streptococo alfa hemolitico, Difteroide, Propioniobacterium, Candida, Acinetobacter.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Agentes sistémicosGENTAMICINA, VANCOMICINA, PENICILINA, AMIKACINA, IMIPENEM, CEFALOSPORINA.

VentajasAmplio espectroPuede ser usado con cura abierta o cerrada.

DesventajasPromueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Profilaxis con Penicilina G, no se usa si los cultivos al momento de la admisión revelan que es poco frecuente el aislamiento de estreptococos

Si los cultivos o los datos de estudio del hospital revelan incremento en la frecuencia de aislamiento de estreptococos del grupo A se justifica el uso de Penicilina G

ANTIBIOTICOTERAPIA

FARMACO ACTIVIDAD PRINCIPAL

CEFALOSPORINASEficaces contra bacterias +, algunos enterobacteriae, B fragilis, entericos Gram - , P. aeruginosa

AMPICILINA+SULBACTAN

Estrepto: A, B, C, G. Estreptococo pneumoniae S. Aureus meticilino sensible , Gram - : Neiseria gonorrea Y M, Moraxella catarralis, H. Influenzae, E. coli Klebsiella, Proteus mirabilis; Proteus vulgaris Acinetobacter. Anaerobios: Actinomices, Bacteroides fragilis Clostridium

AMINOGLICOSIDOS Basilos entericos Gram -

VANCOMICINABacterias Gram+ (de elección en infecciones debidas a

streptococo aereus M.R

IMIPENEM Gram+ y Gram -

QUINOLONAS Staphilococcus aereus M.R Gram -

ANTIBIOTICOTERAPIA-Flora entérica como E. coli, especies de Enterobacter, Klebsiella, Serratia o especies de Proteus:

• Se administra cefalosporinas de tercera generación

-Cepas mas resistentes de Enterobacter o Serratia:

• Se administra sulfametoxazol y trimetoprim, gentamicina o imipenem.

-Si predominan estafilococo coagulasa negativo o positivo:

• Se administran cefalosporinas de primera generación

-Si hay abundante colonización con estafilococos resistentes a meticilina o enterococos:

• Se administra vancomicina 1gr preoperatorio y dosis única postoperatoria 1gr 12 horas después.

Criterios de Hospitalización

SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA).

Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años

Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad Quemaduras químicas y Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren

y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores

Criterios de Hospitalización

Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos

Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente

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(ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.

Rutas y prioridades para canalizar victima de Quemaduras

1er elección vena periférica; área no quemada.2da elección vena central; área no quemada.3era elección vena periférica área quemada.4ta elección vena central área quemada.

Soporte Nutricional

Los quemados necesitan un aporte nutricional elevado,.

La dieta normal debe ser incrementada en 2 a 3 gramos de proteínas y 50 a 70 calorías x Kg. de peso x día.Se administran por vía oral, y si es insuficiente por S. N.G. (Enteral). Excepcionalmente se utiliza la vía

parenteral.Dieta Hiperproteica.

Hay 2 formas de reemplazo y suplemento nutricional:

1. Alimentación parenteral infusiones periféricas y centrales de glucosa.

2. Alimentación enteral agua azucarada hasta llegar a una dieta regular completa.

Soporte Nutricional

Nutrición EnteralSe inicia cuando el individuo no puede ingerir nada por vía oral debido a incapacidad o cuando el consumo resulta inadecuado

Se debe tomar en cuenta el calculo de los requerimientos calóricos y la tolerancia a la alimentación

Complicaciones 1. Aspiración 2. Diarrea 3. Sinusitis 4. Distención Gastrointestinal

Soporte Nutricional

Nutrición ParenteralSe inicia cuando el aparato digestivo del individuo no funciona, la desventaja es que incrementa la posibilidad de infecciones y la tasa de mortalidad y solo debe emplearse como ultimo recurso

Puede administrarse ya sea en forma central para incremento de calorías, uso a largo plazo, o periférica.

Complicaciones Hiperglicemia Intolerancia a las grasas Hipocalcemia Hipomagnesemia Elevación de transaminasas Anemia Hemorragia

Soporte Nutricional

Macronutrientes

Proteínas: para evitar el desgaste muscular y reemplazar las perdidas excesivas de proteínas a través de la lesión por quemadura. Necesidades de proteínas de 1.5 a 2.5 gr/kg/día o aproximadamente 20% de calorías

Carbohidratos: la dosis optima de glucosa se ha definido como 4.7 – 6.8mg/kg/min, con un objetivo común de carbohidratos de 5mg/kg/min

Grasas: se desconocen los limites exactos, y se requiere un mínimo de 2% de las calorías totales en forma de ácidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de los mismos

Micronutrientes (oligoelementos) Suplementos de vitaminas y minerales Vitamina C 500mg 2 veces por día Sulfato de Zinc 220mg 3 veces por día Vitamina A Vitamina E

Soporte Nutricional

• • Cicatrización de la herida• • Crecimiento• epitelial

Vitamina A

Soporte vitamínico

GRACIAS!!