cirugÍas en pulmÓn y pleura

PULMONES Y PLEURA

ALUMNA: BURGOS HERRERA SOL

IX CICLO DE MEDICINA HUMANA

GRUPO CTO. MANUAL DE CTO NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. 8° EDICIÓN /SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. PARÁMETROS BIOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA MODERNA /JOSÉ G. SOMOCURCIO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR MULTIDROGO RESISTENTE EN EL PERÚ: SERIE DE 304 CASOS. REV PERU MED

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PULMONES


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TUBERCULOSIS Actualmente se opera el que no se cura con medicación (casos de TBMR), y la indicación quirúrgica se reserva para el tratamiento de las secuelas. En este sentido las secuelas pueden sera) pleurales, las cuales libradas a su evolución producen empiema crónico-paquipleura b) parenquimatosas, de las cuales las cavitarias tienen especialmente indicación quirúrgica. En general se traducen clínicamente por hemoptisis, o bien por sobre infecciones a gérmenes comunes y hongos oportunistas


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CIRUGÍAS TUBERCULOSISTORACOPLASTIA RESECCIONES

PULMONARESDECORTICACIONES

o Cavernas abiertas después de 3-6 meses de tratamiento

o Fístula broncopleural Empiema (2do tiempo operatorio)

o Complemento en las resecciones

o Tuberculomaso Secuelas pulmonares

con grave destrucción del pulmón

o Lesiones activas inmanejables

o Hemoptisis recurrente o persistente o si se pierde >600ml

o Cavernas contaminadas por hongos : Micetoma- aspergiloma

o Empiema tuberculoso o Paquipleura


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Provocando: AtelectasiaInmovilización

Perjudicial:1. Compresión

Antes, se realizaba frenicectomía, hace un colapso de tipo vertical, no es un colapso armonioso porque existen adherencias pleurales

Suprime el movimiento inspiratorio del diafragma, generando un mecanismo de compensación superior del vértice- provoca lesión heridas en esa zona

Actualmente, se realiza toracoplastia acompañas de exéresis, el colapso en ella es sobre todo transversal y para obtener además una reducción en el eje vertical del pulmón, es necesario asociarle una frenicectomía

COLAPSOTERAPIA

Colapsar un pulmón no es comprimirlo, ni inmovilizarlo, es darle la posibilidad de satisfacer su elasticidad, empequeñeciendo su volumen


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GRUPO CTO. MANUAL DE CTO NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. 8° EDICIÓN /1.SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. PARÁMETROS BIOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA MODERNA /3.JOSÉ G. SOMOCURCIO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR MULTIDROGO RESISTENTE EN EL PERÚ: SERIE DE 304 CASOS. REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA

Esquemas que muestran la modificación de las cavernas según el lugar y extensión de la resección costal.


RESECCIONES PULMONARES

Indicaciones: Nódulo solitario : Tuberculoma Lesiones activas inmanejables Lesiones secuelares Complicación hemorrágica : Hemoptisis Cavernas contaminadas por hongos : Micetoma, aspergiloma

LOBECTOMÍA DE PREFERENCIA


CÁNCER DE PULMÓN

Causa principal: tabaquismo 80-90%, asbesto, cromo, níquel, hidrocarburos

Paciente fumador tiene 9 veces más riesgo de tener cáncer de pulmón

Predisponen: Familiares de 1er grado riesgo aumenta 2 a 3 veces

Paciente 50-70 años, ligero predominio de varones sobre mujeres

Central Se cavita >20% Ant. Tabaco Sinónimo: escamoso,

espinoso Presencia de queratina

ADENOCARCINOMA

MÁS FRECUENTE Periférico Jóvenes <60 a Sin ant. De

tabaquismo

EPIDERMOIDE

MACROCÍTICO

MICROCÍTICO

Variantes:Anillo de sello, células mucinosasSubtipos: Ca.

Bronquioalveolar Periférico Poco diferenciado Células de >

tamaño Se cavita <20%

Central Célular “en grano de

avena o sal y pimienta” Más agresivo,

quimiosensible, peor pronóstico

Neuroendocrino (ACTH, AVP) GRUPO CTO. MANUAL DE CTO NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. 8° EDICIÓN /SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. PARÁMETROS BIOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA

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CUADRO CLÍNICO CÁNCER DE PULMÓN

EN COMÚNTUMORES PERIFÉRICOS TUMORES CENTRALES

ADENOCARCINOMA MACROCÍTICO EPIDERMOIDE MICROCÍTICO Sd. Constitucional Obstrucción

traqueal Disfagia Disfonía Hemidiafragma Taponamiento

cardiaco Acropaquias

Síntomas en etapas avanzadas

Dolor pleural Derrame pleural

maligno (DPM) Nódulo pulmonar

solitario (NPS) CBA: infiltración

alveolar difusa, disnea, hipoxemia

Osteoartropatía hipertrófica (periostitis hueso)

Diseminación: SNC (1er lugar)

Síntomas en etapas avanzadas

Dolor pleural NPS Ginecomastia Acropaquias

>30%

Tos Hemoptisis Rx X: normal Atelectasia Disnea Sibilancias Estridor Sd. Pancoast

(más frecuente en este tipo aunque se puede dar en cualquiera)

Tos Hemoptisis Rayos X: normal

al inicio Atelectasia Disnea Sibilancias Estridor SVCS Sd. Miasténico Ceguera

retiniana


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*Síndrome de Pancoast: Crecimiento tumoral en el vértice del pulmón que penetra canal neural y destruye raíces nerviosas octava cervical y 1era y 2da torácica. Con mayor frecuencia el carcinoma epidermoide


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DIAGNÓSTICO

Puntos básicos para el diagnóstico:Cuadro clínicoExamen físico (presencia de ganglios)

CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO CON TOMA DE MUESTRAS DE TEJIDO, normalmente lesiones inician con NPS (nódulos pulmonares solitarios) que si son <2cm son benignos, además de no presentar cambios en un promedio de 2 años ni bordes irregulares.BroncoscopiaAspiración con aguja fina (AAF)Biopsia orientada percutánea por TC


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EXTENSIÓN TUMORAL NO MICROCÍTICO EXTENSIÓN MICROCÍTICOExtensión intratorácica Extensión Extratorácica

o TC torácica y abdominalo RM o TC de cerebroo PET

TC tórax y abdomen superior, evalúa extensión mediastínica, pleural, pared torácicaRM afectación vascular mediastínica (P.E: Sd.Pancoast)PETBiopsia:1. Mediastinoscopia: acceso a

adenopatías paratraqueales2. Mediastinotomía: incisión

paraesternal 2do o 3er cartílago costal izquierdo, para acceder a laas cadenas preaórticas y ventana aortopulmonar

Toracoscopia

o Metástasis cerebrales (RM o TC)

o Metástasis suprarrenales (TC)

o PET excepto para cerebroo Metástasis hepáticas (TC)


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CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS

ESTADIO TRATAMIENTOCa is Resección conservadora o fototerapia previo hematoporfirina

Estadios I y II

RESECCIÓN QUIRÚRGICA CON INTENCIÓN CURATIVA (Lobectomía, o neumonectomía + linfadenectomía >6 gangliosEstadio II: Quimioterapia posquirúrgica Pacientes inoperables: Radioterapia

Estadio IIIa T3N1: Resección quirúrgica + quimioterapia adyuvanteT3N2: Quimioterapia neoadyuvante + resección quirúrgica (previa evaluación)T4N0-1: Resección previa quimiorradioterapia

Estadio IIIb IRRESECABLE. Tratamiento: Quimioterapia + radioterapiaEstadio IV Poliquimioterapia (derivado de platino + Bevacizumab o

Erlotinib/gefitinib)En casos de hemoptisis, SVCS, metástasis óseas, cerebrales: Radioterapia paliativaDerrame pleural maligno, se hacen drenajes y en casos de recidivas: pleurodesis


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TRATAMIENTO MICROCÍTICO:Base es la quimioterapiaEnfermedad limitada, quimioterapia y radioterapia si no existen adenopatías puede plantearse reseccionesEnfermedad extendida: quimioterapia y en metástasis encefálicas, se recomienda radioterapia holocraneal

EN TODOS LOS PACIENTES CON CARCINOMA MICROCÍTICO ESTÁ INDICADO LA RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA.


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BRONQUIECTASIA

Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios proximales de mediano calibre (>2mm)Principales causas: Antes-> sarampión y tos ferinaActualmente-> adenovirus y virus gripe


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Altera el aclaramiento mucociliar

Retención de secreciones y colonización bacteriana

Destrucción componente elástico y muscular

INFLAMACIÓN

Lesión tisular

Hipervascularización pared bronquial

hemoptisis


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LOCALIZADAS DIFUSAS

Infecciones: adenovirus, klebsiella, TB, influenzaObstrucción endotraqueal: Adultos: carcinoma Niños: aspiración de cuerpos

extrañosOtras causas: Hipoplasia arteria pulmonar Quistes congénitos

Pulmonar: inhalación amoniaco, S.Aureus,

KlebsiellaExtrapulmonar: Aspergilosis Inmunodeficiencia IgG, VIH Fibrosis quística (enfermedad

hereditaria más frecuente) Déficit de alfa-1-antitripsina Discinecia ciliar pulmonar


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CUADRO CLÍNICO

Tos productiva crónica o broncorrea con secreciones >150 ml/día

Tos que aumenta en las mañanas A veces puede ser no productiva:

“bronquiectasias secas” se asocian a hemoptisis

Sibilancias Crepitantes inspiración-espiración Roncus Acropaquias


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Tratamiento:

Eliminar la obstrucción si es que hubieseEliminar las secreciones, limpiar, mediante hidratación + drenaje postural + mucolíticos (en controversia)Antibioterapia: amoxicilina, amoxicilina + ac. Clavulánico, clindamicina, ciprofloxacino ¿Quirúrgico? 1. Bronquiectasias localizadas (1 o 2 lóbulos contiguos)2. Tratamiento sin respuesta en 1 año3. Hemoptisis de compromiso vital – se puede realizar

embolización 4. Descartar causas sistémicas5. Paciente operable


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ABSCESO PULMONAR

Etiología: MÁS FRECUENTE BRONCOASPIRACIÓNProcesos obstructivos, émbolos pulmonaresAfecta: 1ero: Lóbulo superior derecho 2do: Lóbulo superior izquierdo 3ero: Apicales de los lóbulos inferioresInfecciones la mayor parte estafilocócicas, anaerobios, enterobacterias en menor proporción


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Cuadro clínico:

Paciente con neumonía o proceso resolutivo con aliento fétido y expectoraciones pútridas Cambio de coloración en esputoFiebreTosPleuritisDolor hombro


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Lobectomías

• Supuraciones crónicas

• Bronquiectasias extendidas en todo el pulmón

• Supaciones secundarias: quistes congénitos

• Neoplasias

Neumotomía

• Abscesos agudos piógenos y gangrenosos

• Siempre que sea una cavidad reparable

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


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PLEURA


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NEUMOTÓRAXTRAUMÁTICO ESPONTÁNEO HIPERTENSIVO CATEMENIAL

Traumatismo abierto o cerrado

Se incluye los iatrogénicos (punción transtorácica)

1°: Sin enfermedad pulmonar previa, hombres 20-40 años, ruptura de bullas apicales subpleurales

2°: Antecedente de enfermedad pulmonar (EPOC), ancianos

EMERGENCIA, entrada de aire y no produce descompresión

La presión intratorácica +, comprime y desplaza mediastino

LIMITA EL RETORNO VENOSO

Asociado a la menstruación


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DOLOR TORÁCICO SÚBITODISNEA

SUDORACIÓN, TAQUICARDIA, PALIDEZ

(VEGETATIVO)

EXAMEN FÍSICO: TIMPANISMO, DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE MURMULLO

VESICULAR

CUADRO CLÍNICO


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TRATAMIENTO


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Aspiración simple o válvula unidireccional Heimlich

Tubo de drenaje torácico con sello de H20

Tubo de drenaje torácico

Mejoría

Observación: 3-6 h + O2 10L/minAumenta O2, disminuye NDisminuye presión parcial capilarAumenta el gradiente y reabsorción

Paciente estable

Paciente inestable

NT ESPONTÁNEO

PRIMARIO

NT Pequeño con síntomas

mínimos

NT Grande sintomático


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NT ESPONTÁNEO SECUNDARIO

HOSPITALIZACIÓN

Aspiración simple o catéter con válvula de Heimlich < 50 años con NT pequeño

Tubo de drenaje torácico >50 años con NT grande

NT TRAUMÁTICO

NT HIPERTENSIVO

Iatrogénico: Observación o aspiración simpleTraumático: Tubo de drenaje

EMERGENCIACatéter: o 2° EIC anterioro Línea axilar media hasta que se pueda

colocar un tubo de drenaje


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¿Cómo se hace el cálculo del tamaño del neumotórax?Escuela americana: Distancia entre ápex y cúpula torácica <3cm, se considera pequeña y grande >3c,Escuela británica: Se mide el grosor del anillo, borde hasta la pared torácica, pequeño <2cm, grande >2cm


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DERRAME PLEURAL


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Bioquímica Celular Microbiológico

o Exudado o Trasudad

o

o >10mil células: paraneumónico o empiema

o Linfocitos >50%: TB o tumoral

o Cultivo para TB poco SS

o Biopsia pleural cerrada o ciega

Etiología

Toracocentesis

¿Sospecha de derrame pleural?

Clínica sugerente:• Dolor

pleurítico • Disnea• TosExamen físico:• Hipofonesis• Matidez• Roce pleural

Solicita radiografía de tórax

1. Lateral: borramiento u obliteración del ángulo costofrénico (75ml)

2. AP: borramiento u obliteración del ángulo costofrénico (150 ml), borramiento total (300ml)

3. Curva de Damoisseau


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EXUDADO TRASUDADOo Carcinoma pulmonar,

pleural, metastásicoo Linfomao Infecciosoo Lupus eritematosoo ARo Pancreatitiso Colagenosis (Churg-

Strauss, vasculitis de Wegener)

o Insuficiencia cardíaca o Cirrosiso Síndrome nefróticoo Hipoalbuminemiao Sobrecarga de

líquidos


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Tratamiento:

Derrame pleural benigno TrasudadoRadiografía no hay signos de reexpansión -> atrapamiento -> decorticaciónDerrame persistente: toracotomía con tubo o drenaje toracoscópico / pleurodesis mecánica o química Si se elige pleurodesis se prefiere: química, talco de elección mezclado con suero fisiológico en sus pensión a través de tubo de drenaje

DERRAME PLEURAL DERECHO MALIGNO POSIBLEMENTE MESOTELIOMA


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MESOTELIOMA


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Neoplasia poco frecuente que deriva de las células mesoteliales que revisten pleura parietal y visceralPuede presentarse en forma local o difusaSubtipos: epitelial, sacromatoide y mixtoLa de mejor pronóstico es la tipo epitelial

MESOTELIOMA


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GRACIAS

GRUPO CTO. MANUAL DE CTO NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. 8° EDICIÓN /1. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. PARÁMETROS BIOLÓGICOS DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA MODERNA /3. JOSÉ G. SOMOCURCIO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR MULTIDROGO RESISTENTE EN EL PERÚ: SERIE DE 304

CASOS. REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA

cirugÍas en pulmÓn y pleura

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