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CIRURGIA CITORREDUTORA E
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL
Ademar Lopes
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CÂNCER COLORRETAL
SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico
Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87
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a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica, tornou-se mais um método
CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL
intraperitoneal hipertérmica, tornou-se mais um método
disponível para o tratamento dos pacientes
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Autor Nº Pts2 anos
Sobrevida
5 anos
Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37%
CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL
RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)*
Elias D, 2001 64 54,7% 18,4%
Witkamp AJ, 2001 29 45% _
Glehen O, 2004 506 _ 19%
* Estudos não controlados
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CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
deve ser considerada terapêutica padrão
para o pseudomixoma e o mesotelioma
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PSEUDOMIXOMA PERITONEALSobrevida x modalidades de tratamento
(n=95)
(n=17)
(n=56)
Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT IntraperitonealMemorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT SistêmicaMayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
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PSEUDOMIXOMA PERITONEAL - 385 CASOS
. seguimento mediano de 37,6 meses
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-31.
. sobrevida em 5 anos:citorredução completa – 86%citorredução incompleta – 20%
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• mediana: 56 m
• 3 anos: 60%
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts
Sugarbaker et al. 2002
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citorredução extensa
BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL
citorreduçãoextensa
hipertermiaquimioterapia regional
quimioterapiaregional
hipertermia
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ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP
DETERMINAÇÃO
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Classificação Doença residual
Índice de citorredução
. Citorredução ótima:
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO
DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL
residual
CC-0 sem doença
CC-1 até 2,5 mm
CC-2 2,5 – 25 mm
CC-3 > 25 mm
. Citorredução ótima:
CC-0 e CC-1
. Citorredução incompleta:
CC-2 e CC-3
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pseudomixoma peritonei. Implantes não ou pouco invasivos
mesotelioma peritoneal
CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE
estômagocólon
. Implantes invasivos ováriosarcomasoutros
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CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
SELEÇÃO DE PACIENTES
• origem do tumor primário
• características anatomopatológicas• características anatomopatológicas
• estadiamento: doença restrita à cavidade
• extensão da disseminação peritoneal
• performance status
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CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR
CITORREDUÇÃO + QtIPH
CONTRADIÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
KPS < 70%IDP > 20%doença extra abdominalmetas (s) hepáticas / grandes ressecções
-tumores de alto grau- linfonodos metastáticos- ca cels anel sinetes- IDP entre 14 - 20
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1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda
com esplenectomia
2) peritoniectomia subdiafragmática direita
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia
EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*
CIRURGIA CITORREDUTORA
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia
(exenteração posterior na mulher)
4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento
5) ressecção de outros segmentos colônicos
6) gastrectomia parcial ou total
7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)
8) outros
*O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
CARCINOMATOSE PERITONEAL
procedimento para ser feito em centros de referência que contem com:que contem com:- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica- anestesiologistas - oncologistas clínicos- hemoterapêutas- intensivistas
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CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)
. 114 pacientes /121 procedimentos
. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2). idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)
. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)
. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)
. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)
adenoma mucinoso: 9 (7.9%). apêndice: 44
adenoca baixo grau: 35 (30.7%)adenoca baixo grau: 35 (30.7%)
. ovário: 34 (28.8%)
. colorretal: 22 (19.3%)
. mesotelioma: 10 (8.8%)
. sarcoma: 1 (0.8%)
. outros: 3 (2.7%)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009)
. CC0 82 (67.8%)
. CC1 28 (23.1%). CC1 28 (23.1%)
. CC2 07 (5.8%)
. CC3 04 (3.3%)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Situação dos pacientes no final do estudo / 114 pacientes
vivo sem doença
vivo com doença
65 (57%)
22 (19.3%)vivo com doença
mortos por câncer
22 (19.3%)
27 (23.7%)
seguimento: média – 71.8 meses, mediana: 95.3 meses
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Sobrevida global / 114 pacientes
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Seguimento ( meses)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença / 114 pacientes
Seguimento ( meses)
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Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes
Pseudomixoma + mesotelioma
CCR + outros
CITORREDUÇÃO + QtIPH
P = 0.004
Seguimento ( meses)
P = 0.004
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico
Seguimento ( meses)
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n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)
Variável Sobrevida de 5a p
Tu primário apêndice 69%cólon 25% <.0001
Histopatologia grau I 81%
TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICECITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS
Sugarbaker PH e cols 1996
Histopatologia grau I 81%grau II ou III 30% <.0001
Citorredução completa 74%incompleta 14% <.0001
Metástases ausentes 64%(fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001
Volume carcinomatose moderado 71%(ca de cólon) grande 0% <.0004
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CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
CARCINOMATOSE COLORRETAL/ESTUDO MULTICÊNTRICO506 PACIENTES (1987- 2002)
. seguimento: 53 meses
citorredução completa: 32.4 meses. Sob. mediana p=<0.001
citorredução incompleta: 8.4 meses
Glehen et al., 2004
. Fatores prognósticos favoráveis: - citorredução completa- carcinomatose limitada- idade < 54 anos- Qt adjuvante
. Fatores prognósticos desfavoráveis: - metas linfonodais e/ouhepáticas- tus pouco diferenciados
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CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO
. 105 pacientes
. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43
. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica
. após seguimento de 21,6 meses:
- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 mesesp=0,032
- braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses
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OBJETIVOS
. avaliar o papel da citorredução + QtiPH na sobrevida dos pacientes com carcinamotose colorretal
. avaliar o significado prognóstico das metástases linfonodais e das metástases hepáticas em pacientes submetidos à citorredução + QtIPH
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� RESULTADOS
. selecionados 855 abstracts
. 80 potencialmente relevantes
. 47 estudos elegíveis
CITORREDUÇÃO + HTIPH/CCR
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE (1950 – 2009)
. 47 estudos elegíveis
� 4 estudos comparativos� apenas 1 estudo prospectivo randomizado (nível 1b)
� 43 estudos observacionais (nível 2b)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE (1950 – 2009)
Autor/Ano nº Pts SOB mediana SOB global P(meses) 2 anos
Verwaal et al 2003 E = 51 22.3 44%C = 54 12.6 22% 0.032C = 54 12.6 22% 0.032
Elias et al 2004 abandonado 60% ----
Mahterne et al 2004 E = 18 32 60%C = 17 14 10% 0.01
Elias et al 2009 E = 48 62.7 81%C = 48 23.9 65% 0.05
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. os pacientes submetidos à citorredução + QtIPH apresentam melhor sobrevida em relação aos controles (p<0.0001)
. ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da
CONLCUSÕES
CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR
. ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da cirurgia do tumor primário e metástases hepáticas ressecáveis,não devem ser excluídos do procedimento
. estudos com melhor nível de evidência são necessários
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Tipo de citorredução / 121 procedimentos
completa
< 0.25 cm
82 (67.8%)
28 (23.1%)< 0.25 cm
0.25 a 2.5 cm
2.5 cm
28 (23.1%)
07 (5.8%)
04 (3.3%)
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Sobrevida global por tipo histológico / 114 pacientes
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Seguimento ( meses)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença conforme tipo de tumor
Seguimento ( meses)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Recidivas por tipo histológico *
TIPO HISTOLÓGICO
pseudomixomamesoteliomaca colorretalca do ovário
RECIDIVA
27/4107/1108/2217/34
Nº Pts (%)
65.9%63.6%36.4%50%ca do ovário
sarcomatoseoutros
Total
17/340/22/4
61/114
50%O%50%
53.5%
* Seguimento x ------------y (média: mediana:
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