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UPCH. B\8LiOTECA

CisticercosisEspinalIRevisióna PropositodeunCaso

Dr.JesúsFélixRamírez,Dr.LuisAntonioToledo,Dr.LuisSaavedraRamírez,Dr.JoséCalderónSanginez,Dr.DianaRivasFranchini.DepartamentodeNeurocirugíayAnatomíaPatológica,InstitutoNacionaldeCienciasNeurológicas,LimaPerú.

INTRODUCCION

Lacisticercosis(CC)eslainfecciónparasitariamáscomúnqueafectaelsistemanerviosocentraly queinvolucro.típicamenteelparénquimacerebral,elespaciosubaracnoideoo elsistemaventricular.Laformaespinalesrara(0,7-3,2%)inclusoen regionesendémicasy puederequerirunmanejomásagresivodebidoa losconfinesnaturalesdelcanalespinal.Lasituacióndelalesión,sutamaño,y larespuestainflamatorio.generadaporladegeneracióndelquistesonlosfactoresimportantesparaelmanejodelaCCespinal.NosotrosreportamosdoscasosdeCCespinalenquelospacientesfueronsometidosatratamientoquirúrgico.

CASOSClINICOSEstetrabajopresentauna revisiónretrospectivadepacientesquefuerontratadosquirúrgicamenteen elDepartamentodeNeurocirugíadelInstitutoNacionaldeCienciasNeurológicasenel2007.Enamboscasoselestudio clínico se complementocon estudiosserológicosydeneuroimagenes.

CASO1Setratadeunvarónde20años,procedentedeCerrodePasco,queingresatransferidocontrastornoprogresivodelamarchaypérdidadefuerzaenmiembrosinferiores,asociadoa lumbociatalgiabilateral,disestesiasenambosmuslosy pantorrillas,trastornosesfinterianosde2mesesdeevolución.Alexamendeingreso:Paraparesiaflácidaasimétrica3/5 a predominiodistal,hipotrofiacrurala predominioizquierdo.Hipoestesiaperinealdedistribuciónasimétrica.Lasegue(+) a 40° bilateralapredominioizquierdo.Ausenciade reflejospatelaryaquileodeformabilateral.Westernblotparacisticercosis(suero):5b. Westernblot para hidatidosis(suero):negativo.EnIRMmuestralesiónexpansivo.denaturalezaquística,enel canalespinallumbarelqueseextiendedesdeel nivel L2 hastaL4; presentabordesbiendefinidose intensidaddeseñalsimilara la delliquidocefalorraquídeoentodaslassecuenciasdepulso,con

reforzamientoperiféricotras la administracióndecontraste paramagnético,compatiblecon quistearacnoideointradural.

Se abordó quirúrgicamenteen decúbito ventral,efectuándoseLaminectomiaL3-L4.A posterioride laaperturadural, se observóuna intensaaracnoiditisreaccional,queseextiendedesdeL2aL4.Seidentificóyresecó una estructurapiriforme llena de líquidoopalescente,que fue removidade maneratotal. Suexamenulteriorrevelóquesetratabadeunquistepropiode la enfermedad.Se obtuvo una satisfactoriadescompresiónradicular,revirtiendoprogresivamenteeldéficitmotor.

CASO2Setratabade unamujerde 33 añosprocedentedeMoquegua,quieningresacon lumbociatalgiaizquierdade presentaciónnocturnaasociadoa disestesiasenpantorrillasy pie predominantementeizquierdode 3añosdeevolucióny quedíasantes desuingresosehacen más frecuentese intensos, limitando ladeambulaciónnormal.Al examende ingreso:dextroescoliosislumbar,paresiaa la dorsiflexióny flexiónplantardelpieizquierdo(4/5), hipoestesiaenL5,S1izquierday perinealasimétricaLasegue(+) 20°izquierdo,Laseguecruzado(+). Arreflexiaaquileaizquierda.Westernblot/Cisticercosis(suero):7b.ELlSA

. Ag8158(suero):Positivo.IRM:ProcesoexpansivodenaturalezaliquidaintrarraquídeaqueseextiendedesdeelnivelL4-5hasta S2ocupandopredominantementelavertiente izquierda del canal raquídeo, de60mmx40mmx25mmde diámetros,Sugiereser denaturalezasubaguda-crónicaal habercondicionadolaremodelaciónsin destrucciónde S1 y S2 izquierda,debiéndoseconsiderardentrodeldiagnosticodiferenciallas loculacionespostinflamatoriasdelLCR.Seabordóquirúrgicamenteen decúbitoventral,efectuándoseLaminectomíaL5 ampliadaa S1, evidenciándoseextensa lesión expansivo.quística intrarraquídea,extradural,deaspectobilobuladoqueseextiendedesde

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L4 hastaS2, con una densay compactareacciónmeníngea,queseextiendetravésdelaforaminasS1-S2y L5-S1izquierda,desplazandoel sacoduralhacialaderecha,conteniendolíquidoopalescente,que fueresecadaensutotalidad,suexamenulteriorrevelóquesetratabadeunquistepropiodelaenfermedad.

DlSCUSION

LaCCacometeprincipalmentepersonasdebajoextractosocioeconómico,problemadesaludpúblicaenpaísessubdesarrollados,relacionadocon malos hábitoshigiénicos,másfrecuenteen hombresy mujeresenedadesproductivas,siendoel huéspeddefinitivoelhombrey el huéspedintermediarioel hombre,cerdosperrosymonos.

Lalocalizacióndelacisticercosisengeneralcomprende:Cerebro 60-92%,TCSC 17,8%,Músculo 8,5%,GloboOcular 5,1 %, Espinal 0,7 - 3,2 %. LaclasificaciónanatomopatológicadelaNCCcomprende:NCCParenquimatosa(60%),NCCSubaracnoidea(40%),NCCIntraventricular(10%),NCCEspinal(1%), NCCmixta(50%).

L a NCCespinaldesdeelpuntodevistadeTopografíaSagital(DeSouzaQuirozetal)selocalizaanivelcervical34%,dorsal 44,5%,lumbar 15,5%,sacro 6 %Ydesde el punto de vista de topografía axial:Subaracnoidea(Leptomeningea)80%,Intramedular:15-20%,Epidural:Raro.

Laliteraturamédicareportaunaseriereducidadecasospresentadosde NCC espionalque incluyen lossiguientes:Vosgiendescribe 5 casosde 330 delocalización nerviosa. Guccione: 10 casos delocalizaciónespinaldeuntotalde77.Walton(1881)YPichler(1900):2 casosde localizaciónintramedular.Barini (1954) 1 caso intramedular 010-011.Trelles,Caceres,Palomino(1958):2 casos en 50 deNCC(4%).Cabieses,Vallenasy Landa(1959)2casos;1en04yotroenC5-C6.Rocca(1959):2casos;1en07yotro intramedularen C4. Reixach-Granesy Becker(1963)1casoen06-07.RibePortugalyOliveira(1964)enC7.Testa(1965):reportóuncasoen08.Canelasetal(1963):incidencia2,7% CCespinalen 296 casos.Soteloetal:en753casosreportó0,7%

En cuanto a la patogeniase producepor dosmecanismos.Porcompresiónmecánica:Desplazamientodetejidosoestructurasy estodependede la localízacióny crecimientodel cisticerco.Y porprocesoInflamatorioque es de tipo celularcrónica;Presenta numerosos linfocitos, plasmocitos yeosinófilos;Puedehabernecrosis;Vasculitis,infiltraciónperivasculardelinfocitos,fibrosisy estrechamientodeluz.El cuadroclinico que se puedepresentarincluye:

Síndromede compresiónmedular; Síndromedecompresiónmieloradicular;Síndromedecaudaequina.Cursandocon: Paraparesia/cuadriparesia;Déficitsensorial;Compromisode esfínteres;Dolorradicular;Impotenciasexual.

EldiagnósticodeNCCagrandesrasgosincluye;Diagnosticodefinitivo

-Tieneuncriterioabsoluto- Condoso mascriteriosmayoresunmenory un

epidemiológico

Diagnósticoprobable:- Uncriteriomayor+ dosmenores- Uncriteriomayor+ unmenor+ unepidemiológico-Trescriteriosmenores+ unepidemiológico.

Losestudiosdeneuroimagenesempleadosson:TACque es poco útil en localizacionesventricularesyespinalesyRMNMayorsensibilidad(Concontrasteparaedema) pero las calcificacionespueden pasardesapercibidas.Tenerencuentaque:AreasquísticassimilaraLCRenT1-T2;Imagenhipointensaenanilloquerodeaalquiste1M;Ocasionalmente:escólexdentrodelquisteenT1;EscólexesisointensoconparénquimaenT2; La degeneraciónquistica puede mostrarreforzamientoperiférico

ElmanejodeCCespionalrequiereterapiaquirúrgicacomo primera línea indicado si existe deterioroneurológicoprogresivoy/osíntomasespinalesagudos.Losquistesenel parénquimamedularusualmentesonresecados quirúrgicamente para confirmar eldiagnostico.La resecciónquistica: Laminectomia,mielotomiaydisecciónmicroquirúrgica

La literatura reporta algunos casos manejadosquirúrgicamente:Mohantyetal:8pacientes7casosconmejoríaneurológicatrascirugía1 casoconparaplejiatemporal. .Scharmaet al: 20 pacientesde loscuales12 mejoríaparcial,5 nomejoraron,3 muerenSecuelas:trastornomotor,sensitivoy esfinteriano.DeSouzaQuirozetal:11pacientesde los cuales8 con recuperaciónparcialocompleta,1novario,2murieron.

Algunosautoressugierentratamientocisticidaentodopacientecon CCE al considerarlauna infecciónsistémica.Sehanpublicadocasosaisladosdequistesintramedulares tratados satisfactoriamenteconalbendazoly dexametasona.Porejemplo:GargRK,etal:2 casos (ABZ)1 casocaminoindependientementey 1casologróestarparadoindependientemente.

Consideracionesa teneren cuentaen el manejoccespinal:La reaccióninflamatoriapor degeneraciónquisticaconusodecisticidasgeneramáspresióndentrodelcanalespinalporlo queelusodecorticoidespara

~~udisminuirlarespuestainflamatoriaesoportuno.Los quistes leptomenigeostambién pueden serresecadosquirúrgicamentesobretodosi sonúnicosoestánagrupadosen un solo segmentoespinal;Losquistes pueden migrar desde el momento deldiagnostico;No existeexperienciacon el uso defármacoscisticidasen este tipo de lesiones;Laresecciónsehacemáscomplejadebidoa laaracnoiditissecundaria;LapresenciadearacnoiditisPO:rupturadelquiste; LairrigaciónconSSy usodecorticoidesPOreducela reaccióninflamatoria;Enalgunoscasosesnecesarioladuroplastiay restablecerflujoLCR.

CONClUSION

LaCCespinalesmuyraracomparadaconlaintracraneal,debiendoserconsideradaeneldiagnósticodiferencialen laspoblacionesdealtoriesgoy enpacientesquepresentensíntomassugestivosde lesiónpor masaespina!.Lasintomatologiaesvariabley dependedelalocalizacióndel quiste,la vitalidaddel mismoy larespuestadel huésped.La terapiamédicapuedeserconsideradaenlospacientesconlossíntomasestablesperoes improbableque alivielos síntomasde CCespinalesagudosy progresivos,loscualesdebensertratadosdemaneraquirúrgica.

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Figuras 1 Y2: Resonancia magnética de columna del primer caso.

Figura 3: Intraoperatorio del primer caso.

Figuras 4 Y 5: Resonancia magnética de columna del segundo caso. .Figura 6:Paciente del segundocaso en el post operatorio.

Figura 7:Microscopia deCisticerco cellulosae.

Figura 8: Microscopia deCisticerco cellulosae.