cistitis intersticial

CASO CLÍNICO UROLOGÍA

ALEJANDRIA SILVA Norvil AliResidente de Urología Primer Año

HOSPITAL II CHOCOPE, 2015.

Genero Edad Cirugías Pélvicas Indice de O Learly/PUF

Descarto otras patologías

Cistoscopía Tiempo de enfermedad

P1 ♀ > 65 Histerectomía, Cesáreas, Sd Intestino irritable.

12-13/14-8 Tb, infecciones

, DM, tumores,

Radiaciones, vaginitis,

etc.

Lesiones Hunner

>1año

P2 ♀ > 65 Histerectomía, Cesárea.

12-13/13-8 No Lesiones >1 año

P3* ♀ > 65 Histerectomía, Cesáreas.

13-13/14-8 Glomerulaciones

>1año

P4 ♀ > 65 Histerectomía, cesáreas.

12-13/13-8 Lesiones Hunner

>1año

P5 ♀ > 50 Cesárea, Aborto. 12- 12/13-8 No Lesiones >6 mese

Fuente: Historias Clínicas y Registro SOP del Hospital II de Chocope 2015.Elaborado: ALEJANDRIA SILVA, Norvil Ali MD.

*Hematuria microscópica

TRATAMIENTO

Fuente: Historias Clínicas y Registro SOP del Hospital II de Chocope 2015.Elaborado: ALEJANDRIA SILVA, Norvil Ali MD.

10000-40000UI de Heparina Sódica.Lidocaína 2%, 20mlBicarbonato de Sodio 8.4%, 20mlDexametasona 4mg.50ml ClNa9%

• Vol 100ml

Estilo de vida ( Dieta y stres)

Amitriptilina 10mg QD.

HidrodistenciónInstilación Vesical:

Por 30min, están en 3-4 sesión

CISTITIS INTERSTICIAL

GUÍAS DE JAPÓN, AUA Y AEU

DEFINICIÓN

• Diagnostico clínico que se basa principalmente en los síntomas de polaquiurea/necesidad imperiosa de orinar y dolor vesical, pelviano o ambos. (Hanno-Campbell 2009)

• “Dolor suprapúbico relacionado con el llenado de la vejiga y acompañado de otros síntomas como polaquiuria y nicturia, en ausencia de infecciones comprobadas u otras patologías obvias” (ICS)*

*AUA 2014**International Journal of Urology , Las guías clínicas para la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga hipersensible, Yukio Homma , Tomohiro Ueda – 2009 y 2013.

“Definimos la cistitis intersticial como una enfermedad de la vejiga urinaria diagnosticada por tres condiciones; síntomas del tracto urinario inferior, patología de la vejiga y exclusiones de enfermedades confundibles” Japón**

EPIDEMIOLOGÍA

• Filandia: 680 por 100 000 (0,68%) para una probable IC y 300 por 100 000 (0,3%) para un diagnóstico definitivo de IC.

• 2.7-6.5%, representa 3.3 -7.9 M de adultas ♀ y 1.9-4.2% ♂ adultos. *

• Japón: • 1998 que sólo el 2 por 100 000 pacientes por un cuestionario de 300 grandes hospitales.

• Pacientes japoneses tendían a ser de mayor edad (52,9 años en promedio)

• Prevalencia de CI Chocope 2015: (1.38%)37/2676.

Guideline AUA 2011International Journal of Urology , Las guías clínicas para la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga hipersensible, Yukio Homma , Tomohiro Ueda – 2009.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

Etiología de la cistitis intersticial sería multifactorial.

La interacción entre los factores nerviosos, inmunológico y endocrino forma un círculo vicioso, provocar y mantener las reacciones inflamatorias en la vejiga

International Journal of Urology , Las guías clínicas para la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga hipersensible, Yukio Homma , Tomohiro Ueda – 2009.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA(EPITELIO DE LA VEJIGA DEFECTUOSO O DISFUNCIONAL)

• El (GAG) capa glicosaminoglicanos:*

• Orina, estimular las fibras nerviosas sensoriales y causando frecuencia y dolor.

• Razón capa de GAG / defectuoso es desconocido.

• Factores anti-proliferativas (APF)

• Estimulan la proliferación de las células epiteliales de la vejiga

• Upregulate genes que inhiben la proliferación

• Conduce a urotelio: Baja maduración y disfunciones.• Permeabilidad paracelular : Expresión epitelial aberrante de proteínas funcionales


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (LA ACTIVACIÓN DE MASTOCITOS Y / O INFLAMACIÓN)


• liberan mediadores inflamatorios potentes: Histamina, leucotrienos y la serotonina, IgE, otras células inflamatorias y el sistema nervioso.

• Mastocitos incrementados en IC: No es específico y poco claro en el tipo no ulcerosa IC.

• Mediadores inflamatorios:

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (INFECCIÓN)

• Microorganismo nunca ha sido identificado.• Ningún estudio ha demostrado la sobreproducción de IgA urinaria y IgG

• Sin embargo:

• la infección es de vez en cuando un factor asociado para iniciar o empeorar IC.


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (AGENTES TÓXICOS URINARIOS)

• Orina: K+ , pueden distorsionar la función epitelial de la vejiga urinaria.

• Hipótesis : Efectos tóxicos para la mucosa de la vejiga. • Es poco probable Ph urinaria solo genere los síntomas (dolor).


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (HIPOXIA)

• Perfusión vascular de la vejiga se reduce por llenado de la vejiga en IC.

• Una disminución en la densidad microvascular en la capa submucosa se encuentra en IC.

• Incremento de actividad apoptótica que afecta a las células endoteliales / microvasculares.

• La terapia hiperbárica es conocido para aliviar los síntomas de IC.


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (SALUD PÉLVICA DETERIORO)

• Historia de cirugías pélvicas ( histerectomía, cesárea, aborto, etc)

• Cirugías pélvicas pueden ser el detonante del desarrollo de los síntomas.

• Los síntomas son propensos a ser afectados por ciclo de la menstruación.


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (INMUNIDAD Y ALERGIA)

• El principal anticuerpo detectado en IC es un anticuerpo anti-nuclear, que es similar en el perfil de autoanticuerpos a las enfermedades autoinmunes sistémicas, como el síndrome de Sjogren.

• Aumento de la IgE específica está implicada con la patogénesis en un subconjunto de pacientes con CI.

• Ratones inmunizados: desarrollaron cistitis autoinmune comparable a IC.


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA)

• Anomalías Sistema nervioso simpático• Aumentó la tirosina hidroxilasa, la activación de los

nervios purinérgicos, y disminución de la expresión de la familia S-100 en las células de Schwann.


PD7-05 VIRAL CYSTITIS INDUCED BY CROSS-INFECTION FROM THE COLON – POTENTIAL MECHANISM FOR INTERSTITIAL CYSTITIS YOUKO IKEDA, IRINA ZABBAROVA, SANDRA GOMEZ-AMAYA, SUNITA SHINDE, LORI BIRDER, ANTHONY KANAI THE JOURNAL OF UROLOGY VOLUME 193, ISSUE 4, (APRIL 2015) DOI: 10.1016/J.JURO.2015.02.908

Inyectamos la pseudorrabia (PRV) en el colon ratón.

“Comparte inervación sensorial con la vejiga a través de L6-S2

ganglios de la raíz dorsal (DRG)”

Demostró: Infección cruzada de la vejiga.

The Journal of Urology 2015 193, DOI: (10.1016/j.juro.2015.02.908)

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA(SALUD MENTAL Y EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO)

• La cistitis intersticial se asocia con aumento del tono simpático, junto con una disminución del nivel de cortisol.

• Alergias, Síndrome de intestino irritable, fibromialgia y vulvodinia (Alagiri-1997, Campbell)*

• La cafeína más de 400mg.

• Los pacientes con una historia de abuso sexual, depresión son propensos a presentar más dolor y menos problemas de micción.

• La reducción del estrés es terapéuticamente beneficioso para el alivio de los síntomas.


ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA (INTERACCIÓN ENTRE LOS FACTORES PATÓGENOS)

Sistemas nervioso

Inmunológico

Endocrino.


HANNO Philip, Campbell – Walsh 2009

1. SINTOMAS:


Polaquiuria

Nicturia

Urgencia

Hipersensibilidad vesical

• El inicio de los síntomas puede ser gradual o rápida

• Los síntomas son susceptibles al estrés dietéticos, ambientales y mental con remisiones y exacerbaciones variables.

1. SINTOMAS:

• Índice de O'Leary- Sant , Escalas de síntomas Wisconsin y PUF.• Un estudio evaluó la calidad de vida (QOL) en 424 pacientes por Short Form 36 (SF-36)

• Resultados : 80% alteraba la vida diaria y la vida social.


O'Leary-Sant Symptom and Problem Index. (symptom + problem index)



Esca

la d

e sí

ntom

as d

el p

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nte

con

urge

ncia

/pol

aqui

urea

y

dolo

r pel

vian

o(PU

F)

•


Análisis de orina por lo general no muestra ninguna anormalidad.

Hematuria microscópica se observa en una parte sustancial de los casos

EcografíaBAAR en orinaPAP en Orina

Referidos Otras especialidades.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ???

2. CISTOSCOPIA

• Leroy Hunner (1868-1957). De Guy Leroy Hunner de Isabella Hunner Parsons, 1939, óleo sobre lienzo, cortesía de The Alan Mason Chesney Archivos de Medicina de la Johns Hopkins Medical Institutions, fotografía de Aaron Levin.

LA CISTOSCOPIA

• La ÚLCERA Hunner ? Mejor llamarlo lesión*:

*International Journal of Urology: Tercera Consulta Internacional sobre la cistitis intersticial Japón (ICICJ) y la Sociedad Internacional para el Estudio del síndrome de vejiga Dolor (ESSIC) Reunión Conjunta, 21-23 de marzo de 2013, Kyoto, JapónVolumen 21 , Edición Suplemento S1 , páginas 79 a 82 , abril 2014

*La cistitis intersticial es el síndrome de dolor vesical con lesión de Hunner , Logadóttir y Ralph Peeker, La Asociación Urológica japonesa7 MAY 2014.


http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iju.2014.21.issue-s1/issuetoc




LA IC CON LESIÓN :• Lesión de Hunner es una lesión de la mucosa rojizo bien delimitada carece en la estructura

capilar normal.

• En ocasiones se asocia a cubrir los coágulos de fibrina y cicatrices en los alrededores e Incluso un toque de la lesión por el endoscopio puede causar sangrado.

• Lesión de Hunner atípica es una mucosa levemente rojiza o sólo una cicatriz convergente.

• Aparecen más comúnmente en los límites entre la cúpula de la vejiga y la posterior o paredes laterales.

• Es importante observar la mucosa de la vejiga de la fase temprana de llenado, pueden ser opacadas - distención.

LA IC SIN LESIÓN : ???


CLINICAL GUIDELINES FOR INTERSTITIAL CYSTITIS AND HYPERSENSITIVE BLADDER SYNDROME

International Journal of UrologyVolume 16, Issue 7, pages 597-615, 22 JUN 2009 DOI: 10.1111/j.1442-2042.2009.02326.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-2042.2009.02326.x/full#f2

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iju.2009.16.issue-7/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-2042.2009.02326.x/full#f2

• Glomerulaciones.

https://www.youtube.com/watch?v=8EEuTA902kc





HIDRODISTENSIÓN

•

*International Journal of Urology, Número especial: tercera Consulta Internacional sobre la cistitis intersticial Japón (ICICJ) y la Sociedad Internacional para el Estudio del síndrome de vejiga Dolor (ESSIC) Reunión Conjunta, 21-23 de marzo de 2013, Kyoto, Japón.

Lesiones Hunner y/ o Glomerulaciones

Realizar bajo anestesia general o raquídea.

Mantener 80 cmH 2 O por encima del nivel de la vejiga del paciente.

Tiempo: 2-3 min. Evitar fuga de presión.2da inspección con 20-50% de la

capacidad vesical.

BIOPSIA DE LA VEJIGA Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE POTASIO

• La biopsia se aconseja después hidrodistensión para evitar el riesgo de ruptura de la vejiga

• Prueba K+ : exacerbación del dolor en la vejiga . • terminaciones nerviosas sensoriales uroteliales y estimular la contracción del músculo detrusor.


No esencial del diagnóstico:No hay hallazgos histológicos específicos para la CI.

MARCADORES URINARIOS

• Factor antiproliferativo (APF) parece ser prometedor.

• Factor de crecimiento similar a factor de crecimiento epidérmico de unión a heparina (HB-EGF)

• Aumento de los niveles de EGF y HB-EGF están implicadas con la corriente de potasio hacia el interior.

• Estos marcadores no son predictores de la úlcera y / o gravedad de los síntomas.


3. EXCLUSIÓN DE ENFERMEDADES CONFUNDIBLES


PRUEBAS RECOMENDADAS


DIAGNOSTICO No existen criterios diagnósticos establecidos IC.

Tres condiciones:


Síntomas del tracto urinario inferior , hipersensibilidad de la vejiga, frecuencia urinaria, molestias en la vejiga y el dolor de la vejiga.y cálculos de las vías urinarias.

Citoscopía: úlcera Hunner y/o mucosa sangrado después de la hidrodistensión

Las exclusiones de enfermedades confundibles:como infección, malignidad

DIAGNOSTICO :

• Para los síntomas, se propone un nuevo síndrome de vejiga hipersensible (HBS)

• Hipersensibilidad de la vejiga, usualmente asociada con la frecuencia urinaria, con o sin dolor en la vejiga .

(Urgencia urinaria, generalmente asociada con la frecuencia urinaria, con o sin incontinencia de urgencia).


TRATAMIENTO


TRATAMIENTOPENTOSAN POLISULFATO (PPS) (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 2)

• PPS repara la capa de GAG dañado.

• Los efectos secundarios : Pérdida de cabello, diarrea, náuseas y dolor de cabeza.


6.3%OrinaRespuesta tto solo

25% a partir 3-6mes.

TRATAMIENTOAMITRIPTILINA (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 2 )

• Inhibir la actividad de los mastocitos mediante el bloqueo de los receptores H1 de la histamina y modifica la transmisión del dolor en el sistema nervioso central mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

• Los estudios no controlados demostraron una mejora de la frecuencia y de la vejiga dolor en 26-73% de los pacientes.

• En un estudio prospectivo, doble ciego y O'Leary Sant de la puntuación de síntomas se redujo en el 30% al 42% de los pacientes en el grupo de la amitriptilina, mientras que era sólo el 13% en el grupo placebo.

• Eventos adversos fueron leves a moderados sequedad de boca y somnolencia.


TRATAMIENTOLA CICLOSPORINA A (GRADO DE RECOMENDACIÓN: C, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 2)

• La eficacia de la ciclosporina se informó en los ensayos abiertos• En un estudio randomizado comparando ciclosporina con

pentosan polisulfato de sodio, la tasa de respuesta fue del 75% para la ciclosporina en comparación con 19% para polisulfato pentosano de sodio.


TRATAMIENTO INSTILACIÓN INTRAVESICAL O INYECCIÓN PARED DE LA VEJIGA

DIMETILSULFÓXIDO (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 2 )

• DMSO es analgésico, relajante muscular anti-inflamatorio y efectos colagenolíticas.

• Se llevó a la liberación de óxido nítrico a partir de neuronas del ganglio dorsal y la vejiga urinaria.

• En estudios aleatorios y no aleatorios , una tasa de mejoría aprox. 80% y la eficacia se vio favorecido por CI tipo úlcera.

• La mayoría de los pacientes reconocieron un olor a ajo, y algunos pacientes se sentían espasmos de la vejiga, posiblemente debido a la desgranulación de los mastocitos.

• Administra: Una solución de 50% de DMSO diluido por solución salina fisiológica, y se deja de 10 a 20 min.


TRATAMIENTOHEPARINA (GRADO DE RECOMENDACIÓN: C, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 4 )

• Se espera que la heparina funcione como glicosaminoglicanos (GAG) de capa en el urotelio vesical.

• Más de la mitad de los pacientes experimentaron alivio de los síntomas sin efectos adversos significativos en ensayos abiertos.


TRATAMIENTOLIDOCAÍNA (CON LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO ELECTROMOTRIZ) GRADO DE RECOMENDACIÓN: C, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 4

• La lidocaína es un anestésico local y alivia el dolor mediante el bloqueo de los nervios sensoriales en la vejiga, aunque el alivio del dolor dura por un tiempo corto.

AUA 2014International Journal of Urology , Las guías clínicas para la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga hipersensible, Yukio Homma , Tomohiro Ueda – 2009.

• Heparina 40000UI*.

• ATB profiláctico.

• 3 ml bicarbonato Na 8.4%

• Sulfato de esteroides.

• 8ml Lidocaina 4% (160mg).

• DMSO 50%(RIMSO-50) en 50cc de SS mezclado:

Retener micción

15 a 20 min

Semanal por 6-8 sem, hasta reducir los síntomas.

Cada dos meses hasta

que síntomas se reduzcan.

Cada 2 sem, cada tres

sem.

TRATAMIENTO HIDRODISTENSIÓN (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B, NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 4)

• Hidrodistensión ha sido el tratamiento más común para la CI.

• La mayoría de los informes indican consistentemente una tasa de eficacia de aproximadamente el 50%, pero el efecto a menudo conservan sólo durante unos 6 meses.

• El mecanismo supuesto es que la isquemia y acidosis metabólica, esto degenera los nervios aferentes, lo que lleva a una reducción de dolor en la vejiga y el aumento de capacidad de la vejiga .

• La liberación de factores de crecimiento desde el intersticio también pueden estar implicados.

• El procedimiento sería la intervención más fiable e indispensable para el diagnóstico de tipo no ulcerosa IC .


• Hidrodistensión (HD) y fulguración se recomiendan las opciones de tratamiento de tercera línea.

• 38 pacientes IC / BPS con lesiones de Hunner, septiembre 2012 a junio 2014 y aleatorizados para recibir HD (17 pacientes) o fulguración (21 pacientes).

PROSPECTIVE, MULTICENTER, RANDOMIZED CLINICAL TRIAL COMPARING THE EFFECT OF HYDRODISTENTION AND TRANSURTHRAL FULGURATION OF BLADDER IN INTERSTITIAL

CYSTITIS/BLADDER PAIN SYNDROME PATIENTS

Jang Hwan Kim, Sang Woon Kim, Sang Hyun Jee, Kyu Sung Lee, Myung Soo Choo

The Journal of Urology , Volume 193, Issue 4, (April 2015)

Copyright © 2015 American Urological Association Education and Research, Inc. Terms and Conditions

http://www.elsevier.com/termsandconditions

RTU Y COAGULACIÓN TRANSURETRALGRADO DE RECOMENDACIÓN: B (SÓLO TIPO ÚLCERA), NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA: 3 )

• La resección endoscópica o fulguración del tejido de la vejiga disminuye las células inflamatorias y las terminaciones nerviosas sensoriales hipersensibles, como era de esperar que conduce a la resolución sintomática.

• La resección transuretral (RTU) de las lesiones ulcerosas elimina los síntomas durante 1 año o más en aproximadamente la mitad de los pacientes.

• aunque es menos eficaz para no ulcerosa IC.

• Es eficaz en los pacientes que son refractarios a hidrodistensión sin fulguración o han sufrido una recaída de la precedente TUR.

• Coagulación transuretral (TUC) con láser es una alternativa a la RTU y eficacia comparable.

• Complicaciones de estos procedimientos:

• Perforación de la vejiga, hemorragia, estenosis uretral y vesico- reflujo ureteral (RVU)


TANEZUMAB REDUCES PAIN IN WOMEN WITH INTERSTITIAL

CYSTITIS/BLADDER PAIN SYNDROME: J. Curtis Nickel, John Krieger, Ian Mills, Tim Crook, Anamaria Jorga, Gary Atkinson, Michael SmithThe Journal of Urology, Vol. 193, Issue 4, e397Published in issue: April, 2015

• Anticuerpo monoclonal humanizado se une NGF e inhibe la señalización de Niveles de factor de crecimiento nervioso elevada.

• Los datos de 186 pacientes asignados al azar a placebo (PBO, n = 92) y TNZ (n = 94) grupos de terapia.

• Evaluó: 6ta y 8va sem.

• CONCLUSIÓN: Las mujeres con IC / BPS son significativamente más sensible a TNZ que los varones. Aunque se necesitan más estudios, este estudio sugiere que TNZ es una terapia prometedora para pacientes mujeres con IC / BPS.

Copyright © 2015 American Urological Association Education and Research, Inc. Terms and Conditions


Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Cistitis intersticial / vejiga Dolor: AUA Directriz Enmienda• Una revisión sistemática de la literatura utilizando MEDLINE ®

• Resultados

• La Guía AUA se mantiene sin cambios a partir de la publicación original y todavía se basa en opiniones de expertos y Principios clínicos.

• No hay cambios

Philip M. Hanno, Deborah Erickson, Robert Moldwin, Martha M. FaradayEl Journal of Urology , Vol. 193 , 23 de enero 2015

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Cistitis intersticial: Cumplir los Tres condiciones.

• Todo dolor pélvico en pacientes con factores de riesgo pensar en Cistitis intersticial.

International Journal of Urologypages 1-2, 7 MAY 2014 DOI: 10.1111/iju.12306http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iju.12306/full#iju12306-fig-0001

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iju.12306/full#iju12306-fig-0001

cistitis intersticial

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