city.shunan.lg.jpcity.shunan.lg.jp/uploaded/attachment/22955.docx · web viewア...
TRANSCRIPT
周南市立 ( 仮称 ) 西部地区学校給食センター整備運営事
業
様式集
平成29 年8 月7 日
山口県周南市
第 1章 記載要領
(1) 全般ア 第 3章「記載内容」に従い、提案・提示を求めている事項について記述すること。また、様式及び枚数の指定があるものは、それに従うこと。
イ 明確かつ具体的に記述すること。
ウ 造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること。
エ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、該
当する様式番号等を記入すること。
オ 提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成 4年法律第 51号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。
(2) 書式等ア 使用する用紙は、第 3章「記載内容」に従ってＡ４縦長もしくはＡ３横長を使用し、横書き片面とすること（図表等は除く）。
イ 図面等を除き、提出書類で使用する文字の大きさは 10ポイント以上とし、上下左右に20mm程度の余白を設定すること。
ウ 各様式における記載内容が複数ページにわたるときは、様式番号の後に番号を振るこ
と。（例：様式○－○（1/3））エ 図表等は適宜使用して構わないが、規定のページ数に含めること。
オ 使用するソフトは、Microsoft社製のWord又はExcelを使用すること。
(3) 留意事項ア 第 2章の 4（1）に示す入札時の提出書類のうち、⑤図面集と⑥業務提案書には、正本・副本とも構成員・協力企業の名称が類推できるような記載を行わないものとし、
構成員・協力企業についてのみ設計企業Ａ、建設企業Ｂ等に置き換え、④企業名称対
応表を⑥の正本の最初のページに綴じ込むこと。
イ ⑤図面集と⑥業務提案書の各ファイルの表紙及び背表紙等には、参加資格審査結果通
知書に提示した「受付番号等」を記載すること。
1
第 2章 提出要領
1 入札説明書等に関する説明会参加申込書及び質問書
ア 入札説明書を参照すること。
書類名 様式番号 部数 提出方法
①配付資料に係る誓約書 1-1 1部 持参
②入札説明書等に関する説明会参加申込書 1-2 － 電子メール
③入札説明書等に関する質問書 1-3 － 電子メール
2 入札参加資格審査に関する提出書類
ア （様式 2-1）から（様式 2-5）及び添付書類（会社概要等）をＡ４縦長左綴じの 2穴パイプファイルに一括して綴じ、必要部数を提出すること。また、様式ごとにインデッ
クスをつけること。
イ 参加資格審査申請調書（様式 2-5）は、業務ごと、各構成員及び協力企業ごとに記載し、様式に示す書類を添付すること。
書類名 様式番号 部数 提出方法
①入札参加表明書 2-1
正 1部副 1部
A4縦長ファイル綴じ
②構成表 2-2
③委任状（代表企業） 2-3
④委任状（受任者） 2-4
⑤参加資格審査申請調書 2-5
添付書類 －
⑥誓約書 2-6
ウ 各ファイルの表紙及び背表紙には、「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整
備運営事業 参加資格審査に関する提出書類」と記載し、以下のラベルを下部に添付
すること。
＜正本の場合＞
正本（代表企業名）
2
3 入札辞退に関する提出書類
ア 入札説明書を参照すること。
書類名 様式番号 部数 提出方法
①入札辞退届 3 1部 持参
4 入札提案に関する提出書類
(1) 入札時の提出書類及び部数等ア 以下の書類を提出すること。
書類名 様式番号 部数 提出方法
提案審査に関する提出書類
①提案書類提出書 4 1部 ⑥の正本に添付
入札金額に関する提出書類
②入札書 5-1 1部封筒に封入・封緘
③入札金額内訳書 5-2 1部
提案内容に関する提出書類
④企業名称対応表 任意 1部 ⑥の正本に添付
⑤図面集 6,6-1～19正 1部副 14部
A4縦長ファイル綴じ
⑥業務提案書
ア 設計・建設業務提案書 7,7-1～8④
正 1部副 14部
A4縦長ファイル綴じ
イ 維持管理業務提案書 8,8-1～5
ウ 運営業務提案書 9,9-1～10
エ 事業計画提案書 10,10-1～5
⑦電子データ（ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ） － 1部 ⑥の正本に添付
(2) 提案審査に関する提出書類ア 提案書類提出書（様式 4）に記載、押印し、正本 1部を⑥業務提案書の正本に綴じること。
(3) 入札金額に関する提出書類ア （様式 5-1）及び（様式 5-2）はまとめて封筒に入れ、封筒の表面に、「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業」、「受付番号等」及び「入札書在中」
（朱書き）を記載の上、提出すること。
(4) 提案内容に関する提出書類ア ⑤図面集は、Ａ４縦長左綴じの 2穴パイプファイルに、Ａ４サイズに折り込んだうえで一括して綴じ、必要部数を提出すること。
3
イ ⑥業務提案書は、Ａ４縦長左綴じの 2穴パイプファイルに一括して綴じ（Ａ３版はＡ４版に折り込むこと。）、必要部数を提出すること。また、業務提案書ごとにイン
デックスをつけること。
ウ 各ファイルの表紙及び背表紙には、「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整
備運営事業 図面集」もしくは「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営
事業 業務提案書」と記載し、以下のラベルを下部に添付すること。
＜正本の場合＞ ＜副本の場合＞
正本 副本 ○／14（代表企業名） （受付番号等）
エ ④企業名称対応表は、第 1章の(3)を参照の上、⑥の正本の最初に綴じること。オ ⑦電子データには、⑤図面集（PDF形式）、⑥業務提案書（Microsoft社製のWord形式またはExcel形式、及び前記すべての PDF形式）を保存すること。なお、Excelを指定されている様式の電子データは、出来るだけ計算式がわかるようにして提出す
ること。
カ ⑦電子データの表面等には、「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営
事業 提案書類電子データ」と「代表企業名」を記載すること。
4
第 3章 記載内容（表の見方）
ア 様式タイプが「指定」とあるものは、「様式集（Word版）」指定の様式を用いること。また、「指定Excel」とあるものは「様式集（Excel版）」を用いること。
イ 図面集について、様式タイプが「自由」とあるものは、指定する用紙サイズにあわせ
て自由に記載すること。また、JISの建築製図通則に従って作成すること。ウ 様式タイプが「共通」とあるものは、「様式集（Word版）」の「共通」様式を用い、適宜「様式番号」、「項目名」等を明記の上、落札者決定基準の別紙 1「加点審査における評価項目及び配点」にある「評価項目」に示す内容を参考に、提案すること。
※ (4)③提案内容に関する提出書類のうち、図面集を除く各業務に関する提案書（様式 7から 9）については、要求水準書以上の提案事項がわかるように、色をつけるなどの工夫をすること。
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ(1) 入札説明書等に関する説明会参加申込書及び質問書
1-1 配付資料に係る誓約書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
1-2 入札説明書等に関する説明会参加申込書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
1-3 入札説明書等に関する質問書・様式に従って記載してください。
必要枚数
A4 指定Excel
(2) 参加資格審査に関する提出書類
2-1 入札参加表明書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
2-2 構成表・様式に従って記載してください。
必要枚数
A4 指定
2-3 委任状（代表企業）・各企業ごと、様式に従って記載してください。
必要枚数
A4 指定
2-4 委任状（受任者）・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
2-5参加資格審査申請調書・各企業ごと、様式に従って記載してください。・添付資料を添付してください。
必要枚数
A4 指定
2-6 誓約書・各企業ごと、様式に従って記載してください。
必要枚数
A4 指定
(3) 入札辞退に関する提出書類
3 入札辞退届・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
(4) 入札提案に関する提出書類
① 提案審査に関する提出書類4 提案書類提出書 1 A4 指定
5
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ・様式に従って記載してください。
② 入札金額に関する提出書類
5-1 入札書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
5-2 入札金額内訳書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
③ 提案内容に関する提出書類
6 図面集（表紙）・様式に従って記載してください。
1 A3 指定
6-1
建築概要及び建築計画・様式に従って記載してください。・建築計画については、以下の内容を含む主要な設計ポイントを簡潔にまとめてください。○諸室の洗浄度区分の考え方○諸室配置計画、コンテナ・食缶の搬出入口の設置の考え方○調理員・事務員・見学者の動線計画○食材の動線計画（食材搬入から配送まで）○室内環境計画（職員の作業環境、使いやすさ等）○維持管理計画（メンテナンスを踏まえて）○その他（設計上留意する点等）
2 A3 指定
6-2 面積表・仕上表・様式に従って記載してください。
2 A3 指定
6-3
求積図・法定面積の求積図及び求積表を記載してください。・公共施設等適正管理推進事業債申請用面積（壁なし屋根つきスペースは除く）の求積図及び求積表を記載してください。
2 A3 自由
6-4
透視図・外観アイレベル図：玄関、トラックヤード、植栽の状況を含め、意匠を表現してください。・鳥瞰図（建物玄関が見える方向より）：周辺道路との関係、植栽の状況がわかる表現としてください。・樹木により建物が表現しにくい場合には、適宜工夫し、建物表現を優先させてください。・内観図：調理室等の見学状況がわかる表現としてください。
3 A3 自由
6-5
全体配置図（外構を含む）[S=1/600]以下の内容を記載してください。・建築物（本体、車庫等を含む）、設備機器、排水処理施設等配置及び主要寸法・車両出入口、駐車場、駐輪場、トラックヤードの配置及び主要な車両軌跡、動線・緑化（新規・既存）の範囲・主要な樹種
1 A3 自由
6-6 施設平面図（各階、、屋上階又は屋根伏せ図）[S=1/200]以下の内容を記載してください。・建築物の主要な寸法、各諸室の床面積・厨房設備の配置を破線で明記・汚染・非汚染の区域、職員及び食材・食品の動線、見学者の動
3 A3 自由
6
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ線をカラーで明記・手洗い、自動ドア、エアシャワーの設置位置を色で明記・コンテナ洗浄前後のスペースでピーク時にプール可能なコンテナ数を破線で明記
6-7
施設立面図[S=1/200]・4面を作成し、着彩してください。・換気ガラリ、屋上及び外部設置の設備機器等、見える設備を表現してください。サイズ、位置は事業者にて設定してください。
2 A3 自由
6-8施設断面図[S=1/200]・2面以上、調理室、見学通路の断面が分かるものとしてください。
1 A3 自由
6-9
設備計画（電気設備、機械設備）以下の各主要設備の考え方を記載してください。・空調・換気設備の系統、スペック及び空調・換気能力等・受水槽の容量（○L/食、総量等）・排水処理施設の排水処理能力（○L/食、総量等）・受電容量等（○kw）・機械設備については、各種系統図、給水、排水、蒸気用の配管の管種を明記すること・その他各設備の考え方
4 A3 自由
6-10
厨房設備計画・調理設備の概要について、作業段階（搬入・検収段階、下処理段階、調理段階、洗浄段階、消毒保管段階）ごとに使用する調理設備とその作業内容が分かるように記載してください。・資料 1に示す 2日分のメニューを調理する場合の調理設備の能力を示してください。
5 A3 自由
6-11 厨房設備配置図[S=1/200] 1 A3 自由
6-12 厨房設備機器リスト 4 A3 自由
6-13
作業工程表・資料 1に示す 2日分のメニューを調理する場合の作業時間及び作業工程表を示してください。・図面のほか、説明文、挿絵などを用いた表現を行うことは可とします。
4 A3 自由
6-14
作業動線図・資料 1に示す 2日分のメニューを調理する場合の作業動線図を示してください。・午前及び午後の人員配置及び人数（社員・パートを明記）、作業動線等を明記してください。・図面のほか、説明文、挿絵などを用いた表現を行うことは可とします。
4 A3 自由
6-15
配送・回収計画・各配送車のタイムスケジュールを記載してください。・各配送車のコンテナ数・食缶等数を明記してください。・配送車の仕様、コンテナ・食缶等積載図を記載してください。
2 A3 自由
6-16 学校配膳室の改修図面 必要 A3 自由
7
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ・学校ごとの改修概略図面（コンテナ等の配置を含む）を作成してください。
枚数
6-17
各種備品リスト・備品種別ごと又は諸室ごとに設置する備品の仕様・寸法、数量等を記載してください。・運営備品のうち食器類、食缶、配膳器具については、参考写真を添付してください。
必要枚数
A3 自由
6-18
施工計画・仮設付帯施設等の準備工事、本施設の建設工事、外構整備工事等、各施工ステップ段階に応じた工事区域（工事車両動線等を含む）がわかるように工程計画図を作成してください。
1 A3 自由
6-19
設計・建設スケジュール・設計 建設のスケジュールを作成してください。本業務におい･て特徴的な事項や工程上の重要なポイントを記載ください。・確認申請等の諸手続きについて記載してください。
1 A3 自由
7 設計・建設に関する提案書（表紙）・様式に従って記載してください。
1 A4 共通(表紙)
7-1
業務計画説明書(1)＜施設計画の基本方針及び全体配置＞・設計方針・配置計画・外構計画・屋外動線計画・外観デザイン・工夫した事項とその提案理由
2 A4 共通
7-2
業務計画説明書(2)＜衛生管理の徹底、調理機能の充実＞・内部動線計画・建築設備計画・調理エリア・厨房設備計画・運営備品等の考え方・工夫した事項とその提案理由
2 A4 共通
7-3業務計画説明書(3)＜アレルギー対応食への対応＞・アレルギー対応食調理室の計画（規模、動線、衛生管理等）・調理器具等の考え方
1 A4 共通
7-4業務計画説明書(4)＜食育推進への支援＞・見学の工夫・残菜等の削減、食育啓発への工夫
1 A4 共通
7-5
業務計画説明書(5)＜環境への配慮、ライフサイクルコスト（LCC）の低減＞・光熱水費削減への工夫・メンテナンス及び機器更新への工夫・材料及び機器の工夫・その他
2 A4 共通
7-6業務計画説明書(6)＜災害時等の稼働＞・炊き出し実施への工夫・防災上の工夫
1 A4 共通
7-7業務計画説明書(7)＜設計施工計画＞・工程計画及び施工計画・工事中の安全確保及び周辺への配慮
1 A4 共通
7-8① 初期投資費内訳書 必要 A4 指定
8
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ・様式に従って記載してください。 枚数 Excel
7-8② ○厨房設備市専用備品見積書・様式に従って記載してください。
必要枚数
A3 指定Excel
7-8③ ○市専用備品見積書・様式に従って記載してください。
1 A3 指定Excel
7-8④ ○運営備品・調理備品見積書・様式に従って記載してください。
必要枚数
A3 指定Excel
8 維持管理業務に関する提案書（表紙）・様式に従って記載してください。
1 A4 共通(表紙)
8-1
業務計画説明書(1)＜各種維持管理業務＞・維持管理業務方針及び実施体制（緊急時を含む）・建築物及び建築設備、厨房設備、外構等の保守管理計画・各種備品の保守管理計画・清掃業務計画・警備業務計画・予防保全及び品質管理について、工夫した事項とその理由
5 A4 共通
8-2
業務計画説明書(2)＜修繕計画＞・修繕・更新計画の考え方・事業終了後も質の高い給食サービスが継続されるために工夫した事項とその理由
1 A4 共通
8-3 修繕計画表・様式に従って記載してください。
1 A3 指定Excel
8-4 維持管理業務費内訳書・様式に従って記載してください。
必要枚数
A4 指定Excel
8-5 エネルギー使用量等の提案・様式に従って記載してください。
1 A4 指定
9 運営業務に関する提案書（表紙）・様式に従って記載してください。
1 A4 共通(表紙)
9-1
業務計画説明書(1)＜運営業務実施体制＞・運営業務方針・開業準備計画（リハーサル、従業員の研修等）・実施体制・調理・洗浄・配送業務の実施体制（各業務の社員・パートの人数（午前・午後）を明記してください。）・責任者の資格、実績等
・実施体制及び人材の確保について、工夫した事項とその理由
3 A4 共通
9-2業務計画説明書(2)＜衛生管理の徹底＞・食中毒事故や異物混入に対する方策・従業員の健康管理、衛生管理徹底への工夫
3 A4 共通
9-3業務計画説明書(3)＜創意工夫を凝らした調理工程及び調理方法＞・調理工程や調理方法の工夫・おいしい給食の提供及び食べ残しを少なくする工夫
1 A4 共通
9-4
業務計画説明書(4)＜アレルギー対応食への対応＞・確実で安全性を踏まえた調理上の対応・工夫・確実で安全性を踏まえた配送上の対応・工夫・将来の対応品目を増やす可能性への配慮
2 A4 共通
9-5 業務計画説明書(5)＜食育推進への支援＞・市と連携した食育推進に対する支援方策
1 A4 共通
9
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ9-6 業務計画説明書(6)＜災害時等の協力体制＞
・災害時等についての協力・支援1 A4 共通
9-7業務計画説明書(7)＜配送・回収業務計画＞・安全・確実な配送計画について、工夫した事項とその理由・学校配膳室の改修計画
3 A4 共通
9-8 運営業務費内訳書・様式に従って記載してください。
必要枚数
A3 指定Excel
9-9学校配膳室改修費内訳書（参考）・学校ごとに必要となる改修内容と費用の内訳を記載してください。
必要枚数
A4 共通
10 事業計画提案書（表紙）・様式に従って記載してください。
1 A4 共通(表紙)
10-1
事業計画説明書(1)＜組織体制、事業実施体制＞・各構成員の役割分担、連絡体制等・SPCへの出資構成・市職員、各学校等との連絡、協議体制・事業の非常時におけるバックアップ体制、対応等
1 A4 共通
10-2①
事業計画説明書(2)＜資金調達計画、長期収支計画＞・事業者の各年度の収支計画についての考え方（設計建設段階・維持管理運営段階）・ＤＳＣＲ、ＬＬＣＲ、ＩＲＲ等の事業者収益の設定の考え方・余剰金の設定・配当方針・事業者の運転資金不足時の対応策
1 A4 共通
10-2②
事業計画説明書(2)＜資金調達計画書＞・様式に従って記載してください。・金融機関等からの融資確約書、関心表明書又はそれに類する書類を添付する場合は、提案書の最後に添付してください。
1 A4 指定
10-2③ ○サービス対価Ｂの内訳書・様式に従って記載してください。
1 A3 指定Excel
10-2④ ○サービス対価Ｃ（固定費）の内訳書・様式に従って記載してください。
1 A4 指定Excel
10-2⑤○サービス対価Ｃ（変動費）の内訳書・様式に従って記載してください。
1 A3 指定Excel
10-2⑥ ○長期収支計画書・様式に従って記載してください。
1 A3 指定Excel
10-3
事業計画説明書(4)＜リスク管理及び業務の品質確保＞・潜在的リスクの把握と対応策（リスクの内容、負担者、事前・事後対応策等）について・追加的な保険の付保等によるリスク緩和措置策について・業務品質の低下、業務不振、破綻時のバックアップ体制について・業務マネジメントに有効な業務管理システムの工夫について・市の負担軽減のためのセルフモニタリング（考え方、実施内容、頻度等）について
2 A4 共通
10-4 業務計画説明書(5)＜地域への貢献＞・地元企業への貢献（特に、発注件数、発注金額等を明示してください。）
1 A4 指定
10
様式番号
項目名・記載事項及び留意事項
最大枚数
用紙ｻｲｽﾞ 様式ﾀｲﾌﾟ・地元雇用の創出
11
【資料 1】 様式 6-10～14で使用する献立等
■食数・通常食：小学校 2,550食、中学校 1,400食・アレルギー対応食：50食
■献立Ａ献立 通常献立 アレルギー献立Ａ カラフルピラフ
【ごはん（小 160g、中 230g）ピラフの具（29g）】さばのマリネ（60g）もずく卵スープ（230g） 卵対応：鶏卵除去県産メロン（50g）牛乳
【検収量】料理名 食品名 量 単位 調理指示
麦ごはん 精白米・強化米 270 kgピラフの具 カットウインナー 27 kg
冷凍とうもろこし 34 kg 材料を炒め、味付けし、米と一緒に炊飯する
冷凍グリンピース 13 kgたまねぎ 23 kg みじん切りにんじん 23 kg みじん切りマーガリン(乳不使用) 4 kgコンソメ醤油食塩こしょう
さばのマリネ 冷凍さば切身 173 kg 揚げる(小 40 ｇ、中 50 ｇ)菜種油たまねぎ 48 kg うす切りにんじん 14 kg 千切りパセリ 3 Kg みじん切りレモン果汁・酢 たれを作って、さばに絡める。砂糖塩こしょう
もずく卵スープ 冷凍もずく 40 kg鶏卵 112 kg 割りほぐす【除去】豆腐 129 kg 角切りたまねぎ 119 kg 短冊切りにんじん 28 kg 千切りほうれんそう 72 kg カットして下ゆでねぎ 24 kg 小口切り醤油酒削り節 11 kg だしをとる
12
料理名 食品名 量 単位 調理指示出し昆布 6 kg だしをとる
メロン メロン 200 ㎏ １/16に切る牛乳 牛乳・さば切身は冷凍を使用・ほうれん草は生のものを使用。
■献立Ｂ献立 通常食 アレルギー献立Ｂ コッペパン(小 90 ｇ、中 120 ｇ)
チーズオニオンハンバーグ（80g） 乳対応：チーズ除去ツナサラダ（55g）豆乳コーンスープ（230g）冷凍みかん(80 ｇ)
【検収量】料理名 食品名 量 単位 調理指示
コッペパン コッペパン 374 kg 委託チーズオニ 冷凍ハンバーグ 237 kg 紙カップに入れる。オンハンバ たまねぎ 26 kg うす切り－グ ミックスチーズ 56 kg 【除去】
トマトケチャップトマトソースパセリ 2.4 ㎏ みじん切り紙カップ
ツナサラダ まぐろ油漬け 27 kg 油を切るキャベツ 100 kg ５㎜幅に切るきゅうり 66 kg 輪切りにんじん 28 kg 千切り砂糖醤油酢オリーブ油塩ごま 2.6 ㎏
豆乳コーン 冷凍カットベーコン 34 kgスープ 冷凍裏ごしコーン 107 kg
冷凍とうもろこし 52 kgたまねぎ 181 kg 短冊切りアスパラガス 28 kg ２㎝幅に切り、塩ゆでする冷凍豆のペースト 27 kg豆乳 27 kg冷凍チキンスープ 27 kgコンソメ食塩こしょう
冷凍みかん 冷凍みかん 316 ㎏ 数分け牛乳 牛乳 206・コッペパンは、直接学校に業者から納品される。
13
・ハンバーグは冷凍の既製品を使用（冷凍状態で納品）し、紙カップに入れて野菜とチーズをかけてスチコンで焼く。
14
（様式1-1 ）平成 年 月 日
配 付 資 料 に 係 る 誓 約 書
周南市長 木 村 健 一 郎 様
住
所
商号又は名称
部
署
氏
名
印
電 話 番
号
E - m a i l
配付いただきました資料については、下記目的以外の使用は一切いたしません。また、外
部には漏らさないようにいたします。なお、落札事業者とならなかった場合は、配付資料を返
却いたします。
記
配付資料：１ 敷地平面図（データ：dxf 形式） ２ 地質調査業務委託報告書（データ：pdf 形式）
３ 既存配膳室平面図（データ：pdf ・dxf 形式）
使用目的：周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業に係る入札提案書類
作成
の参考とするため
15
（様式1-2 ）
平成 年 月 日
入 札 説 明 書 等 に 関 す る 説 明 会 参 加 申 込 書
「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業」の入札説明書等に関する説
明会への参加を申し込みます。
会 社 名
所 在 地
部 署 名
担当者名
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
Ｅ－mail
参加者名
※ 入札説明書等は、各自持参してください。※ Microsoft社製 Word (Windows版) のファイル形式で提出してください。
16
（様式1-3 ）
1- 3（様式 ） 平成 年 月 日
周南市長 宛
質問者 会社名
所在地
担当者
氏 名
所 属
連絡先
電 話
No. 書類名 頁 章 1 (1) ア ( )ｱ 資料 項目名 質問の内容
( )例 入札説明書 1 1 1 (1) ア 事業名称
12・・・
※ Microsoft Excel (Windows ) 社製 版 のファイル形式で提出してください。
( )「周南市立 仮称 西部地区学校給食センター整備運営事業」の入札説明書等に関して、以下の質問がありますので提出します。
入札説明書等に関する質問書
指定様式：Excel
17
（様式2-1 ）平成 年 月 日
入 札 参 加 表 明 書
周南市長 木 村 健 一 郎 様
【 】グループの代表企業代表者
住
所
商号又は名称
役
職
氏
名
印
平成29 年８月７日付で公表のありました「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整
備運営事業」に係る総合評価一般競争入札への参加について、以下の構成員等からなる【
】グループとして参加することを、委任状を添えて表明します。
なお、以下の構成員及び協力企業は、入札説明書の第3 章.1「入札参加者の構成等」、同
2 「入札参加者の参加資格要件（共通）」及び同3 「入札参加者の参加資格要件（業務別）」
に掲げられている事項を満たしていること、並びに、本表明書及び添付書類の全ての記載事項
が事実と相違ないこと、及び、他の入札参加者の構成員・協力企業として「周南市立（仮称）
西部地区学校給食センター整備運営事業」に係る総合評価一般競争入札に参加しないことを誓
約します。
【 】 グ ル ー プ の 構 成
通番
構成員又
は協力企
業 ※ 1
構成員等の役
割 ※ 2商号又は名称
1 構成員 代表企業
2 設計企業
3 工事監理企業
4 建設企業
5 厨房設備企業
6 維持管理企業
7 運営企業
18
1※ 「構成員」、「協力企業」のいずれかを記入すること。2※ 「代表企業」、「設計企業］、「工事監理企業」、「建設企業」、「厨房設備企業」、「維持管理企業」、「運営企業」のいずれかを記載すること。
3※ 記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。
19
（様式2-2[1/3]）平成 年 月 日
構 成 表
【 】グループ
1 ．代表企業（構成員）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
2 ．設計企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
3 ．工事監理企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
1※ 「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。
20
2※ 記入欄が足りない場合は、枚数を増やすこと。
21
（様式2-2 ［2/3 ］）
4 ．建設企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
5 ．厨房設備企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
6 ．維持管理企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
1※ 「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。
2※ 記入欄が足りない場合は、枚数を増やすこと。
22
（様式2-2 ［3/3 ］）
7 ．運営企業（構成員・協力企業※ 1 ）
住 所
商号又は名称
代 表 者 印
担当者 氏 名所 属所在地電 話 ＦＡＸE-mail
1※ 「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。
2※ 記入欄が足りない場合は、枚数を増やすこと。
23
（様式2-3 ）平成 年 月 日
委 任 状 （ 代 表 企 業 ）
周南市長 木 村 健 一 郎 様
委任者
（入札参加者の
構成員又は
協力企業）
住所
商号又は名称
代表者 印
私は、下記の代表企業代表者を代理人として定め、入札参加表明書の提出の日からＳＰＣ
設立日まで、「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業」に係る周南市との
契約について、次の権限を委任します。
受任者（代表企業） 住所
商号又は名称
代表者 印
委任事項
1 下記事業に関する参加表明について2 下記事業に関する参加資格申請について3 下記事業に関する入札辞退について4 下記事業に関する入札及び提案について5 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて
6 復代理人の選任について
事業名 周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業
事業場所 周南市福川南町2573 －36 地内
※ 入札参加者の構成員又は協力企業毎に提出すること。
24
（様式2-4 ）平成 年 月 日
委 任 状 （ 受 任 者 ）
周南市長 木 村 健 一 郎 様
代表企業
代表者 住所
商号又は名称
代表者 印
私は、下記の者を代理人として定め、入札参加表明書の提出の日からＳＰＣ設立日まで、
「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業」に係る周南市との契約について、
次の権限を委任します。
受任者
住所
商号又は名称
役職名
氏名
委任事項
1 下記事業に関する参加表明について2 下記事業に関する参加資格申請について3 下記事業に関する入札辞退について4 下記事業に関する入札及び提案について5 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて
事業名 周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業
事業場所 周南市福川南町2573 －36 地内
受任者使用印鑑
印
25
（様式2-5 ［1/5 ］）
平成 年 月 日
参加資格審査申請調書（設計企業・工事監理企業※1）
【 】グループ
企業名
構成員又は協力企業の別
本事業における業務内容
(1) 一級建築士事務所登録番号 ○○○○ [ 登録年月日：○年○月○日](2) 入札説明書の第3 章3(1)③又は(2)③ に示す実績※ 2
①
業務名
発注者 契約金額 千円
受注形態 １．単独受注 ２．共同企業体受注（出資比率 ％）
施工場所
工期 平成○年○月○日～平成○年○月○日
業務内容
建物用途
施設名称
構造・階
数延床面積 ㎡
1※ 「設計企業」もしくは「工事監理企業」を記載すること。2※ 実績の記載は 3 件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
【添付書類】
書類名 参加者確認※3
① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分。ただし連結対
象がある場合）④ 建築士法（昭和 25年法律第 202号）第 23 条第 1項の規定により、一
級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類⑤ ＨＡＣＣＰ対応に対する相当の知識を有していることを証する書類（設計実績にあたっては、設計内容がわかる資料を添付すること）
⑥ 業務実績が記載された契約書の写し（工事内容が確認できる図面等を含む。）共同企業体による場合は、協定書の写し
⑦ 納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市・県民税（法人市民税の写し（最近 1年間の未納がないことが証明できるもの））
国税(法人税)国税(消費税)地方税(地方消費税)市・県民税(法人市民税)
3※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。
26
（様式2-5 ［2/5 ］）
平成 年 月 日
参加資格審査申請調書（建設企業）
【 】グループ
企業名
構成員又は協力企業の別
本事業における業務内容
(1) 建設業許可番号 ○○○○ [ 登録年月日：○年○月○日](2) 入札説明書の第3 章の3(3)③に示す実績※ 1
①
業務名
発注者 契約金額 千円
受注形態 １．単独受注 ２．共同企業体受注（出資比率 ％）
施工場所
工期 平成○年○月○日～平成○年○月○日
業務内容
建物用途
施設名称
構造・階
数延床面積 ㎡
1※ 実績の記載は 3 件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
【添付書類】
書類名 参加者確認※2
① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分。ただし連結対
象がある場合）④ 建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）
⑤ 建築一式工事において経営事項審査 800点以上であることを証する書類
⑥ 健康保険及び厚生年金保険に事業主として加入していることを証する書類
⑦ 業務実績が記載された契約書の写し（工事内容が確認できる図面等を含む。）共同企業体による場合は、協定書の写し
⑧ 納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市・県民税（法人市民税の写し（最近 1年間の未納がないことが証明できるもの））
国税(法人税)国税(消費税)地方税(地方消費税)市・県民税(法人市民税)
2※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。
27
（様式2-5 ［3/5 ］）
平成 年 月 日
参加資格審査申請調書（厨房設備企業）
【 】グループ
企業名
構成員又は協力企業の別
本事業における業務内容
(1) 入札説明書の第3 章の3(4)①に示す配置予定者
氏名
所属
年齢 ○歳 経験年数 ○年資格等 ○○ （○年○月○日取得／登録番号○○）
【添付書類】
書類名 参加者確認※1
① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分。ただし連結対
象がある場合）④ 配置予定者の資格を証明できるもの及び雇用関係がわかるものの資料⑤ ＨＡＣＣＰ対応に対する相当の知識を有していることを証する書類（設計実績にあたっては、設計内容がわかる資料を添付すること）
⑥ 納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市・県民税（法人市民税の写し（最近 1年間の未納がないことが証明できるもの））
国税(法人税)国税(消費税)地方税(地方消費税)市・県民税(法人市民税)
1※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。
28
（様式2-5 ［4/5 ］）
平成 年 月 日
参加資格審査申請調書（維持管理企業）
【 】グループ
企業名
構成員又は協力企業の別
本事業における業務内容
(1) 入札説明書の第2 章の3(5)①に示す配置予定者
氏名
所属
年齢 ○歳 経験年数 ○年資格等 ○○ （○年○月○日取得／登録番号○○）
【添付書類】
書類名 参加者確認※1
① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分。ただし連結対
象がある場合）④ 配置予定者の資格を証明できるもの及び雇用関係がわかるものの資料⑤ 納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市・県民税（法人市民税の写し（最近 1年間の未納がないことが証明できるもの））
国税(法人税)国税(消費税)地方税(地方消費税)市・県民税(法人市民税)
1※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。
29
（様式2-5 ［5/5 ］）
平成 年 月 日
参加資格審査申請調書（運営企業）
【 】グループ
企業名
構成員又は協力企業の別
本事業における業務内容
(1) 入札説明書の第3 の3(6)②に示す実績※ 1
①
業務名
発注者 契約金額 千円
受注形態 １．単独受注 ２．共同企業体受注（出資比率 ％）
業務場所
工期 平成○年○月○日～平成○年○月○日
施設名称
提供食数 最大○食／日
業務内容1※ 実績の記載は 3 件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
【添付書類】
書類名 参加者確認※2
① 会社概要② 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分）③ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 2 期分。ただし連結対
象がある場合）④ ＨＡＣＣＰ対応に対する相当の知識を有していることを証する書類⑤ 業務実績が記載された契約書の写し（業務内容が確認できる仕様書等を含む。）共同企業体による場合は、協定書の写し
⑥ 納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市・県民税（法人市民税の写し（最近 1年間の未納がないことが証明できるもの））
国税(法人税)国税(消費税)地方税(地方消費税)市・県民税(法人市民税)
2※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に○をつけること。
30
（様式2-6 ）平成 年 月 日
誓約書
（宛先）周南市長
所 在 地商 号 又 は 名 称代 表 者 職 及 び 氏 名
私 （ 当 社 及 び 当 社 役 員 等 ） は 、 周 南 市 入 札 契
約 か ら の 暴 力 団 等 排 除 要 綱 （ 平 成 24年 12月 25日
制 定 ） 第 3 条 第 1項 の 規 定 に よ り 、 暴 力 団 等 と の
関 係 を 有 し て い な い こ と 及 び 説 明 を 求 め ら れ た
際 に は 誠 実 に 応 じ る こ と を 誓 約 し ま す 。
ま た 、 周 南 市 が 周 南 警 察 署 又 は 光 警 察 署 に 照
会 を 行 う こ と に つ い て 承 諾 し ま す 。
印鑑証明の印
31
（様式3 ）平成 年 月 日
入 札 辞 退 届
周南市長 木 村 健 一 郎 様
【 】グループの代表企業代表者
住
所
商号又は名称
役
職
氏
名
印
平成29 年８月７日に公告された「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営
事業」に係る総合評価一般競争入札について、参加資格を有する旨の通知を受けましたが、以
下の理由により入札を辞退します。
（辞退理由）
32
（様式4 ）平成 年 月 日
提 案 書 類 提 出 書
周南市長 木 村 健 一 郎 様
受付番号等：○○
【 】グループの代表企業代表者
住
所
商号又は名称
役
職
氏
名
印
「周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業」の入札説明書等に基づき、提
案書類一式を提出します。
なお、提案書類一式の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約します。
33
（様式5-1 ）
入 札 書
平成 年 月 日
周南市長 木 村 健 一 郎 様
受 付番 号 等 ： ● ●
【 】グループの代表企業代表者
入 札 者 住 所 社 名 印 代 表者 名 代 理人 印
下記事業について、周南市契約事務規則及び入札説明書等に従い 公表資料、現場､等を熟知したので、入札いたします。
事 業名
周 南 市 立 （ 仮 称 ） 西 部 地 区 学 校 給 食 セン タ ー 整 備 運 営 事 業
事 業場 所
周 南 市 福 川 南 町 2573 － 36 地 内
入 札金 額
拾億 億
千萬
百萬
拾萬 萬 千 百 拾 円
（注意事項）※ 金額は、アラビア数字で記入し、頭部に￥を付記すること。※ 文字を消したときは、その部分に印を押すこと。※ 入札金額には、契約希望金額に消費税及び地方消費税は含めないで記載すること。※ 入札金額は、他の関係のある様式の記載金額と整合を取ること。
34
35
（様式5-2 ）
入札金額内訳書
平成 年 月 日
受 付番 号 等 ： ● ●
【 】グループの代表企業代表者
周南市長 木 村 健 一 郎 様
次の価格が入札金額の内訳になります。
（単位：円） 費 目 実 額（税抜）
入札金額（①＋②）①設計業務、工事監理業務、建設業務、各種備品調達業務、開業準備及び引渡業務に係る対価※1
サービス対価Ａサービス対価Ｂ
割賦元金分割賦金利分（割賦金利＝ ％、うちｽﾌﾟﾚｯﾄﾞ ％）
小計（①）②維持管理業務・運営業務に係る対価サービス対価Ｃ
固定費（四半期毎： 円）変動費（１食単価： 円）配送車の燃料費（単価： 円／●、年間使用量： ●）光熱水費
小計（②）（注意事項）
※ ①の対価は、様式 7-8①に記載する初期投資費（税抜き）である。サービス対価 Bは、提案の内容に基づき、元本および利率（スプレッド）を提案し、元利均等償還の方法により算定される償還金額を記入すること。
※ 各項目とも事業期間中の総額を記入すること。※ 消費税及び地方消費税は含めないで記載すること。
36
（様式 6）
周南市立（仮称）西部地区学校給食センター整備運営事業
図面集
1※ 「正本」もしくは「副本○／14」を記載すること。2※ 正本の場合は「グループ名」を、副本の場合は「受付番号等」を記載すること。
(グループ名・受付番号等※2)
正本※1
37
（様式●-●[●/●]）
○○
・「様式タイプ」が「自由」のものについて、「3．記載要領」の「記載事項及び留意点」に従い記述してください。
A3※ サイズ横書き、規定枚数以内。※本文文字の大きさは 10ポイント以上（図・表は除く）。※イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。※本様式の記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること。
様式：A3自由共通
38
（様式 6-1）
建築概要及び建築計画
＜建築概要＞項 目 概 要
全 体 建 築 建築面積 ㎡延べ面積（容積対象延べ面積）
㎡（ ㎡）
延床面積（公共施設等適正管理推進事業債申請用面積）
㎡
建ぺい率 ％容積率 ％緑被率 ％
外 構 駐車場
※（ ）は本敷地外対応
市職員用 台 公用車用 台 見学者用バス 台 来客者用 台 車いす使用者用 台 事業者用 台（ 台）合 計 台（ 台）
駐輪場 台バイク用 台
施設別 本体施設 構 造 主体構造 造（一部 造）基礎工法
階 数 地上 階（地下 階）高 さ 最高の高さ ｍ
最高の軒の高さ ｍ●階 階高 ｍ
面 積 建築面積 ㎡延べ床面積 ㎡●階 床面積 ㎡延床面積（公共施設等適正管理推進事 業 債 申 請 用 面積）
㎡
付帯施設（〇〇）
構 造 主体構造 造（一部 造）基礎工法
階 数 地上 階（地下 階）高 さ 最高の高さ ｍ
最高の軒の高さ ｍ●階 階高 ｍ
面 積 建築面積 ㎡延べ床面積 ㎡●階 床面積 ㎡延床面積（公共施設等適正管理推進事 業 債 申 請 用 面積）
㎡
※ 付帯施設が複数の場合は、適宜、欄を追加すること。
39
40
（様式 6-2）
面積表・仕上表
＜面積表・内部仕上表＞
室 名仕上げ 天井高
（m）面積（㎡）
エリア計面積（㎡）床 幅木 壁 回り縁 天井 その他特記事項
給食エリア
下処理エリア
○○
調理エリア
洗浄エリア
配送回収エリア
前室
調理員エリア
事務エリア
市職員専用部分
事業者専用部分
共用部分
＜外部仕上表＞
仕上げ材、仕上げ等
本体施設
屋根外壁開口部その他
付帯施設（○○）除害施設 内部
外構
舗装囲障門扉その他
41
（様式●）
○○○○業務提案書
1※ 「正本」もしくは「副本○／14」を記載すること。2※ 正本の場合は「グループ名」を、副本の場合は「受付番号等」を記載すること。
様式：共通（表紙）
正本※1
(グループ名・受付番号等※2)
42
（様式●-●[●/●]）
○○○○業務提案書○○説明書(○) <○○○○>
・「様式タイプ」が「共通」のものについて、「第 3章．記載内容」の「記載事項及び留意事項」に従い記述してください。
A4※ サイズ横書き、規定枚数以内。※本文文字の大きさは 10ポイント以上（図・表は除く）。※イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。※本様式の記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること。
様式：共通
43
（様式 7-8①）（単位：円）
30平成 年度 31平成 年度 合計 補足説明（必要な場合）0
Ⅰ ．設計業務 0事前調査 0基本設計 0実施設計 0その他 0
設計業務合計 0 0 0Ⅱ ．工事監理業務 0
工事監理 0工事監理業務合計 0 0 0
Ⅲ ．建設業務 0ⅰ ．建築工事 0
仮設工事 0土工事 0
地業工事 0鉄筋工事 0
コンクリート工事 0型枠工事 0鉄骨工事 0
既製コンクリート工事 0防水工事 0石工事 0
タイル工事 0木工事 0
屋根及びとい工事 0金属工事 0左官工事 0建具工事 0
カーテンウォール工事 0塗装工事 0
内外装工事 0仕上ユニット及びその他工事 0
発生材処分 0建築工事小計 0
ⅱ ．外構工事 0囲障工事 0
構内舗装工事 0屋外排水工事 0
植栽工事 0外構工事小計 0
ⅲ ．電気設備工事 0.ａ 屋内電気設備工事 0
電灯設備工事 0動力設備工事 0電熱設備工事 0
雷保護設備工事 0受変電設備工事 0
電力貯蔵設備工事 0発電設備工事 0
構内情報通信網設備工事 0構内交換設備工事 0情報表示設備工事 0
映像・音響設備工事 0拡声設備工事 0
誘導支援設備工事 0テレビ共同受信設備工事 0
監視カメラ設備工事 0駐車場管制設備工事 0
防犯・入退室管理設備工事 0火災報知設備工事 0
中央監視制御設備工事 0発生材処理 0
ｂ．屋外電気設備工事 0構内配電線路工事 0構内通信線路工事 0電気設備工事小計 0
ⅳ ．機械設備工事 0.ａ 屋内機械設備工事 0
空気調和設備工事 0換気設備工事 0排煙設備工事 0
自動制御設備工事 0衛生器具設備工事 0
給水設備工事 0排水設備工事 0給湯設備工事 0消火設備工事 0ガス設備工事 0
撤去工事 0発生材処理 0
ｂ．屋外機械設備工事 0給水設備工事 0排水設備工事 0ガス設備工事 0
浄化槽設備工事 0撤去工事 0
発生材処理 0機械設備工事小計 0
ⅴ ．厨房設備工事 0厨房設備工事小計 0
ⅵ ．付帯工事 0排水処理施設 0厨芥処理機 0
その他 0付帯工事小計 0ⅰ ⅹ建設業務（ ～ ）合計 0 0 0
Ⅳ．各種備品調達等業務 0市専用備品 0運営備品 0調理備品 0その他 0
各種備品調達等業務小計 0 0 0Ⅴ ．開業準備及び引渡業務 0
広報資料 0リハーサル 0
その他 0開業準備及び引渡業務合計 0 0 0
Ⅵ．その他 0保険料 0
融資手数料 0建中金利 0
ＳＰＣ設立費 0その他 0
その他合計 0 0 00 0 0
30平成 年度 31平成 年度 合計 備考
0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 0
30平成 年度 31平成 年度 合計 備考- 158, 729, 000 158, 729, 000- - 142, 856, 100 -142, 856, 100
(①× 3-① × 90% -①×） ＋（（イ）3 × 90%）
- 15, 872, 900 15, 872, 900 ① ②＋- - - 15, 872, 900 -③（ア）
※ ※※※※※
②サービス対価Ａ（起債分）
③ サービス対価Ａ 合計④サービス対価Ｂ（割賦元本）
B A) Ⅰ Ⅲ Ⅳ「（ ）起債対象となる設計・建設業務の費目」は、「（ 初期投資費見積書」の費用のうち、 ～ の費用と のうちの運営備品費を計上する。
電子データは、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意すること。
Ⅰ Ⅵ費目は必要に応じて追加すること。ただし、大項目（ ～ ）は変更しないこと。Ⅰ Ⅴ Ⅵ.～ に分類できない事業者の初期投資等は、「 その他」に具体的な費目を追加の上計上すること。
他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
①サービス対価Ａ（交付金）
初期投資費内訳書費目
（Ａ）初期投資費見積書
初期投資費合計（ア）
（Ｂ）起債対象となる設計・建設業務費の費目
Ⅰ ．設計業務 費用合計Ⅱ ．工事監理業務 費用合計Ⅲ ．建設業務 費用合計Ⅳ．各種備品調達等業務のうち運営備品費
起債対象合計額（イ）（Ｃ）市の支払うサービス対価
様式：指定Excel
44
（様式 7-8②）
室名 品名 寸法 仕様（能力・容量等） メーカー・型式・規格等 単位 数量 単価 金額 備考
A3 A4※ サイズ横版で作成し、 に折り込むこと。 ※ 金額は円単位とし、端数は切捨てとすること。 ※ 記入欄の過不足に応じて適宜改定して使用すること。 ※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。 ※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。 Mi crosof t Excel※ ＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
厨房設備見積書
合計
様式：指定Excel
45
（様式 7-8③）
室名 品名 寸法 仕様（能力・容量等） メーカー・型式・規格等 単位 数量 単価 金額 備考Ⅰ ．市専用備品
A3 A4※ サイズ横版で作成し、 に折り込むこと。 ※ 金額は円単位とし、端数は切捨てとすること。 ※ 記入欄の過不足に応じて適宜改定して使用すること。 ※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。 ※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。 Mi crosof t Excel※ ＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
市専用備品見積書
市専用備品 合計
様式：指定Excel
46
（様式 7-8④）
室名 品名 寸法 仕様（能力・容量等） メーカー・型式・規格等 単位 数量 単価 金額 備考Ⅱ ．運営備品
Ⅲ．調理備品
A3 A4※ サイズ横版で作成し、 に折り込むこと。 ※ 金額は円単位とし、端数は切捨てとすること。 ※ 記入欄の過不足に応じて適宜改定して使用すること。 ※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。 ※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。 Mi crosof t Excel※ ＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
運営備品・調理備品見積書
運営備品 合計
調理備品 合計
様式：指定Excel
47
（様式 8-3）様式：指定Excel
48
修繕計画書
■本事業期間 (単位：円）H32年度 H33年度 H34年度 H35年度 H36年度 H37年度 H38年度 H39年度 H40年度 H41年度 H42年度 H43年度 H44年度 H45年度 H46年度
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15建築 外部 例：外壁塗装 ○ △ ○ ◇例： 年毎に 、 年毎に を想定
内部
外構
設備 厨房設備
電気設備
空気調和設備
給排水設備
事業期間の修繕費の合計金額 [A]施設整備費 [B]
[A] [B]／
■本事業期間終了以降【参考】 (単位：円）H47年度 H48年度 H49年度 H50年度 H51年度 H52年度 H53年度 H54年度 H55年度 H56年度 H57年度 H58年度 H59年度 H60年度 H61年度
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30建築 外部 例：外壁塗装 ○ △ ○ ◇例： 年毎に 、 年毎に を想定
内部
外構
設備 厨房設備
電気設備
空気調和設備
給排水設備
備考 A3 A4※ サイズ横版で作成し、 に折り込むこと。
※ 金額は円単位とし、端数は切捨てとすること。
※ 記入欄の過不足に応じて適宜追加すること。
※ 物価変動については考慮せずに記入すること。
※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。
※ 実施する修繕金額を記載すること。
※ 「本事業期間終了以降」については、提案するライフサイクルに基づいて適宜期間を増やすこと。
※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。
Mi crosof t Excel※ ＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
合計
什器・備品等
合計
什器・備品等
合計
大項目 中項目 小項目 内容等
7 8 Ⅲ ※（様式 － ①）「初期投資費内訳書」の「 建設業務」の合計金額
大項目 中項目 小項目 内容等 合計
49
（様式 8-4）
（単位：円）
年間費用 15事業期間合計（ 年） 内容・算出根拠
１．人件費
①建築物保守管理業務
②建築設備保守管理業務
③厨房設備保守管理業務
④各種備品保守管理業務
⑤外構等保守管理業務
⑥清掃業務
⑦警備業務
⑧長期修繕計画業務
２．委託費
①建築物保守管理業務
②建築設備保守管理業務
③厨房設備保守管理業務
④各種備品保守管理業務
⑤外構等保守管理業務
⑥清掃業務
⑦警備業務
⑧長期修繕計画業務
３．消耗品費
①項目Ａ
②項目Ｂ
４．保険料
①保険Ａ
②保険Ｂ
５．その他費用
※※※※※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。※
消費税及び地方消費税は含めないこと。
人件費及び委託費については、業務区分ごとの費用の内容及び算出根拠を可能な範囲で具体的に記載すること。
Mi crosoft ExcelＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
維持管理費内訳書
費 目
維持管理費 合計（税抜）
費目については、必要に応じ細分化、又は追加しても構わないが、この様式に掲げる費目については削除・変更しないこと。各年度の費用金額が変化する場合は、金額とその理由・考え方の説明書を添付すること。
様式：指定Excel
50
（様式 8-5）
エネルギー使用量等の提案
① 本施設の給食調理について、最大提供食数に対する 1,000食あたりの使用エネルギーを提案すること。
使用エネルギー 使用量(提案) 単価(提案) 1,000食あたり金額給食調理
上水 ｍ 3／千食 円／ｍ 3 円／千食
下水 ｍ 3／千食 円／ｍ 3 円／千食
電気 KWh／千食 円／KWh 円／千食
ガス ｍ 3／千食 円／ｍ 3 円／千食
ＬＮＧ ｍ 3／千食 円／ｍ 3 円／千食
ガソリン L／千食 円／L 円／千食
軽油 L／千食 円／L 円／千食
灯油 L／千食 円／L 円／千食
重油 L／千食 円／L 円／千食
※ 金額は円単位とし、端数は切り捨てること。
② 配送に係る燃料費について、1日あたりの費用と算定根拠を提案すること。使用エネルギー 金額
千円／日 千円／年
算定根拠
使用単価 円／〇
使用量（1台あたり） 〇／日 〇／年
使用量（合計） 〇／日 〇／年
※ 金額は円単位とし、端数は切り捨てること。※ 年間 190日として計算すること。
③ 光熱水費の削減方策とその実効性、検証方法について具体的に記載してください。
51
（様式 9-8）（単位：円）
32平成 年度 33平成 年度 34平成 年度 35平成 年度 36平成 年度 37平成 年度 38平成 年度 39平成 年度 40平成 年度 41平成 年度 42平成 年度 43平成 年度 44平成 年度 45平成 年度 46平成 年度 合計 算定根拠
717, 000 704, 000 691, 000 677, 000 664, 000 651, 000 636, 000 621, 000 605, 000 590, 000 575, 000 564, 000 553, 000 543, 000 532, 000 9, 323, 000
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
人件費
その他
人件費 単価
その他 単価
小計
―
● ●
● ●
● ● 単価
● ● 単価
小計
※ その他費用には、運営費及び維持管理費に含めれないＳＰＣ経費や保険料等のその他、維持管理・運営期間中に発生する費用項目を追記し、その金額を計上すること。
※ 10- 2変動費については、各項目ごとに１食あたりの単価を記載し、各年度の記載欄には各年度の食数を掛け合わせた数値を記載すること。なお、各項目の単価を足し合わせた金額は様式 ⑤の運営費（変動費）の１食あたり単価に一致すること。
※ 必要に応じて、項目を追加又は細分化すること。ただし、本様式に掲げる項目については削除・変更しないこと。
※
※ 金額は円単位とすること。
※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。また、物価変動等についても考慮せず記入すること。
※ 費用は、平準化（平均）した額ではなく、提案する内容・工程に合わせ、各年度における事業者の実際の支払い予定額を記入すること。
※ 算定根拠は可能な範囲で具体的に記入すること。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とする。
※ Mi crosof t ExcelＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
変動費
固定費
変動費
固定費
変動費
固定費
変動費
固定費
変動費
固定費
変動費
⑦運営備品更新等業務
運営費合計
10- 2 10- 2 10- 2他の様式と関連のある項目の数値は、整合を取ること。特に、様式 ④、様式 ⑤、様式 ⑥と整合が取れていること。
⑧食育支援業務
SPCその他費用（ 経費、保険料等）
合計（運営費＋その他費用）
固定費
変動費
固定費
⑤配送・回収業務
⑥衛生管理業務
③調理等業務
④洗浄･残菜等減量化及び処理業務
②検収補助業務
運営費内訳書 事 業 年 度
①献立作成支援業務
固定費
固定費
変動費
変動費
食数（想定）
様式：指定Excel
52
（様式 10-2②）
事業計画提案書
1．事業費の調達に関する考え方
自己資本と外部借入等の金額を、資金調達先企業毎の内訳もわかる形で記してください。
事業費総額 百万円
資金調達企業名
自己資本 百万円 百万円 百万円
外部借入等 百万円 百万円 百万円
2．外部借入等について
外部借入等について、その内訳、借入条件等を記してください。
資金調達先企業名〔 〕
外部借入等 百万円
金融機関 1（金融機関名） 百万円
借入条件
（借入時期、期間、金利、見直時期等）
融資確約 有、無
関心表明 有、無
金融機関 2（金融機関名） 百万円
借入条件
（借入時期、期間、金利、見直時期等）
融資確約 有、無
関心表明 有、無
その他社債等（資金供給者名） 百万円
発行条件
（借入時期、期間、金利、見直時期等）
融資確約等 有、無
関心表明等 有、無
※ 資金調達先企業毎の内訳がわかる形で示し、現在検討している金融機関等（社債において は受託会社等を含む。）の名称、社債内容等を具体的に記入してください。※ 必要に応じて、本様式の枚数を増やして記入してください。※ 金融機関等から融資確約、関心表明又はそれに類する書類を取得している場合は、その写しを提案書の最後に添付してください。
3．上記以外の資金調達手法上記以外に資金調達手法として検討している手法があれば具体的に記してください。
事業計画説明書(2) <資金調達計画> ＜資金調達計画書＞
53
（様式 10-2③）
割賦金利 提案用基準金利
スプレッド
円
単位：円
年度
月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月
回 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
元本部分
金利部分
小計① 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
小計② 0 0 0 0
単位：円
年度
月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月
回 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
元本部分
金利部分
小計① 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
小計② 0 0 0 0
単位：円
年度
月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月
回 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
元本部分
金利部分
小計① 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
小計② 0 0 0 0
単位：円
年度
月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月 4 6～ 月 7 9～ 月 10 12～ 月 1 3～ 月
回 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
元本部分 0
金利部分 0
小計① 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
小計② 0 0 0 0
Mi crosoft Excel※ ＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
0. 444%0. 444・提案時の基準金利は、 ％とすること。（入札説明書参照）
3 4・基準金利及びスプレッドは、小数点以下第 位までとし、小数点以下第 位を切り捨てること。0. 444%
サービス対価Ｂ（うち割賦元本）
サービス対価Ｂ
支払対象期間
32平成 年度 33平成 年度 34平成 年度
41平成 年度 42平成 年度 43平成 年度
サービス対価Ｂ
支払対象期間
36平成 年度 37平成 年度 38平成 年度 39平成 年度
サービス対価Ｂ
サービス対価Ｂの内訳書
サービス対価Ｂ
※ Ａ３判・横（Ａ４判に折込み）で作成すること。 ※ 金額は円単位とし、端数は切捨てとすること。 ※ 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。また、物価変動等は考慮しないこと。 7- 8 10- 2※ 他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。特に、様式 ①、様式 ⑥との整合に留意すること。
支払対象期間
44平成 年度 45平成 年度 46平成 年度
合計
支払対象期間
40平成 年度
35平成 年度
様式：指定Excel
54
（様式 10-2④）
■ サービス対価Ｃ（固定費及び配送車燃料費） （単位：円）
四半期 年間
/（円 四半期） /（円 年）
0 円
0 円9- 8様式 参照
0 円9- 8様式 参照
0 円8- 5様式 参照
0 0 0 円
※ 4Ａ 判縦型、横書きで作成すること。
※ 必要に応じて、項目を追加又は細分化すること。
※ 8- 4 9- 8 10- 2他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。特に、様式 、様式 、様式 ⑥との整合に留意すること。
※ 金額は円単位とすること。
※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。また、物価変動等についても考慮せず記入すること。
※ Mi crosof t ExcelＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
③サービス対価Ｃ（固定費及び配送車燃料費）内訳書
15事業期間合計（ 年間） 算定根拠
8- 4様式 参照
配送車の燃料費
合計
維持管理費
区分
運営費（固定費分）
その他費用（保健、ＳＰＣ経費等）
様式：指定Excel
55
（様式 10-2⑤）
■ サービス対価Ｃ（変動費及び光熱水費） （単位：円）
32平成 年度 33平成 年度 34平成 年度 35平成 年度 36平成 年度 37平成 年度 38平成 年度 39平成 年度 40平成 年度 41平成 年度 42平成 年度 43平成 年度 44平成 年度 45平成 年度 46平成 年度
717, 000 704, 000 691, 000 677, 000 664, 000 651, 000 636, 000 621, 000 605, 000 590, 000 575, 000 564, 000 553, 000 543, 000 532, 000 9, 323, 000
1食当たり単価
1 ×食あたり単価 提供食数
0 0
※ 配送車の燃料費については、単価と各年度での使用量を踏まえて年間費用を記載して下さい。※ Ａ３判横型（Ａ４折込）、横書きで作成すること。※ 必要に応じて、項目を追加又は細分化すること。※ 9- 8 10- 2他の様式と関連のある項目の数値は、整合に留意すること。特に、様式 、様式 ⑥との整合に留意すること。※ 金額は円単位とすること。※ 消費税及び地方消費税は含めないこと。また、物価変動等についても考慮せず記入すること。※ Mi crosof t ExcelＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。
運営期間区分
光熱水費
食数（想定）
③サービス対価Ｃ（変動費及び光熱水費）内訳書
事業期間合計15（ 年間） 算定根拠
運営費（変動費）
合計
様式：指定Excel
56
（様式 10-2⑥）長期収支計画書
（単位：円） 事 業 年 度 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H43 H44 H45 H46 H47 事業期間累計
営業収入 0サービス対価Ａ 0サービス対価Ｂ 0うち割賦元金相当分 0うち割賦金利相当分 0
サービス対価Ｃ 0 学校給食費 固定費 0 学校給食費 変動費 0
配送車燃料費 0光熱水費 0
サービス対価 合計 0営業費用 0維持管理・運営費 0維持管理費 0運営費 0SPC管理費用 0
一括金原価 0割賦原価 0
営業損益 0営業外収入 0営業外費用 0
支払金利 0営業外損益 0当期利益（税引前） 0税務調整 0課税損益 0法人税等 0 （うち法人市民税＝市税収） 0当期利益（税引後） 0
（単位：千円） 事 業 年 度 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H43 H44 H45 H46 H47 事業期間累計
資金調達 0当期利益（税引後） 0割賦原価戻入 0出資金 0借入金 0
資金需要 0当期損失（税引後） 0投資 0建設費 0開業準備費その他 0
借入金償還 合計 0借入金償還 0
配当前資金残高 0配当 0配当後資金残高（各年度） 0配当後資金残高（累計） 0
事 業 年 度 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H43 H44 H45 H46 H47借入金残高法定準備金残高未処分金残高ＰＩＲＲＥＩＲＲＤＳＣＲ（各年）ＬＬＣＲ※割引率 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
事 業 年 度 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H43 H44 H45 H46 H47 事業期間累計Aサービス購入料 - - - - - - - - - - - - - - - - - 0Bサービス購入料 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
割賦元本 - - 0割賦金利 0.00% - - 0
基準金利 0.00% - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0スプレッド 0.00% - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
Cサービス購入料 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 学校給食費 固定費 0 学校給食費 変動費 0
配送車燃料費 0光熱水費 0
市の支払うサービス購入料 合計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
備考 ※ 本様式外で算出根拠を記載したもの以外の項目については、余白に算出根拠を簡略に明記すること。 ※ 0.444%( 29 6 1提案基準金利は、 平成 年 月 日）を用いるものとする。※ A4提出の際の本様式の書式は原則Ａ３横書き（ 版に折込）とする。 ※ Microsoft ExcelＣＤ－Ｒ等に保存して提出するデータは、 で読取り可能なものとし、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とすること。※ 金額は円単位とし、端数は切り捨てること。 ※ 全ての提案書における内容及び数値について整合を保つよう注意してください。※ 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。また、物価変動等は考慮しないこと。 ※ LCC便宜上、市から事業者へ支払う対価の市の は市からの支払いまでの期間のズレを考慮せず、事業を実施した年度に計上すること。※ 可能な範囲で詳細に記入し、項目の追加・削除・変更が必要な場合には適宜行うこと。※ ＰＩＲＲは初期投資に対するフリーキャッシュフロー、ＥＩＲＲは出資金に対する配当の内部収益率とします。※ LLCRの算出の割引率は優先ローン借入利率とすること。
評価指標
１ 損 益 計 算 書
２ 資 金 計 画
残高
3 市のLCC
様式：指定Excel
57
58
（様式 10-3）
事業計画提案書
1．潜在的リスクの把握と対応策（リスクの内容、負担者、予防策、対応策等）について
2．追加的な保険の付保等によるリスク緩和措置策について
【設計・建設期間】
保険名称
補償内容
特約条項
保険契約者 被保険者
保険料保険金額
（てん補限度額）
保険期間 免責金額
免責事項
【維持管理・運営期間】
保険名称
補償内容
特約条項
保険契約者 被保険者
保険料保険金額
（てん補限度額）
保険期間 免責金額
免責事項
※付保する保険の数に応じて、適宜追加すること。
※入札説明書等で規定する保険についても記載し、市が求める以上の保険内容については色をつける等分かり
やすく表示すること。
3.業務品質の低下、業績不振、破綻時のバックアップ体制について
4.業務のマネジメントに有効な業務管理システムの工夫について
5.市の負担軽減のためのセルフモニタリング（考え方、実施内容、頻度等）について
・潜在的リスクの把握と対応策（リスクの内容、負担者、事前・事後対応策等）について・追加的な保険の付保等によるリスク緩和措置策について・業務品質の低下、業務不振、破綻時のバックアップ体制について・業務マネジメントに有効な業務管理システムの工夫について・市の負担軽減のためのセルフモニタリング（考え方、実施内容、頻度等）について
事業計画説明書(4) <リスク管理及び業務の品質確保 > ＜資金調達計画書＞
59
60
（様式 10-4）
事業計画提案書
1.地元企業の有無（構成員、協力企業、下請・委託先・資材調達先など）
※地元企業とは、周南市内に本店（又は支店・営業所）がある企業をいうものとする。
※関心表明書等（様式任意）を受領している場合は、写しを添付すること。
2.地元雇用（雇用数、雇用条件、雇用額など）
3.地元発注予定
A B総事業費のうち、地元企業への発注
件数及び発注金額（千円・税抜）
総事業費に係る発注件数及び発注額に対す
る、地元企業への発注件数及び発注金額の
割合（％）
発注件数発注金額
（千円・税抜）
発注件数の
割合（％）
発注金額の
割合（％）
設計・建設期間
維持管理・運営
期間
合計
※上記の発注金額について、ＳＰＣから構成員、協力企業への発注金額及び各構成員、協力企業からその一次
下請け企業への発注金額を考慮して計算すること。
※構成員又は協力企業への発注金額とその一次下請け企業への発注金額を二重計算しないこと。
※ＳＰＣが地元から雇用した社員への給与は当該発注金額に含めないこと。
※必要に応じて行数を追加すること。
事業計画説明書(5) <地域への貢献 > ＜資金調達計画書＞
61