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A TERAPIA A TERAPIA COGNITIVO-COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DO NO TRANSTORNO DO

PÂNICOPÂNICO

LEANDRO CIULLALEANDRO CIULLA

TerapiaTerapia

• O modelo cognitivo O modelo cognitivo comportamental tem como foco comportamental tem como foco principal o papel do medo dos principal o papel do medo dos sintomas físicos associados a sintomas físicos associados a ansiedade, das cognições ansiedade, das cognições catastróficas e da conduta evitativa catastróficas e da conduta evitativa na gênese e na manutenção do na gênese e na manutenção do transtorno de pânico.transtorno de pânico.

TerapiaTerapia

• O tratamento pode ser definido O tratamento pode ser definido como a necessidade de eliminar como a necessidade de eliminar padrões de funcionamento padrões de funcionamento desadaptado, isto é, o medo das desadaptado, isto é, o medo das sensações físicas, as evitações e sensações físicas, as evitações e as “estratégias de segurança” as “estratégias de segurança” (desvios para não enfrentar o (desvios para não enfrentar o medo)medo)

TerapiaTerapia

•A TCC caracteriza-se por ser A TCC caracteriza-se por ser breve, entre 12 e 20 sessões breve, entre 12 e 20 sessões estruturadas, com objetivos estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos.claros a serem atingidos.

•É prática, com tarefas em É prática, com tarefas em que tanto o paciente quanto o que tanto o paciente quanto o terapeuta têm papel ativo.terapeuta têm papel ativo.

TerapiaTerapia

• A terapia cognitivo-A terapia cognitivo-comportamental para transtorno de comportamental para transtorno de pânico com ou sem agorafobia é pânico com ou sem agorafobia é composta por quatro elementos: composta por quatro elementos: psicoeducação; técnicas para psicoeducação; técnicas para enfrentamento da ansiedade; enfrentamento da ansiedade; reestruturação cognitiva; exposição reestruturação cognitiva; exposição interoceptiva e ao vivo para interoceptiva e ao vivo para conduta evitativaconduta evitativa

PsicoeducaçãoPsicoeducação

• São técnicas e estratégias São técnicas e estratégias educativas para promover a educativas para promover a compreensão da doença mental. compreensão da doença mental. Utilizam-se, para isso, recursos Utilizam-se, para isso, recursos audiovisuais e material instrucional audiovisuais e material instrucional (manuais).(manuais).

• Aborda-se a etiologia da doença, a Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentesdiferentes tratamentos existentes

Psicoeducação Psicoeducação

• Salienta-se a importância da Salienta-se a importância da compreensão da ansiedade compreensão da ansiedade normal e patológica, bem como normal e patológica, bem como do papel do medo na gênese e do papel do medo na gênese e na manutenção da doença.na manutenção da doença.

• Explica-se o modelo cognitivo de Explica-se o modelo cognitivo de pânico (modelo de Barlow)pânico (modelo de Barlow)

Técnicas para Técnicas para enfrentamento da enfrentamento da

ansiedadeansiedade

•Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática

•Relaxamento muscularRelaxamento muscular

Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática

• A respiração deve partir do A respiração deve partir do diafragma, inspirando pela narina e diafragma, inspirando pela narina e expirando pela bocaexpirando pela boca

• Movimentos devem ser pausados Movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da para facilitar a desaceleração da respiração, contando-se até três respiração, contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova expiração e pausa para nova inspiraçãoinspiração

Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática

• Devem-se utilizar os músculos do Devem-se utilizar os músculos do abdome, sem movimentar o tórax abdome, sem movimentar o tórax ( empurrar o abdome para fora ( empurrar o abdome para fora enquanto inspira e contraí-lo para enquanto inspira e contraí-lo para dentro enquanto expira).dentro enquanto expira).

• Para aprender recomenda-se praticar Para aprender recomenda-se praticar várias vezes na ausência de sintomas da várias vezes na ausência de sintomas da ansiedade, sentado ou deitado, ansiedade, sentado ou deitado, concentrando-se na contagem dos concentrando-se na contagem dos movimentos.movimentos.

Relaxamento muscularRelaxamento muscular

• Inicialmente, orienta-se ao paciente a Inicialmente, orienta-se ao paciente a postura para a prática do exercício. postura para a prática do exercício. Deve ser confortável em uma cadeira ou Deve ser confortável em uma cadeira ou cama. cama.

• Para facilitar a concentração, convém Para facilitar a concentração, convém fechar os olhos e focalizar a sensação de fechar os olhos e focalizar a sensação de tensão, que deve iniciar nos pés, pernas, tensão, que deve iniciar nos pés, pernas, quadril, abdome, mãos e braços, ombros quadril, abdome, mãos e braços, ombros pescoço, boca, olhos, nariz, testa e pescoço, boca, olhos, nariz, testa e cabeça. cabeça.


• Manter essa tensão por cinco a Manter essa tensão por cinco a dez segundos e então relaxar todos dez segundos e então relaxar todos os músculos ao mesmo tempo. os músculos ao mesmo tempo.

• Deixar a tensão ir embora e ficar Deixar a tensão ir embora e ficar assim por 10 a 15 segundos, para assim por 10 a 15 segundos, para obter, progressivamente, uma obter, progressivamente, uma discriminação muscular entre discriminação muscular entre contração e relaxamento.contração e relaxamento.


• Orienta-se repetir várias vezes, até Orienta-se repetir várias vezes, até que se sinta completamente que se sinta completamente relaxado.relaxado.

• Procurar relaxar também a mente, Procurar relaxar também a mente, pensando em algo agradável e pensando em algo agradável e respirando lentamente.respirando lentamente.

• Após um ou dois minutos, pode-se Após um ou dois minutos, pode-se abrir os olhos e alongar os músculos, abrir os olhos e alongar os músculos, movendo-os lentamente movendo-os lentamente

• As duas técnicas- relaxamento e As duas técnicas- relaxamento e respiração abdominal podem ser respiração abdominal podem ser praticadas em sequência ou praticadas em sequência ou isoladamente.isoladamente.

• Os pacientes são orientados a perceber Os pacientes são orientados a perceber qual das técnicas controla mais qual das técnicas controla mais efetivamente os seus sintomas de efetivamente os seus sintomas de ansiedade e a utilizá-las principalmente ansiedade e a utilizá-las principalmente em situações em que há ansiedade em situações em que há ansiedade antecipatóriaantecipatória

Terapia CognitivaTerapia Cognitiva

• O objetivo da terapia cognitiva é a O objetivo da terapia cognitiva é a reestruturação do pensamento que reestruturação do pensamento que conduz a interpretação catastrófica conduz a interpretação catastrófica dos sintomas físicos da ansiedade.dos sintomas físicos da ansiedade.

• Demonstra-se ao paciente como os Demonstra-se ao paciente como os pensamentos influenciam as pensamentos influenciam as emoções e como identificar esses emoções e como identificar esses pensamentos automáticos.pensamentos automáticos.

Terapia cognitivaTerapia cognitiva

Utilizam-se as seguintes Utilizam-se as seguintes técnicas:técnicas:

•Análise dos erros de lógicaAnálise dos erros de lógica•DescatastrofizaçãoDescatastrofização•ReatribuiçãoReatribuição•GeneralizaçãoGeneralização

Análise dos erros de Análise dos erros de lógicalógica

• Procura-se mostrar que os Procura-se mostrar que os pensamentos são hipóteses, e não pensamentos são hipóteses, e não fatos. Portanto, o conteúdo desses fatos. Portanto, o conteúdo desses pensamentos deve ser questionado. pensamentos deve ser questionado. Pode-se utilizar o chamado Pode-se utilizar o chamado questionamento socrático (a questionamento socrático (a procura das evidências que procura das evidências que sustentam ou não a lógica do sustentam ou não a lógica do pensamento)pensamento)

Análise dos erros de Análise dos erros de lógicalógica

• Pergunta-se por exemplo, “quais Pergunta-se por exemplo, “quais as evidências de que este é um as evidências de que este é um pensamento realista?” ou “o que pensamento realista?” ou “o que de pior pode acontecer?”. É de pior pode acontecer?”. É importante que o terapeuta seja importante que o terapeuta seja um “guia”, auxiliando o paciente um “guia”, auxiliando o paciente a descobrir novas alternativas a descobrir novas alternativas de pensarde pensar

DescatastrofizaçãoDescatastrofização

• Analisa-se detalhadamente a Analisa-se detalhadamente a possibilidade real que o pensamento possibilidade real que o pensamento catastrófico aconteça, perguntando:catastrófico aconteça, perguntando:

• E se acontecer?E se acontecer?• E daí?E daí?• Levar o paciente a avaliar as Levar o paciente a avaliar as

consequências, que são manejáveis, consequências, que são manejáveis, suportáveis e limitadas no temposuportáveis e limitadas no tempo

ReatribuiçãoReatribuição

• Como o paciente assume a Como o paciente assume a responsabilidade total sobre os responsabilidade total sobre os eventos negativos, ele é exigente eventos negativos, ele é exigente consigo e tolerante com os outros.consigo e tolerante com os outros.

• Portanto, deve ser auxiliado a se Portanto, deve ser auxiliado a se tornar mais flexível. Podemos tornar mais flexível. Podemos perguntar: “e se fosse com outra perguntar: “e se fosse com outra pessoa, o que você pensaria dela?”pessoa, o que você pensaria dela?”

GeneralizaçãoGeneralização

• O paciente passa a fazer O paciente passa a fazer previsões com base em uma previsões com base em uma experiência limitada, isto é, experiência limitada, isto é, conclui que, se um evento conclui que, se um evento aconteceu em um determinado aconteceu em um determinado local, certamente acontecerá local, certamente acontecerá novamente se estiver em um novamente se estiver em um outro local semelhante.outro local semelhante.

GeneralizaçãoGeneralização

• Por exemplo: se ocorreu um ataque Por exemplo: se ocorreu um ataque de pânico em um supermercado, de pânico em um supermercado, todos os supermercados são todos os supermercados são “perigosos e devem ser evitados” “perigosos e devem ser evitados”

• Por meio desta técnica, o paciente Por meio desta técnica, o paciente pode reavaliar essa “verdade” e ter pode reavaliar essa “verdade” e ter uma altenativa realista para pensar uma altenativa realista para pensar

Terapia comportamentalTerapia comportamental

• Estudos sugerem que a exposição é Estudos sugerem que a exposição é responsável pela resposta positiva responsável pela resposta positiva apresentada pelo paciente.apresentada pelo paciente.

• Portanto, todas as técnicas Portanto, todas as técnicas anteriores são um preparo para anteriores são um preparo para facilitar o enfrentamento das facilitar o enfrentamento das situações temidas e evitadassituações temidas e evitadas..


Utiliza-se o princípio da Utiliza-se o princípio da dessensibilização dessensibilização sistemática (desenvolvido sistemática (desenvolvido por Wolpe em 1976)por Wolpe em 1976)


• Determina-se uma hierarquia de Determina-se uma hierarquia de situações fóbicas, iniciando com a situações fóbicas, iniciando com a situação de menor ansiedade e, situação de menor ansiedade e, gradativamente, aumentando o grau de gradativamente, aumentando o grau de dificuldade, até chegar na situação mais dificuldade, até chegar na situação mais temida.temida.

• Hoje sabemos que a exposição deve ser Hoje sabemos que a exposição deve ser prolongada e sistemática, isto é, prolongada e sistemática, isto é, permanecer em determinada situação permanecer em determinada situação por 90 minutos, o mais freqüentemente por 90 minutos, o mais freqüentemente possívelpossível


• É necessária a automonitorização da É necessária a automonitorização da ansiedadeansiedade

• O paciente deve anotar em um diário O paciente deve anotar em um diário o que sentiu e o grau de ansiedade o que sentiu e o grau de ansiedade experimentada (0 a 10).experimentada (0 a 10).

• À medida que o paciente enfrenta e À medida que o paciente enfrenta e se expõe às situações, ocorre o se expõe às situações, ocorre o fenômeno chamado de fenômeno chamado de habituaçãohabituação..


• A situação anteriormente temida A situação anteriormente temida passa a ser enfrentada naturalmente, passa a ser enfrentada naturalmente, levando muitas vezes ao esquecimento levando muitas vezes ao esquecimento de que um dia ir ao supermercado de que um dia ir ao supermercado (por exemplo) era impossível(por exemplo) era impossível

• Inicialmente no TP, inicia-se o Inicialmente no TP, inicia-se o tratamento com a exposição tratamento com a exposição interoceptiva, passando para a interoceptiva, passando para a exposição ao vivo.exposição ao vivo.


• Os sintomas interoceptivos são Os sintomas interoceptivos são sensações físicas internas sensações físicas internas experimentadas quando em alta experimentadas quando em alta ansiedade ou durante um ataque ansiedade ou durante um ataque de pânico.de pânico.

• O que acontece é um O que acontece é um condicionamento das sensações condicionamento das sensações físicas ao ataque de pânicofísicas ao ataque de pânico


• O objetivo da exposição interoceptiva é O objetivo da exposição interoceptiva é aprender a reduzir a reação automática aprender a reduzir a reação automática aos sintomas físicos internosaos sintomas físicos internos

• No momento em que se consegue No momento em que se consegue controlar as sensações físicas, a reação controlar as sensações físicas, a reação de medo diminuide medo diminui

• Para isso é importante que a exposição Para isso é importante que a exposição aos sintomas seja repetida, até ocorrer aos sintomas seja repetida, até ocorrer a habituaçãoa habituação

As sessõesAs sessões

• A estrutura básica de cada sessão A estrutura básica de cada sessão é: agenda (objetivo e procedimento é: agenda (objetivo e procedimento da sessão), ligação com a reunião da sessão), ligação com a reunião anterior pela revisão da tarefa, anterior pela revisão da tarefa, avaliação dos sintomas, discussão avaliação dos sintomas, discussão dos itens da agenda do dia, dos itens da agenda do dia, combinação de novas tarefas, combinação de novas tarefas, resumo e avaliação da sessãoresumo e avaliação da sessão

SessõesSessões

•As primeiras sessões são As primeiras sessões são dedicadas à compreensão dedicadas à compreensão cognitiva do medo (modelo cognitiva do medo (modelo esquemático) e à aprendizagem esquemático) e à aprendizagem de técnicas para enfrentar a de técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento ansiedade (relaxamento muscular e respiração muscular e respiração abdominal)abdominal)

SessõesSessões

• Nas sessões intermediárias, trabalham-se Nas sessões intermediárias, trabalham-se os pensamentos automáticos e as os pensamentos automáticos e as exposições interoceptivas. exposições interoceptivas.

• Em um primeiro momento, os pacientes Em um primeiro momento, os pacientes devem identificar pensamentos que devem identificar pensamentos que pioram os sintomas físicos e os que pioram os sintomas físicos e os que melhoram.melhoram.

• O objetivo é levar o paciente a perceber O objetivo é levar o paciente a perceber que os pensamentos são hipóteses e não que os pensamentos são hipóteses e não fatos. Iniciamos um questionamento dos fatos. Iniciamos um questionamento dos pensamentospensamentos

SessõesSessões

• As simulações de sintomas físicos são As simulações de sintomas físicos são prticadas também na fase intermediária prticadas também na fase intermediária pela exposição interoceptiva.pela exposição interoceptiva.

• As sensações físicas são provocadas por As sensações físicas são provocadas por exercícios, de forma segura. Por exercícios, de forma segura. Por exemplo: provocar tontura, com o exemplo: provocar tontura, com o paciente sentado, orientando-o balançar paciente sentado, orientando-o balançar a cabeça para os lados, de olhos a cabeça para os lados, de olhos fechados, durante 60 segundos fechados, durante 60 segundos

Sessões finaisSessões finais

• Inicia-se a exposição ao vivo de forma Inicia-se a exposição ao vivo de forma gradativa.gradativa.

• Para isso orienta-se o paciente a elaborar uma Para isso orienta-se o paciente a elaborar uma lista das situações evitadas, com o grau de lista das situações evitadas, com o grau de ansiedade gerada (0 a10).ansiedade gerada (0 a10).

• Iniciamos a exposição pela situação Iniciamos a exposição pela situação considerada mais fácil (de acordo com a nota considerada mais fácil (de acordo com a nota dada)dada)

• Abordam-se as possibilidades de recaídas e Abordam-se as possibilidades de recaídas e orientam-se as atitudes diante de novos orientam-se as atitudes diante de novos ataquesataques

Considerações finaisConsiderações finais

• Os procedimentos da TCC visam Os procedimentos da TCC visam reduzir a ansiedade, ensinando os reduzir a ansiedade, ensinando os pacientes a identificar, avaliar, pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar seus controlar e modificar seus pensamentos negativos pensamentos negativos relacionados com o perigo de relacionados com o perigo de passar mal e a desenvolver passar mal e a desenvolver habilidades de enfrentamento das habilidades de enfrentamento das sensações corporais.sensações corporais.

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