คลนกชะลอไตเสอม(Kidney deterioration delay clinic)

สชาณ สวฒนารกษพยาบาลวชาชพชำานาญการ

1 .เพอนำ�เสนอประสบก�รณในก�รคดกรองผปวยคลนกโรคเบ�หว�น โรคคว�มดนโลหตสง เชอมโยงคลนกชะลอไตเสอม

2 .เพอนำ�เสนอประสบก�รณในก�รจดตงคลนกชะลอไตเสอมในโรงพย�บ�ลชมชน เชอมโยงถงชมชน

วตถประสงค

1.ประสบก�รณในก�รคดกรองผปวยกลมเสยง2.ประสบก�รณในก�รบรห�รจดก�ร3.ประสบก�รณในก�รจดบรก�รผปวยในคลนกถงชมชน

ม รพช.ระดบ F1 ขน�ด 90 เตยง, รพ.สต.12 แหง สอ. 2 แหง

สอ.บอทอง

สอ.วงแขม

รพ.คลองขลง

อ.คล

องล�

น

อ.ป�งศล�ทอง

อ.เมองอ.ทร�ยทองวฒน�

อ.ข�ณวรลก

ษบร10 ตำ�บล 103 หมบ�น จำ�นวน

20,172 หลงค�เรอน

คปสอ.คลองขลง

ดร.น�ยแพทยวนย ลสมทธผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ลคลองขลง

(ประธ�น คปสอ.)

น�ยนคม สกใสส�ธ�รณสขอำ�เภอคลองขลง

สดสวนบคล�กรทใหบรก�รตอประช�กร ป 2558

ประเภทจำานวน

สดสวนตอประชากรรพ. สสอ.

แพทย ๑๐ - 1 :6,816ทนตแพทย ๕ - 1: 13,632

เภสชกร ๘ - 1:8,520 พย�บ�ลวช�ชพ ๖๘ ๑๕ 1: 494 นกวช�ก�ร สธ. ๓ ๑๘ 1 : ๓๒๔๖ก�ยภ�พบำ�บด 4 - 1: ๒๒,๗๒๑แพทยแผนไทย ๑ - ๑ : 68,162

โภชน�กร ๒ ๔ 1: 11360จพ.ส�ธ�รณสข - ๘ 1:8,520

จำ�นวน 1,304 คน อตร� 1 : 16 หลงค�เรอน เชยวช�ญ NCD 276 คน

ก�รขบเคลอนสก�รปฏบต

คณะกรรมก�รประส�นง�นระดบอำ�เภอ

คณะกรรมก�รโรคไมตดตอเรอรง

คณะกรรมก�รปองกนและควบคม

โรคตดตอคณะกรรมก�รแม

และเดกคณะกรรมก�รพฒน�

ระบบบรก�ร

คณะทำ�ง�นดแลโรคไตเรอรง

-ทมสหส�ข�วช�ชพ- จนท. สสอ.- พย�บ�ล รพ.สต.

ทมหมอครอบครว

ก�รประส�นง�นเครอข�ย

Khlongkhlung Health System

พ�เรยนรโรคไตเรอรง

Khlongkhlung care teamรพ.- สสอ.-รพสต.-อสม.-

ชมชน

จดบรก�ร

ตวชวย

ดแลตนเอง

- นโยบ�ยชดเจน- รวมคด รวมทำ�- พฒน�คว�มรทงเครอข�ย- สร�งบรรย�ก�ศ-สนบสนน เงนเครองมอ อปกรณ- พฒน� IT - พฒน�คณภ�พทงเครอข�ย (HA PCA)

- ลดต�ย : ACS , Stroke- ลดปวย , แทรกซอน : DM ,HT,COPD- ลดปวย ชะลอเสอม :CKD - ลดต�ย CA Liver,Lung - ลดพก�ร ลดต�ย อบ.จร�จร- ลดต�ย Suicide - ลด : ฟนผในเดก-ลดต�ยTB,AIDS,DHF, Diarrhea (เดก) ,Pneumonia (เดก),- ลดต�ย Sepsis,

- EMS - Fast track (HI,STEMI, Strok,Sepsis,M&C- NCD clinic (HT,DM,CKD,COPD,Thyroid,HD)- สขภ�พจต ย�เสพตด - สงเสรมปองกนโรค- ระบบ SRRT - ระบบสงตอ- Palliative care - หมอครอบครว

จดบรก�รพนฐ�น

25 แผนง�น

สร�งเครอข�ย

รวมสร�ง

ม�ตรฐ�น

ระบบย� ง�น IC

Emergency care

คว�มรทกษะตองมChronic care

Data center

โปรแกรม DwEMRViewerPlus

HA&PCA

เรยนรจ�กง�นวจยสก�รปฏบตคลนกชะลอไตเสอม

จดเรมตนของก�รจดตง CKD clinic

โรงพย�บ�ลคลองขลง ในป 54-56สนบสนนโดยมลนธโรคไตภมร�ชนครนทร

CKD clinic เดมจดตงในรพท./รพศ.โดย specialist แบบ Tertiary care CKD 4-5

New CKD clinic เนน Promotion & Prevention CKD 3-4 โดย GP./Fammed Doctor ดำ�เนนก�รโดย รพช./รพสต./อสม.

เรมโดยกระบวนก�รแบบไมรม�กอนและไมรว�จะผลเปนอย�งไร

จดเนนของก�รดำ�เนนง�น: ทำ�ไปคดไปเชงวจยพฒน� R&D

ถกใบสง

ก�รจดบรก�ร CKD clinic

1 .เพอนำ�รปแบบก�รปองกนและฟ นฟผปวย CKD3-4 จ�กก�รวจย ม�จดบรก�รใหครอบคลม เหม�ะสมส�ม�รถชะลอก�รเสอมของไต

2.เพอบรณ�ก�รรปแบบก�รเยยมบ�นของทมหมอครอบครวกบทมรกษไตใหเปนรปธรรม

วตถประสงค

สร�งคว�ม

ตระหนกในก�รปรบ

เปลยนพฤตกรรม

ชะลอก�รเสอมของไตเข�สระยะสดท�ยeGFR <4

ml/min/1.73m2 ตอป

เปาหมาย

นำ�ต�ลสะสม <7%+ คว�มดน<130/80 mmHg.

ลดเคม (โซเดยม) + โปรตน

ใชย�ถกตอง หลกเลยงย�ทมผลตอไต

ออกกำ�ลงก�ย สร�งมวลกล�มเนอ

เนน

ระยะ 3พธ พฤหส

บด

ระยะ 1-2

สะดวก งาย ไดผล

นดทก 3 เดอน ต�มตำ�บล

แทรกคว�มรร�ยกลม ปรบเปลยนร�ยเดยวในกลม un control

DM&HT clinic

ในรพ.&รพ.สต.

CKD clinic รพ.คลองขลง

ระยะ 4+5

องค�รใหคว�มรฝกทกษะ โดยทมสหส�ข�วช�ชพ

เนน

เตรยมฟอกเลอด

* สงตอรพท.

*Palliative care

รพสต.ดแลตอทบ�น

ก�รจดบรก�รผปวยโรคไตเรอรง

232

1,015

DM 451 คน HT 542 คนอนๆ 22 คน

ระยะ 3 = 797 คนระยะ 4 = 174 คนระยะ 5 = 44 คน

ป 56-57

อ�ย > 70 ป 49.8%

ก�รบรห�รจดก�ร

กว�จะเปน CKD clinic

modelผบรห�ร กก.บรห

�ร

PCT

CKD team

หวหน�ง�น

IT***

สงก�ร

ชแจงรวม

ตดสนใจ

มอบ หม�ย

ปรบง�นประจำ�

จดระบบ

บรก�ร ปรบ CPG

สงก�ร

พฒน�

คว�มร

ออกแบบ จด เกบขอมล

รวบรวมจด

บรก�ร

กำ�หนดทม

LABLIS,

Cr.emz

จดระบบ สง

ร�ยง�นผล

ทบทวนทนเดม

โครงสร�งก�รบรห�รใน รพ.คณะกรรมก�รบรห�รโรง

พย�บ�ล

ง�นผปวยนอก

ผปวยนอกทวไป

คลนกเฉพ�ะโรค

สขภ�พจตและจตเวช

ย�เสพตด

โรคเบ�หว�น โรค

คว�มดนโลหตสง

โรคไตเรอรงโรคถงลม

อดกน และหอบหด

โรคไทรอยด

โรคหวใจ(Wafarine

clinic)

กลมก�รพย�บ�ล

พยาบาลวชาชพ 6 คน

จนท.บนทกขอมล 1 คน

CM , ฟ นฟ ,เรอรง ,

จตเวช,บำ�บดย�เสพตด

System Manager

สถ�นก�รณกลมโรคNCD

HT HT&DM DM อนๆ รวม

รพ. : DM ,HT

1,753

922 347 - 4463

CKD 893(21.71%)

483(23.08%)

65(9.88

%)

76 1517

(22.33)

รพ.สต. 1,467

688 246 - 2401

รวม 4,113

2,093

658 - 6,864

DM : 2,751 ชก 6.4 %

HT : 6,206 ชก14.46 %

ของ ปชก. > 15 ป = 43,014 คน

HT clinic

DM clinic

CKD clinic รวม

รพ. 1,753

1,269

1,517 4,53

9รพ.สต. 1,467 934 - 2,40

1รวม 3,22

02,20

31,517

(DM HT=1,4

41)

6,940

รพ.:รพ.สต

54 : 46

58 : 42

COPD clinic = 386 คนAsthma clinic = 277 คนThyroid clinic = 338 คนWafarine clinic = 27 คน

ก�รจดบรก�รคลนกเฉพ�ะโรคคลนกโรค จนท

รองคา

รพธ พฤห

สศกร

โรคเบ�หว�น โรคคว�มดนโลหตสง

โรคถงลมอดกนหอบหด

โรคหวใจ(wafarine)

โรคไทรอยด สขภ�พจต จตเวช

ย�เสพตด 1:1 คลนกผจดก�รคลนก

โรคไตเรอรง 4-5 3 3

สหส�ข�วช�ชพ จดทำ�คมอ สอ พฒน� NCD คณภ�พ จดทำ�แผน คดกรองภ�วะแทรกซอน ใหบรก�รแตละวน

FCT / รพ.สต. เยยมบ�น รบใหคำ�ปรกษ�

รพท.o สงรกษ�o ปรกษ�หมอไตo ทำ� RRT

องคกรภ�ยนอก

ใหขอมล/ร�ยง�นขอคว�มชวยเหลอแลกเปลยนเรยนร

หนวยง�นในรพ.

รบ-สงตอก�รดแล

จดก�รขอมลออกแบบเกบรวบรวมวเคร�ะหร�ยง�นผลทบทวนเวชระเบยน ทบทวน ICD9-10จดเตรยม เครองมออปกรณ สถ�นท สอต�งๆ

แพทย

เภสชกร

นกก�ยภ�พนกโภชน�กร

ทม รพสต.

พย�บ�ล

ผดแล

อสม

ขย�ยเครอข�ย

คว�มรโรคไตสประช�ชน

จนท.รพ.&รพ.สต. อสม.เยยมบ�น

ผดแล งบประม�ณ อบจ.

มคว�มร คว�มเข�ใจทเหมอนกน

เพอทจะใหคำ�แนะนำ�เปนแนวท�งเดยวกน

แนวท�งก�รดำ�เนนง�น

êøüÝǰeGFRĒúąUrine Analysis UAǰ×ĂÜñĎšðśü÷ēøÙđïćĀüćîǰĒúąĀøČĂēøÙÙüćöéĆîēúĀĉêÿĎÜǰǰ

ñúÖćøêøüÝđךćđÖèæŤÖćøüĉîĉÝÞĆ÷ēøÙĕêđøČĚĂøĆÜ

eGFR≥ 60 eGFR15-59ǰ(CKD stage 3-4) eGFR <15

UA dipstick prot≥ +1

UA normal

UA dipstick

F/U 1ǰðŘÿŠÜøć÷ßČęĂĔĀšÿëćîĊĂîćöĆ÷eGFRǰĒúąǰUAǰìčÖǰ ǰðŘ

êøüÝǰeGFRĒúąUAǰàĚĞćǰĀúĆÜÝćÖêøüÝÙøĆĚÜĒøÖ≥3ǰđéČĂîđóČęĂ÷Čî÷Ćî

ñúÖćøêøüÝ÷Čî÷ĆîÖćøüĉîĉÝÞĆ÷ēøÙĕêđøČĚĂøĆÜ

đךćÙúĉîĉÖēøÙĕêđøČĚĂøĆÜ

ĒîüìćÜÙĆéÖøĂÜñĎšðśü÷ēøÙĕêđøČĚĂøĆÜǰ

Refer øóÝĆÜĀüĆé

ðäĉđÿí

Palliative care

แผนก�รสอน

แผนก�รสอน

ก�รเตรยม สอเรยนร“ ”

สอดคลองวถชวต

สงแวดลอมเพอก�รเรยนร

พฤตกรรม

คดกรองภ�วะแทรกซอนโรคเบ�หว�นและโรคคว�มดนโลหตสง

ก�รคดกรองต�มเกณฑ

ว�งแผนและรวมออกคด กรอง

ท รพ.สต.& คลนกเบ�หว�นคว�มดน

– เดอน ตล�คม ธนว�คม

ผดปกตตรวจซำ� อก 3

เดอน – เดอน มกร�คม มน�คม

ครอบคลม

Cr. enz + UA ทกร�ย

เชงรก

สง CKD clinic

êøüÝǰeGFRĒúąUrine Analysis UA

ÙŠćǰeGFR< 60 mi/min/1.73m2ĀøČĂǰUA prot>100ǰ

eGFR≥ 60 eGFR< 60 (CKD stage 3-5)

UA dipstick prot≥100

UA normal

UA dipstick

F/U 1ǰðŘÿŠÜêŠĂǰøóđóČęĂÙšîĀćÿćđĀêčǰ

üĉîĉÝÞĆ÷ǰĒúąøĆÖþć

êøüÝǰeGFRĒúąUAǰàĚĞćǰĀúĆÜÝćÖêøüÝÙøĆĚÜĒøÖ≥3ǰđéČĂîđóČęĂ÷Čî÷Ćî

ñúÖćøêøüÝ÷Čî÷ĆîÖćøüĉîĉÝÞĆ÷ēøÙĕêđøČĚĂøĆÜ

đךćÙúĉîĉÖßąúĂĕêđÿČęĂö

ĒîüìćÜÙĆéÖøĂÜñĎšðśü÷ēøÙĕêđøČĚĂøĆÜǰ

Refer øóÝĆÜĀüĆéðøĆïđðúĊę÷îóùêĉÖøøöǰđòŜćøąüĆÜǰêĉéêćö

CKD stage 1-2

eGFR<10

จำ�นวนผปวย CKDในแตละตำ�บล หมบ�น ทรบผดชอบ

ต�มรพ.สต.ทดแล

253

109

114

179

15350

90

131

82

216

ขนตอนก�รใหบรก�ร

ยนบตร เจาะเลอด วดBP,BW,เอว

นงรอ

Screen

ประเมนยา ตรวจ รบยาลงHos

บทบ�ทพย�บ�ล

เสรมพลง ใหกำ�ลงใจ ตดต�มตอเนอง

15 น�ทเป�หม�ย ประเมน ชวยเหลอต�มปญห� คว�มตองก�รทเหม�ะสม

- แนะนำ�บรก�ร- ใหคว�มร โรค CKD- แนะนำ�ก�รแปรผล eGFR แกผปวยและญ�ต- ซกประวต ประเมนปญห� พฤตกรรมก�รปรบเปลยน วดV/S และแจงผล- นด และก�รตดต�มเมอข�ดนด- ประส�นง�นสงตอ รพท. , ทมเยยมบ�น: ให MI ในการปรบเปลยน ประเมน

ปญหา พฤตกรรม: Family Csg. เตรยมทำา RRT + รายใหม: Palliative care ในผปวย ระยะ 5

พย�บ�ล 2 คน

เพม

เพมคว�มครบถวน

ต�มเกบ

เพมคว�มรวดเรว

ลวงหน�

ชวยเตอน ชวยสอส�ร

บทบ�ทเภสชกร15 น�ท

เนนยำ� ซำ�ๆ ตวอย�งชด ตดต�มตอเนอง

เป�หม�ย ใชย�ถกตอง ลดใชย�เสยงไตเสอม

- ประเมนก�รใชย� ใหคำ�แนะนำ� - ใหคว�มร ทกษะก�รใชย� วธอ�นฉล�กย� ขอควรระวงในก�รใช (ยาเอนเสด,สมนไพร,ลางไต) ใหคว�มรปละ 4 เรอง ทก 3 เดอน- ประเมนผลหลงก�รใหคว�มร

ชวยเฝ�ระวง ก�รใชย�ต�ม eGFR

เพม

DR

บทบ�ทโภชน�กร 15 น�ทเป�หม�ย ลดเคม (เนนเครองปรง) ลดโปรตน ผกผลไมใน 4-5

เนน ยำ� ทละเรอง ตวอย�งชดเจนเนน ชนด ปรม�ณเครองปรง

- ใหความรรายกลม 4 เรอง ทก 3 เดอน(ปรมาณโซเดยมโปรตน,หมวดหม,อานฉลาก)- สาธตอาหารจรง ทำ�จรง ชมจรง

ใหคำ�ปรกษ�ไมปรบเปลยน

เพม

บทบ�ทก�ยภ�พบำ�บด / แพทยแผนไทย

สนก,ไมจำ�เจ,ยดหยน,ประเมนซำ�

เป�หม�ย เพมมวลกล�มเนอ ชะลอก�รเสอมของไต10 น�ท

วดมวลกล�มเนอ

-สอน ส�ธต และฝกก�รออกกำ�ลงก�ยโดยใชย�งยด 3 ท� / visit-วดมวลกล�มเนอกอน และหลง ก�รสอน

- ก�รประเมน ADL 1 ครง/ป- ออกกำาลงตามอธยาศย

เพม

บทบ�ทแพทย 5 น�ทเป�หม�ย รกษ�ต�ม CPG ผปวย ครอบครวรภ�วะ

ยำ�ผลก�รตรวจกบพฤตกรรม

- ปรบยาตาม CPG โรค CKD - แจงผลการตรวจ และผล Lab (eGFR) เชอมโยงกบพฤตกรรมสขภาพ และการปรบเปลยน- ปรบ CPG- ระยะ 4-5 อายรแพทยตรวจ

เพม

Visit 1 (0) Visit 2(1) Visit 3(3)

Visit 4(6) Visit 5 (9) Visit 6(12)

พรอมสอ

พดเหมอนกน ตอเนองใช GFR,BP,FBS

เชอมโยงปญห�และก�ร

ปรบเปลยน

ตองตดต�มตอทบ�น

: นอนรกษ�รพ./สงตอ: คมนำ�ต�ล คว�มดนไมได: ค�อตร�กรองของไตลดเรว

: ไมปรบเปลยนพฤตกรรม: ไตเสอมระยะ 5: ไมมผดแล

บรณ�ก�ร : FCT

แพทย 1 คน: 2 รพ.สต

เภสชกร

ก�ยภ�พ 1 คน : 3-4 รพสต.

เภสชกร 1 คน: 2 รพ.สต

อสม 1 คน : 16 หลงค�เรอน

จนท.รพสต. 1 คน: 3-4

หมพย�บ�ล 1

คน : 7 รพ.สต

ออกเยยม ทกศกร

ตรวจผปวย รพ.สต. Re med DM HTตดบ�น ตดเตยง พก�ร เยยมบ�น CKDNCD ต�มเกณฑ

อ�ห�รผปวย (ลดโซเดยม โปรตน)ก�รใชย� (ใชยาถก ใชยาแกปวด สมนไพร)ก�รออกกำ�ลงก�ย (ตอเนอง)

ก�รเยยมบ�น

ผดแล /แกนนำ�ครอบครว

ทมหมอครอบครว (ระดบอำ�เภอ)

อสม.เชยวช�ญโรคไต

พย�บ�ล/จนท.รพสต.

ตดต�ม&ชวยเหลอ

ก�รประเมนผล

ผลง�นทอย�กร

นกต�มเกบผลก�รปรบเปลยน

HDC43 แฟม

การใชACEsI&ARBs

การใชยาถกตอง การออกกำาลงกาย เลกใชเครองปรง0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

60

80

60 60

66.1

75.2

0 0

80.7 80.25

0 0

46.66

78.07

41.4

61.3

46.15

82

72.8

65.34

เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

Process out come

Clinical out come

BP< 130 / 80 mm.Hg Hb A1C < 7% eGFR <4 ml/min/1.73m2/ป

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

60

40

50

80.7

61.3

73.7174

53.8350

67.68

46.95

59.6856.5351.55

63.01

เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

ผลพลอยไดพวกเดยวกน

สรป

ลดเคม (โซเดยม) + โปรตน ใชย�ถกตอง

ปลอดภย ออกกำ�ลงก�ย

ตอง Team

ตามตดตอ

เนอง

ทมนำ� สงเสรม

สนบสนน IT

สะทอนผล

บทเรยน ทไดรบ

สส คะไมย�กอย�งทคด