22 de septiembre de 2009

TM Cristian Cabrera

Anatoma Normal. Protocolos. SNCEl tema de hoy es denso en cuanto a la cantidad de materia que vamos a ver. Vamos a ver imgenes y vamos a ir comentando la anatoma. Con respecto a los protocolos, donde yo trabajo recibo internos de otras universidades y siempre me comentan que los protocolos que eles ensearon no les sirvi de nada porque les ensearon todo el semestre protocolos basados seguramente en el lugar de trabajo del profesor, por lo tanto esos protocolos sirven para ese lugar de trabajo y no para el resto. Y los protocolos de un centro a otro varan mucho. Entonces lo que nosotros vamos a ver como protocolos, vamos a ver las generalidades, el por qu un protocolo se vea o se hace de esa forma, pero no como se hacen donde yo trabajo, no tiene mucho sentido. Vamos a ver anatoma normal: El SNC est formado por el encfalo y por la medula espinal. Dentro del encfalo nosotros podemos hacer una subdivisin: SNC: Encfalo - Cerebro Cerebelo

- Tronco Enceflico Medula Espinal (no se visualiza en CT)

Para el trabajo de nosotros, lo que estamos viendo en este momento, lo que nos interesa a nosotros principalmente es solamente el encfalo. Nosotros no visualizamos con TC la medula espinal. Para la visualizacin de la medula espinal existen otros mtodos que entregan mucha ms informacin. Nosotros en CT no lo estudiamos porque la medula est formada por fibras nerviosas y estas fibras nerviosas tienen valores de CT, tenemos que pensar en el coeficiente de atenuacin, tienen coeficientes de atenuacin muy similares, por lo tanto la resolucin que vamos a lograr de bajo contraste para estructuras muy pequeas es muy limitada. Y si a eso le sumamos que a esa resolucin de bajo contraste pequea est rodeado de una estructura sea que tiene un alto coeficiente de atenuacin eso nos genera adems mucho artefacto. Por lo tanto la calidad que tenemos de CT para medula espinal no es ptima. Se hacen estudios de medula en CT cuando se quiere realzar ms estas fibras nerviosas y es un estudio que se llama mieloTAC. La mieloTAC el problema que tiene es que es un estudio que es invasivo porque se inyecta contraste directamente al canal medular y se espera que el contraste suba hasta cierto nivel, no que suba hasta nivel intratecal, que vaya a subir hasta el cerebro, que es sper complicado. Tiene que llegar a cierto nivel, a cierta posicin. Al paciente le estn puncionando la espalda, entonces es un estudio invasivo. Solamente se realiza en pacientes que no se pueden hacer RM que es el mtodo ideal para estudiar medula espinal y que se est estudiando algn tipo de compresin raquimedular importante. Es solamente en esos casos que se puede realizar una mieloTAC. Porque la medula en general no se estudia con tomografa. Entonces lo que nosotros vamos a ver como SNC es solo encfalo, que es lo que nosotros visualizamos con la tomografa computada.

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ENCEFALO Prosencefalo; - Hemisferios Cerebrales - Diencefalo (Talamo- Hipotalamo) Mesencefalo Romboencefalo; - Bulbo Raquideo - Protuberancia - Cerebelo El encfalo tiene distintas divisiones y subdivisiones. Una subdivisin va a estar dada por componentes embriolgicos de desarrollo y el tiempo en el cual se fueron desarrollando. Tenemos una primera parte que es el Prosencfalo, que est formado por 2 partes Prosencfalo: Hemisferios cerebrales ms nueva parte mas nueva, la neocorteza, con sus circunvoluciones, etc, que es la parte

Diencfalo (tlamo-hipotlamo) es la parte ms antigua embriolgicamente hablando, de todo este sistema. El tlamo es muy importante en la transmisin de los pulsos sensoriales. stos son captados por el tlamo. Y el hipotlamo tiene que ver con todo lo que es la regulacin homeosttica, regulacin hormonal, etc. Esta es la parte ms antigua del cerebro.

Luego tenemos el Mesencfalo, o cerebro medio, que est subdividida a su vez en 3 partes Mesencfalo: Pednculos cerebrales fibras nerviosas es una conexin, es un paso de fibras desde y hacia la corteza cerebral, de que tienen una funcin olfatoria y ptica

Tubrculos cuadrigeminales

Sistema del acueducto de Silvio que tiene relacin con ncleos de nervios craneales que nacen a este nivel que son el 3 y 4 par craneal

Luego tenemos el romboencfalo, que est formado por 3 partes Romboencfalo Bulbo raqudeo que es la parte ms inferior, que es la continuacin, en el fondo, de la medula espinal, y por lo tanto, est formado por una gran cantidad de fibras nerviosas, fibras mielnicas. Es una parte muy importante porque regula la parte cardiorrespiratoria y la vasoconstriccin, por lo tanto es una zona muy sensible y adems aqu est el origen de los ncleos del 9 al 12 par craneal Protuberancia tambin est formada por una gran cantidad de fibras nerviosas, tanto en el sentido longitudinal como transversal. Y que est en relacin al cerebelo porque tiene una relacin con las 2

funciones de equilibrio a travs de los pednculos cerebelosos medios. Y tambin tiene una gran cantidad de nucleos, del 5 al 8 par. Cerebelo tiene una gran cantidad de funciones, sobre todo en los respectivo a coordinacin, el equilibrio, etc

Todo esto que veamos nosotros como subdivisin del encfalo, que tiene que ver ms que nada con la parte embriolgica. Tenemos que pensar que a su vez esto tiene una subdivisin anatmica, subdivisin que est dada por estas capas que estn ac y corresponderan a la hoz del cerebro. Pero esta hoz del cerebro es una capa menngea, correspondiente a la duramadre. Y esta hoz del cerebro, lo que hace en el fondo es separar ambos hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. Tenemos otra hoz que es tambin duramadre que separa el cerebelo derecho e izquierdo. Vamos a tener otra duramadre que vamos a ver ms adelante que es muy importante que es la lamina tentorial, que va a separa en superior e inferior todo lo que es este complejo enceflico.

Protocolos TC Cerebro Scout View: Angulacin 8-10

15-18

Dentro de los protocolos de cerebro, recuerden que lo primero que hacemos en TC es obtener una imagen de Radiologa Digital, que es el Scout View, Topograma o Escanograma, depende del equipo. Esto es para poder, en esa imagen, poder planificar lo que queremos estudiar. El protocolo para hacer las lneas de corte para cerebro va a variar de un equipo a otro y de una institucin a otra, pero en general est dada fundamentalmente por dos puntos. Hay que pensar que la mayora de los TC que se 3

hacan antiguamente era de TC de cerebro. Y si bien no estaba muy desarrollado el tema de la radioproteccin, se saba que haba rganos ms radiosensibles, entre esos el cristalino. Por lo tanto, nosotros tenemos que dar una angulacion a las imgenes de cerebro, cosa de irradiar lo menos posible lo que es el cristalino, entonces nosotros nos fijamos una lnea que es la orbitomeatal (LOM). - Lnea Orbitomeatal, en relacin a esta se da una Angulacin de 8-10, con esta angulacin evitamos irradiar directamente o en menor grado el cristalino. - Lmina Tentorial. Tiene un sentido ms fisiopatolgico, pues muchos tipos de lesiones cerebrales, sobre todo lesiones tumorales, que se clasifican de acuerdo a la ubicacin de estas lesiones dentro de la cavidad craneal. La clasificacin, desde el punto de vista topogrfico, va a estar dada por sta lmina tentorial. Entonces, las lesiones tumorales que estn por encima de la lmina tentorial (supratentoriales) van a ser cierta clasificacin de tumores. Los que estn por debajo de la lmina tentorial (infratentoriales) van a ser otro tipo de tumores. Un tumor infratentorial pero que tenga caractersticas morfolgicas de un supratentorial, ya por su ubicacin no va a ser supratentorial, sino que hay que buscar uno que sea de la regin infratentorial. Por lo tanto, las imgenes que nosotros tenemos que obtener tienen que hacer la divisin, basndose en la lmina tentorial. En resumen, la angulacin la estamos dando para irradiar menos el cristalino y por seguir la direccin de la lmina tentorial. Otra forma de basarse en esto, es una Lnea Transaxial, tambin para irradiar menos el cristalino y para seguir la orientacin de la lmina tentorial, la angulacin que le podemos dar es de 15 18.

Esta es la Lmina Tentorial, corresponde a duramadre y que nos va a separar en la parte inferior (formada por la cara superior del cerebelo) y la cara superior (en relacin a la cara inferior de los lbulos occipitales del encfalo). Desde el punto de vista anatomopatolgico es muy importante para poder clasificar los tumores. Esta lmina tentorial me clasifica la angulacin que estoy dando al TC de Cerebro. De acuerdo a la angulacin que vamos a utilizar es el tipo de visualizacin anatmica que vamos a obtener.

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Imgenes Encfalo Tomografa ComputadaAc tenemos una imagen de referencia en sagital y en coronal para ver a que altura estamos del corte. 1. Cisterna Pontina 2. Bulbo raqudeo 3. Cisterna CerebeloBulbar posterior, Cisterna Magna 4. Agujero Redondo Mayor 5. Cuarto Ventrculo 6. Seno Sigmoideo 7. Lobulillo Semilunar Inferior 8. Lbulo Temporal Derecho 9. Agujero Oval

Imagen izquierda 1. cisterna pontina Hipodenso, densidad baja, similar al agua o lquido. En el Espacio Subaracnoideo (ESA) se acumula el ms LCR que en el sistema ventricular. Hay ESA por todo el cerebro. Es un espacio pequeo, entre 2 capas menngeas. Cuando el ESA est ms dilatado (dentro de lo normal), aumentado de tamao y se encuentra ocupado por LCR cisterna 2. bulbo raqudeo un poco ms arriba del bulbo est la protuberancia.

3. Cisterna Pontocerebelosa Posterior Hipodensa. La cisterna grande que est por debajo del cerebelo es la Cisterna Magna. Dijimos que el LCR tiene 2 sistemas de circulacin; sistema ventricular y a travs del ESA, y se acumula en estos espacios subaracnoideos aumentados que son las cisternas. Importancia Cisterna Magna: es la comunicacin de la circulacin del LCR entre este sistema perifrico que es el ESA y el sistema central que son los ventrculos. Estn comunicados a travs del agujero de luschka y el agujero de magendie, comunican el 4to ventrculo con la cisterna magna, o sea, la circulacin central del LCR con el sistema perifrico. 4. agujero redondo mayor infraorbitario. Pasa una rama del trigmino. Nervio maxilar superior, que se contina como nervio

Nota: La circulacin del lquido cefalorraqudeo comienza en los ventrculos laterales, contina hacia el tercer ventrculo por el agujero de Monro y luego transcurre por el acueducto cerebral (acueducto de Silvio) hasta el cuarto ventrculo. Desde all fluye, a travs de un conjunto de orificios, uno central (agujero de Magendie) y dos laterales (agujeros de Luschka), que ingresan en la cisterna magna, un gran depsito de lquido ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. El lmite de la cisterna magna est en relacin a la cara inferior del cerebelo. Por encima de esto aparece la cisterna occipital. 5

1. Cisterna Pontina 2. Bulbo raqudeo 3. Cisterna CerebeloBulbar posterior, Cisterna Magna 4. Agujero Redondo Mayor 5. Cuarto Ventrculo 6. Seno Sigmoideo 7. Lobulillo Semilunar Inferior 8. Lbulo Temporal Derecho 9. Agujero Oval

imagen derecha 1. cisterna pontocerebelosa lateral 2. puente o protuberancia 3. cisterna magna o cerebelobulbar posterior ese es como el lmite de la cisterna magna, est en relacin a la cara inferior del cerebelo. Por encima de esto aparece una imagen muy similar, que corresponde a la cisterna occipital 5. cuarto ventrculo es mas central Hipodenso, lquido.

6. Seno venoso sigmoideo. 7. lobulillo semilunar inferior 8. lbulo inferior del cerebro (lbulo temporal derecho) 9. agujero oval Pasa otra rama del trigmino, pasa la rama maxilar inferior y la Arteria Menngea Menor, muy importante en algunos tipos de hematomas epidurales.

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1. Lbulo Temporal Derecho 2. Conducto Carotideo 3. Puente y Medula Oblongada(Mielencefalo) 4. Seno (cisterna) Occipital 5. Musculo Esplenio Capitis 6. Musculo Recto Menor Posterior 7. VII y VIII Par Craneal 8. Cisterna Pontocerebelosa lateral 9. Cuarto Ventrculo 10. Puente y Mielencefalo 11. Arteria Basilar 12. Lobulo Cerebeloso Semilunar Superior 13. Vermis 14. Meninges y Espacio Leptomeningeo

1. lobulo temporal derecho

2. conducto carotdeo

3. puente y medula oblonga (mielencefalo) 4. cisterna (seno) occipital cuando ya estamos en cerebelo ya no hablamos de cisterna magna. El lmite de la cisterna magna esta dado por la cara inferior del cerebelo 5. musculo esplenio capitis 6. musculo recto menor posterior

7. VII y VIII par craneal Hiperdenso, paquete nervioso, formado por el VII (Nervio Facial) y VIII (Nervio Vestibulococlear) Par Craneal, estos nacen a nivel de la protuberancia. 8. cisterna pontocerebelosa lateral 9. cuarto ventrculo 10 puente y mielencefalo 11. arteria basilar Hiperdenso, es un vaso sanguineo.

12. lobulo cerebeloso semilunar superior 13. vermis Parte en lateral (el inicio es la parte inferior del cerebelo), despus sigue por la parte central del cerebelo hacia superior, llegando hasta el nivel del mielencfalo o mesencfalo. La funcin del Vermis: Propiocepcin Inconsciente se refiere por ejemplo: yo estoy a oscuras en una sala y empiezo a caminar, igual puedo caminar sin ver, en el fondo es el movimiento muscular, contraccin y relajacin muscular, que permite moverme, pero en estado de alerta. El vermis me permite realizar estos movimientos sin una relacin consciente de lo que estoy visualizando u oyendo. Cuando yo no veo es ms difcil moverse, pero al final uno igual lo hace, y eso est controlado por el vermis 14. meninges y espacio leptomeningeo siempre se presta para confusin, la mayora piensa que es el nervio ptico. En ninguna parte se puede ver y visualizar tan bien. A menos que tengan un hematoma, sobre todo si es epidural, no van a ver bien las capas de las meninges. Ah se ve clarito. Y el espacio que est alrededor es el espacio leptomenngeo. 7

1. protuberancia 2. ESA y leptomeningeo Esto que est atrs que se ve bien hipodenso, que es bastante grande, corresponde al ESA y al espacio leptomeningeo. Hay que tener en cuenta que esto es un rasgo de normalidad. Puede ser ms grande, entonces uno puede pensar que hay un tipo de lesin ah. Hay lesiones que estn en relacin al ESA, que en el fondo el ESA se empieza a encapsular y forma un quiste, un quiste aracnoidal, y esos quistes son igual de hipodensos, pero la diferencia es que estn bien encapsulados. Y a veces pueden ser grandes. Pero esto que muestra la imagen no corresponde a un quiste aracnoidal, corresponde a un ESA normal. 3. pednculo cerebeloso inferior Cruza de un lado a otro, son fibras comisurales, cuya funcin es comunicar un hemisferio con otro. En este caso estn cruzando, pero no estn comunicando un hemisferio con otro sino que estn comunicando el cerebelo con el bulbo, esas fibras van hacia abajo. 4. lbulo inferior semilunar 5. ncleos cerebelosos (dentados) dentados. 6. Vermis cerebelo Hipodenso, formado por fibras nerviosas en relacin a los ncleos cerebelosos

ya va en la lnea media. Esta imagen la vamos a ver muy seguida a medida que vayamos subiendo en el por delante del vermis, bien hipodenso hiperdenso, tiene densidad mayor a lo que es el agua cosa pichirucha. es un lbulo muy pequeito. Es un lobulo independiente pero muy 11. ncleos dentados confluencia de seno recto con seno transverso? 14. uvula del vermis comunica con el cerebelo con la protuberancia. 16. puente 8

7. cuarto ventrculo

8. seno venoso sigmoides 9. lbulo biventral (Flculo) pequeo. 10. flculo 12. seno venoso occipital 13. tuber del vermis

15. pednculos cerebelosos medios

Imgenes Encefalo Tomografia Computada

14 11 1 2 3 9 4 6 8 7 5 10 12 13

1) Giro Temporal Medio

surco o cirsura. Hipodenso, porque est ocupado por espacio subaracnoideo normal

2) Seno Cavernoso hiperdenso. Si es hipodenso puede ser hueso o una calcificacin. Por la ubicacin puede ser un calcificacin de la cartida 3) Hipfisis mas hiperdenso comienza la divisin entre el lbulo superior del cerebelo y el lbulo occipital que

4) Lbulo Semilunar Superior comienza a aparecer 5) Seno Transverso

est en los 2 lados

6) Ncleos Cerebelosos 7) Lbulo Occipital Postero-Superior 8) Cisterna Pontocerebelosa se ve el lmite entre cerebelo y lbulo occipital

lateral superior

9-12) Tentorio Cerebeloso se ve hiperdenso. Tambin se visualiza al otro lado. Se ve como hueso pero no es hueso. Es la Lmina Tentorial: Es duramadre y es importante porque es la estructura anatmica que se usa para hacer la divisin de todo lo que es supra e infra-tentorial. Eso es importante desde el punto de vista fisiopatolgico. Es la referencia para hacer los scout del cerebro. 10) Puente. 13) Clivus (Dorso selar). 14) Clinoides Anteriores esfenides, parte que limita la silla turca 9 11) Cisterna Supraselar hipodenso. Est mas arriba de la hipofisis

Imgenes Encefalo Tomografia Computada

1 2 3

7 8 9 11 12

4 5 6 10

1) Clinoides Anterior. 2) Arteria Cerebral Media 3) Cisterna Supraselar 4) Puente ese el segmento M1 o primer segmento, importante para definir si hay infarto masivo o no

hipodenso

encima de la protuberncia.

5) Cisterna Cuadrigeminal hipodenso. Esta en la parte posterior del mielencfalo y ya empieza a tener uma forma como botoncito. Recuerden que El mesencfalo est formado por 3 partes: pednculos, tubrculos cuadrigeminos y auceducto de Silvio. Son 4 tuberculos cuadrigeminos, 2 superiores y 2 inferiores, en relacion a la parte ptica y otro a la parte olfatria. La cisterna est en relacion a esos 4 botoncitos, por eso se llama cisterna cuadrigeminal 6) Vermis Posterior esta en la parte central

7) Pednculo Cerebeloso Superior. 8) Surco Temporal Superior surco insular? Ahi empieza a aparecer el lbulo de la insula astas temporales del ventrculo lateral

9) Cuerno Temporal Ventrculo Lateral 10) Cisterna Cuadrigeminal 11) Cisterna Quiasmtica 12) Pednculo Cerebral

el sistema de cisterna y ESA tiene mucho mas LCR que los ventriculos en relacion a la parte anterior del mesencefalo (ncleo rojo)

10

Imgenes Encefalo Tomografia Computada

1 8 2 9 10 3 6 11 14

4 5

12

1) Surco Insular

lbulo de la insula separa los pednculos (parte anterior del mesencfalo)

2) Cisterna Interpeduncular

3) Ncleo Rojo, Pednculo Cerebral 5) Porcin Superior Vermis Cerebeloso 6) Cuerno Posterior Ventrculo Lateral 7) Surco Frontal 8) Cisura Longitudinal Cerebral 9) Trgono o Fornix son fibras comisurales que est formando parte del techo del 3 ventrculo y del piso de los ventrculos laterales. Esta en relacin al tlamo. 10) Tercer Ventrculo 11 14) Cuernos o astas posteriores de los Ventrculos Laterales 12) Tubrculos Cuadrigminos. astas posteriores de los ventrculos laterales

11

Imgenes Encefalo Tomografia Computada19 18 7 1 6 2 3 5 14 10 4 11 12 13 8 9 16 15 17

1 y 6) Cisterna Insular 4) Vermis del Cerebelo movimiento inconsciente 5) Tlamo

2) Fornix

3) Tercer Ventrculo

por abajo parti lateral y luego central y va subiendo y va subiendo. Tiene que ser con el 7) Cuerpo Calloso

8) Cabeza del Ncleo Caudado esta en relacin a las astas anteriores del ventrculo lateral (que empiezan a aparecer a esta altura). Tiene cabeza, cuerpo y cola el nucleo caudado 9) Globo Plido hiperdenso. Calcificacin. Las zonas donde podemos encontrar calcificaciones normales: plexos coroideos, glndula pineal y globus pallidus (nucleo basal). Se calcifica en un 60% de la poblacion 10) Capsula Interna en esta altura del cerebro hay gran cantidad de ganglios basales y de fibras. Tenemos cuerpos axonales y tenemos las fibras. Cuando tenemos cuerpos axonales tenemos un mayor grado de densidad, no hiperdenso, pero lo vamos a ver mas denso. Cuando tenemos menor cantidad de cuerpos axonales y mayor cantidad de fibras, hay menor densidad por lo tanto lo vamos a ver hipodenso. Entonces eso que se ve hipodenso son fibras 11) Glndula Pineal las personas Calcificacin de la pineal, que esta en la parte central y posterior y que se calcifica en un 70% de 13) Seno Recto

12) Seno Longitudinal Superior

14) Hipocampo es una regin, es decir, no es un punto especfico, sino que una regin. Esta en relacin a las astas posteriores de los ventrculos laterales 15) Cuernos posteriores de los ventrculos laterales 17) Capsula Externa lo que esta mas denso. 16) Tlamo

18) Claustro (que est entre las cpsulas extrema y externa). El claustro no tiene funcin conocida., 19) Hoz del Cerebro duramadre separa ambos hemisferios cerebrales 12

Imgenes Encefalo Tomografia Computada1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 7 16 17 19 18

9 20

1) Hoz Cerebro 2) Giro Cingular 3) Cisterna Insular 5) Ncleo Lenticular 6) Tlamo 8) Cuerno Anterior ventrculo lateral globus pallidus + putamen 7) Lbulo Occipital 9) Cuerpo Calloso cuerpo calloso? 4) Surco Central

10) Cabeza N. Caudado cuando hay lesiones intracerebrales, desde el punto de vista fisiolgicos se altera una gran cantidad de funciones. Cuando hablo del nucleo lenticular sumado al ncleo caudado se le da el nombre de cuerpo estriado 11) Claustro 12) Putamen ncleo basal ms externo, que est en relacin a la capsula extrema hacia medial del Claustro ms a medial del Putamen hipodenso. Fibras nerviosas. Es la mas importante de las capsulas 16) Seno Recto 18) Tercer Ventrculo comunica ventrculo lateral con el 3 ventrculo. El 3 y 4 lo une el de silvio

13) Globus Pallidus 14) Capsula Interna 15) Tlamo

17) Plexo Coroideo (calcificado) 19) Foramen Interventricular (Monroe) 20) Septum Pellucidum

tiene funcin parecida a la hoz. Separa los ventrculos laterales 13

Imgenes Encefalo Tomografia Computada5 1

2 6

7

3 9 4 8

1,5 y 8) Cuerpo Calloso 2) Rodilla Capsula Interna

fibras comisurales que habamos visto hipodenso

3) Cuernos Posteriores de los Ventrculos Laterales 4) Lbulo Occipital 6) Ventrculo Lateral seno recto astas anteriores, posteriores y cuerpo

7) Septum Interventricular No confundir con el Septum Pellucidum, que separa las astas anteriores de los ventrculos laterales, mientras que, el cuerpo del ventrculo lateral est separado por el Septum Interventricular 9) hoz del cerebro cuerpo calloso que est rodeando lo que es el sistema ventricular lateral

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4 5 1

2

3 6

Estas imgenes hipodensas corresponden a fibras nerviosas. Ya no hay componente de somas o cuerpos neuronales, solo fibras. Y a medida que los cortes vayan subiendo, estas fibras se van uniendo ms entre si, tanto en la regin posterior como en la anterior, como se ve en las siguientes imgenes (Diapo 18):

1. Corona radiada 2. Espacio leptomeningeo 3. Seno longitudinal superior

3 1 2

Aqu se ve como estas fibras de aspecto hipodenso se van juntando tanto hacia anteriori como posterior. Esto no debe confundirse con tumores, cuando se ven sin contraste, cuando uno ve los tumores sin contraste tienen una forma muy definida, muy clara de ver, sobre todo cuando son fibroblastomas, que son supratentoriales y que tiene una forma como dentada, como un guante de baseball. Uno puede asemejar esto. Pero si uno ve una imagen sin contraste, que es bilateral, simtrica y tambin se va hacia anterior, claramente eso no es un tumor. Esta acumulacin de fibras o sustancia blanca se conoce como Corona Radiada o Centro Oval. Tambin tenemos circunvoluciones y cisternas que estn en relacin a estas circunvoluciones, que no tienen ni nombre.

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Nosotros como protocolo, cuando hay algn tipo de lesin cerebral, es indispensable para tener una mejor relacin anatomica, realizar cortes en otro plano, generalmente cortes en modo coronal.

Gracias a la tecnologa, la mayora de los estudios que vamos a ver ms adelante se pueden realizar en forma volumtrica. Esto nos permite realizar reconstrucciones multiplanares en distintos planos. As se evita irradiar ms al paciente y se hacen adquisiciones ms rpidas, es decir, se hace la adquisicin volumtrica y, despus, solo se procesan los datos originales para generar nuevas reconstrucciones, como imgenes coronales por ejemplo.

En esta imagen se seala el plano de corte de tipo coronal, en donde es posible apreciar la diferencia, la relacin entre la sustancia blanca y la sustancia gris.

Tambin es posible evidenciar en este plano de corte, la relacin que existe entre los hemisferios cerebrales a travs del denominado cuerpo calloso (comunica hemisferios), el cual pude ser evidenciado de manera ms clara en la imagen de la derecha, en donde como otros hitos anatmicos se tiene la hoz del cerebro (A), como tambin la estructura que realiza la funcin de separacin de ambos ventrculos, del cuerpo, denominada como septum interventricular en el 2 ventrculo (B) y tambin se observa el 3 ventrculo (C). Adems por debajo de este 3 ventrculos es posible apreciar una zona hipodensa. Los ventrculos hacen la circulacin central del LCR. La circulacin perifrica es el espacio subaracnoideo, y cuando tengo la dilatacin de ese ESA son las cisternas. Esta estructura corresponde a la cisterna supraselar (D). 16

Continuando con la anatoma cerebral visualizada en cortes del tipo coronal podemos encontrar: En esta imagen es posible apreciar la estructura encargada de la comunicacin entre los ventrculos laterales y el 3 ventrculo, la cual se denomina como Acueducto de Monroe (A), mientras que hacia mas inferior se evidencia una hipodensidad que correspondiente a liquido, lo que indica la presencia de la Cisterna Supraselar (B).

En esta imagen se puede observar el Tlamo (A), en donde esta estructura puede ser confundida con algunos de los ncleos, pero el corte al ser realizado hacia posterior, anatmicamente descarta esta posibilidad. Relacin con ventrculos laterales posteriores. Adems es posible evidenciar la protuberancia (B).

En esta imagen se puede observar la Hoz del Cerebro (A), como tambin la tienda o lamina tentorial (B), la cual es la estructura encargada de separar el cerebelo de la parte posterior del encfalo que corresponde a los lbulos occipitales. Esta es la relacin anatomopatolgica que permite determinar si un tumor va a poseer ciertas caractersticas, de tal forma que esto es posible con tan solo determinar si este es infra o supratentorial.

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Cortes sagitales Para realizar a planificacin de cortes del tipo sagital, como estructuras anatmicas, en el sentido latero-medial se debe tomar el centro de la estructura cerebral, mientras que el en sentido antero-posterior, la lnea que separa ambos hemisferios cerebrales u Hoz del cerebro.

En esta imagen se muestra el modo en que se planifica el plano sagital para realizar en escner de cerebro.

1) Tentorio Cerebeloso 2) Giro Insular

3) Plexo Coroideo 5) Giro Cingular(Corona Radiada) 4) Cuerno Temporal Ventriculo Lateral

En esta imagen es posible observar como estructura anatmica de inters como los Plexos Coroideos, los cuales se encuentran en relacin a los cuernos posteriores. Adems adquiere inters el Tentorio Cerebeloso. Acueducto de Monroe (siempre se cree que es el n2) comunica la parte anterior de los ventrculos laterales con el 3 ventrculo, se presta para confusin, pero estos son los cuernos posteriores, entonces ah esta claro.

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1) Ncleo Caudado 2) Tlamo 3) Seno Recto

4) Cuerpo Calloso 7) Tlamo 5) Tuberculos Cuadrigeminos 8) Acueducto de Silvio 6) Cisterna Supraselar

Dentro de las estructuras a destacar es posible encontrar al Tlamo (hiperdenso), como tambin a una estructura que se aprecia de forma hipodensa, la cual corresponde al seno recto y de forma bien definida, en este corte se aprecia con claridad el cuerpo calloso. De esta manera para poder realizar la obtencin de imgenes de cerebro, se deben tomar en primera instancia una imagen de referencia scout o topograma, en el cual se deben tomar dos puntos de referencia, los cuales permiten trazar una lnea que pasa por la rbita superior siguiendo la lnea de meato (LOM), en donde esto se deben producto a que en esta zona se tiene la presencia del cristalino tal como se ha descrito en un principio, pero cuando se realiza la adquisicin en un equipo multicorte, se va a adquirir un volumen de informacin, por lo cual no va a ser necesario otorgar algn tipo de angulacin al gantry, de manera que se tiene 0 siempre, pero siempre se debe abarcar toda la anatoma del cerebro. En base a este antecedente se est afectando al cristalino, lo cual no puede ser evitado, mientras que en equipos que poseen menor cantidad de canales se pueden otorgar determinadas angulaciones, pero en los que poseen una gran cantidad de canales, no va a ser posible realizar la operacin de entregar o determinar cierta angulacin al gantry para llevar a cabo la adquisicin, lo cual tiene que ver con un tema interpolacin, por lo cual esta estructura va a ser trabajada en 0, en donde de manera posterior, lo que se va a realizar con los datos adquiridos, va a corresponder a una reconstruccin de tipo multiplanar, siguiendo las mismas lneas establecidas cuando se trabaja en modo axial-helicoidal, para que la imagen final que se obtenga siga las mismas referencias anatmicas, teniendo la misma divisin entre infra y supratentortial. En esta imagen se muestra la forma de cmo se adquiere de forma multicorte, en donde se abarca un volumen. 19

Esquema general de protocolos El esquema general de protocolo de cerebro, cuando se realiza de forma multicorte, siempre se debe tener consideracin parmetros tales como: El espesor de corte: el cual debe ser muy fino. El Pitch: el cual debe ser muy pequeo, para que el grado de interpolacin sea mnimo, evitando de esta manera que la calidad de la imagen sea muy degradada. SFOV: el cual debe ser pequeo, lo cual tiene como ventaja el hecho de que el tamao final del pixel, en donde se controla la cantidad de detectores que se van a emplear. DFOV: el cual tambin debe ser mas pequeo para que el tamao del pixel sea de menor tamao, en donde la imagen del crneo puede ser desplegada en 20cm, lo cual corresponde al tamao que tiene un crneo. Ya part con una de 25 cm, pero desplego una de 20cm)) Los SFOV de cerebro en general pueden ser de tipo pequeo, mediano y grande, en donde los pequeos tiene un tamao de 25cm, en donde los SFOV de cerebro poseen un filtro especial, el cual permite la reduccin de la interface generada entre el hueso y el parnquima, el cual evita la aparicin de artefacto. Adems con este tipo de protocolos, en el caso se multicorte se utilizan valores de corriente bastante altos, aqu parece 240mA , pero en general se usan 400mA a 500mA, debido a que se estn empleando espesores de corte bastante pequeos, lo cual genera una imagen con gran cantidad de ruido, por lo tanto esta es una de las razones por lo cual se emplea este valor de corriente. Tambin se emplean para la reduccin del ruido, en vez de un filtro de tipo standard, uno ms suave

En esta imagen se observa el monitor del equipo, en donde se tiene los parmetros empleados, para realizar la adquisicin de cerebro.

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Protocolos CT cerebro

Este es un protocolo CT de cerebro, sin embargo es una generalidad, ya que en todos los centros los protocolos cambian, por ejemplo hay lugares que hacen el estudio para una determinada patologa con contraste directamente, y se saltan el paso de hacer un examen sin contraste, en otros centros mdicos pueden hacer el examen sin contraste, pero solo en la parte supratentorial y despus hacer un estudio con contraste completo. Con respecto a los cortes, hay centros que trabajan con cortes de 3, 4 o 5 mm infratentorial y en la regin supratentorial los hacen de 5 o de 10 mm Por lo tanto cuando se habla de protocolos solo se hace referencia a una generalidad, por ejemplo, la angulacion del gantry, usar un DFOV y SFOV deben ser acotados al tamao del cerebro y el resto de las cosas varan segn las caractersticas de cada equipo. Indicaciones TC Cerebro sin MC TEC: traumatismo encfalo craneal, lo que se busca inicialmente son fracturas Hematomas: como los hematomas subdurales o epidurales. Como consecuencia de un traumatismo AVE: accidente cerebral enceflico en el cual se debe evaluar si es de tipo isqumico o de tipo hemorrgico, si es de tipo isqumico se vera una zona hipodensa y en el hemorrgico se vera una zona hiperdensa, por lo tanto un estudio sin contraste es suficiente HSA: hemorragia subaracnoideo. Sin contraste puedo decir si hay o no HSA. en algunos centros mdicos se pone MC para buscar la causa de la hemorragia como puede ser un aneurisma o una malformacin arteriovenosa TIA: accidente isqumico transitorio, esta es una isquemia que se produce en un vaso pero que se pasa rpidamente y produce trastornos clnicos temporales (diplopa, etc). Son zonas hipodensas muy pequeitas DOC: deterioro orgnico crnico, en esta patologa se busca atrofia de ganglios basales, los cuales se encuentren mas pequeos incluso algo hipodensos. Eso mismo tiene relacin con el parkinson y con alguna enfermedades degenerativas Parkinson: tambin es un deterioro orgnico 21

Hidrocefalia: se debe ver si el sistema ventricular se encuentra dilatado y para eso no se necesita inyectar contraste Quistes Aracnoideos: son espacios aracnoideos enquistados los cuales van creciendo. Es una patologa frecuente que no trae mayor problema mientras los quistes son pequeos, cuando crecen producen compresin y puede llegar a generar un problema de funcionalidad Lipotimia: la lipotimia son desmayos con causa orgnica Macro y Microcefalia

Fractura del macizo facial con perdida de masa enceflica Este es por lo menos un Le Fort IV porque afecta macizo facial bilateral. Como necesito ver fractura no necesito MC Reconstruccin de la imagen anterior del paciente post operado

En un traumatismo, aparte de buscar fractura hay que buscar hematomas. Los hematomas pueden ser clasificados en subdurales o epidurales y la forma de diferenciarlos es por la forma y por el desplazamiento de lnea media. En esta imagen se ve un hematoma subdural con forma de semiluna (convexo hacia un lado y cncavo hacia el otro) y muestra un desplazamiento de la lnea media. En la lesin se muestra una regin hiperdensa la cual demuestra que ha pasado poco tiempo (agudo), porque lo que se ve hiperdenso es sangre. Esto se ve despus de los 3 a 4 primeros das del hematoma lo cual corresponde a un hematoma de tipo agudo. Un hematoma con un tiempo de vida media que es entre 5 y 15 dias yo puedo ver una parte hipodensa y otra hiperdensa, la zona hipodensa corresponde a sangre coagulada que se comienza a mezclar con lquido cefalorraqudeo. Cuando el hematoma se hace crnico (despus de 18 a 20 das) la lesin se ve completamente hipodensa. Esta completamente mezclada sangre con el LCR. Se puede ver hasta isodensa cuando se tiene mas de 18 a 20 dias o 3 semanas. En este caso hablamos de hematoma subdural crnico. Cuando se produce esto es poque la lesin es a nivel de un seno venoso 22

Este es un tipo de hematoma epidural en estadio agudo por la densidad de la lesin (hiperdenso), lo cual corresponde a sangre fresca. La forma del hematoma es biconvexa, por lo tanto es un hematoma epidural y no presenta desplazamiento de lnea media, por lo tanto se trata de un hematoma epidural que esta en relacin a la duramadre y a la bveda craneana y esto le da la forma biconvexa.

Estos hematomas epidurales se producen por alguna compresin o alguna rotura de un vaso menngeo que esta en relacin a la duramadre. Capas Menngeas Encfalo

Hemorragia de tipo aguda que presenta una lesin hiperdensa. Es una hemorragia de la regin talamica que puede ser causada por una diferencia en la presin intracraneana que puede ser por muchas causas, tambin puede ser por rotura de un aneurisma o por malformacin. Para ver las causas quizs sea necesario el uso de contraste. Si se inyecta contraste en una patologa aguda lo ms probable es que no ayude mucho porque la hemorragia es muy hiperdenso al igual que el contraste,

Existen dos circulaciones de liquido cefalorraqudeo las cuales corresponden a la circulacin central o ventricular y perifrica que es por espacio aracnoideo. 23

En esta imagen los ventrculos estn ocupados por sangre al igual que los espacios aracnoideos, por lo tanto este paciente presenta una hemorragia masiva de toda la circulacin del lquido cefalorraqudeo No se sabe si la hemorragia se produjo a nivel ventricular o a nivel subaracnoideo, pero por el hecho de que las dos circulaciones, tanto la central como la periferica, esten con ocupacin sanguinea, indica que la comunicacin esta a nivel de cisterna magna

Es asimtrico y el corte es un poco bajo para que sea la corona radiada o centro oval (acumulacin de fibras nerviosas), porque la corona se ve en la parte final de los ventrculos, entonces, si tiene forma dentada, como de un guante de baseball, es la imagen de un Tumor, probablemente un glioblastoma, el cual presenta forma dentada. Esta sin contraste, pero si se aplica MC se ve delimitado y muy contrastado

TIA. Accidente isqumico transitorio, esta es una isquemia que se produce en un vaso pero que se pasa rpidamente y produce trastornos clnicos temporales. Es hipodensa y chiquitita.

Indicaciones TC Cerebro con MC Cefalea: el 90% de las cefaleas es de tipo tensional y para eso da lo mismo si se utiliza o no contraste, sin embargo existe un 10% de la poblacin que tiene cefalea por otros motivos como son tumores, malformaciones, aneurismas, etc. y la mejor forma de visualizarlos es por medio del MC. Para poder ver todos los vasos sanguneos Sospecha Tumor: no todos los tumores son grandes y con formas tpicas como los glioblastomas, por lo tanto se debe aplicar MC Absceso: un absceso se puede visualizar sin contraste, pero no se sabe lo que es, puede ver una zona hipodensa, pero no s lo que es. por lo tanto al poner el contraste se realzan los bordes o la capsula del absceso y solamente al realzar el borde y no el interior uno puede decir que es un absceso. Cuando no se realza nada yo puedo hablar de un quiste probablemente. Metstasis: no se ven sin contraste 24

Vasculitis Sndrome Vertiginoso: se debe abarcar la fosa posterior para ver si el problema esta en el odo o cerebelo VIH: estos pacientes producen micro abscesos Patologa Vascular( Aneurismas, MAV, etc)

Imgenes con contraste

1. - arteria basilar 2. - arteria cerebelosa postero inferior (PICA) 3. - arteria cartida

1. Imagen hipodensa: tumor (meningioma), es un tumor que esta en relacin a las meninges, est pegado al hueso. Sin contraste esto no lo veo. Es otro tipo de tumor 2. Parte de la arteria cerebral media. De ah empieza a aparecer el polgono de willis: comunicante anterior, cerebral posterior, cerebral anterior y comunicante posterior

Cuando se hace un estudio con contraste dentro de los protocolos es un tema que se presta para discusin o para confusin. Depende de lo que quiera ver, cual es la patologa que quiero visualizar, generalmente son para cefaleas, para descartarse lo tensional, si es un absceso, etc, en esos casos con 50 ml es suficiente para CT de cerebro.El tiempo de adquisicin es relativo segn el centro, en algunos lugares se inyecta completo, en otros lados se inyecta la mitad, se adquiere la primera parte (infratentorial) y para la supratentorial se inyecta la otra mitad del contraste, pero con esto solo se logra visualizar arterias, para poder visualizar tejido cerebral con contraste quiero ver arterias, venas y parnquima cerebral contrastado, entonces se debera esperar por lo menos 3 minutos desde que inyecte el contaste hasta hacer los cortes, por lo tanto con 3 min. y 50 ml se deberan ver venas, arterias y parnquima bien contrastados.

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1. Arterias Pericallosas 2. Arteria Basilar 3. Gran Vena Cerebral 4. Seno Recto 5. Seno Longitudinal Superior 6. Seno Recto 7. AICA

1 .Arterias vertebral 2. AICA 3. A. Cerebral Anterior 4 Seno recto 5. Venas Cerebrales Superiores 6. Gran vena basal o de galeno 7. Vena anastomosica inferior

Aneurisma asociada a la arteria basilar y a la arteria comunicante posterior

Se pueden hacer estudios con contraste despus de 3 min. y se pueden observar otros tipos de patologas que no son tan frecuentes y que a veces explican muchas patologias 26

Se ve un seno transverso ocluido, lo cual explica la causa de la sintomatologa de cefalea y lipotimia. Es una patologa grave.

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