clase 13 evaluación nutricional en pacientes quemados
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EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS
Mónica Campano Bascuñán Docente
Universidad Andrés BelloFacultad de Ciencias de la Salud 2008
RESPUESTA METABÓLICA A LAS TRAUMAS
LAS DOS FASES DE RESPUESTA METABÓLICA A TRAUMAS SE CARACTERIZAN POR FENÓMENOS MUY ESPECÍFICOS.
LAS QUEMADURAS MUESTRAN CON TODA CLARIDAD ESTAS DOS FASES DESCRITAS POR CUTHBERTSON Y TILSTONE.
La fase inicial es corta ; en algunas personas puede durar horas y en otras de 3 a 5 días desde el momento que se produjo la lesión.
Luego se presenta la fase de transición a la fase de flujo donde se producen alteraciones hormonales con aumento de hormonas catabólicas como Catecolaminas, Glucocoricoides y Glucagón.
FASE DE FLUJO EN QUEMADOS
EL AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS DESPUÉS DE UNA QUEMADURA TIENE UN EFECTO IMPORTANTE SOBRE EL GASTO ENERGÉTICO DE REPOSO (GER).
LUEGO DE LA MOVILIZACIÓNDE RESERVAS GRASAS, EL ORGANISMO INTENTA ENCONTRAR UNA FUENTE DE GLUCOSA PARA PROCEDER A LA CURACIÓN DE LA LESIÓN.
ESTIMULA LA GLUCOGENÓLISIS Y LA NEOGLUCOGÉNESIS.
EN MENOS DE 24 HORAS SE AGOTAN LAS RESERVAS DE GLUCÓGENO Y COMIENZA LA NEOGLUCOGÉNESIS SECUNDARIA A LA DEGRADACIÓN DE LA MUSCULATURA ESQUELÉTICA.
Evaluación Nutricional en pacientes Quemados.
La reposición de volúmen en la etapa de atención inmediata al paciente severamente quemado es lo que marca la evolución posterior .
Esto se realiza con líquidos endovenosos y electrólitos que contribuye a restaurar las pérdidas que se han producido.
El resultado es el restablecimiento de la hemodinámica cardiovascular, pulmonar y renal y una mejora en el aporte de oxígeno y nutrientes a la herida.
Se produce también una alteración de las funciones inmunitarias pues los tejidos dañados y abiertos están predispuestos a invasión de microorganismos.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS
SE PRESENTA HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO QUE PROMUEVEN LOS CAMBIOS
METABÓLICOS CARACTERÍSTICOS DE LAS QUEMADURAS GRAVES.
El soporte nutricional precoz es beneficioso y atenúa el catabolismo. Puede disminuír las pérdidas proteicas hasta en un 50% mejorando la función inmunológica y la supervivencia.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS
LA RESPUESTA METABÓLICA A LAS QUEMADURAS SE INCREMENTA DE 2 a 2,5 VECES EL GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO SOBRE LA
TASA METABÓLICA BASAL.
PRESENTA UN HIPERMETABOLISMO, RESULTADO DE LAS RESPUESTAS NEUROENDOCRINAS, INMUNOLÓGICAS Y
TERMORREGULADORAS A LA LESIÓN POR QUEMADURAS.
Paciente con quemadura grave
• Efectividad de una alimentación enteral precoz:
- Disminución del catabolismo.
- Mantenimiento del peso corporal
- Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.
Paciente con quemadura grave
La Mantención del trofismo intestinal es esencial para:
- La preservación de la función barrera intestinal - Evita la traslocación bacteriana y el aumento de
permeabilidad para las endotoxinas que puede llevar a:- una sepsis - Hipermetabolismo- Disfunción multiorgánica.
NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE QUEMADO
Pérdida de calor y agua se aceleran en las áreas quemadas.
La pérdida de agua por evaporación al día es de 25ml/% SCQ, lo que conduce a una pérdida de energía por evaporación de 15 kcal/ % SCQ por día.
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS SE DEBEN PARTIR DE:
ENTRE 30 Y 35 CALORÍAS / Kg DE PESO / DÍA
LA CALORIMETRÍA INDIRECTA ES LA TECNICA MEJOR AVALADA PARA ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN ESTOS PACIENTES YA QUE ES ESPECÍFICA PARA CADA PACIENTE CONSIDERANDO LAS VARIABLES DE PESO CORPORAL, SEXO, TAMAÑO DE LA LESIÓN, SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA, EPISODIOS DE INFECCIÓN.
AL GER OBTENIDO SE DEBE AÑADIR UN FACTOR DE 20 – 30% PARA TENER EN CUENTA EL AUMENTO EN LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS DEBIDO A LA FISIOTERAPIA, CAMBIOS DE VENDAJES Y APÓSITOS, ALZAS DE TEMPERATURA Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DAN LUGAR A UN INCREMENTO DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS QUE NO INCORPORA LA CALORIMETRÍA INDIRECTA.
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PACIENTES QUEMADOS.
1.- Fórmula de Harris – Benedict subestima los requerimientos calóricos, sin corrección de la actividad ni del estrés. Debe ajustarse por los factores siguientes:Factor de actividad: 1,2 a 1,3 Factor de estrés: 1,5 a 2,1
2.- Fórmula de Curreri sobreestima las necesidades calóricas.
Para adultos:VCT = 25 kcal/kg de peso + 40 kcal / % SCQ
Para niños según la edad:0 – 1 año = kcal basales + 15 kcal / % SCQ1 – 3 años = kcal basales + 25 kcal / % SCQ3 – 15 años = kcal basales + 40 kcal / % SCQ
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE LOS MACRONUTRIENTES
PROTEÍNAS:
Generalmente se indican de 1,5 a 3 g/ kg de peso al día.
También se pueden determinar según el balance nitrogenado para anabolismo. (factor 4 a 8).
Si los valores plasmáticos descienden por debajo de 1,5 g/dl o cuando existe evidencia de edemas se administra albúmina exógena para alcanzar o mantener valores de 2,5 y 3,5 g/dl
Se aconseja administrar 23% al 25% de las Calorías totales como proteínas.
RELACIÓN C/N:
En pacientes quemados la relación Caloría – Nitrógeno: 80 a 100 kcal no proteicas por gramo de Nitrógeno es la que reduce el catabolismo llevando al máximo Anabolismo durante la fase de recuperación.
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE MACRONURIENTES
HIDRATOS DE CARBONO:
60 AL 65% del VCT siempre que no se exceda de 5 mg/kg/ min que es la velocidad máxima de oxidación.
Un aporte abundante de Hidratos de Carbono favorece el uso de Nitrógeno para la curación de las heridas y suprime la neoglucogénesis.
Por otro lado un aporte excesivo de H de C puede tener efectos dañinos como:
- Producir diuresis osmótica, que da lugar a deshidratación e hipovolemia, hiperglicemia, hiperosmolalidad, aumento de la lipogénesis, esteatosis y retención de dióxido de carbono, lo que producirá un incremento del esfuerzo respiratorio que impedirá que el paciente sea retirado del ventilador artificial.
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE MACRONUTRIENTESGRASAS
GRASAS:
Se debe asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales, aportando para ello el 50% de las grasas de TCL y el otro 50% de aceites de pescado o TCM
El aporte adecuado de lípidos reduce al máximo el catabolismo proteico endógeno.
Son componente esencial de la membrana celular y actúan como transportadores de las Vitaminas liposolubles.
Por otra parte el exceso de lípidos está asociado con acumulación de grasa en la sangre e hígado y con alteraciones de la coagulación.
Además los lípidos no estimulan la secreción de la Insulina como hormona anabólica ni tienen un efecto de preservación del nitrógeno como los Hidratos de Carbono.
Se aconseja administrar un 15% de las calorías totales en pacientes quemados.
INMUNOMODULACIÓN
Inmunomodulación:
Aportar inmunomoduladores como Glutamina, Arginina, nucleótidos, carnitina y ácidos grasos W3 ,
como respuesta positiva al anabolismo.
La Alanina y la glutamina son los aminoácidos más importantes liberados a partir de las proteínas funcionales y estructurales.
AMINOÁCIDOS
La magnitud de la liberación de aminoácidos viene determinada por la extensión de la quemadura.
El estado de las proteínas puede verse alterado por:
1.- una pérdida excesiva de nitrógeno a través de la orina 2.- por el exudado de la herida.
3.- incapacidad del hígado para producir proteínas de
forma adecuada.
4.- Por intervención nutricional incorrecta.
AMINOÁCIDOS
LA GLUTAMINA ES UN AMINOÁCIDO CONDICIONALMENTE ESENCIAL Y ES IMPORTANTE PARA EL MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO, LA FUNCIÓN Y LA ESTRUCTURA DEL INTESTINO.
Algunos beneficios de su administración:
1.- Mantiene la función de la barrera intestinal
2.- Regenera la mucosa intestinal
3.- Regula el metabolismo del nitrógeno en los estados normales y catabólicos.
4.- mejora la supervivencia
CASO CLÍNICO
Paciente de 47 años, sexo masculino que sufre quemaduras de tercer grado en extremidades inferiores , parte del abdómen y región sacra.
Es trasladado a Hospital a sala intensivo quirúrgico donde es atendido de urgencia.
Se le aporta por vía endovenosa suero fisiológico y electrolitos 1500 ml de inicio.
Se obtienen exámenes de laboratorio que muestran:Albúmina de 2.7 g/dl, Transferrina de 50 mg/dlRec.de linfocitos de 900 mm³, Glicemia de 234 mg,BUN de 80 g.
continuación
El paciente relata tener un peso usual de 88 Kg y una estatura de 167 cm.
Al evaluarlo nutricionalmente se obtienen algunas mediciones de Pliegue tricipital de 22 mm , CB de 31 cm., Dinamometría de 20 Kgs.
Nuevamente se obtiene albúmina sérica cuyo resultado fue de 1.9 g/dl. Y una prealbúmina de 7 mg/dl
Determine con estos parámetros nutricionales, el Diagnóstico nutricional y sus requerimientos como metas nutricionales.
además qué vías de alimentación utilizaría para el apoyo nutricional que le daría.
Respuestas
Por sus parámetros antropométricos.1.- Su IMC es de :32,6 Kg/ m² ( Obesidad grado I )2.- Pliegue Tricipital de 22 mm, entre el percentil 90 y 953.- CB de 31 cm, entre el percentil 25 y 504.- La CMB es de 24 cm, entre el percentil 5 y 105.- AMB es de 4620 , entre el percentil 5 y 105.- AGB obtenida por fórmula es : 3031, entre percentil 75
y 90.Su Peso ideal según tabla peso/talla es 64.6 Kg y su peso
ajustado por fórmula es: 72.08 Kgs.
continuación
Por sus indices Bioquímicos:
1.- Albúmina: 1,9 g/dl que demuestra desnutrición proteica visceral severa.
2.- Prealbúmina de 7 mg/dl demuestra desnutrición proteica visceral moderada.
3.- El recuento de Linfocitos de 900 mm³ se encuentra con compromiso inmunológico moderado.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
El Diagnóstico Nutricional es:
Desnutrición Proteica visceral moderada a severa con compromiso muscular severo e inmunológico moderado.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Por Fórmula de Harris – Benedict, se obtiene:
GEB = 1569 Cals.
GER= 1569 x 1,2= 1883 Cals
GET = 1883 x 1,5 = 2824 Cals
Distribución de la Molécula Calórica:
CHO = 65% = 459 g = 6,3 g / Kg peso ajustado
P% = 20 % = 141 g = 1.9 g / Kg de peso ideal (ajustado)
G% = 15 % = 47 g = 0,65 g / Kg