Medicina = Cuidar la Salud

Curar las Enfermedades

Toda Acción u Omisión = YATROGENIA

Ninguna cantidad de cuidados

pre-natales podrá compensar la mala atención en el momento del parto;

pero una buena atención de éste,

a menudo compensa la falta de

cuidados pre-natales y

puede ser el factor más importante

para el buen o mal

ejercicio de la obstetriciaNorman Miller, MD

1935

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Proceso fisiológico complejo cuyo resultado es la

expulsión de los productos de la concepción hacia el

exterior.

Se caracteriza por

Frecuencia, intensidad y duración progresivamente mayores

de las contracciones uterinas,

Borramiento y dilatación progresiva del cervix y

Descenso del feto a través del canal del parto.

Participan:

El Continente : Utero (Fuerzas Expulsoras)

El Contenido : EL Feto

El Canal del Parto

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a 4a

dilatación

completa

expulsión

del producto

expulsión de

la placenta

útero

contraído

trabajo de

parto activo

aceleración

de la dilatación

.

Dilatación:

Fase Latente: Inicia desde la percepción de las contracciones uterinas hasta que se alcance un patrón de dilatación de 1,2cm/h (nulípara), 1,5 cm/h (multípara).

Fase Activa: Desde los 3 a 4 cm hasta la dilatación completa. Normalmente dura 4-5h. Mas frecuente la tasa de trastornos.

Curva de T. de P.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ica

l (c

m)

aceleración

pendiente

máxima

desaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Trabajo de Parto

Media P 5 Media P 5

Fase latente 6,4h 20,6 h 4,8h 13,6h

Periodo de dilatación 9,7h 24,7h 8h 18,8h

Periodo de expulsión 33 min 117,5 min 8,5 min 45,5 min

Velocidad máx de dilatación 3 cm/h 1,2cm/h 5,7 cm/h 1,5cm/h

Velocidad del descenso 3,3cm/h 1cm/h 6,6cm/h 2cm/h

Nulípara MultíparaParámetro

Friedman, 1978

Trabajo de Parto

Expulsivo: Inicia cuando la dilatación es

completa y termina con la expulsión del

producto.

Alumbramiento:Expulsión de la placenta y

anexos

Cuarto periodo o de Greenberg: Puerperio

inmediato

A cualquiera que haya pasado por la experiencia, o visto a otra persona

pasar por ella, no le cabe duda de que dar a luz es un acontecimiento que

cambia la vida.

Lamentablemente, por maravillosa y alegre que resulte para muchos, esa experiencia puede ser también un periodo difícil que lleve aparejados nuevos problemas y situaciones de sufrimiento. En los casos más extremos, la madre, el niño o ambos pueden morir, y estas muertes son sólo la punta del iceberg. …..

Las horas críticas del parto determinan ya muchos problemas de salud, tanto en la madre como en el niño, y en los días, semanas y … años posteriores siguen apareciendo muchos más.

Los padecimientos relacionados con el parto representan una proporción considerable de la carga mundial de morbimortalidad ( 1 ), pero la mayoría de las defunciones y discapacidades atribuibles a él son evitables porque se conocen bien las soluciones médicas.

Por tanto, el reto pendiente no es tecnológico, sino estratégico y organizacional.

OMS

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES SEGÚN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACIÓN, VARIEDAD Y PROPORCIÓN FETO-PELVICA

PARTO

OBSTRUIDO

Clasificación

Fisiopatologia

Diagnóstico

Manejo

Complicaciones

Pronóstico

El parto obstruido - sensu strictiori -

implica existencia de un obstáculo para

el nacimiento por vía vaginal.

El parto obstruido se define a partir de

la observación del proceso del parto

desde la primera etapa de la dilatación

cervical hasta la segunda etapa de

expulsión.

Mayoría de defunciones maternas son imputables a causas directas: complicaciones del embarazo y parto o a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o acontecimientos derivados de dichas complicaciones, incluidas las de los abortos.

Las otras cuatro causas directas principales son las hemorragias, las infecciones, la eclampsia y el

parto obstruido.

Las cifras de mortalidad materna dependen de que estas complicaciones se traten de forma adecuada y oportuna (10).

OMS

Incidencia: 1% - 20%

Letalidad:

Materna: responsable de +/- 8% de MM en el mundo,

Perinatal: niño puede nacer muerto o morir poco después del parto.

Morbilidad: discapacidades asociadas a partos obstruidos con tratamiento tardío o insuficiente, que pueden ser muy importantes tanto en madres como en niños ( 12 ).

Maternas: secuelas más angustiosas: fístulas obstétricas

Perinatal: Asfixia y lesiones cerebrales.

Importante: Atención del parto por profesionales experimentados, que pueden resolver muchos de estos problemas antes de que el parto se obstruya, o saber reconocer un desarrollo lento y enviar a la paciente para una cesárea o un parto instrumental.

CLASIFICACION INTERNACIONAL

DE LAS ENFERMEDADES ICD 10

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O99)

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Y DEL PARTO (136 O60-O75)

O64

O64.0

O64.1

O64.2

O64.3

O64.4

O64.5

O64.8

O64.9

Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y

presentación anormal del feto

Trabajo de parto obstruido debido a rotación incompleta

de la cabeza fetal

Trabajo de parto obstruido debido a presentación de

nalgas

Trabajo de parto obstruido debido a presentación de cara

Trabajo de parto obstruido debido a presentación de

frente

Trabajo de parto obstruido debido a presentación de

hombro

Trabajo de parto obstruido debido a presentación

compuesta

Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones

anormales del feto

Trabajo de parto obstruido debido a presentación

anormal del feto no especificada

O65

O65.0

O65.1

O65.2

O65.3

O65.4

O65.5

O65.8

O65.9

Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la

pelvis materna

Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la

pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de

la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a disminución del

estrecho superior de la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a disminución del

estrecho inferior de la pelvis

Trabajo de parto obstruido debido a desproporción

fetopelviana, sin otra especificación

Trabajo de parto obstruido debido a anomalías de los

órganos pelvianos maternos

Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalías

pelvianas maternas

Trabajo de parto obstruido debido a anomalía pelviana no

especificada

O66

O66.0

O66.1

O66.2

O66.3

O66.4

O66.5

O66.8

O66.9

Otras obstrucciones del trabajo de parto

Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros

Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar

Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto

inusualmente grande

Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades

del feto

Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no

especificada

Fracaso no especificado de la aplicación de fórceps o de

ventosa extractora

Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto

Trabajo de parto obstruido, sin otra especificación

064 - Trabajo de parto obstruido

debido a mal posición y

presentación anormal del feto

Presentación usual en momento del

parto es vertex y el mecanismo habitual

implica rotación interna, hasta posición

occipito anterior, seguida del parto.

Cualquier situación que se desvie de

este patrón es una mal posición o una

presentación anómala y plantea

problemas en su atención.

Presentación fetal en 68.097 embarazos con feto único

en el Parkland hospital.1995-1999

1:10.0000.01De frente

1:20000.05De cara

1:10000.1Compuesta

1:3350.3Transversa

1:362.7De nalgas

-96.8Cefálica

InicidenciaPorcentaje Presentación

PRESENTACION FETAL A DISTINTAS EDADES

GESTACIONALES DETERMINADAS POR MEDIO DE ECOGRAFíA

De Scheer y Nubar (1976)

Edad

Gestacional

semanas

Numero total porcentajes

cefálica pelviana otras

21-24 264 54,6 33.3 12.1

25-28 367 61.9 27.8 10.4

29-32 443 78.1 14.0 7.9

33-36 638 88.7 8.8 2.5

37-40 463 91.5 6.7 1.7

PRESENTACIONES

ANORMALES

Vértice no se ofrece francamente como polo de presentación

Feto no presenta sus diámetros cefálicos menores a pelvis materna

Ocurrencia puede motivar el parto operatorio

Tipos

A.- Alteración de la posición de la cabeza fetal

Deflexión:

Cabeza fetal cambia su estado normal de flexión sobre el tórax y se extiende

Asinclitismo:

Cabeza se lateraliza, flexionándose sobre uno de los lados

B.- Alteración de la posición del cuerpo fetal

Presentación podálica:

El polo de presentación no es la cabeza sino los pies y/o nalgas fetales

Situación transversa:

Posición de la columna del feto es perpendicular a la de la madre. La situación oblicua es una variedad.

DEFLEXIONES

CLASIFICACION:

Primer grado o presentación de

bregma

Se palpa fácilmente la sutura bregmática

Suele ser transitoria

Debe descartarse la existencia de

desproporción cefalo pélvica

Debe tomarse una actitud expectante

Segundo grado o presentación de

frente

Se presenta en cerca del 0.1 % de partos

Se palpan fácilmente base de nariz y

rebordes orbitarios

Suele ser definitiva en el 90 % de casos

Debe descartarse la existencia de

desproporción cefalo pélvica

Se recomienda cesárea si la posición es

definitiva, salvo en fetos pequeños

Tercer grado o presentación de cara

Se presenta en cerca del 0.3 % de partos

Se palpan fácilmente toda la nariz y órbitas,

aún el maxilar superior

Suele ser definitiva en el 90 % de casos

Debe descartarse la existencia de

desproporción cefalo pélvica

Se recomienda cesárea si la posición es

definitiva, salvo en fetos pequeños

Variedades de presentación

OCCIPITO POSTERIOR

Se presenta en cerca del 10 al 15 % de partos

90 % se produce rotación espontánea

Fontanela occipital en contacto con región sacra

Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotomía amplia.

Descartar existencia de desproporción céfalo pélvica por pelvis androide

Se recomienda parto vaginal si no hay desproporción, con eventual ayuda a la rotación digitalmente.

OCCIPITO TRANSVERSA

Prevalencia: cerca del 1% de partos

Fontanela occipital en contacto con pared lateral de pelvis

Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotomía amplia.

Descartar existencia de desproporción cefalo pélvica por pelvis androide

Se recomienda: parto vaginal si no hay desproporción, con eventual estimulación ocitócica

Parto en Presentación Podálica

o de Nalgas

Prevalencia: 3 a 4 %.

Alta tasa de Mortalidad fetal:

25.4%

Patología Asociada

Parto Pretérmino: 20.1 a 40.6%

Malformaciones Congénitas: 6.2 %

SNC: Hidrocefalia, Anencefalia y

Mielomeningocele

Luxación congénita de cadera

RPM

PP y DPP

Otras causas de Morbi-

mortalidad Perinatal

Prolapso de cordón Umb.

Atrapamiento de cabeza

ültima

Traumatismo fetal

ICP inadvertido

Atrapamiento de cabeza

Extensión de brazos

Parto rápido de la cabeza

fetal

Tratamiento: Complejo

ETIOLOGIA:

Relajación uterina

Fetos múltiples

Hidramnios

Oligoamnios

Hidrocefalia

Anencefalia

Parto pelviano previo

Malformaciones

uterinas

Tumores pelvianos

COMPLICACIONES

Morbilidad y mortalidad

perinatal

Bajo peso al nacer

Prolapso de cordón

Placenta previa

Fetos múltiples

Malformaciones fetales,

neonatales e infantiles

Malformaciones y tumores

uterinos

Intervenciones

operatorias: cesareas.

Tratamiento : Complejo

Intraparto:

Identificar factores que indiquen cesárea

Ecografía: Malformaciones

Ponderado fetal

> 3500 gr : Cesárea

< 2500 gr. Mortalidad perinatal elevada: Cesárea

2500 a 3500 gr: Parto vaginal si cabeza no está

hiperextendida y presentación es nalgas puras

Evaluar pelvis materna

MEF continuo

COMPLICACIONES DEL PARTO

PODÁLICO VAGINAL

PELVIS DESFAVORABLE

HIPERTENSIÓN DE LA CABEZA FETAL

INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

FETO DE TÉRMINO

FETOS PRETÉRMINO

ESTADO ACTUAL DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO

ELECCIÓN DE VÍA DEL PARTO:

Nulipara: cesarea

Multipara:

Edad gestacional

Examen pélvico

Variedad de la presentación pelviana

Diametro biparietal fetal

Actitud de la cabeza fetal

Evolución del trabajo d parto

INDICE PRONÓSTICO PARA PARTO VAGINALEN

LA PRESENTACIÓN PODÁLICA A TÉRMINO

(ZARUCHNI-ANDROS)

FACTORES DE

EVALUACIÓN

PUNTOS

0 1 2

Paridad Primigrávida Multipara

Edad gestacional 39 semanas o mas 38 semanas 37 sem ó menos

Peso fetal estimado > 3630gr 3176-3629gr <3175gr

Antecedente de

parto podálico

anterior (2500gr)

NO 1 2 ó más

Dilatación al ingreso <2cm 3cm 4cm o más

Altura de

presentación

-3 o + -2 -1 o+

INTERPRETACION

3 o menos :CESAREA

4: mayor OBSERVACIÓN y reevaluación

5 o más: Trabajo de parto. Buen pronóstico.

Otros Factores a Considerar

Edad de la gestante

Morfologia fetal

Distocia fetal

RPM

Variedad pelviana

CESAREA

SIEMPRE LISTOS PARA RECURRIR A CESAREA

INDICACIONES:

Nuliparidad

Peso fetal > 3500gr

Producto valioso

Pelvis desfavorable

Mala historia

obstétrica

Cesárea previa

RPM

Pre-eclampsia severa

Prematuridad

Trabajo de parto disfuncional

Distocia funicular

Indice de zatuchni<3

Variedad de pies.

36 sem.

Previa Eco (excluir malformaciones).

Infusión Tocolíticos (15 min)

DLI

Relajado útero, Iniciar Versión, desalojando nalgas. Desplazar el feto hacia arriba co9n presión manual sobre nalgas. Alcanzada la situación transversa, empujar nalgas hacia arriba y cabeza hacia abajo.

Monitorizar FCF

Interrumpir versión si

Versión no fácil

Dolor

Alteración de FCF

Administrar RhoGAM si es Rh

Contraindicaciones:

PP y Estrechez Pélvica

Muerte fetal

Malformación fetal

RPM, Oligoamnios, No relajación uterina, Gestación múltiple, Placenta anterior, nalgas encajadas.

Rh + sensibilizada, HTA, RCIU, Hiperextensión cefálica.

Tratamiento : Complejo

Pre-Parto: Versión Cefálica Externa

Versión Externa

Procedimiento en el que se altera la

presentación en forma artificial:

Sustitución de un polo por otro

Conversión de una situación

INDICACIONES

Diagnóstico de una

presentación pelviana o

de hombros (situación

transversa) en últimas

semanas del embarazo,

si no hay

desproporción

comprobada entre el

tamaño del feto y la

pelvis y si no hay

placenta previa.

Antecedentes de

cesárea?

FACTORES ASOCIADOS CON

UNA VERSIÓN EXITOSA

“La paridad”

Presentación fetal

Cantidad de líquido amniótico

Edad gestacional

PREDICTORES DEL

FRACASO DE LA VERSIÓN:

Encaje de presentación

Cabeza fetal difícil de palpar

Útero tenso a la palpación

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

Es necesario, seguro y efectivo? Hofmeyr GJ, Kulier R. Versión cefálica externa para la presentación

podálica a término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Issue 10, 2007. Oxford: El intento de versión cefálica a término reduce las probabilidades de nacimientos en presentación podálica y cesáreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clínicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versión cefálica externa a término. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes.

El American college of obstetricians and gynecologists(2000) , porcentaje de buenos resultados entre el 35% y el 85% con un promedio de 60%

Zhang y col Emb normales, 35-37sem: V.C.E tiene éxito en el 65%. Si se tiene éxito, feto permanecerá en posición cefálica. A pesar de los intentos de versión , el 37% P.P identificadas en forma tardía : cesarea.

Fortunato y col(1986): Tocolisis resultará exitosa si: La presentación no descendió dentro de la pelvis, Cantidad de líquido amniótico adecuado, espalda fetal no se ubica hacia la cara posterior, la mujer no es obesa.

VERSIÓN PODALICA INTERNA

SITUACIÓN TRANSVERSA:

DIAGNÓSTICO

Frecuencia: 0.5% o 1/200 partos

Etiología:

Causas Maternas:

Multiparidad.

Pelvis Estrecha

Utero anómalo.

Causas Ovulares

Placenta Previa

Brevedad del cordón

Polihdramnios

- Causas Fetales:

Prematuridad

Gemelares

Obito fetal

Macrosomía

Hidrocefalia o DTN

DIAGNÓSTICO

SITUACIÓN TRANSVERSA

DESCUIDADA

PRESENTACIÓN DE

HOMBROS DESCUIDADA.

Después de R.P.M

Con una SITUACION

TRANSVERSA

PERSISTENTE el PARTO

ESPONTANEO DE UN

NIÑO DESARROLLADO

ES IMPOSIBLE

PRONÓSTICO

Aumenta el riesgo materno y

fetal.

Ruptura traumática o

espontánea por mala versión

y extracción tardía.

La morbilidad aumenta con

frecuente asociación con

placenta previa, mayor

probabilidad de prolapso de

cordón y la necesidad de

intervenciones quirúrgicas

importantes.

SITUACIÓN TRANSVERSA: MANEJO

El comienzo de trabajo de parto activo en

una mujer con una situación transversa es

una indicación para el parto por cesárea.

Versión infructuosa

Antes del trabajo de parto o en sus

comienzos con las membranas intactas vale

la pena intentar una versión externa en

ausencia de otras complicaciones que

indiquen una cesárea.

VERSIÓN EXTERNA EN SITUACIÓN

TRANSVERSA

Hacer el intento sólo después de las 39

semanas por el alto porcentaje (83%) de

conversión espontánea a una situación

longitudinal.

A comienzos de trabajo de parto fijar la

cabeza a la pelvis.

Si medida fracasa: cesárea.

VERSIÓN

EXTERNA

• Primero se intenta la vuelta

hacia delante del feto y si

esta falla se intenta la

técnica de rodar hacia atrás.

Cada mano sostiene uno de

los polos fetales

• Se suspende el intento de

versión: molestia excesiva,

frecuencia cardiáca anormal

fetal o después de varios

intentos fallidos.

• Relajación uterina

• Relajación abdominal

• Analgesia, moxibustión,

hipnosis.

TÉCNICA

Lugar: SOP

Ecografia: confirmar presentación de término,

cantidad adecuada de liquido amniótico,

estimación de peso fetal, descartar

malformaciones fetales evidentes e identificar

la ubicación de la placenta.

Monitoreo externo para evaluara a

reactividad de la frecuencia cardiaca fetal

COMPLICACIONES

Desprendimiento de la placenta

Ruptura uterina

Embolia de líquido amniótico

Hemorragia fetomaterna

Isoinmunización

Trabajo de parto pretérmino

Desaceleraciones de FCF(40%)

ASISTENCIA DURANTE EL

PERIODO DE DILATACION

DETECCIÓN OPORTUNA DEL

PARTO OBSTRUIDO

Educación de la embarazada

Controles maternos

Controles obstétricos

Progreso de Dilatación y del

descenso de la presentación

Partograma con curvas de alerta

ESQUEMA DE DECISIONES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN

Parto Distócico

Parto difícil, anormalmente lento: indicación más común de parto cesárea primaria

Causas:

Anormalidades de las fuerzas expulsivas: uterinas, esfuerzos musculares voluntarios inadecuados +

Anormalidades de la pelvis ósea → Causas más importantes

Anormalidades de la presentación

Anormalidades del canal del parto

Alteraciones cualitativas y cuantitativas

de las contracciones uterinas Alteraciones Cuantitativas

Hipoactividad:

Hiposistolia de intensidad menor a 25 mm de Hg

Bradisistolia de frecuencia menor que 2 CU en 10 min

Hiperactividad:

Hipersistolia de intensidad mayor que 50 mm de Hg

Taquisitolia de frecuencia mayor que 5 CU en 10 min

Alteraciones en el Tono uterino

Hipotonia tono menor a 8 mm de Hg

Hipertonia leve (entre 12-20)

Hipertonia moderada (entre 20-30)

Hipertonia severa ( mayor que 30)

Alteraciones Cualitativas:

Inversión de Gradiente: Afecta a uno o más

componentes del triple gradiente

Incoordinación( Contracciones independientes

y asincrónicas de partes del útero)

Primer grado: 2 marcapasos diferentes

Segundo grado: varios marcapasos

Hipertonía por incoordinación

Hipo o taquisistolia por incoordinación

Trabajo de Parto Prolongado

Parto Detenido

Anomalías del T. de P.Clasificación según Fases del T. de P. PRIMER PERIODO

Fase Latente:

Fase Latente Prolongada. Fase Activa:

Fase Activa Prolongada

Detención Secundaria de la Dilatación

Fase Prolongada de la Desaceleración

SEGUNDO PERIODO

Ausencia de Descenso

Descenso Prolongado

Detención del Descenso

PARTO PRECIPITADO

TODAS

ESTAS ANOMALIAS SON

FÁCILES

DE

DETECTAR

CON

LA

AYUDA

DEL PARTOGRAMA

Patrones de T. De P. anormal

Nulípara Multípara

T. de Prolongación:

Fase latente prolongado >20h >14h

Fase activa prolongada <1,2cm/h <1,5cm/h

Descenso prolongado <1cm/h <2cm/h

T. de Detención:

Desaceleración Prolongada >3h >1h

Detención secundaria de dilat >2h >2h

Detención del descenso >1h >1h

Falta de descenso Durante fase de desaceler

o segundo estadio de TdP

Trabajo de Parto Prolongado

Detención del T. de P. en cualquier de sus

fases, en un tiempo mayor a su promedio de

duración.

Causas :

Factores que afectan las fuerzas expulsoras

Factores Fetales

Factores Pelvianos Maternos.

Anomalía Característica Criterio Dx

Fase Latente Prolongada Nulípara

Multípara

> 20 horas

> 14 horas

Fase Activa Prolongada Nulípara

Multípara

< 1.2 cm/hr

< 1.5 cm/hr

Detención 2ria. de la Dilatación Cese de dilatación durante > 2 horas

Fase Desaceleración

Prolongada

Nulípara

Multípara

> 3 horas

> 1 hora

Descenso Ausente No hay descenso

Descenso Prolongado Nulípara

Multípara

< 1 cm/hr

< 2 cm/hr

Detención del Descenso Cese del Descenso por > 1 hora

Parto Precipitado: dilatación y

descenso

Nulípara

Multípara

> 5 cm/hr

> 10 cm/hr

Fase Latente Prolongada

Dx.: Falso T. de P.

Fase Latente T. de P.

Fase Latente Prolongada

Detención Secundaria Precoz

Frecuencia: Nulíparas: 1.45%

Multíparas:0.33%

Etiología Nulíparas: Cervix inmaduro

Multíparas: Falso T. de P. (50%)

Tratamiento Descanso Terapeútico

Estimulación con oxitocina

No amniotomía ni cesarea

Pronóstico Escaso o ningún riesgo

maternofetal.

Aproximadamente 75% terminan en parto normal.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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erv

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m)

fase latente

prolongada

Fase latente prolongadaCurvas

fase latente

normal

.

Conducta:

Considerar la posibilidad de falso trabajo de

parto

Corregir el uso excesivo de analgésicos e

sedativos

Evaluar la posibilidad de disfunción por

hipertonia

Conducta expectante: reposo y sedación

Si persisten CU regulares e hipoactividad

considerar conducción de Tde P con

oxitocina.

No analgesia de parto

Fase Activa Prolongada Dx.:

Paciente en fase activa de T. de P.

No confundir Fase activa prolongada con fase de desaceleración prolongada.

Requiere al menos dos T.V. con un mínimo de 1 hora de separación.

Frecuencia 2 a 4% de todos los

partos

Más 70% se combina con detenciones o con fase latente prolongada.

Etiología Malposición fetal: OT/OP: 70.6%

ICP: 28.1%

C.U. hipotónicas

Anestesia de conducción

Tratamiento Depende de etiología

1. ICP: Cesarea

2. Malposición fetal: Tranquilizar a paciente

3. Hipodinamia o Hipotonía: Acentuación

4. Anestesia Regional: Esperar que desaparezcan sus efectos.

Pronóstico 70% presentan: Detención de la dilatación

o el descenso: Pronóstico reservado.

30% lenta progresión con buen pronóstico maternofeta.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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fase activa

retrasada

Fase activa prolongadaCurvas

.

Fase activa prolongada Conducta:

Apoyo psicológico, DLI y evaluar estado de hidratación.

Un tercio presentan ICP

Realizar amniotomia

Hipoactividad uterina primaria: conducir T de P

Hipoactividad uterina secundaria: evaluar señales de rotura

uterina. Considerar cesárea, conducir el TdP con infusión

lenta de oxitocina.

Inversión de gradiente o incoordinación primaria/secundaria:

Conducir el TdP

Administrar analgésicos o sedativos

Realizar analgesia de parto

Detención Secundaria de dilatación Dx.:

Dilatación se detiene 2 horas o más.

Frecuencia

Alteración más frecuente de fase activa Nulíparas: 6.8 a 11.7%

Multíparas:3.5 a 4.8%

Etiología

ICP: 44.6%

Disfunción hipotónica

Malposición fetal

Sedación y analgesia.

Tratamiento

Evaluar relación F/P

Prueba de Hillis

Muller

Acentuación por 3

horas

Pronóstico

Elevada incidencia

de desproporción

feto/pélvica:

Pronóstico

Reservado.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ica

l (c

m)

interrupción

de la dilatación

Detención de la dilatación

Curvas

.

Conducta:

Evaluar relación F/P

Dar apoyo psicológico, mantener a la paciente

en DLI y evaluar el estado de hidratación

Realizar amniotomia

Verificar señales de rotura uterina o de su

inminencia

Si hipoactividad uterina, considerar infusión

cuidadosa de oxitocina

Si contracciones fueran normales realizar

analgesia de parto.

Fase de Desaceleración Prolongada Duración Media Normal

Nulíparas: 54 min.

Multíparas:14 min.

Dx.

Al menos 02 TV

70% se acompaña de:

Fase activa prolongada

Detención del descenso

Frecuencia

Menos frecuente de todas

Nulíparas: 0.8%

Multíparas:1.7%

Etiología

Malposición Fetal:

Multíparas:

OP: 40.7%

OT:25.4%

Nulíparas:

OT: 60%

OP: 26.3%

ICP: 15%

Distocia de hombros

Tratamiento:

Depende del descenso del punto guía

+1: Buen Pronóstico

Encima de 0: Pronóstico Reservado (ICP)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ica

l (c

m)

desaceleración

prolongada

Desaceleración prolongada

.

Conducta:

ICP: cesárea

No ICP: estimulación con oxitocina

Falta de Descenso Definición:

Comienza en fase máxima de

dilatación

Se observa en Fase de

Desaceleración

Dx:

No Descenso en 2do. Estadío de

Parto.

Se acompaña de otras anomalías:

Detención 2ria de Dilatación:94.1%

Prolongación diversas fases: 78.4%

2 TV en 1 hora

Frecuencia

3.6 % del total de

Partos

Etiología

ICP : 54%

Tratamiento

Cesárea

Pronóstico

Reservado

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ica

l (c

m)

retraso

del descenso

Descenso prolongado

.

Conducta:

Si feto en buenas condiciones y madre no

presenta agotamiento continuar trabajo de

parto

De lo contrario: Parto instrumentado o

cesárea

Detención del Descenso Def:

Falta de progresión en el avance fetal en el 2do. Estadío por más de 1 hr.

Dx. 2 TV en 1 hora.

1ra y 2da Maniobra Leopold

Se complica con:

Moldeamiento cefálico

Caput sucedaneum

Frecuencia: 5 a 6 % del total de

partos

Etiología C.U. Inadecuadas

Malposición fetal:75.9%

ICP:

Nulíparas 50%

Multíparas 29.7%

Anestesia Regional

Tratamiento:Etiología Pelvimetría

Prueba de Hillis Muller

Pronóstico Reservado a causa de la

alta frecuencia de ICP

Alta morbimortalidad maternofetal

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

erv

ica

l (c

m)

interrupción

del descenso

Interrupción del descenso

.

Evaluar:

ICP

Formación de caput

Cabalgamiento óseo

Rotación interna inadecuada

Corregir:

Hipotonia uterina

Vejiga llena y distendida

Resistencia del perineo

Anestesia de parto

Esfuerzo expulsivo inadecuado

El parto obstruido se define a partir de la observación del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatación cervical hasta la segunda etapa de expulsión.

La tecnología diagnóstica implícita en el partogramaes especialmente adecuada (WHO, 1994). Es indudable que el partograma ha venido a significar una mejora drástica, si no revolucionaria, de la percepción del proceso del nacimiento en aquellos países en los que no existía anteriormente tal noción. Algunos informes recientes han analizado las modificaciones con supuestas ventajas del partograma convencional de la OMS.

En un estudio, la línea de acción fue objeto de un ensayo aleatorio, indicando que la tasa de OC era menor cuando se manejaba el parto utilizando un partograma con una línea de acción de cuatro horas (Lavender et al. 1998).

En otros estudios, se han adoptado pasos de reconstrucción innovadores para facilitar el uso del partograma (Wacker et al. 1998, Tay & Yong, 1996).

Se ha alegado que su uso es complicado, ya que exige la destreza de la abstracción matemática (Dujardin et al. 1992, Walraven, 1994).

Aun si resulta útil en unidades periféricas, se ha defendido su utilización en centros de atención a la salud de más alto nivel. (Lennox, 1981).

1. 1 Murray CJL, Lopez AD. Quantifying the health risks of sex and reproduction: implications of alternative definitions. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):1–17.

2. 2 Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004.

3. 3 Van Lerberghe W, De Brouwere V. Of blind alleys and things that have worked: history‟s lessons on reducing maternal mortality. In: De Brouwere V, Van Lerberghe W, eds. Safe motherhood strategies: a review of the evidence. Amberes, ITG Press, 2001 (Studies in Health Services Organisation and Policy, 17:7–33).

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9. 11 AbouZahr C. Antepartum and postpartum haemmorrhage. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III)::165–189.

10. 12 AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. In: Rodeck C. Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:1–11.

11. 12 AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. In: Rodeck C. Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:1–11.

12. 13 Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology, 2000, 90:153–158.

13. 14 AbouZahr C, Aahman E, Guidotti R. Puerpural sepsis and other puerperal infections. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):191–217.

14. 15 AbouZahr C, Guidotti R. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):219–241.

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16. 31 Bhatia JC, Cleland J. Obstetric morbidity in South India: results from a community survey. Social Science and Medicine, 1996,43:1507–1516.

17. 32 Postpartum care of the mother and the newborn: a practical guide. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998 (WHO/RHT/MSM.98.3).

18. 33 Fortney JA, Smith JB. Measuring maternal morbidity. In: Berer M, Ravindran TKS. Safe motherhood initiatives: critical issues. Oxford, Blackwell Science, 1999:43–50.