clase asma bronquial 1 - terapeutica 1
TRANSCRIPT
La prevalencia ha aumentado en los últimos dos decenios
También se observa aumento de la prevalencia en otras enfermedades, como la rinitis
Causa significativa de ausentismo escolar y laboral. Altos costos en salud. La tasa de muerte parece haber bajado en asociación
con el aumento de utilización de esteroides inhalados
300 millones de asmáticos en el mundo.
7% EU de asmáticos.
Afecta todas las razas, niños, jóvenes adultos, adultos
y ancianos.
Prevalencia levemente > en niños que niñas.
Luego de la pubertad > femenino que masculino.
El 25 % son fumadores activos
1 millón de muertes por década.
La prevalencia aumenta del 20 al 50% cada 10 años.
ASMA (2004)
• Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que varias células y elementos celulares juegan un papel.
• La inflamación crónica causa un incremento asociado en la hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche o en la mañana temprano.
• Estos episodios suelen asociarse con obstrucción al flujo aéreo variable, que a menudo suele ser reversible, espontáneamente o con tratamiento
ASMA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA CARACTERIZADA POR INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LA VIA AÉREA.
Se define por la historia de síntomas respiratorios sIbilancias ,disnea ,opresión torácica , tos que varia en el tiempo e intensidad junto a la limitación del flujo espiratorio.
• Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas,de las vías aéreas, reversible, crónica, reversible, crónica, queque cursa con un cuadro decursa con un cuadro de hiperreactividad bronquialhiperreactividad bronquial (HRB) que (HRB) que ocasionaocasiona broncoconstricción.broncoconstricción.
• Puede ser prevenida y esPuede ser prevenida y es tratabletratable farmacologicamente farmacologicamente
• Participan mastocitos,Participan mastocitos, eosinófilos y linfocitos T.eosinófilos y linfocitos T.
• La inflamación causaLa inflamación causa episodios recurrentes deepisodios recurrentes de broncoespasmo, broncoespasmo, disnea ydisnea y tos.tos.
• Curso clínico conCurso clínico con exacerbaciones y remisionesexacerbaciones y remisiones
Enfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodiosEnfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodosrecurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodos asintomáticos más o menos prolongadosasintomáticos más o menos prolongados
Efectos Inflamatorios en el Asma
EEn la broncocostricción aguda hay inflamación, se creía que solo participaba en procesos crónicos
Procesos Agudos:Procesos Agudos:
• BroncoespasmoBroncoespasmo
• TrasudaciónTrasudación microvascular:microvascular:
• EEdemadema
• VasodilataciónVasodilatación
• HipersecreciónHipersecreción
Procesos Crónicos: Procesos Crónicos:
• Fibrosis subepitelial
• Hiperplasia e hipertrofia
músculo liso bronquial
• Neovascularización
• Hiperplasia células
caliciformes
Características patológicas en la disminución flujo aéreo
1- 1- Hipersecreción de moco, hipertrofiaHipersecreción de moco, hipertrofia glándulas mucosasglándulas mucosas
2- Membrana basal del epitelio engrosada:2- Membrana basal del epitelio engrosada:
edema e infiltración, congestión vascularedema e infiltración, congestión vascular submucosa y submucosa y
lámina propia. Aumentolámina propia. Aumento permeabilidad vascular a permeabilidad vascular a
linfocitos,linfocitos, eosinófilos y mastocitos.eosinófilos y mastocitos.
3- Engrosamiento musculatura lisa (hipertrofia3- Engrosamiento musculatura lisa (hipertrofia e e
hiperplasia) hasta 3 veces en relación ahiperplasia) hasta 3 veces en relación a controles.controles.
Eosinófilo
Mastocito
Alergeno
Th2
Vasodilatación
Pérdida de plasma Edema
Neutrófilo
Hipersecreciónmucosa
Tapón mucoso
Macrofago/Cel. dentrítica
Broncoconstricción
Reflejocolinérgico
Descamación epit.
ActivaciónNerv.sensor.
Activación nerv.
FibrosisFibrosisSubepitel.Subepitel.
Hipertrofia/hiperplasiaHipertrofia/hiperplasia
Nuevos vasosNuevos vasoshiperplasiahiperplasia
Mecanismos en el asma
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos • Sibilancias
Hiperrespuestabronquial
Histamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5Proteínas básicas
Eosinófilo
MastocitoMastocito
linfocito T
Exposición al alérgeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos en los alimentos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de sustancias irritantes (cigarrillo)
La inflamación es característica prominente en la vías
aéreas del paciente asmático
El origen de la inflamación puede ser o no de origen
alérgico
La infiltración eosinofílica es una característica que
define la inflamación asmática
Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos
Interrupciones nocturnas del sueño
Ataques recurrentes relacionados con factores
específicos que la desencadenan
Respuesta al tratamiento específico para el asma
ASMA: Variación circadiana tono vasomotor
> > Tono de nocheTono de noche
< de mañana< de mañana
DDe noche:e noche:
> Nivel plasmático de Histamina> Nivel plasmático de Histamina
< Niveles plasmáticos de: < Niveles plasmáticos de:
• AMPcAMPc
• AdrenalinaAdrenalina
• CortisolCortisol
• Lograr y mantener el control de los síntomas• Prevenir las exacerbaciones agudas y las hospitalizaciones• Mantener la función pulmonar dentro de la normalidad• Permitir actividad física normal para la edad• Permitir la normal actividad social y laboral.• Prevenir la mortalidad por asma• Disminuir la inflamación en toda la vía aérea• Disminuir la hiperreactividad• Inhibir el remodelamiento de la vía aérea• Utilizar la menor dosificación y posología posibles• Evitar efectos adversos de los medicamentos• Lograr una adecuada adherencia al tratamiento
Síntomas diurnos y nocturnos nulos Ausencia de exacerbaciones aguda Nula necesidad de ß agonistas Actividad física sin limitaciones PFE >80% con variabilidad <20% VEF1>80%, FMF>60%
Remisión: idem durante 2 años y sin tratamiento
Controla los síntomas
Disminuye las exacerbaciones agudas
Disminuye la inflamación (pero no la suprime)
Disminuye la reactividad bronquial (pero no la anula)
Evita el remodelamiento de las vías aéreas (pero no lo
retrograda)
DIAGNÓSTICO CONTROL DE SINTOMAS Y
FACTORES DE RIESGO INHALADORES
TÉCNICA Y ADHERENCIA PREFERENCIA DEL
PACIENTE
MEDICACIÓN PARA EL ASMA TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
CONTROL DE FACTORES DE RIESGOS
SINTOMAS EXACERBACIONES FUNCION PULMONAR ESTADO
DEL PACIENTE
NIVEL 1
BAJA DOSIS DE
CORTICOIDES INH
BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES INH BAJAS DOSIS DE ICS /LABA
NIVEL 4
MEDIANA /ALTA DOSIS ICS/LABA
NIVEL 5
LEUCOTRIENOS (LTRA)BAJAS DOSIS DE TEOFILINA
NIVEL 2
NIVEL 3
MEDIANA /ALTA DOSIS ICSBAJAS DOSIS ICS/LTRAO /+ TEOFILINA
ALTAS DOSIS DE ICS/LTRA 0/+TEOFILINA
SE INICIA OTROS TRATAMEINTOS CON ANTI Eg
BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES ORALES
AGONISTAS B 2 CORTA DURACIÓN SEGÚN NECESIDAD (SABA) AGONISTAS DE B2 DE CORTA DURACIÓN (SABA) O BAJAS DOSIS DE ICS/FORMOTEROL
FARMACOTERAPIA SEGÚN NIVELESGINA 2014
CONTROLADOR
OPCIONAL
ALIVIADOR
MANEJO DEL ASMA: Estrategia global
A. FactoresA. Factores Predisponentes:Predisponentes:
• Predisposición genética
• Atopia
• Sexo (< 14 años M > 14 F)
B. Factores Causales:B. Factores Causales:
1. Alergenos interior hogar: ácaros
Alergenos ambientales:
animales domésticos, Alergenos de cucarachas, Alergenos de hongos
2. Alergenos del exterior:
Polenes y hongos
3. Aditivos de drogas y alimentos
4. Sensibilizantes ocupacionales
C. Factores contribuyentesC. Factores contribuyentes:
• Infecciones respiratorias Virales
• Bajo peso al nacer
• Producción ambiental:
Irritantes del exterior e
Irritantes del interior
Humo de cigarrillos:
Inhalación Pasiva
Características clínicas antes del tratamientoCaracterísticas clínicas antes del tratamiento
Síntomas Síntomas nocturnosVEF1
NIVEL 4Severa
persistente
NIVEL 3Moderada
persistente
NIVEL 2Leve
persistente
NIVEL 1Intermitente
Continuos
Actividad física limitada
Diarios Afecta actividad diaria
>1 vez por semana pero <1 vez por día
<1 vez por semana
Asintomático y FEP normal entre ataques
Frecuente
>1 vez por semana
>2 veces por mes
<2 veces por mes
<60% predictivo
Variabilidad >30%
>60% - <80% predictivo
Variabilidad >30%
>80% predictivo
Variabilidad 20-30%
>80% predictivo
Variabilidad <20%
GINA Guidelines
Características Características
clínicas previas al clínicas previas al tratamiento tratamiento
1.1. Síntomas ≤ 2 veces por semana.Síntomas ≤ 2 veces por semana.2.2. Asintomático y PEF normal entre exacerbaciones.Asintomático y PEF normal entre exacerbaciones.3.3. Exacerbaciones cortas (desde pocas horas hasta pocos días); Exacerbaciones cortas (desde pocas horas hasta pocos días);
la intensidad puede variar.la intensidad puede variar.4.4. Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.5.5. PEFPEF
6.6. FEVFEV11 o PEF ≥ 80% del predictivo o PEF ≥ 80% del predictivo
7.7. Variabilidad de PEF < 20%Variabilidad de PEF < 20%Terapia preventiva Terapia preventiva a largo plazoa largo plazo
No es necesariaNo es necesaria
Terapia de Terapia de alivio rápidoalivio rápido
1.1. Broncodilatadores de acción corta: Broncodilatadores de acción corta: se requieren se requieren betabeta 22--
agonistas agonistas para los síntomas (2-4 puffs)para los síntomas (2-4 puffs)2.2. La intensidad del tratamiento va a depender de la severidad de La intensidad del tratamiento va a depender de la severidad de
la exacerbación. la exacerbación.
3.3. El uso de agonistas betaEl uso de agonistas beta22- inhalados de acción corta más de 2 - inhalados de acción corta más de 2
veces por semana puede indicar la necesidad de iniciar una veces por semana puede indicar la necesidad de iniciar una terapia de control a largo plazo.terapia de control a largo plazo.
CaracterísticasCaracterísticasprevias previas
al tratamientoal tratamiento
Síntomas > 2 veces por semana pero < de 1 vez al día.Síntomas > 2 veces por semana pero < de 1 vez al día. Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias normales.Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias normales. Síntomas nocturnos: > 2 veces por mes. Síntomas nocturnos: > 2 veces por mes. PEF PEF FEV1 o PEF FEV1 o PEF ≥≥ 80% del predictivo 80% del predictivo Variabilidad PEF 20% - 30% Variabilidad PEF 20% - 30%
Terapia Terapia preventiva a preventiva a largo plazolargo plazo
Una medicación diaria: Una medicación diaria:
Anti- inf lamatorios:Anti- inf lamatorios: tanto tanto cort icosteroides inhaladoscorticosteroides inhalados (dosis bajas) (dosis bajas) Dosis Dosis
bajas de antileucotrienos .bajas de antileucotrienos . Teofilina de liberación sostenida, a concentraciones Teofilina de liberación sostenida, a concentraciones
séricas de 5-15 mcg/mL es una alternativa, pero no la de primera elección. séricas de 5-15 mcg/mL es una alternativa, pero no la de primera elección.
Terapia de Terapia de alivio rápidoalivio rápido
Broncodilatadores de acción corta: Broncodilatadores de acción corta: beta2-agonistas inhalatorios beta2-agonistas inhalatorios , a , a
demanda para los síntomas. demanda para los síntomas.
La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación.
La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso
indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo. indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.
Característ icaCaracteríst icass
previas previas
al tratamientoal tratamiento
Síntomas diarios. Síntomas diarios. Uso diario de beta2-agonistas inhalatorios de acción corta. Uso diario de beta2-agonistas inhalatorios de acción corta. Las exacerbaciones afectan la actividad diaria. Las exacerbaciones afectan la actividad diaria. Exacerb Exacerb ≥ ≥ 2 veces/ semana; puede durar días. Síntomas nocturnos: > 1/semana 2 veces/ semana; puede durar días. Síntomas nocturnos: > 1/semana FEV1 o PEF > 60% ≤ 80% del predictivo. FEV1 o PEF > 60% ≤ 80% del predictivo. Variabilidad de PEF > 30% Variabilidad de PEF > 30%
Terapia Terapia preventiva a preventiva a largo plazolargo plazo
Medicación diaria: Tanto Medicación diaria: Tanto Anti-inflamatorios: Anti-inflamatorios: cort icosteroides inhalatorios cort icosteroides inhalatorios Cort icosteroides inh (dosis Cort icosteroides inh (dosis
bajas)bajas) + broncodilatador acción prolongada, para síntomas nocturnos: + broncodilatador acción prolongada, para síntomas nocturnos: ββ 2-2-agonistas inh de acción prolongada (2 puff c/12 hs)agonistas inh de acción prolongada (2 puff c/12 hs)
Mediana a alta ICS Mediana a alta ICS Bajas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida, Bajas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida,
Terapia de Terapia de alivio rápidoalivio rápido
Broncodilatadores de acción corta: Broncodilatadores de acción corta: beta2-agonistasbeta2-agonistas inhalatorios a demanda para inhalatorios a demanda para los síntomas o bajas dosis de ics /formoterollos síntomas o bajas dosis de ics /formoterol
La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso
indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.
CaracterísticasCaracterísticasprevias previas
al tratamientoal tratamiento
Síntomas contínuos. Síntomas contínuos. Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes. Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes. Frecuentes síntomas nocturnos. Frecuentes síntomas nocturnos. PEF. PEF. FEV1 o PEF FEV1 o PEF ≤ ≤ 60% del predictivo. 60% del predictivo. Variabilidad PEF > 30% Variabilidad PEF > 30%
Terapia Terapia preventiva a preventiva a largo plazolargo plazo
Medicación diaria: Medicación diaria: Anti-inflamatorios: Anti-inflamatorios: cort icosteroides inhalatorios (dosis mediana altas)cort icosteroides inhalatorios (dosis mediana altas) YY Broncodilatadores de acción prolongadar: tanto Broncodilatadores de acción prolongadar: tanto ββ 2-agonistas acción 2-agonistas acción
prolongada (2 puff c/12 hs)prolongada (2 puff c/12 hs) , , Altas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida Altas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida
Terapia de Terapia de alivio rápidoalivio rápido
Broncodilatadores de acción corta: Broncodilatadores de acción corta: ββ2-agonistas2-agonistas inh a demanda para inh a demanda para los síntomas o basj dosis de ics / formoterol los síntomas o basj dosis de ics / formoterol
La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación exacerbación
La utilización de agonistas La utilización de agonistas ββ2 inh a diario o el incremento de su uso 2 inh a diario o el incremento de su uso indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.
Controlador:Ninguno
Grado IIntermitente
Dosis bajas de CI
Grado IIPersistente leve
Grado IIIPersistente moderado
CI en dosis baja a Media
Comenzar con Nivel elevado
Mantener terapia 3 meses de control y desescalonarMantenimiento de controladores por años...
Grado IVPersistente
Severa
CombinacionesDosis altas de CI (>1000 µµgr.)+ LABA + ATL +Teofilina +
OmalizumabOmalizumab
CS (VO)
y/o
Inmunosu-
presores
Asma Refractario
B2 corto solo a demanda
Ciclesonide
ClínicoClínico ESPECIALISTASESPECIALISTAS
Tratamiento ÒPTIMO
Tratamiento ÒPTIMO
Eficacia de la Droga
Largo plazo(remodelación)
AdherenciaAdherencia
Oral vs Inhalado
Frecuencia de dosis
Efectos colaterales
Costos
Educación del paciente
Percepción del comienzo de
la acción
Técnicas de inhalación
= +Estudios
controlados
ASMA: ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
DOS OBJETIVOS:DOS OBJETIVOS:
1- Atenuar Inflamación de las vías1- Atenuar Inflamación de las vías aéreasaéreas
2- Promover broncodilatación2- Promover broncodilatación
Fármacos para el tratamiento del asma
Farmacológicamente, pueden hacerse dos cosas
1. Dilatar músculo liso
Broncodilatadores
2. Eliminar componentes inflamatorios
Antiinflamatorios
Broncodilatadores
Agonistas beta 2
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Formoterol
Salmeterol
Xantinas:
Teofilina anhidra
Teofilina etilendiamina (aminofilina)
Antimuscarínicos
Bromuro de ipratropio
Bromuro de tiotropio
El prototipo es el salbutamol
En los mastocitos solo hay receptores ß2, por ello NO se justifica el empleo de agentes no selectivos.
Mecanismo de acciónMecanismo de acción ::
Agonista ß2
+ Adenilciclasa ↑ del AMPc
+ proteinkinasa A - fosforilación de miosina
↓ Ca++ RELAJACIÓN RELAJACIÓN
Agonistas beta 2Agonistas beta 2
Estimulantes beta 2Estimulantes beta 2
ASPECTOS ASPECTOS POSITIVOSPOSITIVOS• Son los broncodilatadores másSon los broncodilatadores más eficaces. eficaces.
• Acción inmediata porAcción inmediata por vía vía inhalatoria.inhalatoria.
• Mínima tolerancia con el usoMínima tolerancia con el uso prolongado.prolongado.
• Inhibición de la degranulaciónInhibición de la degranulación mastocitaria.mastocitaria.
• Salmeterol pueden usarse enSalmeterol pueden usarse en el el asma nocturno.asma nocturno.
ASPECTOS ASPECTOS NEGATIVOSNEGATIVOS• No inhiben la respuestaNo inhiben la respuesta inflamatoria tardía. inflamatoria tardía.
• NoNo disminuyen la HRB.disminuyen la HRB.
• Suspensión brusca puedeSuspensión brusca puede incrementar la HRB.incrementar la HRB.
• Vida media de 3-5 hs (usar c/4-Vida media de 3-5 hs (usar c/4- 5 hs).5 hs).
• EA: taquicardia, hipokalemia,EA: taquicardia, hipokalemia, hipotensión aparecen con lahipotensión aparecen con la vía vía sistémica (oral osistémica (oral o parenteral.parenteral.
Los agonistas β2 son los broncodilatadores más rápidos
disponibles.
Relajan la musculatura lisa desde la tráquea hasta los
bronquíolos terminales.
(-) la lib. de mediadores mastocitarios y la de Ach en las
terminaciones preganglionares colinérgicas.
Vías de administración: INHALATORIA
• 80-85% de la dosis: deposito en la boca, orofaringe, laringe y tráquea.
NEBULIZADORES
• = disponibilidad. > eficacia que INH pero también > frecuencia de EA
ORAL
• Tratamiento de pc que no pueden usar inhaladores y pc severos.
• Preparados de liberación retard (2-3 dosis/día)
PARENTERAL
• IV: crisis. Alternativa a la aminofilina
Agonistas beta 2Agonistas beta 2
Clasificación de los Agonistas B2 usados en Asma
1.Acción CortaAlbuterol (salbutamol)
LevalbuterolMetaproterenol
Pributerol
2. Acción prolongadaFormoterolSalmeterol
arformoterol
Fármaco Select.
Beta 1
Select.
Beta 2
Potencia
Beta 2
Duración
Adrenalina +++ +++ 2 0.5 - 2 h.
Isoproterenol ++++ ++++ 1 0.5 - 2 h.
Terbutalina + ++++ 4 4 - 8 h.
Salbutamol + ++++ 2 4 - 8 h.
Formoterol + ++++ 0.24 8 - 12 h.
Salmeterol + ++++ 0.50 12 h.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticos :
• Comienzo de acción: < 5 minutos.•Pico 30 a 60 minutos. •Duración de acción: 3 a 6 hs en el asma no severo.•Su potencia (medida como PFE) no disminuye con el uso regular (4 o mas dosis diarias), sí se acorta la Duración de Acción!!!•Con 15 segundos entre inhalación y la siguiente es suficiente.•No demostraron beneficios usarlos antes del corticoide inhalatorio para mejorar la disponibilidad del mismo.•Las tabletas y liquidos comienzan a actuar mas tardíamente, tienen mas efectos adversos que el inhalado.• Por VO es dependiente de la concentración plasmática, su acción comienza a los 30´y dura 3-6 horas. • La administración oral no es conveniente debido al incremento de efectos colaterales.
2 mg de salbutamol por vía oral son equivalentes a 200µg de salbutamol por vía inhalatoria
Agonistas beta 2 acción rápidaAgonistas beta 2 acción rápida
Droga Formulación Dosis Nº dosis Categoría embarazo
Salbutamol MDI - HFA 90 ug/puff 200 C
Liq para nbz 0.63, 1.25, 2.25 mg/vial
(5mg/ml)
C
Tabletas 2 o 4 mg C
Levalbuterol MDI - HFA 45 ug/puff 200 C
Metaproterenol
Liq p/ nbz 10 -15 mg/vial(50 mg/ml)
C
Pributerol MDI –CFC 200 ug/puff 400 C
CFC: clorofluorocarbonado. HFA: hidrofluoroalcano. MDI: inhalador de dosis medida. RiesgoC: el riesgo fetal no pudo ser descartado
•Potentes broncodilatadores (como los de acción corta)•Duración de acción: mas de 12 horas.
•Alto grado de especificidad por B2, bajos efectos adversos.
•Uso regular: leve efecto sobre la duración acción y casi nada sobre el máximo efecto broncodilatador.
•Reemplazaron a la teofilina (altamente tóxica).
•No deberían ser usados en asma sin terapia antiinflamatoria!!!
Droga Formulación
Dosis Edad Pte Riesgo embarazo
Comentario
Formoterol DPI unica dosis
12/capsula >5 C Rapido inicio acción
Liq p/aerosol
20/vial adultos C Aprobado EPOC no
asma
Salmeterol DPI 50/inhalación
>4 C DPI multidosis
Arformoterol
Liq p/aerosol
15/vial adultos C Aprobado EPOC no
asma
DPI: inhalador polvo seco.
Efectos adversos: • No son frecuentes
• Pueden aparecer cuando se utilizan por VO o en nebulizaciones.
Los más comunes son:
• Temblor
• Taquicardia y palpitaciones (no HTA).
• Hipopotasemia e hipomagnesemias leves.
• Arritmias
•Ansiedad
•No están CI en pacientes que toman beta bloqueantes.
Agonistas beta 2Agonistas beta 2
Importante inervación parasimpática a nivel bronquial. Bloqueo competitivo de la acción de Ach liberada en las
terminaciones que llegan a la musculatura bronquial. Bloqueo de receptores M. Efecto dependiente del origen del broncoespasmo. Administración INH (> efecto clínico, < efectos adversos). Son MAS EFICACES en EPOC que en ASMA. Sólo en asma con intolerancia a b2 agonistas, o crisis severas
como adyuvante.
Derivado cuaternario de la atropina. Inhibe el aumento de la secreción de moco y aumenta el aclaramiento mucociliar. A diferencia de la atropina, por vía INH no modifica la viscosidad de las
secreciones, ni produce efectos muscarínicos sistémicos. Bloquean los R muscarínicos en músculo liso bronquial, Inhiben el tono vagal y el reflejo colinérgico broncoconstrictor Esto produce broncodilatación. En las vías aéreas predominan los R M3 y el desarrollo de agentes selectivos M3
es de mayor utilidad en el tratamiento. Solo inhiben la broncoconstricción de las terminales colinérgicas Son menos efectivos que los agonistas ß2 en el asma crónico.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticos:
• Se pueden usar combinados con ß2.
• El comienzo de acción del Ipratropium es más lento (20 a 30 minutos),
pico: 1 hora,duración de acción más prolongada que los ß2 (8 horas).
• Son más útiles en síntomas bronquíticos y en exacerbaciones del asma,
siempre combinado con estimulantes ß2.
Efectos adversos:
• Puede ocurrir sequedad de mucosa en vías aéreas, de poca
importancia.
Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio
TEOFILINA – AMINOFILINA
Mecanismo de acción
Inhibición de la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc,
aumentando los niveles de estos nucleótidos.
Aumenta la movilización de calcio intracelular.
Bloquea receptores adenosínicos A1 y A2.
Relaja la musculatura muscular lisa, (+) actividad cardiaca, activa SNC, (+) diuresis.
Actúa directamente sobre el músculo, sin activar o bloquear receptores o mediadores.
Su acción broncodilatadora es proporcional a su [plasmática] Reduce la resistencia pulmonar y disminuye sintomatología. Efecto sinérgico con agonistas β2 (restaura su eficacia. Permite
dosis de ambos)
TEOFILINTEOFILINAA
La ampliación del calibre de las vías respiratorias se manifiesta por
reducción de la resistencia pulmonar
sintomatología
objetiva y subjetiva
Absorción oral completa (teofilina y aminofilina). 90% de metabolismo hepático. Formas de liberación lenta. Vía IV: sales de aminofilina. No se usa IM. Su velocidad de eliminación se ve afectada por varios
factores:
↑↑ Velocidad de eliminaciónVelocidad de eliminación Velocidad de eliminaciónVelocidad de eliminación
Fumadores. Fumadores. Dietas ricas en proteínas e HdeC. Dietas ricas en proteínas e HdeC. Barbitúricos, Bzp, alcohol, Barbitúricos, Bzp, alcohol,
fenitoína.fenitoína.
Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada Insuficiencia cardíaca, EAPInsuficiencia cardíaca, EAP HepatitisHepatitis Eritromicina, cimetidina, Eritromicina, cimetidina,
bloqueantes beta.bloqueantes beta.
• Posee menores efectos broncodilatadores.• Se usa como “broncodilatador adicional”.• No se usa por vía inhalatoria, si por vía oral o IV (aminofilina).
Efectos farmacológicos y usos terapéuticos:
• La indicación esta limitada al tratamiento de las crisis nocturnas de broncoespasmo, que no alcanzan a ser controladas con ß2 • En crisis asmáticas severas para prevenir la fatiga muscular del diafragma y ↑ la fracción de eyección del VD. • En niños que tienen dificultad para usar inhaladores (2 - 5 años)• Para ↓ disnea del EPOC
MetilxantinasMetilxantinas
METILXANTINAS - Efectos colaterales: Los más comunes son
• nauseas, vómitos, cefaleas.• arritmias y convulsiones se ven con dosis elevadas • anormalidades del ECG y trastornos del aprendizaje en niños que reciben teofilina crónicamente.
Toxicidad y rango terapéutico de la teofi l inaToxicidad y rango terapéutico de la teofi l ina Leves Leves Graves Graves
(> 20 µg/ml)(> 20 µg/ml) (> 40 µg/ml) (> 40 µg/ml)GastrointestinalesGastrointestinales Náuseas Náuseas Vómitos en posoVómitos en poso
Vómitos Vómitos de caféde caféMolestias Molestias DeshidrataciónDeshidrataciónDiarreaDiarrea
SNCSNC Vómitos Vómitos Cuadro maníacoCuadro maníacoIrritabilidad Irritabilidad AlucinacionesAlucinacionesIntranquilidad Intranquilidad ConvulsionesConvulsionesInsomnio Insomnio ComaComaHipertermiaHipertermia
CardíacosCardíacos Taquicardia Taquicardia ArritmiasArritmias
METILXANTINAS - Interacciones farmacológicas:
Algunos factores ↑ niveles plasmáticos de teofilina a niveles tóxicos:• infecciones virales, • ICC• enfermedad hepática• ancianos• obesos
También pueden ocurrir interacciones con otros agentes como • eritromicina• cimetidina• ciprofloxacina y otras quinolonas• anticonceptivos orales
BROMURO DE IPRATROPIO
ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS Útil en enfisema bronquial crónico Útil en enfisema bronquial crónico con tono vagal aumentado.con tono vagal aumentado. Escasos efectos adversosEscasos efectos adversos
ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOS Efecto broncodilatador débil y selectivo, Efecto broncodilatador débil y selectivo, sobre broncoconstricción por reflejo sobre broncoconstricción por reflejo colinérgico colinérgico No actúa sobre células inflamatorias, ni No actúa sobre células inflamatorias, ni neuropéptidos.neuropéptidos.
TEOFILINA
ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS
efectos inotrópicos sobre efectos inotrópicos sobre músculos respiratorios, músculos respiratorios, haciéndolos resistentes a la haciéndolos resistentes a la fatiga en las crisis severasfatiga en las crisis severas
ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOS
Broncodilatador débil. Dosis terapéutica Broncodilatador débil. Dosis terapéutica cercana a la tóxica. Cct.afectada por: cercana a la tóxica. Cct.afectada por: Insuficiencia cardíaca, hepática, Insuficiencia cardíaca, hepática, eritromicina, quinolonas, cimetidina.eritromicina, quinolonas, cimetidina.
No actúa sobre HRB, ni mastocitos.No actúa sobre HRB, ni mastocitos.
EA: arritmias, convulsiones, reflujo g-e, EA: arritmias, convulsiones, reflujo g-e, anormalidades EEG y trastornos del anormalidades EEG y trastornos del aprendizaje.aprendizaje.
Fisiopatología del asma y sitio de acción de fármacos antiinflamatorios
Alergeno activa célula T, estimula producción de citokinas
Citokinas dispara el reclutamiento, activación y liberación de varias células y mediadores.
• GCC inhiben varios pasos de este proceso, incluso activación de Cell-T, producción citokinas, reclutamiento eosinófilos y activación y migración de mastocitos.
• GCC y cromoglicato inhiben liberación de mediadores de mastocitos y eosinófilos.
• Cromoglicato inhibe además la quimiotaxis de eosinófilos inducida por citokinas y otros mediadores
• Anti leucotrienos, bloquea el R o inhiben la síntesis de LTs
VIA SISTEMICA Hidrocortisona Betametasona Dexametasona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona
VIA TOPICAVIA TOPICA BetametasonaBetametasona ClobetasolClobetasol FluocortolonaFluocortolona HidrocortisonaHidrocortisona MometasonaMometasona DiflucortolonaDiflucortolona FluocinolonaFluocinolona FlumetasonaFlumetasona
VIA INHALATORIAVIA INHALATORIA BeclometasonaBeclometasona BudesonidaBudesonida FluticasonaFluticasona MometasonaMometasona CiclesonidaCiclesonida
Efectos Efectos adversos adversos sistémicassistémicas
40%-90% deglutido(reducido por espaciadores)
Boca y faringe
Tracto GI
10%-60% deposito
en pulmones
Pulmones
Absorcióndesde los pulmones
Circulación Circulación sistémicasistémica
Hígado
Fraccción oral biodisponible
Absorción desde el intestino
Inactivación por primer paso
EfectosEfectosAntiinflamatoriosAntiinflamatorios
Allen DB, et al. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(3 Suppl):S1-40.
Efectos Efectos adversos adversos
localeslocales
Mecanismo de acción de los corticoides (anti inflamatorio e inmunomodulador)
• permeabilidad vascular y exudado
• generación de mediadores lipídicos
• ↑ lipocortina inhibe FLP A2 ( síntesis de Pgs y LTs)
• proliferación linfocitos
• moléculas de adhesión: selectina E e ICAM 1
• Inhibe la transcripción de citoquinas y la síntesis de sus Receptores.
• Inhibe reclutamiento de macrófagos, monocitos, citoquinas
• Restaura integridad epitelial y eosinófilos, mastocitos y macrófagos activados.
TRATAMIENTO DEL ASMAMecanismo de acción los glucocorticoides
Activación de transcripción genética de mediadores Activación de transcripción genética de mediadores antiiflamatoriosantiiflamatorios
• Aumenta síntesis de lipocortina-1 (inh fosfolipasa A)?
• Aumenta inhibidor de leucocitoproteasa secretoria (bloquea NF-kβ)?
• Aumenta expresión del receptor tipo II de IL-1 (bloquea acción de IL-1)
• Aumenta inhibidor Ikβ
Dosis única: NO bloquean la respuesta inmediata a
alérgenos.
La administración contínua SI bloquea la respuesta
inmediata.
No inhibe la liberación de mediadores por los mastocitos
Reducen la cantidad de mastocitos en la vía aérea.
Uso de ß2 agonistas 2 veces por semana o más
Síntomas 2 veces por semana o más
Despertares nocturnos > de 2 veces por mes
Exacerbaciones de asma en los últimos 2 años
Gina 2005
Locales Tos irritativa Disfonía Candidiasis
orofaríngea Aftas orales
Sistémicos Inhibición del eje HHS Retardo del crecimiento Hipertricosis Glaucoma Cataratas Seudotumor cerebral
CORTICOIDESCORTICOIDES
ASPECTOS ASPECTOS POSITIVOSPOSITIVOS• Vía inhalatoria. 1ª línea enVía inhalatoria. 1ª línea en asma crónico (no severo niasma crónico (no severo ni mal mal asmático)asmático)
• Suprimen inflamaciónSuprimen inflamación y y disminuyen disminuyen los mastocitos por los mastocitos por inhibir lainhibir la linfokina estimulante dellinfokina estimulante del crecimiento mastocitario.crecimiento mastocitario.
• Inhibe el MIF y factorInhibe el MIF y factor quimiotáctico de eosinófilos.quimiotáctico de eosinófilos.
• Inhibe Pgs, Lts y PAF.Inhibe Pgs, Lts y PAF.
• Inhibe la liberación deInhibe la liberación de mediadores de macrófagos ymediadores de macrófagos y eosinófiloseosinófilos
ASPECTOS ASPECTOS NEGATIVOSNEGATIVOS• No son broncodilatadores,No son broncodilatadores,
• La disminución de la HRB La disminución de la HRB demora de 1-3 mesesdemora de 1-3 meses
• Respuesta es dosis dependiente.Respuesta es dosis dependiente.
• EA: Inhalatorios: disfonía, EA: Inhalatorios: disfonía, candidiasis orofaríngea, raro candidiasis orofaríngea, raro pseudomonas.pseudomonas.
• Sistémicos: A dosis altas y por T Sistémicos: A dosis altas y por T prolongado: osteoporosis, prolongado: osteoporosis, aumento de peso, retención aumento de peso, retención hidrosalina, hipertensión, diabetes, hidrosalina, hipertensión, diabetes, miopatía, fragilidad de la piel, miopatía, fragilidad de la piel, cataratas, etc.cataratas, etc.
ResumenResumen
• Las dosis deLas dosis de corticoides inhaladoscorticoides inhalados
deben ajustarse dedeben ajustarse de acuerdo a los acuerdo a los
síntomas,síntomas, pico flujo y uso de B2pico flujo y uso de B2
agonistas.agonistas.
• La dosis de esteroidesLa dosis de esteroides debe ser la debe ser la
más bajamás baja que mantenga control que mantenga control
óptimo a largo plazo y calidad de óptimo a largo plazo y calidad de
vidavida
• El agregado de unEl agregado de un
antiinflamatorio de segundaantiinflamatorio de segunda línea línea
como teofilina ocomo teofilina o antiLTs puede antiLTs puede
ser unaser una alternativa a altas dosis alternativa a altas dosis
dede esteroides inhaladosesteroides inhalados
• Si el control es inadecuado aSi el control es inadecuado a
pesar de optimopesar de optimo tratamientotratamiento
antiinflamatorio es mejorantiinflamatorio es mejor agregar agregar
un beta2 de largaun beta2 de larga duraciónduración
ZAFIRLUKAST / MONTELUKASTZAFIRLUKAST / MONTELUKAST
• Antagonistas selectivos del receptor de leucotrienos • Por VO (20 mg 2 vece/día) y en dosis inhaladas (400 mcg) reduce el asma inducido por ejercicio.
Mecanismo de acción: • Es un antagonista competitivo, reversible del receptor LTD4, • Cmáx: 2-4 hs después de una dosis oral y persisten 12 hs, se recobra en orina sin cambios.• Es bien tolerado.
Efectos adversos:
• Cefalea, somnolencia, faringitis, rinitis, gastritis, elevación de enzimas hepáticas y exacerbación del asma.• Fiebre, dolor muscular, anorexia y pérdida de peso. • Púrpura y nódulos cutáneos. Eosinofilia, con más de 1000 cel/ul.
AntileucotrienosAntileucotrienos
Zileuton
•Inhibe la producción de cisteynil leucotrienos (y Lt B4, potente quimioatrayente de PMN), por inhibir la 5-lipo oxigenasa.
•Mas beneficioso que los antileucotrienos en la tríada: ASMA, sensibilidad a ASS y POLIPOSIS NASAL).
•Causa Hepatitis en 2-4% (monitorear la fx hepática mensualmente por 3 meses, luego cada 3 meses por 1 año y luego periódicamente.
Droga formulación
DosisMg
Edad Pte Riesgo Embarazo
Comentarios
Montelukast
Gránulos, tabletas
Gránulos 4 , tabletas 10
Tabletas > 15 años; gránulos
<15 a
B Una vez al día
Zafir lukast
tabletas 10 o 20 5-11años 10mg;>11:2
0 mg/día
B Dos al día
Zileuton Tabletas lib prolongada
600 >12 C 2 tabletas 2 veces al día
(después comidas)
Modificadores de leucotrienos
Pueden indicarse en todos los niveles de asma persistente.
Mas recomendable como “terapia adicional".
Costo-eficaz en comorbilidad asma-rinitis.
Menos potentes que los corticoides inhalados.
Montelukast es util en niños
Administracion VO/muy bajos efectos colaterales
Aplicaciones clínicas: • VO: demostró eficacia en el manejo del asma, ↓ los síntomas y la
necesidad de B2
• Modestamente efectivo para el tto de mantenimiento del asma.
• Los corticoides inhalados siguen siendo el tratamiento de elección.
• Son una alternativa en situaciones en que los padres no quieren usar
esteroides inhalatorios, el agregado de montelukast puede reducir la
dosis de esteroides inhalatorios y potencialmente eliminar su uso.
Antileucotrienos
◦ This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability◦ Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses◦ High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use,
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
GINA 2014, Box 3-6 (1/2)
◦ This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability◦ Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses◦ High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2014, Box 3-6 (2/2)