clase de hipotermia 2014
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HIPOTERMIA ACCIDENTAL
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
CASO 1Paciente de 55 años con antecedentes de
insuficiencia renal crónica con fistula arteriovenosa funcionante que no requirió aún diálisis, encontrado por familiar en su habitación con la puerta de su dormitorio abierta inconciente en su cama, ingresa al servicio de emergencia en paro cardiorrespiratorio, se inició reanimación, en monitor: asistolia: se realiza protocolo de tratamiento y luego persiste en actividad eléctrica sin pulso (bradiasistolia).
¿Qué sospechamos?
Caso 2Paciente de 66 años con antecedentes de
enfermedad psiquiátrica en tratamiento , que fue encontrada “durmiendo en su jardín”, derivada de otro centro para evaluación por salud mental.
Ingresa con Glasgow 7/15 , afebril, FC 50 /min. irregular, FR 12/ minuto.HTG 105 mg%
PA 90/60, no se registra saturación de oxígeno.
Examen físico , desnutrida, sin evidencia de trauma y sin otros hallazgos significativos.
Se realiza un ECG: lo vemos y qué sospechamos?
Caso 2 (cont.)
CASO 3Paciente de 63 años que ingreso por múltiples heridas de arma de fuego, en torax y región para vertebral, en shock requiriendo IOT, ARM, drenaje pleural, pasó a quirófano donde se realiza sutura de pulmón, drenaje de hemoneumotorax. El paciente es trasladado luego de quirófano a tomografía y luego al servicio de emergencia por falta de cama en UTI, es transfundido con varias unidades de GR.En la nueva evaluación luego de pasar de varias horas desde el ingreso: temperatura rectal 31°C.
CAUSAS REVERSIBLESEN TODOS LOS RITMOS DE PARO
LAS 5 “H”:
HipovolemiaHipoxiaHidrogeniones (acidosis)Hipokalemia / hiperkalemia
Hipotermia
CAUSAS REVERSIBLESEN TODOS LOS RITMOS DE PARO
En 1999 una médica noruega de 29 años Anna Elisabeth Johansson
Bågenholm fue satisfactoriamente resucitada luego de una hipotermia
accidental a 13,7°c (caida a agua helada al esquiar) , luego de 9 horas
de reanimacion
ESTO NO NOS SIRVE PARA HIPOTERMIA
TERMOMETRO LIQUIDO DE ALCOHOL
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Descenso de la temperatura corporal central que ocurre en forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente frío, asociado a un problema agudo y sin lesión previa del hipotálamo.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Agente etiológico: el frío
*Su acción depende de : *Intensidad *Tiempo de exposición *Condiciones ambientales
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Cuadro poco frecuente en relación a otras entidades
*Subdiagnosticado y subtratado
*Requiere termómetros que midan temperatura
central
*Tratamiento “muy trabajoso”
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*La temperatura central se mantiene estable entre 36,5-37,5 ºC
*Fuera de estos valores se activa la respuesta termorreguladora
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*En reposo se genera calor por metabolismo celular ( visceras: higado y corazón
)
y se pierde por piel y pulmones
por evaporación, radiación, conducción y convección.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*En ejercicio el 90% del calor es producido en tejido muscular y piel.
*El temblor aumenta la producción de calor en 2-5 veces y eleva la temperatura central 0,5ºC
HIPOTERMIA ACCIDENTAL *El hipotalamo recibe información de
receptores térmicos centrales y periféricos. En respuesta estimula la producción del calor a través del temblor e incrementa la actividad de la tiroides, la glándulas suprarrenales y las catecolaminas.
La vasoconstricción mediada por el sistema simpático minimiza la pérdida de calor por reducción del flujo sanguíneo periférico sumada a la que produce directa- mente el frío.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL*En EEUU se dan 65 muertes y en Inglaterra 300
muertes por hipotermia accidental por año. Los fallecidos son mayores de 60 años en el 85% de los casos.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Aunque se lo asocia típicamente a regiones del mundo
con inviernos severos, también está presente en inviernos
de zonas más templadas.
*Frecuentemente ocurren en los meses de invierno y en pacientes internados.
*La mortalidad hospitalaria de los pacientes con hipotermia moderada a severa es del 40%.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*El 66% de los afectados de sexo masculino
*Se desconoce la cantidad de muertes donde la hipotermia es secundaria o factor contribuyente
”Una persona no está muerta hasta que está caliente y muerta”: el registro más bajo en adulto que sobrevivió fue de (13,7 ºC) y en niño fue de (14,2ºC)
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Disminución de la temperatura central por debajo
de 35ºC
*Diferente intensidad: / ACLS 2010: Leve: 32-35ºC 34-
36ºC Moderada: 28-32ºC 30-
34ºC Grave o severa: <28ºC < 30ºC
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Cardiovasculares: Leve: aumenta la frecuencia cardíaca (FC) y el
volumen minuto
Moderada: disminuyen la FC, PA y el volumen minuto Prolongación de los intervalos PR, QT, prolongación del QRS, bradiarritmias, onda de Osborn, fibrilación auricular.
Severa: Hipotensión arterial, fibrilación auricular, gran
susceptibilidad a FV, asistolia.
ONDA DE OSBORN
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Respiratorias: Leve: taquipnea, ,alcalosis respiratoria.
Moderada: bradipnea, acidosis respiratoria hipercápnica, hipoxemia, broncorrea, disminución
del reflejo de la tos.
Severa: apnea, SDRA.
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Neurológicas: Leve: apatia, ataxia, amnesia, disartria.
Moderada: midriasis, disminución de reflejos pupilares, estupor.
Severa: coma, arreflexia, disminución de reflejos corneanos y oculocefálicos, falta de respuesta a estímulos dolorosos.
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Renal: Leve: diuresis por frío.
Moderada: diuresis por frío, disminución del FG,
acidosis metabólica.
Severa: oliguria.
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Metabolicas:
Leve: hiperglucemia.
Moderada: disminución de escalofrios.
Severa: hiperkalemia.
HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias
Otras: Leve: temblor que no puede detenerse voluntariamente.
Moderada: cese del temblor, piel azulada.
Severa: < 24 ºC “muerte aparente”.
HIPOTERMIAConsecuencias
Depresión de las funciones corporales:
*Metabolismo basal
*Requerimiento de oxígeno ( un 6% por caída de cada 1º C)
*Flujo sanguíneo cerebral
HIPOTERMIASITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Aumento de la pérdida de calor:*Exposición al frío (aire – agua a menos de
20°C)*Iatrogénica(exposición, soluciones frías)*Fármacos-Drogas*Toxinas*Vasodilatación*Dematológicas: eritrodermias, dermatitis,
quemaduras
HIPOTERMIASITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Disminución de la producción de calor:*Edades extremas*Hipoglucemia*Desnutrición*Hipotiroidismo*Insuficiencia suprarrenal*Déficit de tiamina*Hipopituitarismo*Trauma*CAD*CA alcohólica
HIPOTERMIASITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Alteración de la termorregulación:*DBT*Trauma del SNC*Neuropatías*Lesión espinal*Falla neurológica central ACV Hemorragia subaracnoidea Parkinsonismo Anorexia nerviosa Esclerosis multiple Disfunción hipotalámica Drogas: ansioliticos, antidepresivos, antipsicoticos, betabloqueantes
HIPOTERMIASITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Otros:*Sepsis*Carcinomatosis*Uremia*Pancreatitis*Insuficiencia vascular*Trauma
HIPOTERMIAFactores de riesgo:
*Alcohol etílico: el principal
*Desnutrición
*Edad > 65 años
*Enfermedad psiquiátrica
*Viven en la calle
*Hogares fríos
*Ropa inapropiada para el frío
HIPOTERMIACausas de muerte asociadas:
*Sepsis
*Caídas
*Ahogamiento
*Enfermedades cardiovasculares
HIPOTERMIA PREHOSPITALARIO
Trasladar el paciente a centro para recalentamiento
No declararlo muerto en escena.!!
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Historia orientada
*Factores predisponentes a hipotermia , además de la exposición
*Otros factores involucrados: trauma, hipoxia, alcohol, intoxicación con drogas
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
*Estado mental
*Otros hallazgos del examen físico
*Estudios complementarios
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
Salvo la presencia de otros confundidores (toxinas, infección) hay estabilidad hemodinámica relativa hasta valores de hipotermia severa
Temperatura: debe ser central con termómetros adecuados ( rectal, vesical, esofágico: ideal)
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
Frecuencia cardíaca: hay taquicardia seguida de bradicardia en hipotermia severa
Presión arterial: elevada y luego desciende. Puede descender con el recalentamiento
Frecuencia respiratoria: taquipnea, seguida de bradipnea
Saturación de O2 de pulso: dificultosa por vasoconstriccón
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estado mental
Depresión del estado mental con valores menores de 31,7 ºC
Si hay alteración por arriba de esos valores considerar: TEC, infección, toxinas, alteraciones metabólicas
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Otros hallazgos del examen físico
Pupilas dilatadas en hipotermia moderada a
severa
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
GB: leucocitosis o leucopeniaHto-Hb elevados por hemoconcentraciónIonograma cada 4 hs: Hipokalemia(hipotermia
leve), hiperkalemia(hipotermia severa), hipernatremia.
Hipo o hiperglucemiaAlteración de función renal
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
CPK(evaluar rabdomiolisis)Hepatograma alteradoCoagulopatia (TP- Kptt-plaquetas)EAB- LácticoAlcoholemiaScreening toxicológico en orinaCortisol, TSH
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
Rx de torax (aspiración, Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)
EcoFAST extendido
TAC de cerebro si luego de recalentamiento > 32ºC sigue con estado mental alterado o sospecha de trauma
ECG
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
HIPOTERMIA
Con ritmo perfusivo:
Leve: recalentamiento pasivo
Moderado: recalentamiento activo externo y recalentamiento pasivo
Severo: recalentamiento activo externo e interno , recalentamiento de sangre extracorpórea.
HIPOTERMIA
Con paro cardiorrespiratorio:
RCP básica y avanzada y recalentamiento activo interno
Corregir agravantes
Controversias y falta de evidencia
HIPOTERMIA
Modificaciones en el CABD primario:
C -A - B - D- se da 1ª descarga si FV o TV sin pulso, pero
se sigue cuando la Tº llega a 30-32ºC , incierto (ACLS 2010)
HIPOTERMIA
Modificaciones en el CABD secundario:
C-Solución fisiológica recalentada a 43ºCA-IOTB-O2 a 42-46ºCD-Drogas vasopresoras mientras se realiza el
recalentamiento según normas estandar (ACLS 2010)
HIPOTERMIA
Después del restablecimiento de la circulación
llevar la temperatura corporal a 32-34 ºC y mantenerla
Tratar la causa subyacente de la hipotermia
HIPOTERMIAConsiderar el fallecimiento del paciente cuando recupere una temperatura cercana a la normal(hipotermia paro) y no responde a la RCP.
No iniciar RCP en pacientes con hipotermia en el lugar del evento:
Lesiones mortales evidentes, congelamiento del cuerpo que impidan compresiones torácicas , obstrucción nasal y bucal por hielo.
HIPOTERMIATratamiento inicial en terreno:
*Retirar ropa húmeda (cortarla, no sacarla)
*Cubrir a la víctima
*Se protege del viento y del suelo
*Traslado a centro para recalentamiento
HIPOTERMIAEscala suiza de clasificación de hipotermia
prehospitalario:Grado Estado T.
central ºC________________________________________________ I Clara conciencia con temblor 35-32 II Conciencia dañada sin temblor 32-28 III Inconciencia 28-24 IV Muerte aparente 24-15 V Muerte debida a hipotermia <9, <13,7 irreversible ________________________________________________
HIPOTERMIARecalentamiento:
*Recalentamiento externo pasivo
*Recalentamiento externo activo
*Recalentamiento interno activo
*Recalentamiento extracorpóreo
HIPOTERMIAIntrahospitalario:
*A: Vía aérea: alteración del estado mental, broncorrea Secuencia de intubación rápida
*B: Ventilación Oxígeno recalentado
*C: Circulación Evaluar pulsos centrales, contracciones cardíacas por ecocardiograma Dos vías periféricas con soluciones recalentadas, corregir hipovolemia Si via central: femoral, evitar las intracardíacas Si vasopresores: dopamina
HIPOTERMIA *Recalentamiento externo pasivo:
Minimizar pérdidas del calor producido por el propio cuerpo
Retirar ropa húmeda, cubrir al paciente con mantas y aislantes ( papel de aluminio)
Calentar la habitación a 28 ºC
De elección en hipotermias leves con escalofrios
La velocidad de recalentamiento es de 0,5-2 ºC /hora
HIPOTERMIA*Recalentamiento externo activo:Se aplica calor directo a la piel.Se usan fuentes de calor radiante: mantas con
resistencias, bolsas de agua caliente de 40-45ºC, sistemas de aire
caliente.
Primero el torax y luego los miembros.
La velocidad de recalentamiento es de 1-2,5 ºC /hora.
Indicado en hipotermia moderada a grave y en las leves que no responden al recalentamiento externo pasivo
UNIDAD DE CALENTAMIENTO
UNIDAD DE CALENTAMIENTO
LAMINAS DE ALUMINIO DESCARTABLES
HIPOTERMIA*Recalentamiento interno activo:
Sueros con cristaloides calientes ( evitar Ringer Lactato: el higado frío no metaboliza el lactato)(40-42ºC) tasa de recalentamiento variable (evitar sobrecarga de fluidos), evitar inicialmente vías centrales.
Aire caliente a 42ºC: tasa de recalentamiento es de
0,5-1,2ºC/hora
CALENTAMIENTO DE FLUIDOS
HIPOTERMIA*Recalentamiento extracorpóreo:
Diálisis : tasa de recalentamiento 2-3 ºC/hora
By pass cardiopulmonar : tasa de recalentamiento 7-10 ºC/hora
HIPOTERMIA
*Falta de respuesta al recalentamiento :
Infección: sepsis: ATBInsuficiencia suprarrenal: dexamentasona 4 mg EV o hidrocortisona 100 mg EV
Hipotiroidismo: levotiroxina 250 microg.EV
HIPOTERMIA*Complicaciones del recalentamiento:Recaída de la temperatura centralHipotensión por recalentamientoHipoglucemiaIleoAtonia vesicalDiátesis hemorrágicaRabdomiólisisAlteración del EABFVCambios en los electrolitosHiperkalemia e hipofosfatemia
HIPOTERMIAOtros tratamientos concurrentes :
*Hipoglucemia*Déficit de tiamina*Valorar intoxicación con alcohol y
drogas*Valorar infección subyacente: sepsis *Valorar trauma oculto
HIPOTERMIATriada de la muerte en trauma: prevenir y tratar
Hipotermia Coagulopatía
Acidosis
Exponer para ver pero luego cubrir al paciente. Utilizar soluciones recalentadas.