clase de obstrucción arterial aguda
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Clase de obstrucción arterial agudaTRANSCRIPT
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2014
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CASO 1
Paciente de 64 años con antecedentes de «arritmia» sin tratamiento que consulta por dolor agudo 8/10 en miembro inferior derecho (pierna) de aparición brusca. Consultó a centro médico de interpretó como de origen muscular y recibió AINE sin mejoría. Ingresa por igual sintomatología.
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
• Incidencia: 1,5 casos / 100.000 personas / año• El 10-15% de los pacientes terminan con la
amputación del miembro durante la internación
• Emergencia tiempo dependiente• El 15-20% de los pacientes mueren dentro del
primer año de la presentación por condiciones predisponentes o asociadas
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
• Condiciones predisponentes o asociadas: *Síndrome coronario agudo *ACV *Claudicación intermitente *Amputación *Muerte
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
• Factores de riesgo para enfermedad vascular periférica de miembros inferiores:
*Edad: > 70 años *De 50-69 años con historia de tabaquismo y diabetes ( principal factor: 4 veces mayor riesgo) *De menos de 50 años con diabetes y otro factor ( tabaquismo, dislipemia, HTA, hiperhomocisteinemia) *Pulsos anormales en miembros inferiores *Enfermedad ateroesclerotica coronaria, carotidea, renal *Síntomas en miembros inferiores en ejercicio o reposo
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: Enfermedad vascular que involucra los miembros.
* Crónica * Aguda
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Aumenta la prevalencia con la edad después de los 40 años Factores de riesgo similares al de la ateroesclerosis coronaria (DBT, HTA, Tabaquismo, Dislipemia)
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Asintomática ( 20 - 50%) Sintomática: Dolor en uno o más grupos musculares Claudicación clásica(10-35%) Disfunción eréctil en el hombre Dolor atípico (40-50%)(más frecuente que los típicos) Isquemia del miembro crítica(1-2%)
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Sintomática: claudicación Gluteo y cadera: enfermedad aortoiliaca Muslo: arteria femoral común o aortoiliaca Dos tercios superiores de la pantorrilla: arteria femoral superficial Tercio inferior de pantorrilla: arteria poplítea Pie: arteria tibial o perónea
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Examen físico: Normal Disminución o ausencia de pulsos por debajo del nivel de estenosis Soplos a nivel de estenosis Pobre cicatrización de heridas en área de hipoperfusión Disminución de temperatura
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Examen físico: Piel fina con atrofia Cambios ungueales Tiempo prolongado de llenado venoso Test de Buerger positivo (elevación del pie 45°) Úlceras isquémicas Gangrena Índice tobillo/braquial < 0,9 por señal doppler
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Isquemia crítica del miembro: *Isquemia que amenaza el miembro cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para las demandas metabólicas del tejido o musculo en reposo: dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena.
* Indicación más común de reconstrucción arterial en miembro inferior
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica Isquemia crítica del miembro: Evolución al año: Viven con los dos miembros : 50% Amputación: 25% Muertos por enfermedad cardiovascular: 25%
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Enfermedad arterial obstructiva periférica: * Crónica: Estadios Fontaine Estadio Clínica
______________________________________________ I Asintomático IIa Claudicación Leve(> 150 metros) IIb Claudicación moderada a severa (< 150 metros) III Dolor isquémico en reposo IV Ulceración o gangrena____________________________________________________
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Obstrucción arterial aguda: *Súbita disminución de la perfusión del miembro que amenaza su viabilidad
*Se considera aguda si se produce dentro de las 2 semanas luego del inicio de los síntomas
*Los síntomas se desarrollan en horas a días
Pueden ser síntomas nuevos o empeoramiento de claudicación previa
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Obstrucción arterial aguda:
Mecanismos: *Embolia *Trombosis *Trauma directo
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Obstrucción arterial aguda: Mecanismos: Embolia Corazón (80%)
__________________________________________ Cavidades Trombo Aurícula F.A / A.A / estenosis mitral Ventrículo IAM/ ICC/aneurisma del VI Miocardiopatia dilatada Tumores Mixoma________________________________________________________ Válvulas Endocarditis infecciosa Protesis (no anticoagulado)________________________________________________________ Vasos(20%)________________________________________________________ Arterias: aorta Aneurisma / Placa ateroesclerótica Venas(paradojal)
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Localización de las embolias: Femoral: 28% Aortoiliaca: 18% Poplítea: 17 % Miembro superior: 20% Visceral y otros: 9%
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Obstrucción arterial aguda:
Mecanismos: Trombosis *Ateroesclerosis *Trombosis de aneurismas *Síndrome de atrapamiento *Estados de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolipídico, hiperhomocisteinemia *Estados de bajo flujo *Prótesis vasculares
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Obstrucción arterial aguda:
Mecanismos: Trauma *Contuso *Penetrante *Iatrogénico: procedimientos de cateterismo: 1%
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Isquemia aguda del miembro 6 «P»:ParestesiaPain(dolor)Pallor(palidez)Pulselessness(disminución del pulso)Poikilothermia(disminución de la temperatura)Paralysis(paralisis)
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Evaluación:Detectar signos de isquemiaPalidez y disminución de la temperaturaRelleno capilar y color de piel distalSensibilidad y fuerza muscularPulsos: palpar femorales, poplíteos, pedios, tibiales posteriores / axilares , braquiales , radiales y cubitales
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CASO 1
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CASO 1
Al examen: abolición de pulsos pedios, tibial posterior y poplíteo. Enlentecimiento de relleno capilar, anestesia y paresia en pie y pierna derecha.ECG:
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CASO 2
Paciente de 71 años con antecedentes de HTA y tabaquismo que ingresa por paraparesia, dolor en pierna derecha y coloración azulada de pie derecho.Al ingreso PA 170/100 FC 88/min. ,FR 24/min. afebril, Sat. 96% al aire.Pie y pierna derecha con disminución de temperatura y de pulsos pedio y tibial posterior y pie con dedos azules.
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DEDOS AZULES
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CASO 2
Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.
Rx de torax : mediastino ensanchado
Se solicitó un estudio diagnóstico:
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CASO 2
Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.
Rx de torax : mediastino ensanchado
Se solicitó un estudio diagnóstico: Angio TAC y ecocardiogramaAneurisma de cayado aórtico con disección crónica conteniendo trombos intramurales.
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CASO 3
Lumbalgia de 72 hs de evolución, izquierda con irradiación a miembro inferior, intensidad 10/10.Livideces en pierna y muslo acompañado de coloración azulada de dedos.
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CASO 3
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Evaluación:
Detectar flujo arterial y venoso por señal doppler
Eco doppler arterial
Arteriografía
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Clasificación
_______________________________________ Viable Amenazado No viable_______________________________________________________________Dolor Leve Severo VariableRelleno capilar Intacto Demorado AusenteDéficit motor Ninguno Parcial CompletoDeficit sensitivo Ninguno Parcial CompletoDoppler arterial Audible Inaudible InaudibleDoppler venoso Audible Audible InaudibleTratamiento Urgente Cirugia de Amputación emergencia
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NEJM 2012
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NEJM 2012
Ventana 4-6 hsNo esnecesaria la arteriografía
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ANTICOAGULACION ENDOVENOSAINDICADA ANTES DE PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Heparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango
Bolo 80 UI/Kg seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de 1,5-2,5 del normal según normograma.
Medir el kptt cada 6 hs.
Valor medido Ajuste de dosis_______________________________________________________________Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión 22UI/Kg/hKptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20 UI/Kg/hKptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión inicialKptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16 UI/Kg/hKptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1 hora, luego seguir con 15 UI/Kg/h
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Tratamientos: *Angioplastia percutánea *Trombolisis intrarterial *Cirugía: Trombectomia o embolectomia por catéter (técnica de Fogarty) Tromboendarterectomia By pass vascular Fasciotomia Debridamiento Amputación
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Tratamientos: elección depende de:
*Localización y extensión de la lesión *Causa: trombo o embolia *Duración de los síntomas *Posibilidad del paciente para la cirugia
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Complicaciones de la necrosis periférica por obstrucción arterial aguda: *Rabdomiolisis *Hiperkalemia *Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda *Infección sobreagregada
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Injuria de reperfusión: *Edema y aumento de la presión compartimental *Dolor severo, hipoestesia y debilidad *Rabdomiolisis y mioglobinuria con insuficiencia renal aguda *Tratamiento: fasciotomia
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Diagnósticos diferenciales: Disección de aorta Flegmasia cerulea dolens Síndrome de bajo flujo Trombosis venosa profunda Hipersensibilidad a la ergotamina
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DISECCION DE AORTA
Hipoperfusión orgánica:
Hipoperfusión iliaca: Déficit de pulso Disconfort en el miembro Parestesia Isquemia aguda del miembro
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FLEGMASIA CERULEA DOLENS
*Forma inusual de trombosis venosa masiva proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte
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FLEGMASIA CERULEA DOLENS
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Diagnósticos diferenciales: Isquemia crónica crítica Ateroesclerosis severa Tromboangeitis obliterante Vasculitis Enfermedades del tejido conectivo Drogas vasopresoras Síndrome compartimental
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OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Diagnósticos diferenciales causas no isquemicas:
Gota aguda Neuropatias Trauma de tejidos blandos