clase linfoma
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Dra. Karina BruttiDra. Karina Brutti
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Neoplasias malignas caracterizadas por la proliferación de células nativas de los tejidos linfoides (linfocitos, histiocitos, sus precursores y células derivadas de ellos).
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Ganglios linfáticosTimoBazo
AmígdalasAdenoides
Placas de Peyer
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•Linfadenopatías grandes, localizadas o generalizadas, predominantemente indoloras.•Un tercio de los casos puede ser primario de la región orofaríngea, tubo digestivo, médula ósea y piel.•Pueden diseminarse a otros ganglios, bazo, hígado y médula ósea. En sangre periférica cuadro análogo a una leucemia.
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•RAPPAPORT (1956-1966): Nodulares y difusos.
•WORKING FORMULATION (1974): Grado bajo, intermedio o alto.
•WHO (2001): -Neoplasias de células precursoras T y B.-Neoplasias de células B maduras (80-85%).-Neoplasias de células T/NK maduras (20-15%).-Neoplasias de células histiocíticas y dendríticas.
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•Proliferación clonal de células B en cualquier estadío de su diferenciación (célula B naive a célula plasmática madura).•Recapitulan los estadíos de diferenciación normal de la célula B.•+ frecuentes en países desarrollados.•Edad media: 60-70 años.•Leve predominio masculino.•Tipos más frecuentes: -linfoma de células grandes -linfoma folicular -mieloma•Factores de riesgo: alteración del sistema inmune.•Etiología: agentes infecciosos (EBV, HIV,HHV8, H. Pylorii).
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•Genética: -t(11;14) linfoma del manto -t(14;18) linfoma folicular -t(8;14) linfoma de Burkitt -t(11;18) linfoma MALT
•Según su presentación clínica los podemos dividir en:-Predominantemente diseminados: MO c/s compr. de sangre periférica y tejidos sólidos. LLC,linfoma linfoplasmocítico/macroglobulinemia de Waldenström, mieloma, etc. En general son indolentes.-Extranodales primarios: MALT.-Predominantemente nodales: linfoma folicular y linfoma del manto. También en MO, hígado y bazo.-Agresivos: nodal o extranodal, localizados o generalizados. Linfoma difuso de células grandes y linfoma de Burkitt.
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Ag
MO
Precursor Blinfoblástico
Célula B naive
SangreMOFolículo 1°
Inmunoblasto BLinfocito plasmocitoide
Paracorteza Médula
Célula del manto
Blasto B folicular
Centroblasto
Centrocito
Célula monocitoide B& de la zona marginal
Célula plasmática
Centro germinal
MO
LLA/LLB Precursor B
LLC/LLS-BLinfoma del manto
L.Burkitt
Linfoma folicular
Linfoma de células grandes BLinfoma linfoplasmocítico
Linfomas de la zona marginal
Mieloma
Linfoma de células grandes B
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•6-7% de los LNH.•En mayores de 50 años.•Siempre hay compromiso de la MO y sangre periférica al momento del Dx.•Ganglios linfáticos, hígado y bazo están típicamente infiltrados. •El Dx de LLS (pero no de LLC) se puede realizar en ausencia de compromiso de la MO o sangre periférica.•La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
•Morfología en ganglios y bazo: -Reemplazo de la arquitectura normal por un patrón pseudofolicular.
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-Células predominantes: linfocitos pequeños con núcleos redondos oscuros y escaso citoplasma. -Prolinfocitos: células de mediano tamaño con cromatina dispersa y pequeño nucléolo.-Parainmunoblastos: células de mediano a gran tamaño con núcleo redondo a oval, nucléolo central eosinofílico y citoplasma levemente basófilo. Es la célula más agresiva.-Bazo: compromiso de la pulpa blanca.
•MO: los pseudofolículos son menos comunes. Patrón nodular e intersticial en LLC temprana y patrón difuso en enfermedad avanzada.
•La transformación a un linfoma de células grandes difuso se denomina síndrome de Ritcher.
•Inmunofenotipo: sIg +, CD20 + (débil), CD79a, CD5 y CD23+.
•Curso clínico indolente pero la LLC no es curable.
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•2do. en frec: 35% de los LNH en EE.UU y 22% en el mundo.•Edad media: 50-60 años.•Predominio femenino (relación H/M=1:1.7).•Compromete predominantemente los ganglios linfáticos, pero también la MO, el bazo y la sangre periférica.•Morfología: -Patrón predominantemente folicular.-2 tipos de células: centrocitos o células clivadas (pequeño a mediano tamaño con núcleos clivados y escaso citoplasma pálido) y centroblastos o células no clivadas (grandes, con núcleo redondo u oval, cromatina vesicular, 1 a 3 nucléolos periféricos y citoplasma en anillo).
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•Se gradúa según la proporción de centroblastos:-Grado 1: 0-5 centroblastos/hpf.-Grado 2: 6-15 centroblastos/hpf.-Grado 3: más de 15 centroblastos/hpf.
•85% presenta t(14;18): BCL2.
•Inmunofenotipo: -CD20, BCL2, CD10 y BCL6 +. -CD5 y CD43 -.
•Evolución y pronóstico:-Grados 1 y 2: indolentes pero no curables.-Grado 3: corta sobrevida. Potencialmente curable con terapias agresivas.
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•3-10% de los LNH.•Edad media: 60 años.•Marcado predominio masculino.•Los ganglios linfáticos son los más comprometidos. Además la MO y el bazo.•Sitios extranodales: tracto gastrointestinal (>30%) y el anillo de Waldeyer.•Asociado a poliposis linfomatoide: mala evolución.•La mayoría se presenta con enfermedad avanzada: linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y compromiso de MO en >50%.•Una minoría se presenta con enfermedad extranodal.
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•Morfología:-Destrucción de la arquitectura por una proliferación linfoide monomorfa con un patrón de crecimiento vagamente nodular, difuso o de la zona del manto.-Células de pequeño a mediano tamaño con núcleos irregulares (similares a los centrocitos).-No se observan blastos!-Elevado índice mitótico.
•70-75% t(11;14)
•Inmunofenotipo:-CD5, Cyclina D1y BCL2 +. -CD23 y CD10 -.
•Sobrevida media: 3-5 años.
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•1ro. en frec: 30-40% de los LNH.•Edad media: 70 años.•>40% confinado a sitios extranodales. El más común es el tracto gastrointestinal (estómago y región ileocecal), pero también en piel, SNC, hueso, testículo, tejidos blandos, etc.•Se presenta con un rápido agrandamiento, a modo de masas, de los ganglios linfáticos o de los órganos comprometidos.•Etiología: desconocida. Usualmente se origina de novo (1rio) pero puede representar la progresión/transformación (2rio) de un linfoma menos agresivo como LLC/SLL, linfoma folicular o Hodgkin predominio linfocítico nodular.
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•Macroscopía: reemplazo homogéneo tipo “carne de pescado” de la mayoría pero no de toda la estructura. Puede haber necrosis y hemorragias.
•Morfología:-Patrón difuso.-Células grandes.-Finas bandas de esclerosis.
•Variantes morfológicas:-Centroblástica-Inmunoblástica-Rico en células T/histiocitos-Anaplásico
•Inmunofenotipo:-marcadores panB +. -CD30, BCL6 y BCL2 +.
•Agresivo pero potencialmente curable con múltiples agentes quimioterápicos.
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•Neoplasia de células plasmáticas, multifocal, caracterizada por la secreción de una proteína sérica monoclonal (componente M).•3ro. en frecuencia (15%). En EE.UU es la neoplasia más frecuente en individuos negros.•Edad media: 68-70 años.•Compromiso generalizado de la MO es típico. En hueso produce lesiones líticas y a veces masas tumorales.•Clínica: -La destrucción esquelética masiva produce dolor, fracturas patológicas, hipercalcemia y anemia.-Infecciones bacterianas recurrentes e IR.-Componente M: en el 99% de los pacientes (suero y orina).
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->50% IgG monoclonal. La cadena liviana monoclonal (proteína de Bence Jones) es hallada en suero (15%) y en orina (75%).
•Etiología: -Exposición a pesticidas, maderas, plásticos, asbesto. -Altas dosis de radiación. -Infecciones crónicas (osteomielitis) y artritis reumatoide.
•Criterios diagnósticos:Requiere como mínimo 1 criterio > y 1criterio < o 3 criterios < que incluyan (1) y (2).
-Criterios mayores:-plasmocitosis medular (>30%). -plasmacitoma en la biopsia. -componente M: -sérico: IgG.>3,5g/dl. -urinario: >1g/24hs BJ.-Criterios menores:-plasmocitosis medular (10-30%). -componente M: presente pero en <cantidad. -lesiones óseas líticas. -reducción de las Ig normales (<50%).
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•Macroscopía: el hueso afectado puede mostrar un aspecto gelatinoso, en carne de pescado o hemorrágico.
•Morfología: exceso de células plasmáticas en MO (>30%) que se disponen formando nódulos y nidos desplazando a los elementos medulares normales.-En riñón la proteína de BJ se acumula como agregados de material eosinófilo en la luz de los túbulos renales.
•Inmunofenotipo:-carece de sIg. Expresa cIg monotípicas. -85% cadenas livianas y pesadas +. -CD79a y CD38+. CD19 y CD20-.
•Diagnóstico: combinación de hallazgos clínicos, radiológicos, morfológicos y datos de laboratorio.
•Pronóstico: incurable con sobrevida media de 3 años.
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•3 variantes clínicas:-Endémico: en África representa la neoplasia maligna más común en niños con una edad media de 4-7 años. 50% se presenta con compromiso de la mandíbula y otros huesos faciales (órbita). También ileon distal, ciego, ovario, riñón y mama. Fuerte asociación con EBV.-Esporádico: en niños y adultos. Edad media: 30 años. Baja incidencia. Asociado a bajo nivel socio-económico e infección por EVB. Como masa abdominal (región ileo-cecal).-Asociado a inmunodeficiencias: HIV+, como manifestación inicial del SIDA. EBV en 25-40%. Frecuente compromiso nodal y de MO.
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•En las 3 variantes hay riesgo de compromiso del SNC.
•Macroscopía: masas tipo “carne de pescado” con necrosis y hemorragia. Generalmente los órganos adyacentes están infiltrados.
•Morfología: células de mediano tamaño muestran un patrón de infiltración monótono y difuso entre las cuáles se observan macrófagos benignos que le dan un aspecto en cielo estrellado. Alto índice mitótico.
•Inmunofenotipo: -panB, CD10 y BCL6 +. -CD5 y CD23 -. -100% Ki 67+.
•Altamente agresivo pero potencialmente curable.
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•Derivan de células T maduras o post-tímicas.•12% de los LNH. +frecuentes en Asia.•Subtipos más comunes: -linfoma T periférico -linfoma de células grandes anaplásico•Factor de riesgo: infección con HTLV-1. •4 grupos clínicos: leucémico o diseminado, nodal, extranodal y cutáneo.•Diferencias con linfomas B: -No tienen un perfil inmunofenotípico específico.-No se identificaron anormalidades genéticas específicas (excepto en el linfoma de células grandes anaplásico t(2;5)).-Mucho más agresivos y peor respuesta al tto.= corta sobrevida.
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•Adultos sin predilección por sexo.•Compromiso nodal (+frec.). También en MO, hígado, bazo y piel. •Etiología desconocida.•Morfología:-Infiltración difusa de células de mediano a gran tamaño con núcleos irregulares, pleomórficos y nucléolo prominente.-Vasos arborescentes con incremento de vénulas endoteliales.-Fondo inflamatorio con linfocitos pequeños, eosinófilos, plasmocitos e histiocitos epitelioides.•Inmunofenotipo:-CD4+ y CD8-. -fenotipos aberrantes (los 2 + o -).
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•3% de los LNH en el adulto y 10-30% en niños.•Fuerte predominio masculino.•Son CD30+ y la mayoría expresa la proteína kinasa ALK.•Afecta ganglios linfáticos y sitios extranodales como piel, hueso tejidos blandos, pulmón e hígado. También MO.•70% se presenta con enfermedad avanzada.•Morfología:-Células grandes con núcleo excéntrico arriñonado o en herradura, área eosinófila cercana al núcleo y abundante citoplasma claro, basofílico o eosinofílico.-Infiltración difusa con compromiso intrasinusoidal.•Variantes: clásica (70%), linfohistiocítica y de células pequeñas.
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•Diagnóstico diferencial: -linfoma de Hodgkin. -linfoma de células grandes B.
•Inmunofenotipo:- CD30+. - ALK+ (60-80%). - EMA+ - Proteínas asociadas a gránulos citotóxicos (granzyma B, TIA -1 y/o perforina).
•Genética:-90% reordenamiento clonal de genes del TCR. -t(2;5).
•ALK+ se asocia a pronóstico favorable (80% de sobrevida a 5 años).
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•Es en un 98% de células B.•30% de todos los linfomas.•Afecta a adultos jóvenes.•Usualmente se origina en los ganglios linfáticos (pref. cervicales).•La característica histopatológica es la escasez de células neoplásicas, frecuentemente rodeadas por un anillo de células T inmersas en un fondo celular inflamatorio heterogéneo.•Clasificación de la WHO:-Linfoma de Hodgkin clásico (95%):-esclerosis nodular -celularidad mixta -rico en linfocitos -depleción linfocitaria-Linfoma de Hodgkin predominio linfocitario nodular (5%).
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•La célula neoplásica característica, denominada de Reed-Sternberg puede presentar variaciones morfológicas según la variedad del linfoma.
•Célula de RS clásica o diagnóstica: grande binucleada o bilobulada, con las dos mitades apareciendo como imágenes especulares entre sí. Citoplasma abundante. Nucléolos “en ojo de búho” como inclusiones eosinófilas generalmente rodeados por un halo claro.
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•Indolente con larga sobrevida. Baja progresión a LDCG (3-6%).•4-5% de todos los LH.•+ frec. en hombres adultos (30-50años).•En estadío I-II al Dx con un único ganglio comprometido.•No se observa asociación con EBV.•Microscopía: -Patrón de crecimiento nodular o nodular y difuso. Puede ser total o parcial (<frec.).-Población celular mayoritaria: linfocitos maduros.-Población celular minoritaria: célula neoplásica denominada “popcorn” o L&H (núcleo grande lobulado o hendido, nucléolos pequeños basófilos adyacentes a la membrana nuclear y anillo citoplasmático pálido)
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-Nódulos: malla de CFD expandida y rellena por linfocitos pequeños , histiocitos epitelioides y células tumorales grandes (L&H). Pueden estar rodeados por bandas delgadas de tejido conectivo hialinizado.
•De acuerdo a los criterios de la WHO el Dx exige al menos una patente nodular parcial.
•IHQ: -L&H: ACL,CD20 y CD79a+. CD30 y CD15-.
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•Parénquima ganglionar con histoarquitectura reemplazada por proliferación celular pleomórfica constituida por un número variable de CRS clásicas y/o sus variantes inmersas en un fondo reactivo con linfocitos, eosinófilos, plasmocitos, histiocitos, células epitelioides y fibroblastos.
•IHQ: -CRS: CD30+ (96%) y CD15+ (83%). También CD20+.
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EN CM RL DL
% de los LH 75-80% 20-25% 5% <5%
Ganglios + afectados
Mediastino Periféricos (cervicales, inguinales y axilares)
Periféricos (cervicales, inguinales y axilares)
Retroperitoneales
•Síntomas B •Estadío•Asociación con HIV
40%II+
FrecuentesIII-IV+++
RaroI-IINo
80%III-IV+++++
Patrón de crecimiento
Nodular Difuso o vagamente nodular(raro)
Nodular, interfolicular o difuso(raro)
Difuso
Fibrosis +++++ (bandas anchas)
+ (delicada intersticial)
No ++++ (fibrilar)
Fondo L, CP,E,H L,CP, E, H L Escasos L
Células tumorales Numerosas células lacunares c/s CRS diag
Dispersas CRS diag. También mononucleadas (NO lacunares ni L&H)
Dispersas CRS diag. También lacunares y L&H
Riqueza en CRS pleomórficas o anaplásicas
Asociación con EBV
40% 70% 100% asoc. a HIV
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