NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN PSIQUIATRÍA

Otto Dörr

ETIMOLOGÍA

Normalidad viene de “norma”.El sentido original de norma en latín es escuadra. Ángulo recto se dice, p. ej., “angulus normalis”.Este sentido geométrico de la palabra se conserva en

otros términos vinculados, como regla, p. ej.En griego norma se dice “gnomon”, que también significa

medida, escala o regla, pero cuyo sentido original era otro: “reloj de sol”.

Este es un instrumento que representa el encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida.

ETIMOLOGÍA II

El hombre fabrica un disco y un puntero con el objeto de medir la rotación cósmica, vale decir, la norma de la naturaleza en su movimiento perfecto.

El hombre adquiere, entonces, su conocimiento sobre lo que es normal y normativo a través de su trato con la naturaleza, pero como él también pertenece a la naturaleza, debe ser capaz de encontrar en sí mismo las medidas o normas “a priori” de nuestra existencia.

EJEMPLOS DE CONCEPCIONES DEL HOMBRE QUE HAN SERVIDO DE CRITERIOS NORMATIVOS

1. La ética de Aristóteles.2. La idea de organismo surgida en el siglo XVII.3. La antropología de Kant. 4. La visión científico-natural del cuerpo que se

forja a lo largo del siglo XIX y persiste hasta el día de hoy.

5. La novedosa descripción del ser humano como “Dasein” en la filosofía de Heidegger.

ANORMALIDAD Y ANOMALÍA

Con frecuencia se emplean como sinónimos, pero tienen un origen totalmente diferente.

Anomalía viene de “omalos”, que significa en griego unido, igual, liso. “An-omalos” significa entonces desigual, rugoso, irregular.

Canguilhem (1983) afirma al respecto: “La anomalía es un hecho biológico que tiene que ser tratado como tal, es decir, que la ciencia natural tiene que explicarlo y no apreciarlo”.

ANORMALIDAD Y ANOMALÍA

En el campo de la anatomía lo anómalo significa lo insólito, lo desacostumbrado, aquello que se aleja por su organización de la gran mayoría de los seres con los cuales debe ser comparado.

La anomalías se dividen en: variedades, vicios de conformación, heterotaxias y monstruosidades.

ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A TRAVÉS DE LA HISTORIA

1. Concepción ontológica: enfermo es aquel a quien se le ha agregado o quitado algo de su ser. La enfermedad entra y sale del hombre como los parásitos o los maleficios. El descubrimiento de los microbios vino en cierto modo a confirmar esta concepción.

2. Concepción dinámica y holística o griega: la naturaleza o “physis” es armonía y equilibrio. La enfermedad sería la pérdida de esa armonía. La

ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A TRAVÉS DE LA HISTORIA II

enfermedad no está radicada en ninguna parte, sino que es la totalidad del ser la que ha perdido su orden interno, su norma.

Pero la enfermedad no es solo pérdida de equilibrio, sino que es el resultado también del esfuerzo que hace el organismo por recuperar la salud, la que implicaba también la búsqueda de la “sophrosyne”, sensatez o salud del espíritu, a la que aspiraba todo griego. En su acción terapéutica el médico debe aprovechar las tendencias autocurativas del organismo y prescribir una “diaita” adecuada.

ANORMALIDAD Y ENFERMEDAD A TRAVÉS DE LA HISTORIA III

Platón : “Siguiendo una dieta adecuada las almas adquirirán inteligencia y agudeza superiores a las que tenían por naturaleza” (Las Leyes, Libro V). En el caso de los enfermos, la dieta pretende restablecer “sin violencia y con tino el orden de la divina naturaleza que el azar de la enfermedad había alterado”.

A lo largo de la historia se contraponen dos visiones: la ontológica (algo se agrega o le falta al organismo) y la dinámica (pérdida de la armonía del todo). Las enfermedades carenciales y las infecciosas y parasitarias dan razón a la primera visión, mientras las endocrinas y todas aquellas con prefijo dis- dan razón a la segunda.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD: LO COMÚN Y LO DIFERENTE I

Broussais (1822) sostiene que existe una identidad entre los fenómenos fisiológicos y los patológicos y que la enfermedad consistiría “en el exceso o defecto de la excitación de los diversos tejidos por encima o por debajo del estado normal”. Con otras palabras, los estados patológicos difieren de los normales solo por la intensidad.

Claude Bernard (1877) comparte esta visión y la desarrolla: “En toda enfermedad hay una función normal respecto a la cual ella es una expresión perturbada, exagerada, aminorada o anulada”. Pero a diferencia de Broussais, Bernard distingue entre alteraciones cuantitativas y cualitativas.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD: LO COMÚN Y LO DIFERENTE II

Leriche (1936): “La salud es la vida en el silencio de los órganos”, mientras que la enfermedad “es aquello que molesta a los hombres en el normal ejercicio de vida y de sus ocupaciones, pero sobre todo aquello que los hace sufrir”. Esto significa que la enfermedad es algo negativo, pero no falta o exceso de algo, sino por la molestia que implica. “La enfermedad del hombre enfermo no es la enfermedad anatómica del médico. Una piedra en una vesícula biliar atrófica puede no dar síntomas durante años.”

G. Canguilhem (1983): “Existe una medicina porque hay hombres que se sienten enfermos y no porque hay médicos que se enteran de sus enfermedades”.

LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ANORMALIDAD I

Karl Jaspers (1913, 1959): “El médico es quien menos se rompe la cabeza pensando en lo que significa ‘sano’ o ‘enfermo’. Él tiene que ocuparse y en forma científica de los procesos vitales y de las enfermedades; pero lo que sea realmente el ‘estar enfermo’ depende menos del juicio de los médicos que del de los pacientes o de las ideas predominantes en un ámbito cultural particular” (p. 652).

LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ANORMALIDAD II

Karl Jaspers: “En las enfermedades somáticas la cosa es relativamente simple. Lo que se desea es vida, larga vida, capacidad reproductiva, capacidad de rendimiento físico, fuerza, resistencia a la fatiga, ausencia de dolor, un estado en el cual se note lo menos posible el cuerpo…” (p. 652).

LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ANORMALIDAD III

Aunque el médico para diagnosticar tome prestada la norma de la fisiología, esta norma no es nunca un promedio (concepto habitual de normalidad), sino siempre un ideal.

Ejemplo: Las caries dentales le ocurren a todas las personas, vale decir, según el criterio de la norma-promedio, serían normales, pero no pueden ser consideradas como sanas, porque lo saludable, la norma ideal, es no tenerlas.

LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ANORMALIDAD IV

En Jaspers convergen las dos ideas tradicionales de enfermedad, la de Broussais y Bernard, que la definen desde el hallazgo anátomo-patológico y la de Leriche, que la define desde la subjetividad del enfermo. Para Jaspers ambos elementos son válidos, siempre que no se olvide el factor social.

Ejemplos: Relación entre anorexia nerviosa e ideal de delgadez imperante y entre obesidad en USA y filosofía de vida del consumismo desenfrenado.

LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ANORMALIDAD V

En todo caso, en la medicina somática el conflicto entre ambas visiones de la enfermedad se da solo en los extremos.

Ejemplo de hallazgo anátomo-patológico sin conciencia es un adenoma de la hipófisis todavía asintomático.

Ejemplo de conciencia de enfermedad sin hallazgo somático serían las hipocondrías y parte de los trastornos “psicosomáticos”.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD I

Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada y por lo tanto, este proceso está íntimamente ligado a un conocimiento previo de aquello que se diagnostica.

Ejemplo de la hepatitis.Lo que el médico constata no es la enfermedad

misma, que en cierto modo “no se ve”, sino sus síntomas, sus manifestaciones.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD II

Al diagnosticar yo no “veo” la hepatitis, sino el color amarillo de la piel y el color oscuro de la orina; palpo el hígado dilatado; escucho las molestias del paciente y constato el resultado de los exámenes de laboratorio.

El síntoma es una manifestación, algo que aparece, mientras la enfermedad nunca se muestra en su totalidad.

En suma, el diagnóstico consiste en inferir un proceso morboso conocido previamente desde sus síntomas constatados en forma empírica.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD III

La psiquiatría clásica y la psiquiatría actual han pretendido aplicar el mismo proceso diagnóstico a las perturbaciones psíquicas.

El psiquiatra constata síntomas como delirios, alucinaciones, rasgos de personalidad e infiere la existencia de un proceso morboso, hipotético en el caso de las psicosis llamadas endógenas o de una determinada disposición en el caso de los trastornos de personalidad.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD IV

Pero para que sea válida esta pretensión de poder concluir la existencia de un proceso morboso desde la constatación empírica de síntomas , es necesario que este esté tomado en su sentido causal, vale decir, que entre el síntoma y el proceso psico- o fisiopatológico subyacente exista una relación causa-efecto, como la que hay en la hepatitis entre la ictericia y el daño celular hepático.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD V

El psicoanálisis prescinde del postulado de la enfermedad orgánica basal, desviando la causalidad hacia lo psíquico. En lugar de enfermedades habla de conexiones dinámicas, de instancias o regiones de lo psíquico sometidas a principios energéticos reguladores. En este juego dinámico se esconde la posibilidad del fracaso y de la perturbación del “equilibrio psíquico”.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VI

Un nuevo equilibrio logrado sobre la base de “compromisos“ y “concesiones” entre las diferentes instancias psíquicas sería el origen de los síntomas neuróticos. Estas conexiones están también sometidas al principio de la causalidad y por eso en el psicoanálisis, el síntoma sigue siendo el único elemento “visible” de una conexión funcional oculta, puesto que las legalidades de este proceso se dan por conocidas en el marco de la teoría.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VII

Así, en los dos tipos de psiquiatría, la que sigue el paradigma médico y la dinámica, el síntoma es el elemento externo y visible de un proceso invisible y el diagnóstico consiste en establecer la conexión entre ambos. Pero ocurre que este procedimiento se basa en dos presupuestos que no se cumplen en las perturbaciones psíquicas, a saber, que tanto la legalidad de la conexión funcional como la enfermedad en su contenido material tienen que ser previamente conocidas.

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD

Karl Jaspers: “El análisis patográfico de personalidades extraordinarias muestra como la enfermedad no solo no interrumpió ni destruyó sus vidas, sino por el contrario, como ellos pudieron crear a pesar de la enfermedad y más allá de eso, a través de ella lograron mostrar los abismos y profundidades de la condición humana” (op. cit., p. 656).

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO S. KIERKEGAARD (1813-1855) I

De “La enfermedad mortal o desesperación”: … “por eso, cualquier pecado del que uno no se haya arrepentido constituye un nuevo pecado y cada momento que pasemos sin arrepentirnos estamos cometiendo otro pecado más (p. 199).

Del “Diario”: “En cierto sentido la mujer es un ser tremendo, pues hay en ella una forma de abandono al otro que me espanta, porque es por completo contraria a mi naturaleza. El abandono femenino es tremendo y es femeninamente sin reparos…” (p. 308).

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO S. KIERKEGAARD (1813-1855) II

Del “Diario”: “¡Qué felicidad sería para mí poder contentarla! ¡Sobre todo a ella que tanto ha sufrido por mi causa! Casi ha habido de mi parte una trama de insidias al comportarme así, con el objeto de ligarla a un matrimonio y luego abandonarla a sí misma” (p. 388).

“Al fin y al cabo, tú no puedes saber si no sería (a la larga) también un bien para ti, si yo (a pesar de todo) permaneciera a tu lado” (p. 395).

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926)

Carta a Lou Andreas-Salomé (28-12-11): “Han pasado casi dos años y solo tú podrás comprender cuán penosamente los he pasado… Despierto cada mañana con los hombros helados, esperando una mano que me tome y sacuda. ¿Cómo es posible que yo, una persona educada para la expresión artística, me encuentre aquí sin vocación y completamente de sobra…? ¿Son estos los síntomas de esta larga convalecencia que es mi vida o son los síntomas de una nueva enfermedad?”

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) II

Carta a Lou Andreas-Salomé (10-01-12): “Lo que más me angustia no es tanto lo largo de la pausa creativa, sino quizás una suerte de embotamiento, de envejecimiento general... Me levanto cada día con la duda si me resultará hacer algo y esta desconfianza crece ante el hecho de que puedan semanas y meses en los cuales yo, y con el mayor esfuerzo, apenas soy capaz de escribir cinco líneas de una carta indiferente”.

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) III

Carta a Viktor von Gebsattel (14-01-12): “Usted está enterado de cómo yo, desde hace dos años, estoy aquí tendido y no hago nada, como si intentara incorporarme, agarrándome de uno o de otro que pasa por mi lado… Es probable que este estado se transforme en una total enfermedad si es que dura demasiado. Yo me pregunto cada día si no estoy obligado a acabar con él a cualquier precio… Permítame saber qué piensa usted de esta criatura frente al psicoanálisis.”

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) IV

Carta a Lou Andreas-Salomé (20-01-12): “Sigue existiendo el hecho que incluso corporalmente me siento muy mal… Basta alguna de gimnasia o alguna postura exagerada, por ejemplo, al afeitarme, para que tenga consecuencias inmediatas, como dolores, hinchazones, etc., fenómenos a los que luego vuelven a asociarse angustias, temores y sensaciones de todo tipo…”.

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) V

Carta a Lou Andreas-Salomé (28-12-11):

“El psicoanálisis sería una ayuda demasiaido profunda para mí, porque él ayuda de una vez y para siempre; él limpia y ordena y el encontrarme yo un día totalmente limpio sería quizás peor que este completo desorden en que vivo”.

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) VI

Carta a Viktor von Gebsattel (14-01-12): “Yo sé que no estoy bien y usted, querido

amigo, lo ha observado; pero créame que a pesar de todo de nada estoy tan impresionado como de esa maravilla inconcebible e inaudita que es mi existencia, la que desde un principio fue dispuesta de una manera tan imposible y que sin embargo ha venido avanzando de salvación en salvación…”

ANORMALIDAD Y GENIALIDAD: EL CASO R. M. RILKE (1875-1926) VII

Carta a Viktor von Gebsattel (continuación): “…

¿Puede entender amigo mío que ante cualquier tipo de categorización … por aliviadora que sea, yo tema alterar un orden muy superior al que después de todo lo que ha pasado tendré que darle la razón, aunque signifique mi ruina?”