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Cláudia Medina Coeli Cláudia Medina Coeli IESC/UFRJIESC/UFRJ
* Adaptado do material didático do IESC/UFRJ
O olhar epidemiológico do objeto de pesquisa
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Estudo da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas e a aplicação desse estudo para o controle dos problemas de saúde.
(Last, JM. A Dictionary of Epidemiology, 4th ed. New York, Oxford University Press, 2001).
DefiniçãoDefinição
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Descrever as freqüências, distribuições, padrões e tendências temporais da ocorrência de doenças/agravos de saúde em populações (planejamento de serviços e programas de saúde; explorar hipóteses causais).
Objetivos IObjetivos I
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Explicar a ocorrência de doenças/agravos de saúde por meio da identificação de suas causas
Objetivos IIObjetivos II
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(Susser & Susser, 1996)
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Inferência CausalInferência Causal
O “Problema Fundamental da Inferência Causal”: é impossível observar simultaneamente a exposição e a não exposição no mesmo indivíduo.
Substitui-se a impossibilidade de observar o efeito causal em um indivíduo específico, pela comparação de um grupo de indivíduos expostos com um grupo de indivíduos não expostos. .
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Inferência CausalInferência Causal
Usando-se a teoria das probabilidades e as técnicas estatísticas relacionadas, estimam-se os riscos médios (probabilidades) do desenvolvimento da doença em cada grupo (expostos/não expostos), que são então comparados (medidas de associação/ testes estatísticos).
Os grupos de expostos e não expostos devem atender ao critério de comparabilidade /intercambiabilidade.
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Fator de RiscoFator de Risco
O conceito teórico de causa é operacionalizado por meio do conceito empírico de fator de risco.
Fator de risco para uma dada doença: é o fator que afeta (positivamente ou negativamente) a probabilidade de um indivíduo exposto e sob risco (livre de doença) vir a desenvolver a doença.
Ex: Fumo e Ca de pulmão Exercício e prevenção de doença cardíaca
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Covariar com a ocorrência da doença (associação).
Deve preceder a ocorrência da doença (ausência de ambigüidade temporal)
A associação encontrada não deve ser totalmente explicada pelo acaso (erro aleatório) ou por problemas no desenho do estudo que comprometem a validade dos resultados (comparabilidade dos grupos).
Fator de RiscoFator de Risco
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Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco
Segunda metade do século XX Doenças crônicas Desenvolvimento metodológico Identificação de fatores etiológicos (ex: fumo) Múltiplas causas (“web of causation”)
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Modelos de causalidade
Modelo de causas suficiente e componente (Rothman)
AB
C
D E
AB
F
G H
AC
F
I J
causasuficiente
causa
componente
causa necessária
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Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco
O objetivo é identificar o efeito de um fator de risco isolado.Ênfase na identificação de associações e não na proposição/ explicação de processos causais (“black box”). Ênfase em fatores no nível do indivíduo (estilos de vida). Estudos não permitem a identificação de determinantes populacionais (fatores contextuais).
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Pearce, 2003
Tabagismo e Classe Social
010
2030
4050
6070
80
I II IIIN IIIM IV V
Class
%Ex-smokersCurrent smokers
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Epidemiologia dos Fatores de RiscoEpidemiologia dos Fatores de Risco
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CIHR , http:\\WWW.CIHR_IRSC.GC.CA
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Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)
Interdependência entre indivíduos e sua conexão com os contextos biológico, físico, social e histórico em que vivem.Teorias de causalidade levam em consideração o relacionamento de determinantes que atuam em diferentes níveis de organização: macro (contexto), indivíduo e micro (epidemiologia molecular). Definição dos construtos em cada nível e avaliação da interação entre níveis. As teorias devem considerar a passagem do tempo: curso de vida de indivíduos (emergência de estados de saúde no curso de vida) e história das populações (ex. urbanização e industrialização)
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Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)Epidemiologia Global (Eco-epidemiologia)
Novas técnicas de análise Modelos Multinível
GIS
Modelos de Equações Estruturais Definição da unidade de análise (contexto) e construtoslAbordagem Interdisciplinar
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Estudar a história natural e o pronóstico das doenças (diagnóstico, tratamento, reabilitação)
Objetivos IIIObjetivos III
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Morte
Detecção precoce (se possível),
Início da exposição a fatores de risco
Início biológico da enfermidade
Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica
ou
Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica,
ou
Ponto mais precoce em que detecção é possível
Prevenção da exposição
Cessação da exposição
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS E NÍVEIS DE APLICAÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Szklo, 2004
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Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas e Estratégias de Prevençãoe Estratégias de Prevenção
• Prevenção PrimáriaEstratégias para prevenir a exposição ao fator de risco (ex: tabagismo; ingestão de gorduras) ou para promover sua cessação (tratamento para deixar de fumar).
• Prevenção SecundáriaDiagnóstico Precoce rastreamento (screening) para identificar a doença num estágio inicial e então melhorar o seu prognóstico (aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de sobrevida) Ex: papanicolau para detecção precoce de cãncer de colo uterino
• Prevenção TerciáriaPrevenção de incapacidade por de medidas destinadas à
reabilitação. Ex: o processo de reeducação e readaptação de pessoas com defeitos após acidentes ou devido a seqüelas de doenças.
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Outro conceito importante na Prevenção Primária: causas proximais e distais Exemplo: Hipertensão como fator de risco do acidente vascular cerebral
Classe Social baixa
Consumo de sal e calorias
obesidade
Exercício físico
Stress?
Hipertensão arterial
Acidente Vascular Cerebral
Outras causas componentes (fatores genéticos?)
causas distais estratégia populacional
Não diagnóstico -ou- Não tratamento-ou-Não controle
causas proximaisestratégia de alto risco
Szklo, 2004