claus per una bona recomanació per deixar de fumar tabaquisme.cat
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Claus pràctiques per fer una bona recomanació per deixar de fumar
Antoni Baena www.tabaquisme.cat
Índex
Antecedents i situació actual del problema
Morbi-mortalitat del tabaquisme
Addició tabàquica
L’entrevista motivacional i el consell eficaç
Tractaments de 1ª línia
El tabaco es la primera causa
evitable de muerte
prematura en el mundo
¿Por qué se tiene que formar en tabaquismo?
Antecedents i situació actual
La planta del tabaco viene de América y la trajo Colón a Europa
El nombre de “nicotina” viene del francés Jean Nicot quien popularizó su uso en Francia en 1556
Se creía que el tabaco era terapéutico
Historia del tabaco
En los 1880 se inventó la primera máquina para
producir los cigarrillos y su consumo se disparó
3600 cig/hora
1987 1993 1995 1997 2001 2003 2006
38,40%36,00% 36,90% 35,70% 34,40%
28,10% 27,01%
23,00%25,00%
27,20% 27,20% 27,20%24,70%
22,10%
55,00%
48,00% 47,20%44,80%
42,20%
37,50%
32,16%
Evolución del consumo de tabaco en España. 1987-2006
Hombres Mujeres Total
Morbi-mortalitat
3.000.000 de europeos 56.000 personas mueren cada año
prematuramente debido al tabaquismo en España
125 al día Una de cada 3 de estas muertes se produce
en personas en edad laboral activa (35 a 65 años).
Morbilidad
Muere tanta gente en España por causa del consumo de tabaco cada semana, como si 2
aviones Jumbo 747 se estrellaran y fallecieran todos sus ocupantes
25 enfermedades
diferentes
El tabaco un factor de riesgo
Relación ente humo de tabaco y patología
El humo del tabaco contiene más de 4.500 sustancias distintas.
Nicotina
Monóxido de carbono
Nitrosaminas
Benzo-a-pirenos
Sustancias oxidantes
AdicciónEfectos C-V
Efectos endocrinos
ECV
Cáncer
Bronquio: EPOC Alveolo : Enfisema
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Tabaco y CáncerCÁNCER DE PULMÓNResponsable directo de los CP.
• El 27.8% de los fumadores desarrolla un CP.• Los hombres fumadores tienen 23 veces más riesgo que los
no fumadores. (las mujeres, 13 veces más).• El riesgo se reduce en un 80-90% después de 15 años de
abstinencia.• Fumar 40 cig/d presenta más del doble de riesgo que
fumar 20 cig/d.
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Tabaco y Cáncer
CÁNCER DE LARINGE:
10x de riesgo en fumadores.
Aumento de un 75% del riesgo combinado con alcohol.
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Tabaco y CáncerCÁNCER ORAL
en hombres y en mujeres atribuibles al tabaco.
Asociado a pipa, tabaco mascado y a puro.
Sudeste Asiático, por formas de consumo.
El riesgo se reduce en un 50% después de 3-5 años de abstinencia y se iguala a los no fumadores después de 15 años.
Malformación paladar y labio leporino
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Tabaco y Enfermedades Cardiovasculares
33% relacionadas con el tabaco.14% de los fumadores presentarán ECV.Fumar aumenta el riesgo entre 2x y 4x.Por cada 10 cigarrillos fumados, aumenta la mortalidad por ECV un 18% en hombres y un 31% en mujeres.
CO → Lesiones por carboxihemoglobina en fibra cardíaca.
Tromboangeítis obliterante (Buerger).
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Tabaco y Enfermedad Respiratoria no tumoral
ASMADificulta el control de la enfermedad.Tabaco puede favorecer sensibilización a alergenos.
• % % (niños de padres fumadores tienen más probabilidad de asma).
EPOC (Enfisema / Bronquitis Crónica)Más del relacionada con el tabaco.La de mayor impacto socioeconómico.15-20% de los fumadores desarrollan EPOC.4ª causa de mortalidad en España.
Autor: Dr. Sergio MorchónU Tabaquismo Hospital de Bellvitge
Características de una droga adictiva (DSM-IV-TR)
Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes (12 m):
(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
necesidad de cantidades marcadamente crecientes
el efecto disminuye claramente con su consumo continuado
(2) síndrome de abstinencia
(3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia
(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia
Criterios para el diagnóstico de F17.3 Abstinencia de nicotina [292.0]
A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:
1. Estado de ánimo disfórico o depresivo2. Insomnio3. Irritabilidad, frustración o ira4. Ansiedad5. Dificultades de concentración6. Inquietud7. Disminución de la frecuencia cardíaca8. Aumento del apetito o del peso9. Ganas de fumar puntualmente intensas “craving”
C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
Dependencia psicológicaFumar es cosa de adultos: glamorización del cigarrilloFantasía de ControlAusencia de síntomas negativos aparentesPercepción alterada de los efectos negativos y de la amenazaRelación con determinadas situaciones: café, conducir, teléfono...
El fumar como algo “normal”Control del humorControl del afrontamiento de situacionesMantenimiento derelaciones grupalesBúsqueda del placerDisminución de las tensiones nerviosas (?)Control de peso en las mujeres
¿Cómo dejan de fumar los españoles?
9%
5%2%85%
Base: Ha intentado dejar de fumar (407)- Fumadores y Ex -fumadoresFuente: Estudio U&A, Ipsos-Eco Consulting, jul 2003
SÓLO FUERZA DE VOLUNTAD
SÓLO PRODUCTO
PROFESIONAL Y PRODUCTO
SÓLO PROFESIONAL
8 de cada 10 fumadores no se trata El fumador español necesita que le transmitan las ventajas del
apoyo del profesional y farmacológico
El tratamiento más eficaz
Tratamiento Farmacológico
TratamientoPsicológico
FÍSICA PSICOLÓGICA
Social
Accions a fer en el dentista...
• Involucrar a tot l’equip
• Materials d’autoajuda en la sala d’espera
• Registre a tots els historials
• Consell continu a cada visita
• Tractament i seguiment
• Derivació i/o seguiment
Detección
Preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas adultas.
Registrar este consumo en la historia clínica. Periodicidad mínima cada 2 años. No reinterrogar a los no fumadores mayores
de 30 años. Tampoco a los exfumadores de más de 10
años.
no¿Fuma usted?
ASK
no
Aconsejar firmemente dejar de fumar e identificar aquellos que quieren hacer un
intento
sí
Identificar barreras para el abandono
ayuda a la deshabituación
Sí, en los próximos 30 días
Entrevista motivacional. Ofrecer ayuda para
cuando quiera dejar de fumar
Felicitar y registrar
Si, pero no ahora
Seguimiento en próximas visitas
Exfumador
Felicitar y seguir 5 años. Prev Recaídas
Per què aconsellar des del dentista...
• És una obligació deontològica de tot professional de la salut seguir els tractaments eficaços
• Estan preocupats pels efectes adversos del tabac a la zona orofaríngea
• Accedeixen regularment a nens, joves i adults (moltes dones en edat fèrtil)
• Sovint dediquen més temps als seus pacients que d’altres professionals
• Són efectius
• Poden millorar la qualitat de la seva intervenció i la salut dels seus pacients
• Els pacients moltes vegades no van a d’altres professionals
1. Ofreciendo consejo
El Consejo Sanitario para dejar de fumar consiste en una información personalizada sobre los beneficios de dejar de fumar, los perjuicios que conlleva seguir fumando y una propuesta de cambio, sea de actitud o de conducta.
Sin embargo, en España sólo consta el registro de consumo de tabaco en el 49% de las Historias Clínicas de A.P
¿Qué o cómo se provoca un cambio?: La confrontación
Trampa del experto
¿Por qué no damos consejo?• Factores que pueden influir: 1. Ausencia de conocimiento y habilidades (formación
escasa)
2. Alta prevalencia en profesionales sanitarios (Dentistas: 24,9% h; 18,4% m)
3. No percepción del tabaquismo como problema relevante
4. Creencia de que es poco eficaz
5. Temor a comprometer relación con el paciente
6. Falta de tiempo en consulta
7. Poco material específico
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Heroína
Tabaco
Alcohol
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Tiempo (Meses)
Ab
stin
ente
s (%
)
RECAÍDAS EN EL TIEMPO EN DISTINTAS ADICCIONES
www.treatobacco.net (SRNT)
Resumen características consejo
• Veraz• Comprensible• Motivador• Positivo (No culpabilizador)• Clarificador• Empático• Respetuoso• Personalizado• Oportunista• Breve• Finalista: identificando el problema, el cambio
propuesto y los beneficios derivados
2. Eliminando obstáculos
• Reducir los obstáculos de acceso al tratamiento
• Cuidado con el mensaje: dejar de fumar es muy difícil
3. Ofrecer alternativas
• Aumentar la sensación de libertad con diferentes opciones
• La selección mejora el pronóstico• Valorar alternativas eficaces y reales:
• “Es mejor fumar poco que la ansiedad que le provoca al feto”
• Trampa del experto
4. Disminuir la deseabilidad
• Aumentar la necesidad de cambio• Costos percibidos: dejar de fumar es difícil• Riesgos del cambio: no es un buen momento
• Aumentar la conciencia de lo malo que es el tabaco:• Información
• Biofeedback
• Desnormalizar:• Socialmente
• familiarmente
5. Practicando la empatía
• Reduce las resistencias
• No significa aceptación
• La aceptación facilita el cambio
• La ambivalencia es normal
6. Ofreciendo un feedback
• Especialmente lo que la persona detecta como normal. Percepción alterada de la sintomatología
• Realistas y alcanzables
• A corto y a largo plazo:
• Abandono total
• Reducción
• Aumentar la motivación
7. Aclarando objetivos
8. Crear discrepancia: trabajar la disonancia cognitiva
• Tomar conciencia de las consecuencias es importante
• Disonancias cognitivas: No es tan malo, la nicotina provoca cáncer, de algo hay que morir, el tratamiento es sólo para adictos, lo dejo cuando quiero, lo necesito, tengo mucho que demostrar…
• Autoafirmaciones de razones para el cambio
9. Evitar la discusión
• Son contraproducentes• Defender un argumento provoca
defensividad
• La resistencia es la señal que hay que cambiar la estrategia
• Trampa pregunta y respuesta• Trampa confrontación-negación
Es peor la contaminación que el tabaco Si es tan malo por qué no
lo prohíben
10. Darle un giro a la resistencia
• No imponiendo
• Cambiando las percepciones
• La resistencia del paciente es un problema del terapeuta (acción no adecuada a la fase del cambio)
11. Fomentar la autoeficacia
• La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
• El paciente es el responsable de su cambio
12. Ayuda activa: derivarwww.tabaquisme.cat
UTILIZACIÓN DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
CONDUCTUALES
Rápidamente y con convicción
COGNITIVAS
FOMENTAR APOYO SOCIAL
INTRA-TRATAMIENTO
EXTRA-TRATAMIENTO
Farmacoterapia de primera elección en el tabaquismo
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)1
Acción prolongada1-3
Parche
Acción corta1-3
Chicle
Inhalador
Aerosol nasal
Pastillas sublinguales/comprimidos
Bupropión SR4
Vareniclina
1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299.
4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
Tratamiento con TSN
0
10
20
30
40
9 9.5 10 10.5 11 11
.5 12 12.5 13 13
.5 14 14.5 15 15
.5
FUMANDO CHICLE PARCHE
Con
cent
raci
ón n
icot
ina
ng/m
l
Haustein, K-O Tobacco or Health Springer 2003; 307
Chicles
EFECTOS SECUNDARIOS
Ulceras bucales, Dispepsia, Dolor de mandíbula
Leves y transitorios Se atenúan con una
correcta utilización
Presentación: 2 mg. y 4 mg Prescribir 4 mg:
Fracaso con 2 mg. y alta motivación
Alta dependencia a la nicotina
Alta oralidad Dosis rescate = pauta fija Preocupación por el peso Alta seguridad Duración: Variable en cada
paciente Importante explicar cómo se
deben usar INFRAUTILIZADO
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008
Parches
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacción cutánea local leve: 50%5% requieren la supresión del tratamiento
Efecto “placebo”
Presentaciones: 15, 10 y 5 mg (16 h); 21, 14 y 7 mg (24 h)
Aplicar en zonas sin velloCompatible con cualquier
actividadReducción = supresión
No necesita adiestramientoPocos efectos secundariosAlta seguridad: altas dosisDuración: Variable en cada
paciente
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008
Comprimidos para chupar
EFECTOS SECUNDARIOS
Son muy leves.Ligera irritación de gargantaAumento de l a salivaciónTrastornos ligeros de la digestión
Tabletas para chupar de 1mgFarmacocinética superior a la del chicleEficacia parecida a la de los chiclesUtilización en personas con problemas masticatorios o que por estética no les gusta el masticar públicamenteCantidad promedio: 8-12 u/dMáx. 25 u/dDuración: Variable en cada paciente
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008
+
Combinación TSN
Preparado de administración lenta y pasiva:
PARCHE
Preparado de administración
rápida y a demanda: CHICLE
La terapia combinada mejora el éxito
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008
Pautas farmacológicas específicas
Bupropion
150 mg/ mañana
6º día
Se permitefumar
Día D150 mg/ mañana y comida
7-8 semanasSe puede asociar tratamiento con nicotina
Impregnación
Efectos secundarios y contraindicacionesBupropion
• Efectos secundarios :• Cefalea• Mareos• Hipersensibilidad• Insomnio• Sequedad de boca• Dolor abdominal• Convulsiones
• Contraindicaciones :• Anorexia o bulimia• Tratamiento IMAO• Enf. hepática• Tratamiento antidepresivo• Antecedentes convulsiones• Alcoholismo• Embarazo y lactancia• Tumor o metástasis SNC
1. Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA)
provoca la liberación de nicotina en el núcleo accumbens (nAcc).
Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad agonista y
antagonista.Se cree que esto resulta tanto en una menor
liberación de dopamina por el VTA en el nAcc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los
receptores α4β2.
Nicotina Champix
Dopamina
Nicotina Vareniclina
Dopamina
Champix (vareniclina): agonista parcial altamente selectivo del receptor α4β2
Champix® (vareniclina):información de ficha técnica
• Indicado en adultos para dejar de fumar
• Periodo de tratamiento de 12 semanas
• Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas
• La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente:
Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al díaDías 4–7: 0,5 mg 2 veces al díaDía 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día
1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
Resumen• Siempre se debería:
• Dar consejo y registrar el consumo
• Estructurar el consejo
• Trabajar el cumplimiento farmacológico
• Personalizar la intervención
• Utilizar tratamientos eficaces:
• Farmacológicos
• Psicológicos
• Protocolizar la intervención mínimamente
• El tabaquismo es una adicción
• Motivar al cambio siempre en positivo
• Dejar de fumar no es tan difícil
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