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Sunah Kim, Psy.D. PSY24461

PO BOX 421 310-957-9569 Patton, CA 92369 [email protected] sunahkimpsyd.com

CLIENT INTAKE FORM COUPLES

DATE 날짜: ___________________________

1. NAME 이름:_______________________________ DOB 생년월일: ______________________

GENDER 성별: □ Male 남 □ Female 여 SOCIAL SECURITY #: ____________________

MARITAL STATUS 결혼유무: Single ___ 독신 Married____ 결혼 Divorced____ 이혼 Widowed 사별____

ETHNICITY 민족: __________________ RELIGIOUS BACKGROUND 종교: _________________

ADDRESS 주소 : ______________________________________________________________

TELEPHONE 전화번호: (CELL)____________________ (WORK) _________________________

Okay to leave message? □ YES □ NO 메세지 남겨도 될까요? Okay to text? □ YES □ NO 문자 보내도 될까요?

EMAIL ADDRESS 이메일 : ________________________________________________________

EMPLOYER 직장: ______________________________________________________________

2. NAME 이름:_______________________________ DOB 생년월일: ______________________

GENDER 성별: □ Male 남 □ Female 여 SOCIAL SECURITY #: ____________________

MARITAL STATUS 결혼유무: Single ___ 독신 Married____ 결혼 Divorced____ 이혼 Widowed 사별____

ETHNICITY 민족: __________________ RELIGIOUS BACKGROUND 종교: _________________

ADDRESS 주소 : ______________________________________________________________

TELEPHONE 전화번호: (CELL)____________________ (WORK) _________________________

Okay to leave message? □ YES □ NO 메세지 남겨도 될까요? Okay to text? □ YES □ NO 문자 보내도 될까요?

EMAIL ADDRESS 이메일 : ________________________________________________________

EMPLOYER 직장: ______________________________________________________________

EMERGENCY CONTACT 응급시 연락처:

____________________________ _________________________

Name 이름 Relationship 관계

Telephone 전화번호:_____________________________________________

Sunah Kim, Psy.D. PSY24461 PO BOX 421 310-957-9569 Patton, CA 92369 [email protected] www.sunahkimpsyd.com

INFORMED CONSENT FOR PSYCHOLOGICAL SERVICES

서비스 내용: 개인, 커플, 가족 심리치료 및 상담을 제공합니다. 개인 상담 시간은 50 분이고 커플/가족 상담은 75 분 혹은 90 분을 추천합니다. 상담 과정 중 경우에 따라 구성원

각각 혹은 일부 구성원에 대해 개인 상담을 추천할 수 있습니다. 심리치료는 자신에 대해 배우는 과정입니다. 상담 과정 중 언짢거나 불편한 감정을 겪을 수도 있으나, 심리

치료를 통해 심리적 고통을 완화하고, 건강한 대처 방법을 배울 수 있습니다. 심리검사는 다양한 목적으로 실행되며, 가령 명확한 진단 및 적절한 치료 계획을 세우기 위해

사용됩니다.

PSYCHOLOGICAL SERVICES THERAPY I provide psychotherapy for individual, couple, and family. Individual therapy is offered for 50 minutes, and a 75- or 90-minute session is

recommended for a family or couple. Therapy is a process of self-learning. While therapy may invoke intense feelings that are unpleasant or uncomfortable at times, it can help alleviate

symptoms and develop more adaptive ways of handling current problems. ASSESSMENT I offer psychological assessment for various purposes, including a diagnostic clarification and

treatment planning.

비밀보장: 내담자의 사생활 보장은 심리치료에서 중요한 요소입니다. 내담자의 허락 없이 치료와 관련된 어떤 내용도 외부에 발설하지 않습니다. 한편 법에 의해 비밀보장이

깨지는 경우가 있습니다. 저는 아래와 같은 상황에 해당 기관에 신고의 의무가 있습니다: 1) 내담자의 자살 가능성이 높다고 판단되는 경우, 2) 내담자가 신원확인이 가능한

타인에게 심각하고 즉각적인 상해를 가할 가능성이 높다고 판단되는 경우, 3) 아동 및 노인 학대가 의심되는 경우. 또한 내담자가 근로자 상해 소송 (worker’s compensation)

중인 경우 혹은 내담자의 소송과 관련 법원의 명령이 있는 경우 서비스 내용에 관해 비밀보장이 되지 않을 수 있습니다. CONFIDENTIALITY I am dedicated to protecting your privacy to the best of my abilities. I will not reveal any information about you to anyone without your written permission. However,

there are some important exceptions to this rule. I will have to break confidentiality if I assess you to be in imminent danger to yourself or others; or I suspect any child abuse or elderly

abuse or neglect. When you file a worker’s compensation claim or court mandates a release of information, I may need to break confidentiality.

커플/가족: 커플 및 가족 치료는 가족 구성원 모두가 치료의 한 유닛이고, 관계에 관한 문제가 치료의 핵심입니다. 구성원 중 별도로 저와 1:1 면담을 요청하실 경우, 면담이

가능하나, 다른 구성원에 대한 비밀보장은 가능하지 않습니다.

COUPLES/FAMILY In couples or family therapy, the couple or family unit, rather than any one individual, is the client, and relational issues are to be addressed. If you would like to

schedule an individual session during the course of therapy, I am happy to do so as long as you agree that what you share in such a session can be brought up during couples or family

sessions. Confidentiality is not kept within participants of the couples or family therapy. 서비스 비용 심리치료 50 분 면담 비용은 $150 이고, 현금, 체크, 페이팔로 지불 가능합니다. (체크 클리어 문제 시 체크 반환 비용 $25 를 별도로 청구됩니다.) 제 비용에 대해

어려움이 있을 시, 다른 방법에 대해 상의 할 수 있습니다. 계산은 서비스 시작 전에 해야 합니다. 50 분 면담 시간 외에 다른 서비스 내용에 대해서도 청구가 되며, 비용은 시간의

비례에 따라 계산됩니다 (예, 10 분 추가 $30 불; 10 분 이상의 전화통화, 50 분 이상의 면담시간, 관련자 연락, 자료 검토, 요청에 의한 보고서 작성). 현재 소송과 관련, 제 참여가

요구되는 경우 관련된 모든 서비스 시간 (예, 교통 소요시간, 자료 검토, 보고서 작성, 법원 출두 등)에 대해 청구를 하고, 본인 외 제 3 자가 저의 법원 출두를 요구할 경우에도

본인이 제 서비스 비용을 지불해야 합니다. 심리검사 시간 당 $150 로, 심리검사 소요시간은 임상적 인터뷰, 검사 시간, 자료 검토, 검사결과 해석, 관련자 연락, 보고서 작성 시

필요한 시간 모두를 포함합니다. 첫 인터뷰 후 내담비를 내신 후. 며칠 이내 나머지 예상 금액 통보를 받으실 겁니다. 다음 예약 시 예상 금액의 절반을 내시면 검사에

착수합니다. 나머지 절반은 피드백 세션에 내시면 됩니다. 법정관련 귀하가 현재 소송 중일 경우, 그 소송과 관련 제가 법원 출두를 해야할 시 출두 준비 및 교통, 법원 출두에

소요되는 모든 시간이 청구됩니다. 제 3 자에 의해 법원 출두를 명령받은 경우도 귀하가 비용을 지불해야 합니다.

PROFESSIONAL FEES THERAPY I charge $150 for a 50-minute session, and other sessions that vary in duration are prorated. Payment is expected to be made at the beginning of each

session. In addition to regular appointments, I charge prorated amount of the hourly fee for other needed professional services (e.g., telephone calls lasting longer than 10 minutes,

sessions longer than 50 minutes, collateral contacts, a review of documents, report writing per request etc.). Cash, checks, Venmo, and Paypal are accepted forms of payment at this time.

Should there be any problems clearing your check, there will a returned check fee of $25.00 If you have difficulties with my current fees, please let me know to discuss other options. If you

are involved in legal proceedings that require my participation, you will be responsible for all my professional time, including preparation and transportation, even when I am called to testify

by another party. ASSESSMENT My hourly rate for assessment is $150. Assessment begins with an initial clinical interview which typically take 60 to 90 minutes. Shortly after the

interview, I will notify you of the estimated hours for the completion of the assessment, which encompass all my professional services, including in-person testing hours, scoring and

interpretation of test results, a review of relevant documents and collateral contacts (if necessary), report writing, and a feedback session. It is expected that you pay the half amount of the

estimated fee at our second meeting; if not, I won't be able to proceed with further assessment. If the initial estimation is subject to adjustment based on my actual time spent for the

evaluation, I will inform you before a feedback session. LEGAL If you are involved in legal proceedings that require my participation, you will be responsible for all my professional time,

including preparation, transportation, and court appearance (including a wait time), and this applies even to occasions of me being called to testify by another party.

건강보험: 현재 저는 건강보험 회사와 계약관계에 있지 않습니다. 내담자 요청 시 out of network provider 로 reimbursement (후불 정산)을 받으실 수 있도록 도와드릴 수

있습니다. (본인의 건강보험이 심리치료 out of network provider 에 대해 reimbursement 을 하는지 미리 확인해 주세요.) 참고로, 대부분의 보험 회사가 reimbursement 받을 수

있는 조건으로 귀하의 건강정보 (예, 진단명, 치료 계획 및 치료 내용)를 요구하고, 진단명이 없을 시 reimbursement 을 하지 않을 수도 있습니다.

INSURANCE REIMBURSEMENT I am not currently contracted with any insurance providers, but per your request, I will gladly assist you as an “out of network” provider within my ability.

Of note, most insurance companies require psychologists to provide them with certain information regarding their client’s treatment (e.g., diagnosis, treatment plan, treatment summary).

예약 취소 및 변경 예약을 취소하거나 변경하실 때에는 예약 날짜와 시각의 시점으로부터 최소한 48 시간 이전에 해 주시기 바랍니다. 48 시간 후에 취소 및 변경이 이루어진

경우, 또는 예약시간에 통보없이 불참한 경우 원래 상담 비용 전체를 내야 합니다.

CANCELLATIONS AND LATENESS If you wish to reschedule or cancel your appointment, it is important that you notify me at least 48 hours in advance to avoid a fee for missed

appointments that amounts to full in full.

연락 관련 즉각 전화 응답이 어려울 수 있습니다. 메세지를 남기면 대개 24 시간 안에 응답을 드립니다 (예외, 공휴일이나 예고된 휴가 및 출장 기간). 생명과 관련된 응급 및 위기

상황을 위한 치료를 제공하지 않습니다. 혹 그러한 상황에 처하셨다면 911 에 전화하시거나 가까운 응급실로 가시기 바랍니다.

CONTACTING ME I may not be immediately available by phone and I do not offer crisis interventions. I check my voicemail on a regular basis and I usually make a return call within 24

hours with the exception of weekends, holidays, and during pre-arranged trips. If you are in a life-threatening situation requiring immediate attention, please be sure to call 911 or proceed

to your nearest emergency room immediately.

항의: 제 서비스에 대해 불만사항이 있으시면 편하게 말씀해 주세요. 진지하게 받아들일 것이고, 해소를 위해 노력할 것입니다. 그럼에도 항의 내용이 원만히 해결이 안 되거나

제가 직업적으로 비윤리적인 행위를 했다고 판단하신다면, California Board of Psychology (1422 Howe Ave, Suite 22 Sacramento, CA 95825, 1-866-503-3221)로

항의(complaint) 접수를 하실 수 있습니다.

COMPLAINTS When you express your concern or complaint regarding my services, I will take your concern seriously and respond with care and respect. If you still feel that your concern

is not properly received, or you believe that I have behaved unethically, you have the right to contact the California Board of Psychology (1422 Howe Ave, Suite 22 Sacramento, CA 95825,

1-866-503-3221).


PO BOX 421 310-957-9569 Patton, CA 92369 [email protected] www.sunahkimpsyd.com

INFORMED CONSENT FOR PSYCHOTHERAPY

FAMILY & COUPLES

CONTINUED

BY SIGHNING ON THIS FORM, I ACKNOWLEDGE THAT I HAVE FULLY UNDERSTOOD THE ABOVE INFORMATION AND AGREE TO

COMPLY WITH ITS TERMS.

나는 위의 내용을 충분히 숙지하였고 계약내용에 동의합니다.

_____________________________ ________________________________ __________________________

Client Print Name Client Signature Date

_____________________________ ________________________________ __________________________




NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

The Federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) requires mental health professionals to issue this official Notice of Privacy Practices. This notice describes how information about you is protected, the circumstances under which it may be used or disclosed and how you may gain access to this information. Please review it carefully. HIPPA 에 의해 정신건강 의료인은 사생활 보호에 관한 고지를 하게 되어있습니다. 환자의 개인정보가 어떻게 보호되는지, 노출될 수 있는 상황은

무엇인지, 자신의 개인정보를 요구하는 방법은 무엇인지에 대한 고지입니다. Who Will Follow This Notice: Any health care professional authorized to enter information into your medical record, all employees, staff, and other personnel at this practice who may need access to your information must abide by this Notice. All subsidiaries, business associates (e.g., a billing service), sites and locations of this practice may share medical information with each other for treatment, payment purposes or health care operations described in this Notice. Except where treatment is involved, only the minimum necessary information needed to accomplish the task will be shared. 고지 내용 이행 의무가 있는 자: 환자의 치료 기록을 작성하거나 접근할 수 있는 의료인 및 관련 스탭은 반드시 이 고지 내용을 따라야 합니다. 비지니스

로케이션, 관련 자회사, 비지니스 관계자 (예, 청구 서비스) 등은 서로 치료, 납부, 사업 운용 등의 목적으로 의료 정보를 공유할 수 있습니다. 치료행위가

이루어지는 곳이 아니라면, 최소한의 필요한 정보만 공유하게 되어 있습니다. Uses and Disclosures for Treatment, Payment, and Health Care Operations: I may use or disclose your Protected Health Information (PHI), for treatment, payment, and health care operations purposes. 치료자는 치료, 치료비용, 비지니스 운영의 목적으로 환자의 보호받는 건강 정보 (PHI)를 사용하거나 노출할 수도 있습니다. The following should help clarify these terms: PHI refers to information in your health record that could identify you. For example, it may include your name, the fact you are receiving treatment here, and other basic information pertaining to your treatment. • PHI 는 건강 기록 중 환자의 신상을 드러낼 수 있는 정보를 말합니다. 예를 들어 당신의 이름, 치료 중인 사실, 치료와 관련된 다른 기본 정보를 포함할

수 있습니다.

• Use applies only to activities within my office and practice group, such as sharing, employing, applying, utilizing, and analyzing information that identifies you. 사용이라 함은 치료자의 오피스 혹은 프락티스 그룹 안에서 환자 신상이 드러나는 정보를 공유, 적용, 분석하는 등의 행위를 말합니다.

• Disclosure applies to activities outside of my office or practice group, such as releasing, transferring, or providing access to information about you to other parties. 공개라 함은 치료 행위가 발생하는 곳 이외의 곳에서 정보의 유출, 이전, 혹은 다른 단체에 환자 정보 접근을 허락하는 등의 외부적 행위를 말합니다.

• Authorization is your written permission to disclose confidential health information. All authorizations to disclose must be made on a specific and required form. 권한부여라 함은 비밀보장이 되는 건강 정보에 대해 공개할 수 있는 환자의 서면을 통한 허락을 일컫습니다. 공개에 대한 모든 권한부여는 구체적이고

일정 양식을 지녀야 합니다.

• Treatment is when I provide, coordinate, or manage your health care and other services related to your health care. For example, with your written authorization I may provide your information to your physician to ensure the physician has the necessary information to diagnose or treat you. 치료라 함은 환자 건강과 관련, 치료자가 제공하는 헬스 케어를 말합니다. 예컨대 환자의 서면 양식을 통한 권한부여를 통해, 치료자는 다른 의사에게

환자의 치료 관련 정보를 제공함으로써 그 의사가 적절한 의학적 진단이나 치료를 하도록 도울 수 있습니다.

• Payment Your PHI may be used, as needed, in activities related to obtaining payment for your health care services. This may include the use of a billing service or providing you documentation of your care so that you may obtain reimbursement from your insurer. 치료비용 환자의 헬스 케어 서비스 비용과 관련되어 PHI 가 사용될 수 있습니다. 예를 들어 청구서 발부, 환자의 보험회사 청구와 관련하여 환자의

PHI 를 사용할 수 있습니다.

• Health Care Operations are activities that relate to the performance and operation of my practice. I may use or disclose, as needed, your protected health information in support of business activities. For example, when I review an administrative assistant’s performance, I may need to review what that employee has documented in your record. 헬스 케어 운영이라 함은 치료자의 치료 및 운영과 관련된 행위를 일컫습니다. 치료자는 비지니스 행위를 위해 환자의 PHI 를 사용 또는 노출할 수

있습니다. 예를 들어 치료자로서 관리직 직원의 수행 평가를 위해 환자 기록 기입 사항을 검토할 수 있습니다.

Written Authorizations to Release PHI: Any other uses and disclosures of your PHI beyond those listed above will be made only with your written authorization, unless otherwise permitted or required by law as described below. You may revoke your authorization at any time, in writing. PHI 유출에 대한 서면 권한부여: 위의 내용을 제외하고, 환자의 건강정보는 서면 허락이 있을 때에만 사용될 수 있습니다. 환자는

언제든지 유출에 대한 허락을 취소있고, 서면일 때에만 효력이 발생합니다.

Uses and Disclosures without Authorization: The ethics code of the American Psychological Association, California State law, and the federal HIPAA regulations all protect the privacy of all communications between a client and a mental health professional. In most situations, I can only release information about your treatment to others if you sign a written authorization. This authorization will remain in effect for a length of time you and I determine. You may revoke the authorization at any time, unless I have taken action in reliance on it. However, there are some disclosures that do not require your Authorization. I may use or disclose PHI without your consent in the following circumstances:

권한부여없이 사용 또는 유출이 가능할 경우:

• Child Abuse (아동학대). If I have a reasonable suspicion that a child may be abused or neglected, I must report this belief to the

appropriate authorities.

• Elderly Abuse (노인학대). If I have a reasonable suspicion that an individual such as an elderly or disabled person has been

abused, neglected, or financially exploited, I must report this to the appropriate authorities.

• Health Oversight Activities (감사 행위). I may disclose your PHI to a health oversight agency for oversight activities authorized by

law, including licensure or disciplinary actions. If a client files a complaint or lawsuit against me, I may disclose relevant information regarding that patient in order to defend myself. 법에 의해, 치료자의 의료행위 감사에 필요한 경우; 환자가 치료자에 대해 항의 신고 또는 소송을 걸었을 시, 치료자는 자신을 변호하기 위해 환자의 관련

정보를 유출할 수 있습니다.

• Judicial and Administrative Proceedings (법률 소송).

If you are involved in a court proceeding and a request is made for information by any party about your treatment and the records thereof, such information is privileged under state law, and is not to be released without a court order. Information about all other psychological services (e.g., psychological evaluation) is also privileged and cannot be released without your authorization or a court order. The privilege does not apply when you are being evaluated for a third party or where the evaluation is court ordered. You must be informed in advance if this is the case. 환자가 법정 소송에 연루되 있을 때, 소송 관련자가 환자의 치료관련 혹은 심리검사 내용을 요구할 시라 할지라도, 치료자는 법원 명령없이 유출하지

않을 수 있습니다. 다만 환자가 제 3 자를 위해 심리검사 및 정신감정을 받을 시, 혹은 법원이 명령한 경우에는 환자의 비밀보장 권리는 보장받지

못합니다.

• Serious Threat to Health or Safety (건강과 안정에 대한 심각한 위협).

If you communicate to me a specific threat of imminent harm against another individual or if I believe that there is clear, imminent risk of injury being inflicted against another individual, I may make disclosures that I believe are necessary to protect that individual from harm. If I believe that you present an imminent, serious risk of injury or death to yourself, I may make disclosures I consider necessary to protect you from harm. 환자가 신원을 알 수 있는 타인 (예, 아내나 남편)에 대해 즉각적 신체적 위해를 가하겠다는 구체적 협박을 치료자에게 알릴 경우, 혹은 치료자가 그러한

즉각적 위험이 환자에게 있다고 판단하는 경우, 치료자는 해당 타인을 보호하기 위하여 관련 기관 (예, 경찰서)에 정보를 유출해야 합니다. 혹은 환자가

자기 자신에게 심각한 위해를 가하거나 자살을 할 즉각적 위험이 높다고 판단할 경우에도 환자의 보호를 위해 정보를 유출할 수 있습니다.

• Worker’s Compensation (노동자 손해배상).

I may disclose PHI regarding you as authorized by and to the extent necessary to comply with laws relating to worker’s compensation or other similar programs, established by law, that provide benefits for work-related injuries or illness without regard to fault. 환자가 위의 클레임을 진행중일 때, 법의 명령에 따라 환자의 건강기록에 대해 유출할 수도 있습니다.

Special Authorizations (특별한 권한부여): Certain categories of information listed as below have extra protections by laws, and

thus require special written authorizations for disclosures. 특정 정보의 경우 더 강력한 법의 보호를 받고, 그러한 정보를 유출해야 할 시, 환자의 서면 동의를 받을 것입니다. 다음의 내용은 “특정 정보”로

분류됩니다. • Psychotherapy Notes (심리치료 노트). • HIV Information. • Alcohol and Drug Use Information (알콜 또는 약물 사용 관련 정보)

Patient’s Rights (환자의 권리):

• Right to Request Restrictions –You have the right to request restrictions on certain uses/disclosures of PHI. However, I am not required to agree to the request.

환자는 자신의 건강 정보의 사용, 유출 관련 제약을 오청할 권리가 있습니다. 하지만 칠자는 환자의 요청을 거절할 수 있습니다.

• Right to Receive Confidential Communications by Alternative Means – You have the right to request and receive confidential communications by alternative means and locations. (For example, you may not want a family member to know that you are seeing me. On your request, I will send your bills to another address.) • Right to Inspect and Copy – You have the right to request an amendment of PHI for as long as it is maintained in the record. I may deny your request. If so, I will discuss with you the details of the amendment process. • Right to an Accounting – You generally have the right to receive an accounting of all disclosures of PHI. I can discuss with you the details of the accounting process. • Right to a Paper Copy – You have the right to obtain a paper copy of the Notice of Privacy Practices from me upon request. • 환자는 비밀 보장을 유지를 위해 대체 방법으로 연락을 주고 받을 수 있습니다. 가령, 함께 사는 가족에게 치료사실을 알리고 싶지 않은 이유로, 요청에

의해 집주소가 아닌 다른 주소로 치료 청구서를 받아볼 수 있습니다. • 환자는 자신의 건강기록을 열람하고 복사본을 요구할 권리가 있습니다. 다만

치료자는 또한 환자는 자신의 건강기록 내용 수정을 요청할 수 있지만, 치료자는 그 요청을 거부할 수 있습니다. • 환자는 개인정보 유출과 관련된 설명을

들을 권리가 있습니다. • 환자는 개인정보 프락티스에 관한 페이퍼 카피를 요구할 수 있습니다.

Psychologist’s Duties: • I am required by law to maintain the privacy of PHI and to provide you with a notice of my legal duties and privacy practices with respect to PHI. • I reserve the right to change the privacy policies and practices described in this notice. Unless I notify you of such changes, however, I am required to abide by the terms currently in effect. • If I revise my policies and procedures, I will notify you at our next session, or by mail at the address you provided me. Complaints: If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with the Secretary of the Department of Health and Human Services. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized or discriminated against for filing a complaint. 심리학자의 의무: • 환자의 건강정보를 보호해야 합니다. 치료자로서 환자에게 환자의 건강정보와 관련된 법적 의무와 관행에 대한 고지를 해야합니다. •

치료자는 고지의 내용을 변경할 권리가 있습니다. 변경되기 전까지는 현재의 내용에 효력이 있음을 알립니다. • 치료와 관련 방침과 절차를 변경할 경우,

치료자는 즉각 환자에게 알릴 것입니다. • 환자가 자신의 비밀보장 권리가 침해되었다고 생각할 때 Secretary of the Department of Health and Human

Services 당국으로 서면 항의를 할 수 있습니다. 항의 내용을 제출했다는 이유로 치료자로부터 보복이나 차별을 당하지 않을 것입니다.

Effective Date, Restrictions, and Changes to Privacy Policy: This notice will go into effect on October 1, 2016 and remain so unless new notice provisions effective for all protected health information are enacted accordingly.

위 고지는 10/1/2016 에 효력이 발생하였고, 새로운 고지가 있지 않는 한 현재의 효력은 유지 될 것입니다.


PO BOX 421 310-957-9569 Patton, CA 92369 [email protected] sunahkimpsyd.com

Patient’s Acknowledgement of Receipt of Notice of Privacy Practices I acknowledge that I have been given a copy of Dr. Kim’s Notice of Privacy Practices. We have discussed these policies, and I understand that I may ask questions about them at any time in the future. I consent to accept these policies as a condition of receiving psychological services.

나는 심리학자 김선아로부터 Notice of Privacy Practices 카피를 받았으며 방침에 관하여 논의하였습니다. 나는 이와 관련 문의사항이 생기면 언제든

문의할 수 있고, 심리 치료 및 검사 서비스의 조건으로 위의 방침에 동의합니다.

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Couples Intake Questionnaire Page 1 of 4



COUPLES THERAPY INTAKE QUESTIONNAIRE 커플 및 부부 상담 설문지

*If you run out of space when answering any questions, please use the back of this sheet or add

a new sheet. 지면 부족 시 뒷장이나 새 종이를 이용하세요.

DATE 날짜: _________________________________________

NAME 이름: _________________________________________

PARTNER’S NAME 파트너 이름: ______________________________

Please describe your main complaints that brought you to couple therapy.

커플 및 부부상담을 받고자 하는 내용을 설명해 주세요.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ What do you hope to accomplish through psychotherapy?

상담 및 치료를 통해 무엇을 얻고 싶나요 혹은 어떤 변화를 기대하시나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What have you already done to deal with difficulties?

현재의 어려움을 이겨내기 위해 어떤 노력을 해 보셨나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ How long have you and your partner been together? (e.g., dating, living together, married)

파트너와 얼마동안 함께 하셨나요? (사귄 기간, 동거 기간, 결혼 기간)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What initially attracted you to your partner?

처음 파트너의 어떤 면에 매력을 느끼셨나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ If there were any significant events that you feel relevant to the development of current conflicts, what would they be?

관계에서 갈등의 촉발 혹은 심화되는 과정동안 중요한 사건들이 있었다면 무엇인가요?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What do you do when there is conflict between the two of you? What does your partner do?

갈등상황에서 당신은 보통 어떤 행동을 취합니까? 파트너는 어떤 행동을 취하나요?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What strengths and weaknesses do you have in resolving conflict? What would you say about your partner’s strengths and weaknesses in resolving conflict?

갈등 해결 능력 중 자신의 장점과 단점은 무엇인가요? 파트너의 갈등 해결 능력 중 장점과 단점은 무엇이 있을까요?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Please rate your current level of relationship difficulties by circling the number that corresponds with your current feelings about the relationships (0 being not at all; and 10 being extremely difficult):

현재 관계의 어려움에 대한 주관적 느낌을 점수로 매겨주세요. (0 전혀 어렵지 않음; 10 극도로 어려움)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 What is the area or topic that it is most difficult for you to open with your partner about? Why?

파트너와 대화 시 터놓고 얘기하기 힘든 주제나 내용이 있다면 어떤 부분입니까? 이유도 서술해 주세요.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ When do you feel most content in your relationship? When do you feel most unhappy or frustrated?

어떨 때 파트너와의 관계에서 가장 만족감을 느낍니까? 어떨 때 가장 불행하다거나 괴롭다고 느낍니까?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Have you received prior couples therapy? □ Yes □ No

과거에 커플 상담을 받아본 적 있으신가요?

If yes, please detail when, where, how long, for what issues, and by whom.

있다면, 과거 치료자 이름, 시기, 기간, 치료 내용을 기술해 주세요.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Have you been in individual psychotherapy before? □ Yes □ No

개인 심리치료를 받으신 적 있나요?



____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Are you currently using any substances (e.g., alcohol, prescribed and/or illicit drugs) to intoxication?

현재 약물이나 술을 사용하고 있나요? □ Yes □ No

If yes, please detail kinds of substances, amount, and how often.

예라고 답했다면, 약물/술의 종류, 한번에 사용하는 양, 얼마나 자주 사용하는지 기입해 주세요.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Have you and your partner stuck, physically restrained, used violence or aggression against or injured the other person? □ Yes □ No

파트너와 다툴 때, 폭력 사용, 신체 결박, 혹은 상해를 입힌적 있나요? 파트너가 내게 그러한 적이 있나요?

If yes, please detail incidents including the number of occurrence, date, and what happened.

예라고 답하셨다면, 사건에 대한 자세한 내용을 기입해 주세요. (총 횟수, 대략의 날짜, 사건 내용)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Has either of you threatened to separate or divorce as a result of the current relationship problems?

둘 중 현재 관계에서의 어려움 때문에 별거나 이혼을 하겠다고 상대방에게 얘기한 적 있나요?

□ Yes □ No If yes, who? □ Me □ Partner □ Both of us Do you feel that either you or your partner has withdrawn from the relationship? □ Yes □ No

자신이나 혹은 파트너 중 누구든 관계로부터 멀어지고 있다는 느낌을 받은 적 있나요?

If yes, who? □ Me □ Partner □ Both of us Pleas rate the level of your commitment to your relationship.

현재의 관계에 대한 책임감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of your feelings of security in your relationship.

관계의 안정감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of your closeness or intimacy toward your partner.

파트너에 대한 정서 및 육체적 친밀감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Please rate the level of your perceived closeness or intimacy from your partner.

파트너에게서 느껴지는 나를 행한 정서 및 욱체적 친밀감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of trust in your relationship.

파트너에 대한 신뢰 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How open are you in expressing your innermost feelings, desires, and thoughts to your partner?

당신의 감정, 바램, 생각들을 파트너에게 얼마나 터놓고 표현하나요?

(0= totally closed, 10=totally open) (0= 마음이 완전히 닫혀있음 10= 완전히 열려있음)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How often do you engage in sexual relations with your partner?

얼마나 자주 성관계를 갖나요? ____________________________________

How enjoyable is your sexual relationship? (0= not at all, 10= extremely)

성관계에서의 즐거움을 점수로 매겨 보세요 (0 전혀 즐겁지 않음 10 매우 즐거움)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How satisfied are you with the frequency of your sexual relations? (0= not at all,10= extremely)

성관계 빈도에 대해 얼마나 만족하시나요? (0 전혀 10 매우)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lastly, please a draw a graph indicating your level of relationship satisfaction beginning with when you met your partner. Note pivotal/significant events in your relationship (e.g., one of you moved out, one of you cheated etc.)

끝으로 관계 만족도 그래프를 그려 주세요. 만족도의 변화를 일으킨 중대 사건이 있었다면 표시해 주시고

간단한 설명을 작성해 주세요. (예를 들어 동거 시작, 불륜)

▲ Complete satisfaction (충만)

▼ No satisfaction (불만족)

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COUPLES THERAPY INTAKE QUESTIONNAIRE 커플 및 부부 상담 설문지

*If you run out of space when answering any questions, please use the back of this sheet or add

a new sheet. 지면 부족 시 뒷장이나 새 종이를 이용하세요.

DATE 날짜: _________________________________________

NAME 이름: _________________________________________

PARTNER’S NAME 파트너 이름: ______________________________

Please describe your main complaints that brought you to couple therapy.

커플 및 부부상담을 받고자 하는 내용을 설명해 주세요.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ What do you hope to accomplish through psychotherapy?

상담 및 치료를 통해 무엇을 얻고 싶나요 혹은 어떤 변화를 기대하시나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What have you already done to deal with difficulties?

현재의 어려움을 이겨내기 위해 어떤 노력을 해 보셨나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ How long have you and your partner been together? (e.g., dating, living together, married)

파트너와 얼마동안 함께 하셨나요? (사귄 기간, 동거 기간, 결혼 기간)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What initially attracted you to your partner?

처음 파트너의 어떤 면에 매력을 느끼셨나요?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ If there were any significant events that you feel relevant to the development of current conflicts, what would they be?

관계에서 갈등의 촉발 혹은 심화되는 과정동안 중요한 사건들이 있었다면 무엇인가요?


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What do you do when there is conflict between the two of you? What does your partner do?

갈등상황에서 당신은 보통 어떤 행동을 취합니까? 파트너는 어떤 행동을 취하나요?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ What strengths and weaknesses do you have in resolving conflict? What would you say about your partner’s strengths and weaknesses in resolving conflict?

갈등 해결 능력 중 자신의 장점과 단점은 무엇인가요? 파트너의 갈등 해결 능력 중 장점과 단점은 무엇이 있을까요?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Please rate your current level of relationship difficulties by circling the number that corresponds with your current feelings about the relationships (0 being not at all; and 10 being extremely difficult):

현재 관계의 어려움에 대한 주관적 느낌을 점수로 매겨주세요. (0 전혀 어렵지 않음; 10 극도로 어려움)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 What is the area or topic that it is most difficult for you to open with your partner about? Why?

파트너와 대화 시 터놓고 얘기하기 힘든 주제나 내용이 있다면 어떤 부분입니까? 이유도 서술해 주세요.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ When do you feel most content in your relationship? When do you feel most unhappy or frustrated?

어떨 때 파트너와의 관계에서 가장 만족감을 느낍니까? 어떨 때 가장 불행하다거나 괴롭다고 느낍니까?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Have you received prior couples therapy? □ Yes □ No

과거에 커플 상담을 받아본 적 있으신가요?



____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Have you been in individual psychotherapy before? □ Yes □ No

개인 심리치료를 받으신 적 있나요?



____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Are you currently using any substances (e.g., alcohol, prescribed and/or illicit drugs) to intoxication?

현재 약물이나 술을 사용하고 있나요? □ Yes □ No

If yes, please detail kinds of substances, amount, and how often.

예라고 답했다면, 약물/술의 종류, 한번에 사용하는 양, 얼마나 자주 사용하는지 기입해 주세요.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Have you and your partner stuck, physically restrained, used violence or aggression against or injured the other person? □ Yes □ No

파트너와 다툴 때, 폭력 사용, 신체 결박, 혹은 상해를 입힌적 있나요? 파트너가 내게 그러한 적이 있나요?

If yes, please detail incidents including the number of occurrence, date, and what happened.

예라고 답하셨다면, 사건에 대한 자세한 내용을 기입해 주세요. (총 횟수, 대략의 날짜, 사건 내용)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Has either of you threatened to separate or divorce as a result of the current relationship problems?

둘 중 현재 관계에서의 어려움 때문에 별거나 이혼을 하겠다고 상대방에게 얘기한 적 있나요?

□ Yes □ No If yes, who? □ Me □ Partner □ Both of us Do you feel that either you or your partner has withdrawn from the relationship? □ Yes □ No

자신이나 혹은 파트너 중 누구든 관계로부터 멀어지고 있다는 느낌을 받은 적 있나요?

If yes, who? □ Me □ Partner □ Both of us Pleas rate the level of your commitment to your relationship.

현재의 관계에 대한 책임감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of your feelings of security in your relationship.

관계의 안정감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of your closeness or intimacy toward your partner.

파트너에 대한 정서 및 육체적 친밀감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Please rate the level of your perceived closeness or intimacy from your partner.

파트너에게서 느껴지는 나를 행한 정서 및 욱체적 친밀감의 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Please rate the level of trust in your relationship.

파트너에 대한 신뢰 정도를 점수로 매겨 보세요.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How open are you in expressing your innermost feelings, desires, and thoughts to your partner?

당신의 감정, 바램, 생각들을 파트너에게 얼마나 터놓고 표현하나요?

(0= totally closed, 10=totally open) (0= 마음이 완전히 닫혀있음 10= 완전히 열려있음)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How often do you engage in sexual relations with your partner?

얼마나 자주 성관계를 갖나요? ____________________________________

How enjoyable is your sexual relationship? (0= not at all, 10= extremely)

성관계에서의 즐거움을 점수로 매겨 보세요 (0 전혀 즐겁지 않음 10 매우 즐거움)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 How satisfied are you with the frequency of your sexual relations? (0= not at all,10= extremely)

성관계 빈도에 대해 얼마나 만족하시나요? (0 전혀 10 매우)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lastly, please a draw a graph indicating your level of relationship satisfaction beginning with when you met your partner. Note pivotal/significant events in your relationship (e.g., one of you moved out, one of you cheated etc.)

끝으로 관계 만족도 그래프를 그려 주세요. 만족도의 변화를 일으킨 중대 사건이 있었다면 표시해 주시고

간단한 설명을 작성해 주세요. (예를 들어 동거 시작, 불륜)

▲ Complete satisfaction (충만)

▼ No satisfaction (불만족)

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