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Clinica Medica

Anno 2011-2012

Homines dum docent discunt

• “Mi scusi, professore, se l’ho chiamato dottore”. (Ammalata)

• “Signora, stiamo tutti imparando a fare il dottore”. (E. Bartoli)

In what may be called the natural method of teaching, the student begins with the patient, continues with the patient, and ends his studies with the patient, using books and lectures as tools, as means to an end.

The hospital as a college. In: Osler W. Aequanimitas, with other addresses to medical students, nurses, and practitioners of medicine. Philadelphia: P. Blakiston's Son, 1904:331.

The students, attending a lesson on the sick man syndrome

The sick man syndrome

THE SICK MAN

La lezione dell’uomo malato

Cos’è la Medicina Interna

La Medicina Interna è la branca della medicina che si occupa della diagnosi e della terapia delle malattie

• degli organi interni, quando esse non siano di competenza chirurgica

• delle malattie che comportano un cattivo funzionamento dell’organismo umano nella sua totalità

What's So

Special

About

Your

Internist?

"Humanity is overrated.“ Dr House, episode 101, Nov. 16, 2004

What's So Special About Your Internist?

• A physician who is trained to have personal and long-term commitment to patients, broad knowledge and skill in diagnosis and treatment, and a caring bedside manner which encompasses the humanistic qualities of integrity, respect, compassion, sensitivity, and listening.

• The internist treats both common and complex illnesses and offers high quality primary care to adults and adolescents. Internists provide continuing care for their patients - in the office or clinic, during hospitalization, and other long-term care.

• Internists serve as coordinators of patient care when other medical specialists, such as surgeons, are involved.

Jose Perez, oil on Canvas, 24" x 30", 61.5cm x 77cm

Percorso di apprendimento

Risorse:

• lezioni

• libri

• riviste

• Internet

Livello di competenze cliniche

dello studente:

Testi

• Harrison’s principles of Internal Medicine

18° Ed. (8/2011)

– McGraw-Hill

– € 148.77 + 2.40 SdS

– 17° Ed. Italiana € 280.50 (!)

•Brossura: 1867 pagine

•Editore: Mcgraw-Hill Publ.Comp.; 51.

Auflage. edizione (1 novembre 2011)

•Collana: Lange Current Series

•Lingua: Inglese

•ISBN-10: 0071763724

•ISBN-13: 978-0071763721

•Peso di spedizione: 2,6 Kg

EURO 88.29 + 2.40 spese di spedizione

Ettore Bartoli Medicina interna. Metodologia, semeiotica, fisiopatologia, clinica, terapia medica Brossura: 816 pagine Editore: RAHP (2010) ISBN-10: 8890438118 ISBN-13: 978-8890438110

EURO 99 + 7 SdS

Risorse elettroniche: UpToDate

Risorse Internet: DynaMed

Lezioni

IN AULA: h 8-9

• Caso clinico (sintetico: vignetta)

• Approccio al paziente con…

• Zebre

ROTAZIONE IN REPARTO (h. 11.30-12.30)

• Caso clinico

• Procedure e clinical skills

Esame

• Quiz a scelta multipla

– DIR!

• Valutazione nelle rotazioni cliniche

– Letti pre-assegnati (a rotazione)

– Ambulatori di Epatologia, Ipertensione e Metabolismo, Reumatologia

• Problem-solving

Elementi di valutazione di una cartella clinica

• Ordine e Stile – Leggibilità, sintassi ed ortografia, flusso narrativo

• Completezza – = no omissioni di elementi rilevanti

• Accuratezza – Coerenza con uno standard di riferimento

• Capacità di utilizzo come strumento di lavoro – Clinical problem-solving

Non si tratta di un elenco in ordine di priorità

https://med.dir.unipmn.it/ Login Iscrizione al Corso PW: CLINMED2011

https://med.dir.unipmn.it/

The Bonnie situation The Wolf: I'm Winston Wolfe. I solve problems. Jimmie: Good, we got one.

(Repetita iuvant)

http://www.imdb.com/name/nm0000172/

http://www.imdb.com/name/nm0000172/

Cos’è un problema

• Ai fini di compilazione della cartella, un problema è ogni – sintomo (calo ponderale),

– segno (epatomegalia),

– dato di laboratorio (elevazione asintomatica delle transaminasi) o strumentale (lesione focale epatica),

– malattia già diagnosticata da monitorare, trattare o discutere con il paziente ai fini di educazione sanitaria (diabete mellito tipo 2).

• È indicato da una parola o una breve frase (febbre; calo ponderale non intenzionale; alterazione LFTs).

Priorità dei problemi

• La lista dei problemi segue una logica di priorità, legata in genere all’entità di immediata minaccia per quantità e qualità di vita del paziente e quindi alla necessità di prendere provvedimenti urgenti. Ad esempio, sono tipicamente in cima alla lista, in funzione della loro severità problemi quali: – dispnea – dolore – anemia – ipotensione/shock – ciò che ha portato al ricovero

Priorità dei problemi

• Sono tipicamente in fondo alla lista problemi che interessano stile di vita, con minaccia per la salute nel lungo termine, come

– fumo di sigaretta

– dislipidemia

• Secondo giudizio clinico e comune buon senso, abuso di alcol (problem-drinking) potrebbe essere in fondo alla lista; dipendenza da alcol potrebbe essere in cima alla lista (rischio di astinenza alcolica).

Elementi costitutivi del problema

• Gli elementi costitutivi del problema sono 2-4 dati pertinenti positivi o negativi (anamnestici, obiettivi, di laboratorio o strumentali che caratterizzano il problema in quel singolo individuo in qualche modo restringendone il campo. Ad esempio, per un problema febbre, potrebbero essere: – esordita e presente in modo continuativo dal giorno xy – pattern intermittente-remittente con picco 39.6°C

pomeridiano – associata a leucocitosi neutrofila (WBC 15.600, Neutrofili

92%)

Piano di risoluzione

• Il piano di risoluzione dei problemi prevede un ragionamento clinico che si basi su 4 possibili livelli:

– diagnosi

– monitoraggio

– terapia

– educazione del paziente

1° livello - diagnostico

• Diagnosi = generazione di una diagnosi differenziale, quindi di un elenco di possibili diagnosi alternative per interpretazione del problema. Non deve includere tutte le possibili condizioni che, in astratto, possono presentare il problema: quelle condizioni che su base clinica e epidemiologica possiamo ritenere molto poco probabili non devono (almeno inizialmente) essere menzionate.

Esempio di DD semplificata

• Ad esempio, per un calo ponderale in un soggetto anziano che abbia perso l’appetito, avendo visto che glicemia, elettroliti, calcemia sono normali e non avendo notizia di appartenenza a gruppi a rischio per infezione da HIV (quindi escludendo: diabete, iposurrenalismo, infezione da HIV) potremmo considerare: – cancro

– ipertiroidismo

– malattie croniche debilitanti

– malattie del tratto GE

– depressione

Come la DD impatta sul data base

• Anamnesi ed EO andrebbero rivalutate e focalizzate per sintomi/segni consistenti con tali ipotesi diagnostiche (siccome non abbiamo una tabula rasa, in parte ciò sarà già stato fatto, ma potrebbe essere necessario approfondire).

• Su tale base potremmo escludere alcune condizioni (ad esempio, malattie croniche debilitanti e malattie del tratto GE).

Scelta ragionata delle indagini

• A questo punto, verrebbero proposti test per risolvere la diagnosi differenziale rimasta in piedi, tipo: – questionario per depressione

– TSH

– PSA

– Sangue Occulto Fecale, colonscopia

– Rx torace PA e LL

– Ecotomografia dell’addome

2° livello - monitoraggio

• Monitoraggio = parametri, relativi al problema, che si ritiene necessario monitorare con una certa cadenza. Ad esempio:

– peso corporeo

– profilo glicemico, HbA1c

– bilirubina e LFTs

– emocromo

– elettroliti

– ecc.

3° livello - terapia

• Terapia = provvedimenti non farmacologici; indicazione di trattamento prima di una diagnosi di certezza, su base empirica, quando necessario; scelta tra diverse opzioni terapeutiche, una volta risolta la diagnosi differenziale

4° livello – educazione del paziente

• Educazione del paziente = argomenti da affrontare con il malato, specialmente rivolti a modifiche dello stile di vita, a coinvolgimento nel processo di diagnosi e cura, al chiarimento di procedure, ecc.

Sempre tutti i 4 livelli?

• Non necessariamente ogni problema ha tutti e 4 i livelli di risoluzione. Diagnosi già stabilite mancano ovviamente del livello diagnostico (diabete mellito = monitoraggio, terapia, educazione del paziente; fumo di sigaretta = terapia ed educazione del paziente); segni, sintomi, dati strumentali avranno sovente in principio solo un livello diagnostico. Tuttavia, è utile pensare alla risoluzione dei problemi sempre tenendo a mente la possibilità dei 4 livelli.

Competenze richieste per individuare

e risolvere i problemi dei vs. malati

Comunicare (rapporto medico-paziente)

Riconoscere elementi nella storia clinica e

nell’esame obiettivo

Conoscere le malattie in grado di dare un

quadro clinico simile

Selezionare test sulla base del loro valore

diagnostico e del rapporto rischi/benefici

Proporre provvedimenti e terapie efficaci

Valutazione a letto del malato

• Presentazione del caso

• Buone maniere

• Capacità cliniche

– Identificazione reperti

– Capacità decisionali

• Intraprendenza

– Studio autonomo

Note di decorso

• Nel seguire il paziente nel tempo, l’evoluzione rispetto ai vari problemi può essere riportata in diario clinico seguendo lo schema seguente:

– Soggettività: come il paziente sta soggettivamente rispetto al problema

– Oggettività: quali nuovi elementi obiettivi (reperti fisici, dati di laboratorio o strumentali) abbiamo raccolto

– Assessment: giudizio sull’evoluzione del problema (stazionario, aggravato, migliorato)

– Pianificazione: cose ancora da farsi.

Dinamicità della lista dei problemi

• Quando un problema viene risolto o riclassificato (ad esempio, il calo ponderale viene riclassificato = adenocarcinoma del pancreas), la nuova definizione viene riportata, con la data di ridefinizione, sotto la precedente definizione nella lista dei problemi

• È bene evitare di tenere liste con numero eccessivamente alto di problemi (>10): tali liste sono - di fatto – ingestibili e provocano una paralisi operativa. Probabilmente, si possono operare delle scelte di compattazione, ri-allocando alcuni problemi quali elementi costitutivi di altri problemi.

Epicrisi

• E-pi-cri'-sis dal greco epi- “sopra” e krisis “decisione, giudizio” Nel contesto della semeiotica, implica una riflessione sul decorso della malattia e sulla sua gestione

• In reparto, può equivalere alla preparazione della lettera di dimissione

• Anche: crisi secondaria in corso di malattia

Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”

Azienda Ospedaliera “Maggiore della Carità” di Novara SCDU Medicina Speciale ad indirizzo epatologico Responsabile: Prof. Mario Pirisi

Novara, 29 marzo 2006 Sig. PALLINO Pinco, Data di nascita: 30/10/1938 Residenza: via dei glicini 16, 28100 Novara Codice Fiscale PLN PNC 38R30 F952M Dimettiamo in data odierna il malato di cui sopra, ricoverato presso la nostra divisione dal 15 marzo scorso per sospetta infezione del liquido ascitico.

Data dimissione

Dati identificativi

Data di ricovero e diagnosi di ammissione

Alla C.A. del Dott. Mario Rossi



Diagnosi di dimissione: Peritonite batterica spontanea del cirrotico. Cirrosi alcolica, in fase di scompenso ascitico. Epatocarcinoma, sospetto. Trombosi della vena porta. Varici esofagee F1. Diabete mellito tipo II, in trattamento con insulina. Steno-insufficienza aortica severa e insufficienza mitralica moderata. Anemia microcitica normocromica.

principale

secondarie



Reperti anamnestici e obiettivi significativi: Il paziente giunge al nostro Ambulatorio di Epatologia per epatopatia cronica alcolica in fase di scompenso ascitico: alla paracentesi diagnostica, rilevazione di leucocitosi (WBC 1320, neu 580, linfo 330, mono 120; SAAG 20) e diagnosi di sospetta infezione del liquido ascitico. Il paziente è stato ricoverato il mese scorso presso la Cardiologia di Vercelli per aggravamento di una patologia valvolare cardiaca nota dal 1999 con scompenso cardiaco congestizio ed ascite: peso al ricovero 84 Kg. Durante la degenza è stato sottoposto a ecografia addominale dimostrante “fegato aumentato di dimensioni e ad ecostruttura diffusamente sovvertita per la presenza di multiple nodularità iperecogene, presenza di ascite e milza nella norma”. Alla TC addome con mdc “versamento ascitico, fegato a margini irregolari, disomogeneo, con ipertrofia del caudato e del lobo sinistro. Non aree di precoce enhancement con mdc, ma nelle fasi successive si apprezza struttura diffusamente nodulare con tralci lievemente iperdensi, fibrotici. Verosimile trombosi dei rami portali con tronco portale di calibro ridotto.”

Motivo del ricovero

Elementi pertinenti APP



Riferisce ricorrenti variazioni di peso, con aumento nei periodi di maggior consumo alcolico. Nega febbre. Riferisce alvo diarroico, con feci acoliche ed urine ipercromiche. Nega ittero cutaneo. Ammette un consumo alcolico di circa un litro di vino al giorno, associato negli anni scorsi anche a superalcolici, intervallato da periodi di astensione totale. Astinente da circa un mese. Presenta disfonia da circa 4-5 mesi. Nel 1999, diagnosi di diabete mellito tipo II, ora in terapia insulinica (16 UI insulina rapida a colazione e a pranzo, insulina rapida+lenta 30/70 16 UI a cena) con riferito buon controllo dei valori glicemici; da qualche mese lamenta dolore urente ai piedi, specie durante la notte. Diagnosi di glaucoma cronico da circa 5 anni, in tp con Carteol 1 gtt/die. Nel 2003 TURV per riferita neoplasia vescicale.

Pertinenti nella storia e ROS



Discrete condizioni generali. PA 110/70 mmHg, FC 86 R, eupnoico. Apirettico. Peso: 75,5 Kg. Pallore cutaneo e congiuntivale, alcuni spider naevi al tronco, subittero. Disfonia marcata. Al torace, ottusità basale destra con abolizione del FVT e riduzione del MV, non rumori aggiunti. Soffio cardiaco sistolico 3/6 su focolaio aortico, irradiato alle carotidi. Addome batraciano, trattabile, non dolente, margine epatico apprezzabile a 7 cm dall’arcata costale, di consistenza nettamente aumentata, margini bozzuti, taglienti, ipertrofia dei lobi sinistri. Milza non palpabile. Polsi pedidei non apprezzabili bilateralmente. Lieve tremore alle mani, non flapping tremor.

EO in ingresso



All’ingresso, è stata avviata terapia antibiotica con Zariviz 2g t.i.d.; Al successivo controllo con paracentesi evacuativa (3 litri, con somministrazione di albumina 20% 100 cc b.i.d.) ancora 1640 WBC, modificata terapia con sospensione di Zariviz ed introduzione di Tienam 500 mg t.id.. L’ulteriore controllo documentava nuovo incremento dei WBC (2150): aggiunto in terapia Deflamon 500 mg t.i.d. con abbattimento dei leucociti nel liquido ascitico (oggi WBC 570). Uno screening citologico del liquido ascitico è risultato negativo per cellule neoplastiche. In data 20 marzo è stata effettuata EGDS con riscontro di varici esafagee F1. Ha inoltre eseguito visita ORL con evidenza di modesta atonia cordale. In data 22 marzo ha eseguito RM addome con riscontro di epatopatia cronica cirrotica macronodulare, con trombosi portale completa fino alla confluenza spleno-mesenterica, e abbondante falda di versamento ascitico. Area focale di alterazione strutturale del parenchima epatico nel VII-VI segmento, di natura ipovascolare, caratterizzata da assente funzionalità epatocellulare e pertanto fortemente sospetta per lesione neoplastica a carattere infiltrativo, meritevole di completamento diagnostico mediante esame bioptico.

Esami e decorso clinico



Attualmente la peritonite è in remissione, si dovrà completare il ciclo antibiotico.

A domicilio si consiglia:

• Lasix 25 1 cp qd (ore 8)

• Aldactone 100 mg 1 cp qd (ore 8)

• Flagyl 250 2 cp t.i.d. (ore 8-16-22) per una settimana

• Noroxin 400 1 cp b.i.d. (ore 8-20) per una settimana, quindi 1 cp al giorno (per

profilassi, a tempo indefinito)

• Novorapid 16 UI 30 min prima di colazione e pranzo

• Novamix 30/70 16 UI 30 min prima di cena

Il paziente sarà contattato telefonicamente per verificare la completa risoluzione

della infezione del liquido ascitico e per programmare il proseguimento dell’iter

diagnostico in merito alla lesione focale epatica.

Cordialmente

Suggerimenti per terapia e f/up

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