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Universidad Regional del Sureste Facultad de Medicina y Cirugia

Clinica Propedeutica Manual de Exploracion Fisica

Dr. Ismael Arjona Prez 2010

Tendr la Medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos en lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus rganos, sabias palabras del siglo VIII escritas por el egregio bilogo y fisilogo francs Marie Francois Xavier Bichat(1), resaltan la importancia de los

procedimientos clnicos en el estudio de una persona, de la observacin meticulosa y la necesidad absoluta del examen fsico, complementando de una manera casi artesanal, para aquella poca, el interrogatorio exhaustivo del enfermo. Hemos evolucionada y las enseanzas de los grandes se nos transmite ahora de una manera ms fcil, completa, rpida, variada, cmoda; sin embargo, la clnica sigue aportando al mdico los datos ms valiosos para acercarse al diagnstico y se ha reafirmado como una herramienta indispensable para el clnico y envidiable para aquellos que a veces la olvidan. Los criterios modernos para la enseanza de las disciplinas mdicas, obligan al profesor y al alumno a desarrollar conocimientos, habilidades/destrezas, actitudes y valores; la Clnica Propedutica, especialmente requiere de una base slida de saberes, pero fundamentalmente, stos deben ser aplicados por los alumnos con habilidad en su prctica diaria, en un marco de actitudes positivas que demuestren los valores que todo clnico debe tener. El Manual de Exploracin Fsica de la materia de Clnica Propedutica, pretende facilitar el desarrollo de estas caractersticas en el alumno que aprende y en el profesor que ensea; en el profesor que demuestra y el alumno que lo sigue e imita. Se incluyen imgenes tomadas durante las prcticas, en las cuales los propios alumnos prepararon y realizaron los ejercicios. Se han incluido sesenta y nueve nombres de las personas que originaron los epnimos de los signos y maniobras ms importantes que se utilizan en el curso y que han pasado a la historia y la historia los ha inmortalizado. Este instrumento se encuentra en revisin y evaluacin constante y est sujeto a todas las modificaciones que la modernizacin y actualizacin de la medicina lo requiera.Dr. Ismael Arjona Prez Profesor de Clnica Propedutica 2010

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CONTENIDO EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMENInspeccin Auscultacin Percusin Palpacin APENDICE HGADO BAZO VESCULA BILIAR RIONES Otros signos y maniobras del abdomen

EXAMEN FSICO DE TRAXTrax en general PULMONES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Auscultacin de la voz AREA PRECORDIAL Focos Ruidos normales Desdoblamientos Arritmias Soplos Estenosis artica Insuficiencia artica Estenosis mitral Insuficiencia mitral

5 6 6 7 8 9 12 16 18 20 23 24 25 26 26 26 27 29 31 32 33 34 34 35 35 35 36 37 39

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CRNEO, CARA Y RGANOS DE LOS SENTIDOSCRANEO Y CARA Inspeccin Palpacin Percusin RGANOS DE LOS SENTIDOS Sentido del Gusto Ojo y vista Odo

EXAMEN NEUROLGICOConciencia Funciones superiores Pares craneales Movimientos Sensibilidad Cerebelo Meninges Coma

EPNIMOS REFERENCIAS

40 40 40 40 41 42 42 43 48 51 51 53 56 60 65 67 70 72 75 78

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EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMENOBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los procedimientos ms comunes de la exploracin fsica del abdomen en general y de los rganos que contiene, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

GENERALIDADES

1. Cumplir las reglas de la exploracin fsica 2. Posicin supina y msculos relajados 3. Brazos a los lados 4. Recuerde datos obtenidos por el interrogatorio (dolor, masas, medicamentos, etc.) 5. Indique al enfermo que le avise si sus maniobras provocan dolor u otra molestia 6. Vea la facies del enfermo para identificar dolor con las maniobras. 7. Si el paciente refiere dolor en alguna regin del abdomen, dejarla para ser examinada al ltimo

ORDEN

1. Inspeccin 2. Auscultacin 3. Percusin 4. Palpacin

Consideraciones Generales: Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto Realice siempre primero la palpacin superficial y luego la palpacin profunda La percusin y la palpacin pueden combinarse

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Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, usando la palpacin y luego la percusin, por ejemplo: cuando examine el hgado, primero palpe sus lmites y despus percutalo.

INSPECCIN

Forma y volumen Simetra rganos o masas visibles Movimientos Caractersticas de la piel Ombligo

Superficie Lesiones Coloracin Circulacin colateral

AUSCULTACION

Peristalsis: Se ausculta en: cuadrante inferior derecho Peristalsis normal: 5 a 34 por minuto BUSCAR: Hiperperistaltismo Silencio abdominal (auscultar como mnimo 5 minutos)

Valoracin vascular En Hipertensin arterial Buscar en epigastrio y cuadrantes superiores Soplos Corroborar en regin costovertebral Si son diastlicos y sistlicos sugieren estenosis de la arteria renal Normal: no hay o son sistlicos en epigastrio

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En Insuficiencia Arterial de extremidades inferiores Buscar Soplos en aorta, iliacas y femorales Si son diastlicos y sistlicos sugieren oclusin arterial parcial Normal: no hay o son sistlicos

PERCUSIN

Permite: Delimitar borde inferior heptico Polo inferior del bazo Presencia de ascitis libre Delimitar masas, tumores

Normal: Timpanismo Mate: lquidos, heces

Hipocondrios: Derecho: matidez del hgado Izquierdo: timpanismo de cmara gstrica

Buscar: Matidez: Masas o crecimiento de rganos En abdomen protuberante: Timpanismo con matidez en flancos: buscar ascitis Timpanismo generalizado: Buscar obstruccin intestinal

TCNICA: Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el mesogastrio. Otro mtodo consiste en iniciar en el mesogastrio e ir percutiendo hacia los dems cuadrantes en sentido de las manecillas del reloj. Puede combinar con la palpacin en el mismo orden.7

PALPACIN

TCNICA: Suavemente Con toda la palma de la mano Mano plana Mano a temperatura adecuada El paciente hace respiraciones profundas con la boca abierta Vejiga vaca Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el mesogastrio

Superficial: Hiperalgesia cutnea: Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o explorar con una aguja una zona triangular delimitada por el ombligo, la espina ilaca antero-superior derecha y el pubis (Tringulo de Livingston). Resistencia muscular rganos crecidos

Profunda: IDENTIFICACIN DE MASAS: Localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones, movilidad COMPROMISO PERITONEAL: Dolor-Hiperalgesia-Defensa Localizar el sitio preciso del dolor Plpelo con un dedo Perctalo con suavidad Busque el signo de Blumberg(2)

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MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DE UN ABDOMEN NORMAL

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales. No ruidos vasculares. Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.

APENDICE

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para exploracin del apndice, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin. Secuencia de Murphy para apendicitis aguda: 1. Dolor: que aparece en epigastrio o regin periumbilical 2. Vmito, nusea o anorexia. 3. Cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha (4 a 6 horas despus) y aparicin de hiperestesia a la presin profunda

4. Fiebre o febrcula: que no excede los 38C. 5. Leucocitosis. (10000-20000/dl).Hiperalgesia en Fosa Iliaca Derecha Hiperestesia cutnea de Sherren(3). Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar o estimular con una aguja la zona del tringulo cutneo de Livingston. Dolor a la palpacin del punto de McBurney(4)

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Busque: Signo de Mc Burney(4):Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una lnea de espina ilaca anteroposterior y el ombligo

Signo de Sumner:Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos.

Signo de Blumberg(2):Dolor a la descompresin brusca de la fosa iliaca derecha, positivo en el 80% de los casos

Signo de Rovsing(5):Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir fosa ilaca izquierda, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

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Signo de Meltzer(6):Tambin llamado del psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo, que sin doblar la rodilla, levante el miembro inferior derecho. Otra variante es acostar a paciente en decbito lateral izquierdo y forzar en extensin la pierna derecha.(retrocecal)

Signo de Cope(7):Llamado tambin del Obturador. Flexionar