clinica propedeutica exploracion.manual 2010

Universidad Regional del Sureste

Facultad de Medicina y Cirugia

Clinica Propedeutica

Manual de Exploracion Fisica

Dr. Ismael Arjona Pérez

2010

2

“Tendrá la Medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos

en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación

del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus

órganos”, sabias palabras del siglo VIII escritas por el egregio biólogo y fisiólogo

francés Marie Francois Xavier Bichat(1), resaltan la importancia de los

procedimientos clínicos en el estudio de una persona, de la observación meticulosa

y la necesidad absoluta del examen físico, complementando de una manera casi

artesanal, para aquella época, el interrogatorio exhaustivo del enfermo.

Hemos evolucionada y las enseñanzas de los grandes se nos transmite ahora

de una manera más fácil, completa, rápida, variada, cómoda; sin embargo, la clínica

sigue aportando al médico los datos más valiosos para acercarse al diagnóstico y se

ha reafirmado como una herramienta indispensable para el clínico y envidiable para

aquellos que a veces la olvidan.

Los criterios modernos para la enseñanza de las disciplinas médicas, obligan

al profesor y al alumno a desarrollar conocimientos, habilidades/destrezas, actitudes

y valores; la Clínica Propedéutica, especialmente requiere de una base sólida de

saberes, pero fundamentalmente, éstos deben ser aplicados por los alumnos con

habilidad en su práctica diaria, en un marco de actitudes positivas que demuestren

los valores que todo clínico debe tener.

El Manual de Exploración Física de la materia de Clínica Propedéutica,

pretende facilitar el desarrollo de estas características en el alumno que aprende y

en el profesor que enseña; en el profesor que demuestra y el alumno que lo sigue e

imita. Se incluyen imágenes tomadas durante las prácticas, en las cuales los propios

alumnos prepararon y realizaron los ejercicios. Se han incluido sesenta y nueve

nombres de las personas que originaron los epónimos de los signos y maniobras

más importantes que se utilizan en el curso y que han pasado a la historia y la

historia los ha inmortalizado.

Este instrumento se encuentra en revisión y evaluación constante y está

sujeto a todas las modificaciones que la modernización y actualización de la

medicina lo requiera.

Dr. Ismael Arjona Pérez Profesor de Clínica Propedéutica

2010

3

CONTENIDO

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN 5 Inspección 6 Auscultación 6 Percusión 7 Palpación 8 APENDICE 9 HÍGADO 12 BAZO 16 VESÍCULA BILIAR 18 RIÑONES 20 Otros signos y maniobras del abdomen 23

EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX 24 Tórax en general 25 PULMONES 26 Inspección 26 Palpación 26 Percusión 27 Auscultación 29 Auscultación de la voz 31 AREA PRECORDIAL 32 Focos 33 Ruidos normales 34 Desdoblamientos 34 Arritmias 35 Soplos 35 Estenosis aórtica 35 Insuficiencia aórtica 36 Estenosis mitral 37 Insuficiencia mitral 39

4

CRÁNEO, CARA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 40 CRANEO Y CARA 40 Inspección 40 Palpación 40 Percusión 41 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 42 Sentido del Gusto 42 Ojo y vista 43 Oído 48

EXAMEN NEUROLÓGICO 51 Conciencia 51 Funciones superiores 53 Pares craneales 56 Movimientos 60 Sensibilidad 65 Cerebelo 67 Meninges 70 Coma 72

EPÓNIMOS 75

REFERENCIAS 78

5

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los

procedimientos más comunes de la exploración física del abdomen en general y de

los órganos que contiene, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el

interrogatorio.

ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el

profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.

GENERALIDADES

1. Cumplir las reglas de la exploración física

2. Posición supina y músculos relajados

3. Brazos a los lados

4. Recuerde datos obtenidos por el interrogatorio (dolor, masas, medicamentos, etc.)

5. Indique al enfermo que le avise si sus maniobras provocan dolor u otra molestia

6. Vea la facies del enfermo para identificar dolor con las maniobras.

7. Si el paciente refiere dolor en alguna región del abdomen, dejarla para ser

examinada al último

ORDEN

1. Inspección

2. Auscultación

3. Percusión

4. Palpación

Consideraciones Generales:

Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales,

que habitualmente son de tono alto

Realice siempre primero la palpación superficial y luego la palpación profunda

La percusión y la palpación pueden combinarse

6

Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, usando la

palpación y luego la percusión, por ejemplo: cuando examine el hígado,

primero palpe sus límites y después percutalo.

INSPECCIÓN

Forma y volumen

Simetría

Órganos o masas visibles

Movimientos

Características de la piel

Ombligo

Superficie

Lesiones

Coloración

Circulación colateral

AUSCULTACION

Peristalsis:

Se ausculta en: cuadrante inferior derecho

Peristalsis normal: 5 a 34 por minuto

BUSCAR:

Hiperperistaltismo

Silencio abdominal (auscultar como mínimo 5 minutos)

Valoración vascular

En Hipertensión arterial

Buscar en epigastrio y cuadrantes superiores Soplos

Corroborar en región costovertebral

Si son diastólicos y sistólicos sugieren estenosis de la arteria renal

Normal: no hay o son sistólicos en epigastrio

7

En Insuficiencia Arterial de extremidades inferiores

Buscar Soplos en aorta, iliacas y femorales

Si son diastólicos y sistólicos sugieren oclusión arterial parcial

Normal: no hay o son sistólicos

PERCUSIÓN

Permite:

Delimitar borde inferior hepático

Polo inferior del bazo

Presencia de ascitis libre

Delimitar masas, tumores

Normal:

Timpanismo

Mate: líquidos, heces

Hipocondrios:

Derecho: matidez del hígado

Izquierdo: timpanismo de cámara gástrica

Buscar:

Matidez: Masas o crecimiento de órganos

En abdomen protuberante:

Timpanismo con matidez en flancos: buscar ascitis

Timpanismo generalizado: Buscar obstrucción intestinal

TÉCNICA:

Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las

manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio

derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el

mesogastrio.

Otro método consiste en iniciar en el mesogastrio e ir percutiendo hacia los demás

cuadrantes en sentido de las manecillas del reloj.

Puede combinar con la palpación en el mismo orden.

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PALPACIÓN

TÉCNICA:

Suavemente

Con toda la palma de la mano

Mano plana

Mano a temperatura adecuada

El paciente hace respiraciones profundas con la boca abierta

Vejiga vacía

Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral,

contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo,

epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha,

hipogastrio, para terminar en el mesogastrio

Superficial:

Hiperalgesia cutánea: Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar

la piel o explorar con una aguja una zona triangular delimitada por el

ombligo, la espina ilíaca antero-superior derecha y el pubis (Triángulo

de Livingston).

Resistencia muscular

Órganos crecidos

Profunda:

IDENTIFICACIÓN DE MASAS:

Localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones,

movilidad

COMPROMISO PERITONEAL:

Dolor-Hiperalgesia-Defensa

Localizar el sitio preciso del dolor

Pálpelo con un dedo

Percútalo con suavidad

Busque el signo de Blumberg(2)

9

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DE UN ABDOMEN

NORMAL

Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o

pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con

la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.

Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales. No ruidos

vasculares.

Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no

masas palpables.

APENDICE

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las

maniobras para exploración del apéndice, relacionando los hallazgos con los datos

obtenidos en el interrogatorio.



Secuencia de Murphy para apendicitis aguda:

1. Dolor: que aparece en epigastrio o región periumbilical

2. Vómito, náusea o anorexia.

3. Cambio del dolor hacia fosa ilíaca derecha (4 a 6 horas después) y aparición

de hiperestesia a la presión profunda

4. Fiebre o febrícula: que no excede los 38ºC.

5. Leucocitosis. (10000-20000/dl).

Hiperalgesia en Fosa Iliaca Derecha

Hiperestesia cutánea de Sherren(3). Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar

o estimular con una aguja la zona del triángulo cutáneo de Livingston.

Dolor a la palpación del punto de McBurney(4)

10

Busque:

Signo de Mc Burney(4):

Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea de espina ilíaca

anteroposterior y el ombligo

Signo de Sumner:

Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona

de inflamación intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos.

Signo de Blumberg(2):

Dolor a la descompresión brusca de la fosa iliaca derecha, positivo en el 80%

de los casos

Signo de Rovsing(5):

Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca izquierda, de modo que

los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

11

Signo de Meltzer(6):

También llamado del psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca

derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor

desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo, que sin doblar la rodilla,

levante el miembro inferior derecho. Otra variante es acostar a paciente en

decúbito lateral izquierdo y forzar en extensión la pierna derecha.(retrocecal)

Signo de Cope(7):

Llamado también del Obturador. Flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y

la pierna sobre el muslo y rotarla hacia la línea media y hacia afuera.(pélvica)

Talopercusión:

Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el

miembro inferior extendido.

Signo de Capurro:

Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta ilíaca

derecha “tratando de jalar el peritoneo”, despertando dolor importante. Este

signo sugiere irritación peritoneal.

12

Signo de Piulachs(8):

Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir el flanco derecho hacia ésta. Con

el pulgar sobre de la espina iliaca presionando hacia dentro y los otros dedos

en la región lumbar. En caso de apendicitis, provoca dolor y defensa parietal

que impide el cierre de la mano.

Signo de Infante Díaz:

Dolor abdominal al caer bruscamente sobre los talones, estando de puntas.

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APENDICE NORMAL:

Puntos dolorosos (Mc Burney, Lanz) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rovsing negativa.

HÍGADO


maniobras para la exploración del hígado, relacionando los hallazgos con los datos




13

PALPACIÓN

MANIOBRAS:

Glenard(9): mano izquierda con pulgar en pinza.

Chauffard(10): mano izquierda en región lumbar y mano derecha en subcostal.

Mathieu(11): en gancho, mirando hacia los pies del paciente.

14

Ortega Cardona: una mano perpendicular al eje.

De Devoto: paciente de pie, el médico situado detrás del paciente, con

ambas manos colocándolas en borde costal para recorrer con los dedos el

borde hepático. Recomendada en personas obesas.

Gilbert(12): Mano derecha sobre el abdomen con la punta de los dedos

orientada hacia la cabeza del enfermo, mano izquierda en ángulo recto con la

derecha, tocándose ambas por la punta de los dedos.

TÉCNICA:

1. Inicie desde la fosa iliaca derecha, esto le permitirá detectar un

borde hepático por debajo de su situación normal

2. Aproveche cuando el paciente espire para posicionar la mano que

palpa y cuando el paciente inspire (el hígado baja) trate de sentir el

borde rozando su mano

3. Siga avanzando hacia arriba, en cada espiración, siguiendo la línea

medio clavicular

15

Una masa palpable en hipocondrio derecho puede ser HÍGADO si:

No permite meter la mano entre la masa y el borde costal

Se desplaza con las respiraciones y la mano no puede detenerlo

Tiene borde cortante o romo, liso o irregular, pero paralelo al borde costal

No se desplaza lateralmente con la mano

PERCUSIÓN

MATIDEZ HEPÁTICA

BORDE INFERIOR

Iniciar sobre la línea medio clavicular en fosa iliaca localizando timpanismo, seguir la

línea hacia arriba, hasta encontrar la matidez hepática.

BORDE SUPERIOR

Inicie en el tórax sobre la línea medio clavicular, donde encuentre la resonancia

pulmonar, percuta hacia abajo hasta encontrar la matidez hepática.

16

MIDA LA DISTANCIA

Realice los procedimientos descritos arriba en los

siguientes sitios y mida:

Normal (varía con la estatura del paciente)

Sobre la línea medio clavicular: 6 a 12 cm.

Sobre la línea media: 4 a 8 cm.

Sobre la línea axilar anterior: 7 a 8 cm.

El hallazgo de timpanismo en el hipocondrio derecho en lugar de la matidez

hepática puede encontrarse eventualmente por interposición de un asa intestinal,

más frecuentemente el colon, entre el hígado y el diafragma, signo de Chilaiditi(13).

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL HÍGADO NORMAL:

No palpable con ninguna de las maniobras (Mathieu, Gilbert o de Devoto). A la percusión borde superior en noveno espacio intercostal izquierdo y borde inferior

que no rebasa el reborde costal.

BAZO


maniobras para la exploración del bazo, relacionando los hallazgos con los datos




El bazo en condiciones normales no se palpa

Se identifica con la palpación cuando ha aumentado su tamaña por lo menos un 33

a 35%: esplenomegalia

17

PALPACIÓN

Trate de palpar con la mano derecha bajo el borde costal izquierdo en decúbito

supino o lateral derecho

Posición de Naegeli(14). Paciente: decúbito intermedio lateral derecho. Médico:

mano derecha en gancho

Posición de Middleton. Paciente: decúbito dorsal con antebrazo izquierdo bajo

la espalda. Médico: mano izquierda en gancho

Maniobre de Merlo. Paciente: en posición de Naegeli(14). Médico: mano

derecha en gancho, la izquierda deprime la fosa iliaca izquierda

PERCUSIÓN

Posición de Schuster: decúbito lateral derecho, miembro inferior derecho

extendido e izquierdo flexionado. Antebrazo izquierdo bajo la nuca.

Percuta sobre línea axilar posterior, de arriba (oyendo la resonancia

pulmonar) hacia abajo hasta oír la matidez del bazo.

De abajo (oyendo el timpanismo en el abdomen) hacia arriba hasta oír la

matidez del bazo.

Luego percuta sobre el 10 EIC (matidez del bazo) hasta la línea axilar anterior

hasta oír timpánico (cámara gástrica)

En condiciones normales se percute la matidez del bazo en el espacio

intercostal 10 y 11 y no rebasa hacia delante la línea axilar anterior.

18

Una masa puede reconocerse como BAZO si:

Es superficial y se continúa con el tórax sin dejar espacio

Se desplaza, oblicuamente y de arriba abajo, con la respiración

Tiene una escotadura en el reborde interno

Polo inferior redondeado o borde cortante

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL BAZO NORMAL:

No palpable con ninguna de las maniobras. A la percusión se encuentra matidez entre el 10 y 11 espacios intercostales, sin rebasar la línea axilar anterior.

VESÍCULA BILIAR


maniobras para la exploración de la vesícula biliar, relacionando los hallazgos con

los datos obtenidos en el interrogatorio.



En condiciones normales la vesícula biliar no es palpable

Se puede palpar si se encuentra inflamada, tensa o cambian las características de

su contenido

19

PALPACIÓN

Localice al punto de Murphy(15): sobre la línea axiloumbilical derecha en su

intersección con el borde costal.

Maniobra de Murphy(15): Colocar los dedos bajo el borde costal (en el punto

de Murphy) y pedir al enfermo que inspire, si hay dolor en enfermo detiene la

inspiración.

Maniobra de Pron: se colocan ambos pulgares por debajo del arco costal, el

izquierdo en el punto de Murphy y el derecho en el epigastrio. Se levantan

uno y con el otro se imprime una presión. La provocación de dolor al hacer

una inspiración rápida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la

zona vesicular indica una afectación de vesícula o vías biliares. En caso

contrario indicará patología del estomago.

20

HALLAZGOS:

Dolorosa: colecistitis aguda, obstrucción del cístico.

Dura: litiasis.

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DE LA VESICULA BILIAR NORMAL:

No se evidencia dolor a la palpación, punto doloroso negativo.

RIÑONES


maniobras para la exploración de los riñones, relacionando los hallazgos con los

datos obtenidos en el interrogatorio.



PALPACIÓN

Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son

útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables, discretos

crecimientos o descensos de éstos.

Bimanual de Guyón(16)

El médico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el

riñón izquierdo.

Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda

(pasiva) en la región lumbar. La mano derecha (activa) se coloca sobre la

pared abdominal anterior. Se indica al paciente que respire lenta y

profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la

región lumbar, la mano anterior trata de palpar el polo inferior y la superficie

accesible.

21

De Israel(17): en decúbito lateral

De Montenegro: decúbito ventral

22

Haga un suave peloteo: cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior,

percibe el contacto con el riñón, la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de

flexión, impulsando el órgano hacia adelante

Repita la maniobra en el lado contrario.

Una masa palpable puede ser RIÑÓN si:

Tiene contacto lumbar (peloteo)

Se desplaza de arriba abajo con la respiración, pero mucho menos que el

hígado y bazo

Puño percusión: Colocar la mano plana firmemente en el ángulo costovertebral.

Inicie por el lado en el que el paciente no refiera dolor. Golpee suave pero

firmemente sobre su mano, con el borde cubital del puño. Si el golpe ocasiona dolor

profundo al paciente se fundamenta el signo de Giordano (positivo).

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APARATO GENITOURINARIO NORMAL:

Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, Palpación: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales

no dolorosos. Percusión: Maniobra puño percusión negativa en ambas fosas lumbares. Auscultación: No soplos de la arteria renal.

23

OTROS SIGNOS Y MANIOBRAS EN EL ABDOMEN

Signo de Cullen(18): Equimosis periumbilical. Embarazo ectópico roto.

Signo de Jobert(19): La matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en

la perforación de una visera hueca.

Signo del charco: Ascitis en pequeñas cantidades, 300 a 400 ml. Timpanismo en

mesogastrio en decúbito dorsal, se coloca al paciente en posición “a gatas” y se

percute alrededor de la región periumbilical (después de 1 minuto para que se aloje

el liquido), si hay liquido da matidez, luego en decúbito dorsal se vuelve a percutir,

hay timpanismo otra vez.

Signo de la ola ascítica (Maniobra de Tarral): Se percute en un flanco y con la otra

mano se percibe en el flanco opuesto las fluctuaciones del líquido (ola), observable

con cantidades de líquido superiores a 1500 ml.

Signo de Halsted(20): Manchas cianóticas preferentemente periumbilicales. Sugieren

pancreatitis hemorrágica.

Signo de Courvoisier(21)-Terrier(22): Ictericia; vesícula palpable, grande, lisa y tensa:

sugiere cáncer de la cabeza del páncreas o colédoco.

Signo de Murphy(15): palpación dolorosa de la vesícula biliar.

Signo del témpano o peloteo: se busca apretando bruscamente con la mano, un

abdomen ascítico en el sitio hepático o de una masa, se siente el peloteo de la masa

en los dedos. Como al empujar un cubo de hielo que vuelve a flotar: hepatomegalia

y ascitis, otras masas y ascitis.

Vientre en tablero de ajedrez: Peritonitis tuberculosa fibrocaseosa. Áreas mates y

timpánicas por adherencias y colecciones (ascitis tabicada o enquistada).

Vientre en madera: Defensa muscular generalizada, pared abdominal rígida.

Sugiere peritonitis generalizada.

24

Cabeza de medusa: Dilataciones venosas que parten del ombligo en forma radial.

Por obstrucción de la vena porta (Hipertensión portal). Flujo hacia arriba: obstrucción

de la vena cava inferior.

Signo de Blumberg(2): Dolor localizado con la descompresión brusca de la pared

abdominal.

Signo de Gueneau de Mussy(23): Dolor generalizado con la descompresión brusca

de la pared abdominal.

Signo de la moneda de Pitres(24): Se ausculta un lado del abdomen mientras un

ayudante golpea suavemente una moneda con otra aplicada en el otro lado, es

positivo cuando el sonido metálico llega claramente al oído del médico.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX


procedimientos más comunes de la exploración física del tórax en general y de los

pulmones y área precordial, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en

el interrogatorio.


profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación

25

TÓRAX EN GENERAL

ORDEN:

1. Inspección

2. Palpación

3. Percusión

4. Auscultación

CARA ANTERIOR

1. En posición sentado o supina

2. Si tiene dificultad para respirar elevar la cabecera o sentado

CARA POSTERIOR

1. Se explora con el paciente sentado

2. Si existe incapacidad para sentarlo, habrá que ponerlo de lado para explorar

alternativamente cada hemitórax

INSPECCIÓN

1. En quilla

2. Pecho excavado

3. Enfisematoso

4. Tísico

5. Raquítico

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL TÓRAX NORMAL:

Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esternocostales.

26

PULMONES


maniobras para la exploración de los campos pulmonares, relacionando los

hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio.



INSPECCIÓN

1. Tipo de respiración

Patrón normal: abdominal para el hombre, torácico para la mujer.

Respiración de Cheyne(25)-Stokes(26). Respiraciones que van aumentando

en frecuencia y profundidad hasta llegar a la hiperpnea, respiraciones

decrecientes, seguidas de un periodo de apnea.

De Kussmaul(27). Inspiración amplia, profunda y ruidosa, ligera pausa y

espiración corta y quejumbrosa.

De Biot(28). Irregular, impredecible, superficiales o profundas, con periodos

cortos de apnea, también llamada atáxica.

2. Frecuencia y ritmo

3. Simetría y amplitud de movimientos

4. Retracciones inspiratorias

5. Expansión respiratoria

PALPACIÓN

1. Comprobar hallazgos de la inspección

2. Áreas dolorosas

3. Examinar la expansión respiratoria: en los vértices (vértice-vértice) y en las

bases (base-base), por ambas caras.

4. Valorar el frémito táctil

27

Use: “uno”, “noventa y nueve”, “treintaitrés”

ÁREAS PARA PALPAR EL FRÉMITO

PERCUSIÓN

1. Busca aire o líquidos

2. Penetra 5 a 7 cm. no detecta lesiones profundas

3. Paciente con los brazos cruzados al frente

4. No percutir las áreas del omóplato

5. Percutir en los espacios intercostales

NORMAL: RESONANTE o SONIDO CLARO PULMONAR

28

ÁREAS PARA LA PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN

COMPARACION DE RUIDOS DE LA PERCUSIÓN

SONIDO INTENSIDAD TONO DURACIÓN EJEMPLO

Plano Suave Alto Corto Muslo

Mate Media Medio Media Corazón

Resonante Intenso Bajo Largo Pulmón

Hiperresonante Muy intenso Muy bajo Muy largo Pulmón

hiperventilado

Timpánico Intenso Alto Media Cámara gástrica

29

AUSCULTACIÓN

1. El paciente deberá respirar normalmente

2. Escuche por lo menos un ciclo respiratorio completo en cada punto

3. Normalmente los ruidos son más intensos en campos anterosuperiores

4. Vea las áreas de auscultación en la imagen de arriba

RUIDOS NORMALES:

RUIDOS SITIO CARACTERÍSTICAS

BRONQUIAL

(traqueal)

Sobre el manubrio del esternón

Más intensos, de tono alto con un silencio corto entre ambos, duran

más

BRONCOVESICULAR (traqueobronquial)

Segundo especio intercostal, línea

paraesternal

Inspiratorios y espiratorios de igual duración, pueden separarse

por un silencio muy pequeño

VESICULARES

(murmullo vesicular o pulmonar)

Resto de los campos pulmonares

Inspiratorio suave, espiratorio bajo, sin pausa. En la mayor parte

del los campos pulmonares

BUSCAR:

1. ¿Los ruidos vesiculares están uniformes en la pared torácica?

2. ¿Hay ruidos broncovesiculares o bronquiales donde no debe haber?

3. ¿En dónde?

En condensación pulmonar se ausculta ruido TRAQUEOBRONQUIAL en sitios

diferentes al normal:

RESPIRACIÓN SOPLANTE O SOPLO TUBARIO

30

RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS:

1. Estertor

2. Sibilancias

3. Cornaje o estridor

4. Crepitaciones

BUSCAR:

1. Intensidad, tono y duración

2. Cantidad

3. Momento del ciclo en que se presentan

4. Localización

5. Variaciones

6. Cambios con la tos

7. Cambios con la respiración profunda

Frote pleural

1. Por inflamación o engrosamiento de la pleura

2. Rechinido o chirrido

3. Limitados al área afectada

4. En inspiración y espiración

31

RUIDOS SEGÚN SU ORIGEN FISIOPATOLOGÍA CORRELACIÓN CLÍNICA

Vía aérea superior

Estridor Compresión y estenosis de la

vía aérea superior

Enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubación,

bocio endotorácico

Vías aéreas bajas

Roncus Existencia de secreción

abundante en bronquios de gran calibre

Broncopatía aguda y crónica, neumonía, enfisema, asma,

bronquiectasias, fibrosis quística, neoplasia

Sibilancias Estenosis del árbol bronquial

de pequeño calibre Asma, enfisema, neumonía

Parénquima pulmonar

Crepitantes secos

Depósito de colágeno intersticial

Enfermedades intersticiales, EPOC

Crepitantes húmedos

Existencia de líquido alveolar

Neumonía, hemorragia pulmonar, edema

cardiogénico, distrés respiratorio agudo

Soplo tubárico

Sonido del aire que circula por bronquios rodeados de

parénquima pulmonar consolidado

Neumonía bacteriana, atelectasia

Pleura

Roce pleural Sonido producido por el contacto de las dos hojas

pleurales Pleuritis

Soplo pleural

Existencia de líquido entre las dos superficies pleurales

Derrame pleural

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Auscultar el tórax mientras el paciente habla. Normalmente se oye un murmullo

confuso y lejano.

BUSCAR:

Que la voz se escuche muy debilitada o no se escuche.

Que esté aumentada:

Pectoriloquia: voz perfectamente articulada, como si proviniera del sitio

que se ausculta

Broncofonía: se percibe la voz más aguda y más intensa

32

Egofonía: voz temblorosa, entrecortada, con timbre nasal y aguda

Tienen el mismo significado clínico

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN DE LOS DATOS A LA HISTORIA CLÍNICA

DEL EXAMEN PULMONAR NORMAL

Paciente con tipo respiratorio (torácica, abdominal, etc.), respiración rítmica, buena

expansibilidad torácica comprobada con las maniobras vértice-vértice, base-base en

el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por

minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada.

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se aprecian

ruidos anormales. La auscultación de la voz es normal.

ÁREA PRECORDIAL


maniobras para la exploración del área precordial, relacionando los hallazgos con




33

FOCOS DE AUSCULTACIÓN

POSICIONES

Sentado, inclinado ligeramente hacia adelante y con las manos sobre los

muslos.

En decúbito dorsal, si el paciente no puede permanecer sentado.

En decúbito lateral izquierdo: posición de Pachon(30), facilita la palpación del choque

de la punta y auscultación del foco mitral.

Esfingomanómetro de

Pachon

34

BUSCAR

Ritmo cardiaco

Frecuencia cardiaca

Ruidos anormales:

Soplos, alteraciones del ritmo

RUIDOS NORMALES

PRIMER RUIDO (S1)

Tono bajo y

Más intenso que el segundo

Se explora en la punta (mitral)

ECG: pico de “R”

SEGUNDO RUIDO (S2)

Más breve y agudo que S1

Más intenso en la base

Se ausculta en el 2º y 3er. EII

Sin desdoblamiento en ESPIRACIÓN

Desdoblado en INSPIRACIÓN, más audible en decúbito

ECG: Coincide con la rama ascendente de “T”

DESDOBLAMIENTOS

DE S1:

Es raro

Puede ser un ruido agregado

En BCRD de Has de His(31)

DE S2:

1. Fisiológico -en inspiración-

2. Permanente fijo (CIA)

3. Permanente no fijo (BCRDHH)

4. Paradójico -en espiración- (BRIHH)

35

ARRITMIAS

Por su frecuencia:

1. Taquiarritmias

2. Bradiarritmias

Por su origen:

1. Ventriculares

2. Supraventriculares

Por su mecanismo de producción:

1. Impulso de llegada

2. Conducción

SOPLOS

Son ruidos que pueden auscultarse durante la diástole ventricular o durante la

sístole ventricular: diastólicos o sistólicos

ESTENOSIS AÓRTICA

Manifestaciones:

1. Angina de pecho

2. Síncope (aún en reposo)

3. Disnea progresiva

4. Edema pulmonar agudo

5. Pulso lento y débil

6. Choque apexiano

7. Frémito sistólico (2º. y 3er. EID)

Componentes auscultatorios:

1. Soplo sistólico, rudo, raspante, de eyección (más duración, más gravedad)

2. Puede haber desdoblamiento paradójico (S2)

3. Puede existir S4 (porque disminuye la distensibilidad del VI)

36

4. Ruido de eyección aortica (moderada-severa)

5. Ruido auricular en la punta (severa)

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Manifestaciones:

Forma Crónica:

Disnea progresiva que evoluciona a paroxística nocturna

Edema agudo de pulmón

Pulso amplio y de ascenso rápido (saltón)

Latido visible en cuello

Movimiento oscilante de la cabeza, sincrónico con el pulso

Forma Aguda:

Taquicardia

Vasoconstricción periférica

Cianosis

Disnea

Hipotensión arterial

Por aumento de la presión diastólica del VI: cierre prematuro de la mitral,

hipertensión venosa, congestión y edema pulmonar


1. S1 poco intenso

2. S2. poco audible (falta componente aórtico)

3. Puede haber tercer ruido (si hay ya disfunción del VI)

4. Soplo diastólico (alto, aspirativo, en 3er. EII, decreciente, llega a ser

holodiastólico)

5. Si es de timbre musical: prolapso o perforación

6. Refuerzo presistólico: Austin Flint(32) EM relativa.

37

OTROS SIGNOS

Signo de Levine(33). El paciente se lleva el puño derecho al área precordial

cuando siente dolor opresivo de infarto o angina.

Signo de Pins(34): Al colocarse el paciente en posición genupectoral (o

inclinado hacia adelante) mejora o desaparece el dolor precordial de la

pericarditis.

Signo de Muller(35): pulsaciones sistólicas en la úvula.

Signo de Quincke(36): se ven pulsaciones capilares – palidez/rubor - al hacer

transluminación/tracción de las uña.

Signo de Musset(37): movimientos de la cabeza sincrónicos con los latidos,

aparece en la IA grave.

Signo de Traube(38): sonido de disparo, se ausculta en la femoral, como una

palmada, es agudo.

Signo de Duroziez(39): soplo sistólico cuando la femoral es comprimida

proximalmente y soplo diastólico cuando lo es distalmente

Signo de Rivero Carvallo(40): Reforzamiento durante la inspiración del soplo

sistólico de la insuficiencia tricuspídea.

ESTENOSIS MITRAL

Disminuye la luz de la válvula mitral

Área normal de la válvula: 4 a 5 cm2

CAUSA MÁS COMÚN: Fiebre Reumática

COMPLICACIONES ANTEROGRADAS

1. Hipoperfusión periférica

COMPLICACIONES RETRÓGRADAS

1. Aumento de la presión de AI

2. Hipertrofia de la AI

3. Aumento de la presión de la circulación pulmonar

4. Congestión pulmonar

5. Sobrecarga ventricular derecha

6. Insuficiencia cardiaca derecha

38

MANIFESTACIONES:

1. Facies mitral o de Corvisart(41): pálida con

rubicundez y cianosis en las mejillas y labios

2. Palpación: frémito diastólico

Retrógradas:


Área normal de la válvula: 4 a 5 cm2

Disnea de esfuerzo: 2 a 2.5 cm2

Disnea de reposo: igual o menor a 1.5 cm2

2. Bronquitis repetitivas

3. Puede haber Hemoptisis

4. Embolia y arritmias

Anterógradas:

1. Disminución de la PA sistólica a casi la PA diastólica

2. Disminución del pulso arterial (parvus)

3. Fatiga muscular fácil

4. Disminución de la perfusión renal (edema)

Componentes auscultatorios (ritmo de Duroziez(39)):

1. Primer ruido fuerte. La válvula retumba al cerrarse

2. Sístole limpia

3. Chasquido de apertura. Se detiene bruscamente el movimiento de apertura

de la válvula hacia el VI. Mientras más próximo al segundo ruido esté, es más

grave la estenosis

4. Soplo mesodiastólico. Mientras más dure es más grave. Irradia a la axila

5. Refuerzo o Arrastre presistólico. Dado por la contracción auricular

39

INSUFICIENCIA MITRAL

MANIFESTACIONES:

Crónica

1. Astenia y adinamia


Aguda

1. De inicio súbito

2. Congestión pulmonar

3. Edema pulmonar ( estertores crepitantes en bases pulmonares)

4. Frecuente auscultar un S4

Otras

1. Latido apexiano

2. Frémito sistólico


1. S1: normal o disminuido

2. S2: Desdoblamiento amplio (acorta SVI)

3. Tercer ruido cardiaco (llenado ventricular brusco, retumbo mesodiastólico)

4. Soplo holosistólico, alto, soplante (foco mitral)

5. Chasquido (Clic) meso o telesistólico (prolapso)

6. Soplo diastólico (contracción prematura) por aumento de flujo transvalvular

MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APARATO

CARDIOVASCULAR NORMAL

Latido de la punta en quinto espacio intercostal izquierdo, línea media

clavicular, único, rítmico y abarca un área de 2 a 3 cm de diámetro. A la

auscultación: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no

desdoblamiento ni soplos.

Pulsos presentes y sincrónicos, de buena amplitud y ritmo.

Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto.

Tensión arterial: 120/80 mm Hg.

40

CRÁNEO, CARA Y ÓRGANOS DE LOS

SENTIDOS

CRÁNEO Y CARA


maniobras para la exploración del cráneo y la cara, relacionando los hallazgos con




INSPECCIÓN

Normocefalia

Dolicocefalia: aumento del diámetro anteroposterior del cráneo

Braquicefalia: aumento del diámetro transversal del cráneo

Microcefalia: cráneo anormalmente pequeño

Macrocefalia: cráneo anormalmente grande

Turricefalia: alargamiento vertical del cráneo con aplastamiento de la frente,

acrocefalia

Movimientos y simetría de la cara: VII Par

Se solicita al paciente:

Arrugar la frente

Abrir y apretar los párpados

Enseñar los dientes

Silbar

Soplar

PALPACIÓN

Corroborar los hallazgos de la inspección

Adherencia a planos profundos

Ganglios linfáticos

41

Submentonianos, submaxilares, carotideos, supraclaviculares, cadena del

nervio espinal, occipitales, región retroauricular, preauriculares.

Glándulas salivales

Parótidas: Se palpan con las manos dispuestas a uno y otro lado de la

región, recorriendo su cara externa para establecer los límites y las

características: sensibilidad, dureza superficie, temperatura, dolor.

Submaxilares: No hacen relieve en condiciones normales. Su palpación es

bimanual. Se examinan también por el piso de la boca

Sublinguales: Normalmente no son accesibles. Su crecimiento da una

tumefacción intra y extra oral. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la

ránula.

Inicie palpando la bóveda del cráneo desde la

frente, recorra hasta la región occipital en busca

de ganglios crecidos o dolorosos, diríjase hacia la

región post y preauriculares, descienda palpando

el borde posterior de la rama ascendente de la

mandíbula (buscar parótidas), vaya a la región

submentoniana buscando masas o dolor

(glándulas salivales y ganglios). Palpe a los lados

del cuello (tomando como referencia el

esternocleidomastoideo) las cadenas

ganglionares. Palpe los espacios

supraclaviculares. Use la palpación bimanual para glándulas salivales submaxilar y

sublingual y ganglios linfáticos mentonianos.

V Par: Se solicita al paciente:

Abrir y cerrar la boca oponiéndonos a los movimientos con un abatelenguas

Pedir que muerda “fuerte” colocando las manos sobre los maseteros y

temporales.

Pedir que lateralice la mandíbula oponiéndonos (con suavidad) con las manos

a los movimientos

Pedir que muerda un abatelenguas con los molares, cada lado por separado y

con los incisivos.

PERCUSIÓN

Buscar dolor a la percusión

Reflejos

42

Mentoniano (maseterino)

Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón, la

respuesta es la elevación de la mandíbula y el cierre de la boca. Puede

colocar el dedo índice con suavidad sobre el mentón y percutir sobre de él.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS


maniobras para la exploración gusto, vista y oído, relacionando los hallazgos con




SENTIDO DEL GUSTO

Técnica

Prepare tarjetas con los nombres de los sabores

que va a aplicar

Con la lengua fuera de la cavidad oral, sostenida

con una gasa

Moje hisopos en soluciones tales como:

Salado: sal común

Dulce: azúcar

Ácido: limón

Amargo: tabaco

Procure que el paciente no vea que solución esta aplicando, póngase cómodo

y con las soluciones a su alcance.

Aplique el hisopo mojado en la solución alternativamente en diferentes

lugares de la lengua, considere los dos lados comparando.

Cada vez que aplique un sabor, deberá ser en un lugar diferente y pida al

paciente que levante la tarjeta del sabor que percibe.

43

Hallazgos:

Disgeusia: identificación anormal de sabores

Hipogeusia: disminución en la percepción de sabores

Ageusia o ageustia: pérdida completa del gusto

Hipergeusia: se trata de un estado exagerado del sabor

Cacogeusia: perversión del gusto

OJO Y SENTIDO DE LA VISTA

INSPECCIÓN

Simetría

Lesiones

AGUDEZ VISUAL

SE EXPRESA EN DOS CIFRAS: 20 / 20

1a. (numerador) indica la distancia entre el paciente y la carta, en pies (30 cm.)

2a. (denominador) indica la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea

Si el paciente usa lentes debe usarlos durante la prueba, se agregará “corregida” a

la lectura.

TÉCNICA:

Prepare un instrumento en forma de paleta para cubrir el ojo que no se este

explorando, sin comprimir el globo ocular

Posicione la Cartilla de Snellen(42) a una distancia de 6 metros del paciente.

Cartilla de Snellen

44

Pídale que se cubra un ojo (puede ser con el dispositivo o con la mano pero

sin presionar el globo ocular)

Enseguida solicite que lea las letras que aparecen en la cartilla y que usted

deberá ir señalando y confirmando

La vista normal lee las hileras 7 (20/25) y 8 (20/20) de la cartilla

CAMPOS VISUALES

Campimetría por confrontación:

Paciente frente al examinador

Se examinarán los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente

deberá cerrar uno de sus ojos y mirar fijamente al ojo contrario de su

examinador mientras se le pide que indique cuando ve y/o deja de ver los

dedos en movimiento del médico

Los dedos se desplazan de atrás hacia adelante iniciando por el campo

temporal (A), luego el nasal (B) y se termina en el superior (C) e inferior (D).

Se repite la misma maniobra con el ojo contralateral

Los campos temporales se pueden explorar simultáneamente.

45

MOVIMIENTOS CONJUGADOS

Explora los pares III, IV y VI.

TÉCNICA:

Pida al paciente que siga únicamente con la vista (sin mover la cabeza) un

objeto o su dedo. Usted realizará con el objeto un movimiento en forma de

“H”, de la manera siguiente:

Situase enfrente del paciente y coloque el objeto en un punto en el cual los

globos oculares estén centrados (punto 0) a unos 60 cm. de distancia.

Muévalo primero horizontalmente hacia su izquierda (punto 1), luego

(manteniéndolo a la izquierda) muévalo hacia arriba (punto 2) y luego hacia

abajo (punto 3).

Regrese pasando por el centro (punto 0) y dirija el objeto ahora hacia su

derecha (punto 4), muévalo otra vez hacia arriba (punto 5) y abajo (punto 6).

Termine en el centro.

Cada vez que mueva el objeto, revise cuidadosamente que ambos globos

oculares se desplacen simétricamente en la misma dirección.

En el esquema de arriba, usted encontrará con número romano, el par

craneal que realiza cada movimiento según el ojo de que se trate.

REFLEJOS

REACCIÓN A LA LUZ

Fotomotor

Se ilumina cada ojo y se observa contracción de

la pupila

Consensual

La iluminación de un ojo causa contracción de la

pupila en ambos ojos

46

REACCIÓN DE ACERCAMIENTO

Motomotor

Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije

en él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila. Puede

pedírsele que vea un objeto lejano y después nuestro dedo cerca de él.

FONDO DE OJO

Secuencia:

1. Papila

2. Vasos sanguíneos

3. Mácula

4. Periferia

Hallazgos:

Microaneurismas

Neovascularización

Ahusamiento Desviación Ocultamiento o muesca

El oftalmoscopio fue inventado por Hermann Von Helmholz(43) en 1851

47

TÉCNICA:

Examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador y el

izquierdo con el ojo izquierdo del examinador

Sostener el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado con el que

explora

Cambie las lentes del instrumento con el índice, comenzando con la lente

neutra (0)

Para la exploración apoye su mano libre sobre la cabeza del paciente y con el

dedo pulgar levante la ceja del ojo a explorar

Pida al paciente que mire a un punto de fijación distante y dirija la luz del

oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm aproximadamente

Primero intente observar el reflejo retiniano (rojo) correspondiente a la luz que

ilumina la retina, la falta del reflejo rojo suele deberse a una incorrecta

colocación del oftalmoscopio o a la opacidad total de la pupila

Si encuentra el reflejo retiniano y lo pierde al acercarse al paciente, retroceda

de nuevo y vuelva a empezar

Si el paciente es miope deberá utilizar una lente negativa (valores rojos),

mientras que si es hipermétrope o carece de cristalino necesitará una lente

positiva (valores negros).

PAPILEDEMA

1. Color rosado hiperémico

2. Vasos papilares más visibles y

numerosos

3. Papila con bordes borrosos

4. No se ve la copa fisiológica

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

1. Borde nasal borroso

2. Ahusamiento de venas en el cruce

48

3. Desviación

4. Exudados punteados y duros

5. Hemorragias profundas

RETINOPATIA DIABÉTICA

OÍDO

INSPECCIÓN

1. Simetría e implantación

2. Características y forma de los pabellones auriculares

3. Lesiones y secreciones

No proliferativa

1. Hemorragias profundas

2. Exudados duros

3. Microaneurismas

Proliferativa

1. Neovascularización

2. Tejido fibroso

3. Hemorragias vítreas

49

PALPACIÓN

1. Dolor

2. Alteraciones de los pabellones

VALORACIÓN DE LA AGUDEZA AUDITIVA

1. Conducción: canal auditivo, oído medio

2. Neurosensorial: oído interno (sensorial), nervio auditivo o vías del nervio

auditivo en el cerebro (neural).

Conducción (aérea):

Voz cuchicheada

Ruidos con los dedos o reloj

Prueba de Rinne (comparativa)

Percepción (ósea):

Prueba de Weber(44)

Coloque la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la

línea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en

qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye

igualmente bien por los dos lados. Explique claramente al

paciente lo que va a hacer y lo que él tiene que indicarle con

exactitud, antes de iniciar la prueba.

50

Prueba de Rinne(45)

Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides,

mientras se mide el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja

de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca

rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, midiendo

también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido

mediante conducción aérea.

Compare el número de segundos de audición mediante conducción

ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe

escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por

conducción ósea.

Explique claramente al paciente lo que va a hacer y lo que él tiene que

indicarle con exactitud antes de iniciar la prueba.

OTOSCOPÍA

TÉCNICA:

Utilice un otoscopio con el especulo auditivo más grande que pueda

acoplarse al conducto.

Coloque la cabeza del paciente de tal forma que usted pueda observar con

comodidad a través del instrumento.

Para rectificar el conducto auditivo, tome la oreja con firmeza y suavidad y tire

de ella hacia arriba, atrás y lejos de la cabeza.

Sujete el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos

Normalmente la vibración se percibe en

ambos lados o en medio

Normalmente el sonido debe escucharse por

conducción aérea el doble de tiempo que por

conducción ósea

M. G. Itard y Alan Politzer, primeros en construir un espéculo

auditivo.

El otoscopio fue implementado en 1841 por Friedrich Hofmann(46).

51

Recargue su mano contra la cara del paciente y así su mano y el instrumento

seguirán cualquier movimiento inesperado.

Inserte el especulo con suavidad en el conducto auditivo, diríjalo un poco

hacia abajo y adelante.

Explore el conducto auditivo externo y el tímpano.

EXAMEN NEUROLÓGICO


procedimientos más comunes para el examen neurológico, relacionando los

hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio.



CONCIENCIA

1. Nivel de conciencia

2. Capacidad de atención y concentración

3. Lenguaje

CONDICIONAN TODO EL RESTO DE LAS PRUEBAS COGNITIVAS

52

CONCIENCIA: Conjunto de funciones del sistema nervioso que nos permiten el

autorreconocimiento y el de nuestro entorno, nos capacitan para reaccionar

adecuadamente frente a cualquier estímulo. Está integrada por dos funciones

interdependientes: VIGILIA y ENTENDIMIENTO

NIVELES DE CONCIENCIA:

SOMNOLENCIA: Tendencia excesiva al sueño, adormilado

LETARGIA: Reducción del nivel de conciencia en la cual el paciente está

somnoliento pero abre los ojos y le mira, responde a preguntas y vuelve a

dormir

OBNUBILACIÓN: Depresión completa de la vigilia en la cual el paciente solo

puede ser despertado con estímulos LEVES

ESTUPOR: Depresión completa de la vigilia en la cual el paciente solo puede

ser despertado con estímulos INTENSOS

COMA: Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente NO puede ser

despertado

Use la escala semicuantitativa de Glasgow(47) para evaluar el nivel de conciencia.

Escala semicuantitativa de Glasgow

Abertura de párpados Respuesta motriz Respuesta verbal

Nula 1 Nula 1 Nula 1

Por dolor 2 Extensora 2 Gemidos 2

Por la voz 3 Flexora 3 Agresiva 3

Espontánea 4 Defensiva 4 Mal orientada 4

Localizadora 5 Bien orientada 5

Voluntaria 6

53

FUNCIONES SUPERIORES

1. ATENCIÓN

RELACIONAR DÍGITOS: Que repita números que usted va a decir, clara y

lentamente, primero dos y aumentar. Que los repita en orden inverso.

Secuencias que usted conozca. NORMAL: que repita 5 dígitos en orden y 4

inversos.

SERIE DE SIETES: Que a partir de 100, reste 7 en cada ocasión. NORMAL:

Siete veces en minuto y medio, con menos de 4 errores. Otra opción es:

Reducir de tres en tres, contar en forma regresiva.

DELETREO INVERSO: Puede sustituir a la Serie de Sietes. Diga una palabra

de cinco letras y deletréela, pida al paciente que la deletree al revés: RATÓN,

MUNDO, TABLA

2. ORIENTACIÓN

TIEMPO: día, mes, año, hora

LUGAR: donde vive, donde estamos, en qué ciudad

PERSONA: como se llama, como se llama su familiar, como me llamo yo

3. MEMORIA

MEMORIA REMOTA:

Fecha de cumpleaños

Nombre de escuelas a las que asistió

Sucesos históricos

Empleos que tuvo

MEMORIA RECIENTE:

Sucesos del día

Hora de la cita

Medicamentos que tomó

Cosas que pueda confirmar un familiar

Qué comió, qué desayunó

54

CAPACIDAD PARA UN NUEVO APRENDIZAJE:

Diga el nombre de tres o cuatro objetos y pida que los repita. Continúe con el

examen y cinco minutos después solicite que vuelva a decirle los nombre

Ejemplo: FLOR, SILLA, ROJO, PUERTA

4. LENGUAJE

Oiga con atención la conversación del paciente

Pídale que diga: “artillero de artillería”, “ministro plenipotenciario”,

“preponderantemente prepotente”

Explore: comprensión, repetición, nombres, lectura y escritura en busca de

afasia

Comprensión Señale su boca, señale su nariz y luego su rodilla

Repetición Repita una frase de monosílabos

Nombres Nombre las partes de un objeto conocido

Lectura Lea un párrafo y diga de qué trata

Escritura Escriba una oración con sujeto y verbo

Afasia (motora) de Broca(48): imposibilidad o dificultad para emitir palabras o para

escribirlas, sí comprende lo que se le dice.

Afasia (receptiva) de Wernike(49): imposibilidad para entender palabras habladas o

escritas, hablan una gran cantidad de palabras sin relación con la conversación, no

puede repetir palabras.

5. PRAXIS

Capacidad de ejecutar casi automáticamente ciertos movimientos habituales

Peinarse, cepillarse los dientes

6. GNOSIS

Debe reconocer objetos con el tacto y vista. Sonidos.

Para los colores. Para los objetos

Prosopagnosia: no reconoce rostros

Astereognosia: no identifica objetos por manipulación con las manos

UNA PERSONA QUE PUEDE ESCRIBIR UNA ORACIÓN

COMPLETA NO TIENE AFASIA

55

7. CÁLCULO

Inicie con sumas y multiplicaciones sencillas (3+2), (5x4)

Aumente a operaciones con dos dígitos

“si algo le cuesta 7 pesos y paga con 10, ¿cuanto le deben regresar?”

Haga pruebas escritas, de ser necesario

8. RAZONAMIENTO ABSTRACTO

Proverbios:

Pregúntele el significado de algunos proverbios conocidos: “ojo por ojo y

diente por diente” “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”

Valore el contenido concreto o abstracto de la interpretación, normalmente

debe ser abstracto o semiabstracto

Similitudes:

Pida al paciente que le diga en que se parecen: naranja y manzana, piano y

violín.

Ejemplo: avión y pájaro

RESPUESTA ABSTRACTA: los dos vuelan

RESPUESTA CONCRETA: los dos tienen alas

9. JUICIO

Preguntar:

Situaciones familiares

Empleos

Uso de dinero

Conflictos personales

Ejemplo:

1. ¿Cómo planea obtener dinero para su tratamiento?

2. ¿Cómo va a manejar la situación en su trabajo?

3. ¿Quién cuidará a sus hijos mientras está enfermo?

56

PARES CRANEALES

I Par: OLFATORIO

FUNCIONES EXPLORACIÓN

Olfato Con los ojos cerrados, tapando alternativamente la fosa

nasal no explorada, pida que identifique olores como jabón, pasta dental, café. No use sustancias irritantes.

II Par: ÓPTICO


Vista Utilice la tabla de Snellen(42) para la agudeza visual. Complemente con campimetría por confrontación, reflejos, movimientos conjugados y fondo de ojo.

III, IV y VI Pares. Oculomotores


Oculomotricidad

Examine el tamaño de las pupilas y sus reflejos. Utilice un objeto (lápiz, dedo índice) para que paciente lo siga con su vista sin mover la cabeza. Haga frente a él, a unos 60 cm. de su cara, un movimiento siguiendo un trayecto en

forma de “H”

Ver: Movimientos Conjugados de los ojos

V Par: TRIGÉMINO


Motor para los músculos de la

masticación

Revise el tono y la fuerza de los músculos masticadores, pálpelos, pida que haga movimientos con la mandíbula y compruebe la fuerza de éstos. Utilice un abatelenguas.

Explore el reflejo maseterino.

Sensitivo para la cara Utilice la técnica de “pica” y “toca” en los territorios de las

diferentes ramas sensitivas del trigémino. Explore el reflejo corneal.

Función motora:

Comprobar la fuerza de mordida y movimientos de la mandíbula

Comprobar desviación de la mandíbula al abrir

Palpar el tono en músculos maseteros y temporal

Haga que el paciente muerda un abatelenguas con los molares y trate de

jalarlo, cada lado por separado

57

Función sensitiva:

Pida al paciente que cierre los ojos

Indíquele que cuando sienta un objeto duro (aguja) le diga “pica” y cuando

sienta un objeto blando (pincel o algodón) le diga “toca”

Vaya tocando la cara alternando la aguja y el algodón o pincel

Vaya cambiando de lugar y lado en la cara para explorar la sensibilidad de las

tres ramas

Reflejos:

Maseterino o mentoniano:

Aferencia y eferencia: nervio mandibular (V par)

Con la boca entreabierta aplique un golpe hacia abajo sobre el mentón

La respuesta es la elevación de la mandíbula y el cierre de la boca

Puede colocar el dedo índice con suavidad sobre el mentón y percutir sobre

de él.

Corneal:

Aferencia: Trigémino Eferencia: Facial

Pida al paciente que dirija la vista hacia la derecha

Toque la cornea del ojo izquierdo con la punta de un algodón (procurando que

el paciente no vea venir el estímulo)

Repita de manera contraria para el ojo derecho

La respuesta es el cierre de los párpados

VII Par: FACIAL


Motor de los músculos de la cara

(expresión facial)

Pida al paciente que arrugue la frente, que cierre y apriete los ojos, que frunza la nariz, que le enseñe los dientes,

que sople o silbe.

Trace una línea imaginaria del meato auditivo a la comisura del labio.

58

Encontrar parálisis por arriba y por debajo de esa línea, orienta a parálisis periférica.

Encontrar parálisis por debajo de esa línea, orienta a parálisis central.

Buscar signo de Bell(50)

VIII Par. AUDITIVO


Audición

Pida al paciente que identifique ruidos tenues, comparando cada oído. Utilice las pruebas de Rinne(45) y Weber(44), para diferencias hipoacusias de conducción o

de percepción.

Equilibrio Busque nistagmo, vértigo. Utilice la prueba de

Romberg(56), de Bárány(51) y de Dix(52)-Hallpike(53).

Pruebas de equilibrio:

De pie en posición “firmes” se siente empujado hacia los lados

Cerrando los ojos: lateropulsión con oscilaciones débiles

Marcha en zig-zag. Con ojos cerrados: en estrella

Prueba de Romberg(56): paciente en posición de “firmes” se le pide que cierre

los ojos para valorar el equilibrio. Mínimo un minuto.

Nistagmo provocado:

Reflejo de Bárány(51)

Se explora irrigando alternativamente cada oído con agua fría a través de un

catéter, durante 30 a 40 segundos

Cabeza inclinada a 30°

COMPROBAR antes, que el tímpano esté sano

El nistagmo aparece de 30 a 40 segundos después de iniciada la irrigación

El nistagmo dura 100 segundos aproximadamente

Si hay lesión del laberinto no aparece el nistagmo

59

REFLEJO DE BÁRÁNY Nistagmo Movimiento de la

cabeza

Persona sana Componente rápido

hacia el lado opuesto al estimulado

La cabeza cae hacia el lado estimulado

Maniobra de Dix(52)-Hallpike(53):

1. Sentado, girar la cabeza a la derecha 30°, acostar con hiperextensión de la

cabeza durante 30 segundos

2. Repetir con el lado contrario

Después de cada paso, se toma de las manos al paciente y se le sienta pidiéndole

nos mire a los ojos, buscamos: vértigo y nistagmo.

IX Par: GLOSOFARÍNGEO


Gusto del tercio posterior de la lengua

Rara utilización. Pida que identifique sabores, dulce, amargo, ácido y salado, aplicándolos en el tercio posterior

de la lengua. Utilice la misma técnica que el sentido del gusto de los tercios anteriores de la lengua.

Motricidad de los músculos de la

faringe

Pida que pronuncie la “A” de manera prolongada, valore la deglución y el reflejo faríngeo. Se explora

simultáneamente con el neumogástrico.

X Par: NEUMOGÁSTRICO


Tono del paladar, deglución, voz.

Revise la simetría y tono del paladar. Evalúe el reflejo nauseoso. Pida al paciente que tome un trago de agua (prueba del vaso de agua), con la cabeza en flexión.

XI Par: ESPINAL


Motor del trapecio y esternocleidomastoideo

Pida al paciente que gire la cabeza y usted oponga resistencia con las manos, evalúe la fuerza de los

movimientos, hágalo alternativamente hacia ambos lados. Pida al paciente que levante los hombros y evalúe

la fuera comparando ambos lados.

60

XII Par. HIPOGLOSO


Motor de la lengua

Examine en reposo el tono muscular y simetría de la lengua. Pida al paciente que la saque y mueva hacia los lados. Puede usar un abatelenguas para oponerse a los

movimientos y evaluar su fuerza. Puede explorar la fuerza indicando al paciente que empuje su mano con la lengua

a través de sus carillos.

MOVIMIENTOS

Explorar:

Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular

Motilidad pasiva y tono muscular

Taxia

Reflejos

Movimientos anormales

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA:

Analizar mediante inspección:

Ejecución

Amplitud

Facilidad o dificultad

Rapidez

Dolor

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Para buscar paresias utilice:

Maniobra de Mingazzini(54). Levantando los brazos o las piernas con los ojos

cerrados, el miembro parético desciende paulatinamente.

Maniobra de Barré(55). Paciente en decúbito prono, miembros inferiores flexionados

sobre las rodillas y pies separados; si existe paresia, el miembro del lado enfermo va

cayendo lentamente

FUERZA MUSCULAR:

Se pide al paciente que realice los movimientos ya descritos

El médico se opone a ellos

Valorando de manera comparativa un lado y el otro

Deben descartarse previamente alteraciones de origen muscular, óseo o

articular que puedan afectar los movimientos

MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR

Tono muscular:

Relieve de masas musculares

En flexión o extensión

Tomar las masas musculares con las manos y valorar su consistencia

Duras: hipertonía o contractura

Blandas: hipotonía o flacidez, no hacen relieve

Elásticas: normal

Motilidad pasiva:

El médico realiza los movimientos

El paciente no se opone a los movimientos

Los mismos movimientos descritos para la activa

Hipertonía: limitados en su amplitud, hay resistencia

Hipotonía: se ejecutan con mucha facilidad y amplitud

TAXIA

Coordinación dinámica:

1. Prueba del talón y rodilla

2. Índice nariz y oreja

3. Marcha en línea recta

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Coordinación estática

1. Posición de “firmes”, observar movimientos

2. Signo de Romberg(56)

3. Romberg sensibilizado

REFLEJOS

CONDICIONES:

Paciente despreocupado y en relajación máxima

Posición óptima y cómoda

Con martillo de reflejos dar golpe breve y brusco

En la zona precisa directamente o sobre el dedo del explorador

Maniobra de Jendrassik(57): facilita la provocación de los reflejos musculares,

consiste en que el paciente agarre fuertemente con los dedos flexionados de una

mano los dedos también flexionados de la otra y tire fuertemente hacia ambos lados.

Reflejo Bicipital:

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Reflejo Tricipital:

Reflejo Estiloradial:

Reflejo Olecraneano:

Reflejo rotuliano o patelar:

Reflejo Aquileano:

REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTANEOS Y MUCOSOS:

CONDICIONES:

1. Paciente despreocupado y en relajación máxima

2. Posición óptima y cómoda

3. Se usa la yema de los dedos, un lápiz o el mango del martillo

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4. Se aplica presión, fricción o pellizcado

Reflejos Cutáneos Abdominales:

Reflejo Plantar:

Reflejo plantar anormal:

Signo de Babinski(58)

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Sucedáneos de Babinski: Oppenheim(59), Schaffer(60), Gordon(61), Egas Monitz(62).

Diferencias clínicas entre las parálisis centrales y periféricas:

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD DE LA PIEL

Tacto

Térmica

Dolorosa

SENSIBILIDAD PROFUNDA: MUSCULAR Y ÓSEA

Presión: barestesia

Vibración: palestesia

Actitud segmentaria: batiestesia

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SENSIBILIDAD OBJETIVA

La que el médico encuentra con las técnicas de exploración específicas

SENSIBILIDAD SUBJETIVA

La que el paciente aprecia y refiere en el interrogatorio

CONDICIONES ESPECIALES:

Requiere mucha atención por parte del enfermo

Explicar detalladamente al paciente lo que se le hará y como deberá

contestar. En cuanto a tipo de estímulo, intensidad, lugar

El paciente NO DEBE VER lo que el médico hace

El examen minucioso de la sensibilidad fatiga al paciente, de ser necesario

hágalo en varias sesiones

TACTO:

1. Con un pincel o algodón

2. Tocar rápidamente dos o tres veces seguidas y preguntar al paciente cuántas

veces sintió el estímulo (“toca”)

DOLOR:

1. Con alfiler o aguja

2. Tocar con la aguja la piel y preguntar si siente el piquete (“pica”)

PRESIÓN: Barestesia

1. Presionar con los índices dos lugares distintos del cuerpo

2. Que nos indique en cual sintió más presión

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VIBRACIÓN: Palestesia

1. Con un diapasón aplicado sobre una superficie ósea

2. Que nos indique si percibe la sensación de “toque” o vibración

ACTITUD SEGMENTARIA: Batiestesia

1. Sin que el paciente vea, se le mueve en distintas direcciones una extremidad

cualquiera y se detiene en una posición determinada

2. Se le pregunta en qué posición ha quedado colocada la extremidad

TEMPERATURA:

1. Con tubos de vidrio con agua caliente y fría (hielo). Con una cuchara

(metálica) calentándola y enfriándola

2. Tocar la piel para que el paciente nos indique si el objeto es frío o caliente

CEREBELO

SIGNOS SUBJETIVOS

Vértigo, Cefalea, Vómito

SIGNOS OBJETIVOS

Trastornos estáticos, cinéticos y de los movimientos pasivos:

TRASTORNOS ESTÁTICOS:

Astasia:

De pie, el paciente oscila y abre las piernas para aumentar su base de

sustentación

Si cierra los ojos NO CAE: Romberg(56) negativo

Temblor de actitud:

Con el paciente con los miembros superiores extendidos: en “juramento”

Temblor de pequeña amplitud y rápido

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Desviaciones:

De pie, el paciente presenta lateropulsión (hacia el lado afectado), propulsión

o retropulsión

Hipotonía muscular:

Menos tono muscular en el lado afectado con movimientos pasivos más

amplios

Catalepsia cerebelosa:

En decúbito con los muslos flexionados y piernas en extensión sobre ellos,

pies un poco separados, permanece más tiempo sin fatiga en esta posición

que el sujeto sano

SIGNO INCONSTANTE

TRASTORNOS CINÉTICOS:

Gran asinergia de Babinski(58):

Al querer caminar, el enfermo levanta más de lo necesario el pie del suelo

porque exagera la flexión del muslo

Luego lleva el pie adelante pero no avanza porque el tronco se queda

Pequeña asinergia:

Falta de contracción simultánea de los músculos que intervienen en un

movimiento

PRUEBAS DE BABINSKI(58)

1. Flexión del tronco

2. Flexión de la pierna

3. Inversión del tronco

Marcha titubeante:

SI EL PACIENTE CAMINA

Marcha de ebrio

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La cabeza y el tronco oscilan

Camina en zig-zag, no camina en línea recta

A cada paso parece que se va a caer

Dismetría o hipermetría:

1. Pruebas de Babinski(58)

Índice -nariz-oreja

2. Prueba del talón

Talón -rodilla-tibia

3. Prueba de las rayas horizontales

PRUEBA DE ANDRÉ THOMAS(63)

1. Prueba de la inversión de las manos

2. Marcha a gatas

Adiadococinesia:

Prueba de las marionetas

Extensión-flexión

Pronación-supinación

Temblor cinético:

Se presenta temblor al realizar movimientos (temblor de intención) que se

hace más aparente al final del mismo

Más pronunciado entre más rápido sea el movimiento

Braditeleoquinesia:

Al realizar un movimiento, el paciente lo descompone en sus formas más

simple y NO inicia otro hasta que termina el anterior

Brazo extendido-nariz

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TRASTORNOS DE LOS MOVIMIENTOS PASIVOS

Pasividad: posibilidad de imponer actitudes a las articulaciones SIN que el sujeto las

corrija u ofrezca la menor resistencia

Prueba de André-Thomas(63)

De pie el sujeto y con los brazos inertes, tomarlo del tronco y girarlo

alternativamente hacia los lados.

El miembro del lado afectado oscila más que el sano

Prueba de Stewart(64)-Holmes(65)

Se pide al sujeto que flexione el antebrazo mientras el médico se opone a

ello, luego lo suelta bruscamente

El cerebeloso sigue flexionando e incluso se pega en el hombro

MENINGES

SÍNDROME MENÍNGEO

1. Hipertensión endocraneana

2. Signos humorales del LCR

3. Irritación meníngea o compresión de sus exudados

4. Las contracturas junto con la cefalea constituyen los elementos capitales del

síndrome

RIGIDEZ DE NUCA

Aparición precoz

Impide la flexión pasiva de la cabeza y ocasiona dolor

Impide la extensión y rotación

Opistótonos

Signo de Lewinson

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RIGIDEZ DEL RAQUIS

Por contractura de músculos vertebrales

Incapacidad para doblar el tronco

Con rigidez de nuca: lo podemos levantar de la cabeza como si fuera una sola

pieza

MÚSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Flexores del muslo

Posición de “gatillo de escopeta”, con el paciente en decúbito lateral, posición

antiálgica

Buscar signo de Kernig(66)

Buscar signo de Brudzinski(67)

SIGNO DE KERNIG(66)

1. Paciente acostado

2. Sentar al paciente, levantándolo por la espalda y sosteniendo las rodillas, si

levanta las rodillas es positivo. Duele si se tratan de bajar con fuerza

3. Levantar el miembro inferior por el talón. A cierta altura empieza a flexionar a

nivel de la rodilla

SIGNO DE BRUDZINSKI(67)

1. Paciente acostado

2. Flexionar forzadamente la cabeza, sujetando el pecho. Las piernas se

flexionan a nivel de la rodilla

3. Si al realizar esta maniobra se dilata la pupila: Signo de Flatau(68)

4. Si se impide la flexión de la rodilla con la mano se obtendrá Signo de Babinski

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COMA

Explorar:

1. Ritmo respiratorio

2. Estado de las pupilas

3. Motilidad ocular

4. Motilidad general

RITMO RESPIRATORIO

CHEYNE(25) – STOCKES(26)

Respiraciones crecientes- hiperpnea-respiraciones decrecientes- apnea hasta

de 40 segundos

Trastornos supratentoriales y supramesencefálicos

CAUSA del coma: supratentorial

APNÉUSICA

Inspiraciones muy amplias que se mantienen por unos segundos hasta que

viene la espiración

CAUSA: lesiones pontinas mediales o caudales

ATAXICA (de Biot(28))

Incoordinada, irregular y anárquica

CAUSA: lesiones bulbares dorsomediales

ESTADO DE LAS PUPILAS

Bilateral

CAUSAS PUPILAS

Metabólicas y diencefálicas

Pequeñas o intermedias con reflejo fotomotor

Tectales y mesencefálicas

Grandes y fijas (arreflexicas)

Protuberanciales Muy pequeñas, con reflejo fotomotor.

Pupilas de Argyll Robertson(69)

Se pierde el reflejo fotomotor pero se conserva el acomodación (neurosífilis)

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Unilateral

Midriasis reactiva y luego fija

Herniación uncal del mismo lado, por compresión del

núcleo del III par

MOTILIDAD OCULAR

Reflejo oculocefálico

Rotando la cabeza a la derecha, los ojos se

desvían a la izquierda y viceversa. Indica

integridad de la vía protuberancial en el paciente

en coma.

Flexionando el cuello los ojos se desplazan

hacia arriba y viceversa. Indica integridad de la

vía mesencefálica en el paciente en coma.

En coma:

Indican integridad de la protuberancia, pares III, IV y VI, y estructuras

tegmentarias del mesencéfalo. Coma supramesencefálico.

Desaparecen: lesión pontina

Asimétricos: lesión mesencefálica

Reflejo oculovestibular

Se explora irrigando alternativamente cada oído con agua fría a través de un

catéter. Cabeza inclinada a 30º. Comprobar antes la integridad del tímpano.

Desviación de la

mirada Nistagmo

Sano Hacia el lado

estimulado

Componente rápido hacia el lado

contrario al estimulado

Coma

Lesión supratentorial Presente Desaparece

Lesión mesencefálica Asimetría Desaparece

Lesión protuberancial Ausente Desaparece

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MOTILIDAD GENERAL

Se explora aplicando estímulos dolorosos a diferentes partes del cuerpo. Se

observan las respuestas motoras

PUEDEN SER:

Apropiadas

Abolidas (lesión piramidal)

Inapropiadas (trastorno de la motilidad)

RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:

Flexión de miembros superiores y extensión de los inferiores

Compromiso supramesencefálico

RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN:

Extensión y pronación de miembros superiores y extensión de inferiores

Compromiso mesencefálico

Infratentorial

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EPÓNIMOS

A decir de la Real Academia Española, Epónimo: Se dice del nombre de una

persona o de un lugar que designa un pueblo, una época, una enfermedad, una

unidad, etc. Los epónimos médicos, aclara, no sólo se aplican a enfermedades y

síndromes, sino que también se puede denominar con ellos a signos, síntomas,

reacciones fisiológicas, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, maniobras

diagnósticas, posiciones, instrumental médico, términos anatómicos, reactivos,

análisis, microorganismos, anticuerpos. Los epónimos inmortalizan a personajes

médicos, pacientes, lugares e instituciones. A continuación, una lista de epónimos

referidos en este documento.

1. Marie Francois Xavier Bichat. 1771-1802. Biólogo y fisiólogo francés.

2. Jacob Moritz Blumberg. 1873-1955. Cirujano y ginecólogo alemán.

3. James Sherren. 1872-1945. Cirujano inglés.

4. Charles Mc Burney. 1845-1914. Cirujano Neoyorquino.

5. Niels Thorkild Rovsing. 1862-1927. Cirujano danés.

6. Samuel James Meltzer. 1851-1920. Fisiólogo estadounidense.

7. Sir Vincent Zachary Cope. 1881-1974. Médico y cirujano inglés.

8. Pedro Piulachs Oliva. 1908-1976. Cirujano español.

9. Franctz Glenard. 1848-1920. Médico francés

10. Anatole Marie Émile Chauffard. 1855-1932. Médico Internista francés.

11. Albert Mathieu. 1855-1917. Médico francés.

12. Nicolas Agustín Gilbert. 1858-1927. Médico francés.

13. Demetrius Chilaiditi. 1883-1975. Radiólogo griego.

14. Otto Naegeli. 1871-1938. Hematólogo suizo.

15. John Benjamin Murphy. 1857-1916. Cirujano de abdomen U.S.A.

16. Jean Casimir Félix Guyon. 1831-1920. Cirujano y urólogo francés.

17. James Adolf Israel. 1848-1926. Cirujano alemán.

18. Thomas S. Cullen. 1868-1953. Patólogo y ginecólogo canadiense.

19. Antoine Joseph Jobert de Lamballe. 1799-1869. Cirujano francés.

20. William Stewart Halsted. 1852-1922. Médico estadounidense, pionero de la

cirugía moderna.

21. Ludwig Courvoisier. 1843-1918. Cirujano suizo, especialista en tracto biliar.

22. Louis-Félix Terrier. 1837-1908. Cirujano francés.

76

23. Noël Francois Odon Guèneau de Mussy. 1813-1885. Médico francés.

24. Jean Albert Pitres. 1848-1927. Médico francés.

25. John Cheyne. 1777-1836. Médico y cirujano escocés.

26. William Stokes. 1804-1876. Médico irlandés.

27. Adolph Kussmaul. 1822-1902. Médico alemán.

28. Camille Biot. 1850-1918. Médico francés.

29. René Théophile Hyacinthe Laënnec. 1781-1829. Médico francés, en 1816

inventó el estetoscopio.

30. Michel Victor Pachon. 1867-1938. Médico y fisiólogo francés.

31. Wilhelm His Jr. 1863-1934. Anatomista y cardiólogo suizo.

32. Austin Flint. 1812-1886. Médico estadounidense, profesor de fisiología e

iniciador de la cardiología en U.S.A.

33. Samuel Albert Levine. 1891-1966. Cardiólogo estadounidense.

34. Emil Pins: 1845-1913. Médico internista austriaco.

35. Friedrich von Müller. 1858-1941. Médico alemán.

36. Heinrich Irenaeus Quincke. 1842-1922. Médico y cirujano alemán.

37. Alfred Louis Charles de Musset. 1810-1857. Escritor francés que describió en

sus notas el signo que observó en su hermano, Paul Edme de Musset (1805-

1880), indicativo de insuficiencia aortica.

38. Ludwig Traube. 1818-1876. Médico nacido en Ratibor (Alta Silesia), ahora

Polonia.

39. Paul Louis Duroziez. 1826-1897. Médico francés.

40. José Manuel Rivero Carvallo. 1905-1993. Cardiólogo mexicano.

41. Jean Nicolas Corvisart. 1755-1821. Médico francés.

42. Hermann Snellen. 1834-1908. Médico oftalmólogo holandés.

43. Hermann Von Helmholz.1821-1894. Médico y físico alemán.

44. Ernst Heinrich Weber. 1795-1878. Anatomista y psicólogo alemán.

45. Heinrich Adolf Rinne. 1819-1868. Médico otólogo alemán.

46. Friedrich Hofmann. 1660-1742. Médico y químico francés.

47. Sir Graham Teasdale. 1940-a la fecha. Neurocirujano inglés. Desarrolló la

escala de Glasgow para evaluar el nivel de conciencia.

48. Pierre Paul Broca. 1824-1880. Médico, anatomista y antropólogo francés.

49. Karl Wernicke. 1848-1904. Neurólogo y psiquiatra alemán.

50. Charles Bell. 1774-1842. Anatomista, fisiólogo y cirujano escocés.

51. Robert Bárány. 1876-1936. Médico otólogo austriaco.

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52. Margater R. Dix. Médico y fisióloga inglesa colaboradora de Charles Skinner

Hallpike.

53. Charles Skinner Hallpike. 1900-1979. Médico otólogo inglés.

54. Giovanni Mingazzini. 1859-1929. Médico neurólogo italiano.

55. Jean Alexandre Barré. 1880-1967. Médico neurólogo francés.

56. Moritz Heinrich Romberg. 1795-1873. Médico neurólogo alemán.

57. Ernö Jendrassik. 1858-1921. Médico húngaro, profesor de fisiología.

58. Joseph Jules François Félix Babinski. 1857-1932. Neurólogo francés.

59. Hermann Oppenheim. 1858-1919. Neurólogo alemán.

60. Max Schaffer 1852-1923. Neurólogo alemán.

61. Alfred Gordon: 1874-1953. Neurólogo estadounidense.

62. Antonio Caetano de Abreu Egas Monitz. 1874-1955. Neurólogo portugués.

63. André Antoine Henri Thomas: 1867-1963. Médico francés.

64. Thomas Grainger Stewart: 1877-1957. Neurólogo inglés.

65. Gordon Morgan Holmes. 1876-1965. Neurólogo irlandés.

66. Woldemar Kernig. 1840-1917. Neurólogo ruso.

67. Józef Von Brudzińsk. 1874-1917. Médico polaco, especialista en pediatría.

68. Edward Flatau. 1869-1932. Neurólogo polaco.

69. Douglas Argyll Robertson. 1837-1909. Oftalmólogo y cirujano escocés.

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REFERENCIAS

1. Argente. Álvarez. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotécnia y

Propedéutica. Editorial Panamericana. 2006.

2. Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, G. William Benedict. Manual

Mosby de Exploración Física. Editorial Oceano. Primera edición especial en

español. 2004.

3. Jinich Horacio. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. Manual

Moderno. 4ª. edición. 2006.

4. Lynn S. Bickley. BATES, Guía de Exploración Física & Historia Clínica.

Wolters Kluwerr. 9ª. edición. 2007.

5. Martín-Abreu L.; Martín-Armendáriz L.G. Fundamentos del Diagnóstico.

Méndez Editores. 11ª. edición. 2008.

6. Ortega Cardona M. Propedéutica Fundamental. Méndez Editores 15ava.

edición. 2002.

7. Surós Batló A. Semiologia Médica y Técnica Exploratória. Masson. 8ª

edición. 2006.

Universidad Regional del Sureste Facultad de Medicina y Cirugía Manual de Exploración Física

Clínica Propedéutica Autor: Ismael Arjona Pérez

Segunda versión 2010

Portada: Die Consultation: E. Girardet Pinx. & Lith.

clinica propedeutica exploracion.manual 2010

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