clinical cases workshop on cardiac valve diseases in patients undergoing non-cardiac surgery

Casos clínicos

Caso 1

• Paciente mujer de 39 años, con sobrepeso, refiere dolor en hipocondrio derecho de 2 semanas de evolución. A través de ecografía se le diagnostica colecistitis-colelitiasis. No obstante en la revisión por sistemas refiere además disnea de esfuerzo de 6 meses de evolucion.

• Examen fisico: PA 110/80 mmHg, FC 64’, FR 17’. Primer ruido cardiaco regular en dos tiempos, segundo ruido cardiaco hiperfonetico, soplo diastolico tipo retumbante en foco mitral 4/6 y soplo sistolico 1/6 en foco mitral, clic de apertura audible.

Caso 1

• Electrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga biauricular.

• Ecocardiograma transtoracico bidimensional: Valvula mitral con fusión comisural, engrosamiento de sus cúspides y reduccion de la apertura valvular, gradiente diastolico entre auricula y ventriculo izquierdo maximo de 22 mmHg y medio de 12 mmHg, área valvular estimada 0,9 cm2, regurgitacion discreta.

Análisis clínicos

¿Cuál es el diagnostico?

Paso 1

Paso 2

Capacidad funcional

Excelente (> 10 MET)

Buena (7 MET a 10 MET)

Moderada (4 MET a 6 MET)

Mala (< 4 MET)

Desconocida

Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,

Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

Paso 3

Ecocardiografía preoperatoria ?

①No ecocardiografía dentro del año previo

②Cambio significativo en el estado clínico

o examen físico desde la última

evaluación

(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)




Prueba de esfuerzo

① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase

IIb, Nivel de evidencia: B)

③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de

evidencia: B)

④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional (<4 MET) o CF desconocida, es razonable realizar la prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)




Paso 4

Estadios de la estenosis mitral

Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al; EAE/ASE. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25.

doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479


Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014

AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

Caso 1

• Electrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga biauricular.

• Ecocardiograma transtoracico bidimensional: Valvula mitral con fusión comisural, engrosamiento de sus cúspides y reduccion de la apertura valvular, gradiente diastolico entre auricula y ventriculo izquierdo maximo de 22 mmHg y medio de 12 mmHg, área valvular estimada 0,9 cm2, regurgitacion discreta.

¿El paciente esta sintomático?

¿La paciente se puede operar

antes de corregir el defecto

valvular?

Paciente sintomático + estenosis

mitral severa

• Se recomienda la comisurotomía con balón percutáneo para pacientes sintomáticos con EM severa (área de la válvula mitral ≤1.5 cm2, estadio D) y favorable morfología de la válvula en ausencia de trombo de la aurícula izquierda o MR moderada a grave. (Recomendación clase I, Nivel de evidencia: A)

• La cirugía de la válvula mitral (reparación, comisurotomía o reemplazo valvular) está indicada en pacientes severamente sintomáticos (clase III a IV de la NYHA) con EM severa (área de la válvula mitral ≤1.5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo de cirugía y quienes no son candidatos para o que no han fallado la comisurotomía previa con balón mitral percutáneo. (Recomendación clase I, Nivel de evidencia: B)

Score de Wilkins-Block

Interpretación

Intervención

Se realiza valvuloplastia mitral percutanea con cateter-balon.

El procedimiento se monitoriza mediante ecocardiografia transesofagica en la sala de hemodinamica.

Se hicieron dos inflados del balon de valvuloplastia, obteniendo un area final de la valvula mitral de 1,6 cm2.

Un mes despues, la paciente pudo ser operada de la patología biliar.

Punto para llevar a casa

Si no es una cirugía emergente, la

valvulopatía de un paciente sintomático (por

la valvulopatía)debe ser corregida antes de

la cirugía concurrente

Caso 2

• Paciente de 61 años de edad, con antecedentes de

hipertensión arterial, con un soplo cardiaco

diagnosticado desde hace diez años. Recibe tratamiento

con atenolol (50 mg/día) y enalapril (10 mg/día).

• Desde hace dos meses presenta síntomas prostáticos,

diagnosticándosele hiperplasia prostática benigna.

Paso 1

Paso 2

Capacidad funcional

Excelente (> 10 MET)

Buena (7 MET a 10 MET)

Moderada (4 MET a 6 MET)

Mala (< 4 MET)

Desconocida




Paso 3

Prueba de esfuerzo





evidencia: B)






Ecocardiografía preoperatoria ?

①No ecocardiografía dentro del año previo

②Cambio significativo en el estado clínico

o examen físico desde la última

evaluación

(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)




Paso 3

En el estudio se observó:

Dilatación de la aurícula izquierda (diámetro

anteroposterior de 49 mm, área de 29 cm2)

Dilatación de ventrículo izquierdo (diámetro diastólico de

62 mm) con hipertrofia excéntrica (índice de masa de

165 g/m2)

Severa calcificación de la válvula aórtica con estenosis

Reflujo mitral, que alcanza su tercio distal por la pared

lateral de la aurícula dilatada

Paso 4

Estadios clínicos de la estenosis

aórtica




Estadios

¿La paciente se puede operar

antes de corregir el defecto

valvular?

Paciente asintomático + estenosis

aórtica severa

En pacientes con estenosis aórtica severa las cirugías no cardiacas electivas de alto riesgo pueden ser realizadas, siempre y cuando:

1. Haya una apropiada monitorización hemodinámica intra y postoperatoria

2. El paciente este asintomático (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B)

¿Cómo monitorizo al paciente?

El uso de cateterismo de la arteria pulmonar

se puede considerar cuando las condiciones

médicas subyacentes que afectan

significativamente la hemodinámica no se

pueden corregir antes de la cirugía(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)




¿Qué tipo de anestesia le doy al

paciente?

El uso de un agente anestésico volátil o de

una anestesia total intravenosa es

razonable para los pacientes que se

someten a una cirugía no cardiaca (Recomendación clase IIa,

nivel de evidencia: A)




…pero el paciente va para una próstata: no

le puedo poner una raquídea que me ayude

a controlar el dolor postoperatorio?

La anestesia neuraxial para el alivio del dolor

postoperatorio puede ser efectiva para reducir eventos

coronarios en pacientes sometidos a cirugía aórtica

abdominal (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B)




¿Qué otros aspectos debo tener en cuenta?

El mantenimiento de la normotermia puede ser razonable

para reducir los eventos cardiacos perioperatorios.

(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)




Punto para llevar a casa

Evitar la vasoplejía no controlada de la

anestesia conductiva en el paciente con

estenosis aórtica severa

Caso 3

• Paciente de 21 años de edad, segundigestante, con

embarazo de 37 semanas, a quien se le ausculta soplo

sistólico en el ápex cardiaco durante ultimo control

prenatal.

Caso 3

En el ecocardiograma se observó: Fusión comisural y los folletos de la válvula mitral en

forma de domo durante la diástole

Área valvular por planimetría 1,6 cm2

Aumento de las velocidades de flujo transmitral

Tiempo de hemipresión <150 ms

Agrandamiento leve a moderado de LA

Presión de pulmonar normal en reposo

Paso 1

Paso 2

Prueba de esfuerzo





evidencia: B)






Paso 3

Estenosis aórtica




Paso 4

¿La paciente esta sintomática?

Caso 3

En el ecocardiograma se observó: Fusión comisural y los folletos de la válvula mitral en

forma de domo durante la diástole

Área valvular por planimetría 1,6 cm2

Aumento de las velocidades de flujo transmitral

Tiempo de hemipresión <150 ms

Agrandamiento leve a moderado de LA

Presión de pulmonar normal en reposo

Paso 7

Parto vaginal

Nanna M, Stergiopoulos K. Pregnancy complicated by valvular heart disease: an update. J Am Heart Assoc. 2014 Jun 5;3(3):e000712.

¿Analgesia peridural?

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