CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RSCronic Heart Failure

Nama Pasien : _____________BB : ______ Kg No. RM : _______________Jenis kelamin : _____________TB : ______ cmUmur/Tanggal La : _____________Tgl. Masuk RS : ________________Diagnosa Masuk : _____________Tgl. Keluar RS : ________________* Penyakit utama : Kode ICD Lama Hari Rawat* Penyakit penyer : Tidak dengan KKode ICD : ______ RENCANA RAWAT * Komplikasi : _____________Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas Tindakan : _____________Kode ICD : 15 Rujukan

_____________Kode ICD : ______

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE

1 2 3 4 51. PEMERIKSAAN Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORI Darah lengkapCardiac markerfungsi HatiGula darah sewaktuFungsi ginjal (ureum,creatiniElektrolit

3. RADIOLOGI/I Thoraks foto ELEKTROMEDIK

EKG4. KONSULTASI Dokter Jantung

Dokter InternisDokter AnestesiDokter Lain

5. ASESMEN KLINPemeriksaan DPJPCo-Dokter/Dr. Ruangan

6. EDUKASI 1. Penjelasan DiagnosisRencana terapiRencana TindakanTujuan ResikoKomplikasiPrognosa

7. PENGISIAN F 2. Rencana Terapi :- Lembar Edukasi

- Informed Consent

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan9. TERAPI/MED Antibiotik Injeksi

Diuretik Furosemid 2x40mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral captopril 3x6,25mgDigoxin 2x0,25mg

10. DIET/NUTRISIMakan lunakMakan biasa

11. TINDAKAN

12. MONITORING 1.Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring 14 kebutuhan pas 2.Dokter Ru Monitoring tanda vital

Monitoring bising usus 3.Dokter DPJMonitoring tanda vital

Monitoring luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME

8. PROSEDUR ADMINISTRASI

Keluhan : Nyeri daerah operasi Pemeriksaan Luka operasi Lama rawat Sesuai PPK

Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidakBeri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukandengan keadaan umum pasien

LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

Jam : _____ : _____Jam : _____ : _____

: _______ Hari

: _________ / ____: Ya / Tidak

HARI KEKETERANGAN

6 7

Visiteatas indikasi

diTTD keluarga,

pasien, dokter.

Obat PulangObat PulangObat PulangObat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien