CLINICAL PATHWAY FORM

INFARK MIOKARD AKUT

No. RM: .......................

Nama Pasien : ........................ BB : ............ Kg

Jenis Kelamin : ........................ TB : ............ cm

Tempat/ Tanggal

Lahir : ....................... Tgl. Masuk : ..................... Jam : ...............

Diagnosa Masuk : ........................ Tgl. Keluar : ..................... Jam : ...............

Penyakit Utama : ........................ Kode ICD 121.9 Lama hari rawat : ....... Hari

Penyakit

Penyerta : ........................ Kode ICD : ............... Rencana Rawat

Komplikasi : ........................ Kode ICD : ............... R. Rawat / Kelas : ........./ ......

Tindakan : ........................ Kode ICD : ............... Rujukan : Ya / Tidak

........................ Kode ICD : ...............

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT1 2 3 4 5

1. PEMERIKSAAN KLINIS

Dokter IGDDokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah RutinProfil LipidGDSEnzim Jantung

3. PENUNJANG LAIN

EKGRo Thorax

4. KONSULTASI5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan

DPJPVisite

Co. Dokter Jaga/ Ruangan

Atas Indikasi

6. EDUKASI Penjelasan DiagnosisRencana TerapiTujuanRisikoKomplikasiPrognosis

7. PENGISIAN FORM

Rencana TerapiLembar Edukasi

Di TTD keluarga

Informed Consent

Oleh Dokter

8. PROSEDUR Administrasi KeuanganPemeriksaanTindakan

9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Cairan Infus Kristaloid Sesuai kebutuhan

KoloidObat Injeksi Nitrogliserin 5-

10 mcg / menit

Sesuai Indikasi

Antikoagulan: Heparin 20.000-40.000 U/24 jam IV tiap 4-6 jamStreptokinase/ TrombolisisPCI (Percutaneous coronary intervention)

Obat Oral ISDN 5-10 mg sublingual

Sesuai Indikasi

Aspirin dosis awal 160-320 mg kemudian 1 x 160 mgClopidogrel, dosis awal 300-600 mg kemudian 1 x 75 mg

10. DIET/ NUTRISI Rendah garam, Rendah lemak

11. TINDAKAN Oksigen Sesuai Indikasi dan Kebutuhan

IVFDKateter UrineNGT

12. MONITORING

Perawat Kesadaran dan Tanda VitalBalance cairanKeluhan

Dokter Ruangan Kesadaran dan Tanda VitalPerkembangan pasien, keluhan dan keadaan klinis pasienTerapi

Dokter DPJP Kesadaran dan Tanda VitalPerkembangan pasien, keluhan dan keadaan klinis pasienTerapi

13. MOBILISASI Sesuai Kondisi

14. OUTCOMEKeluhan Nyeri dada

SesakMual & MuntahKeringat dingin

Pemeriksaan Klinis KesadaranTanda VitalJantungParu

Kriteria Pulang Kesadaran, Tanda Vital dan Pemeriksaan Fisik Stabil

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukanPenjelasan mengenai pola gaya hidup yang baik untuk perkembangan pasienPenjelasan mengenai diet / nutrisi yang

baik untuk perkembangan pasienPenjelasan mengenai rencana pengobatan selanjutnyaSurat pengantar kontrol

Jambi, _____, _____, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab,

( ____________________________ ) ( _______________________ )